análsis critico de la literatura en terapéutica

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  • 1. CUANDO PODEMOS DECIR QUELOS RESULTADOS DE UN ESTUDIOSON VALIDOS Y APLICABLES?

2. La calidad de los ensayos clnicos publicados:Las evidencias bajo sospechaPublicacin de datos parciales:Estudio CLASS (JAMA 2000): celecoxib,diclofenaco e ibuprofeno enosteoartritis y AR.Menor incidencia de ulcerassintomticas que los AINEsDefectos de diseo: resultados delos primeros meses de tratamiento, a12 meses no hay diferencias. 3. Nuevas evidencias que cambian las cosas Terapia hormonal sustitutiva (WHI)16.608 mujeres para evaluar riesgos ybenefMayor riesgo CV (corto) y CA mama(largo) (estudios previos observacionalesmostraban lo contrario) no enprevencin primaria 4. Ensayos pequeos que justifican un registro Autorizacion de Rasburicasa por la EMA conbase a 5 estudios (uno fase III con 52pacientes pediatricos en comparacion alalopurinol) Muestra pequea para evaluarincidencias a nivel renal. 5. 2. APRENDER A LEER ENTRE LNEAS 6. Tipos de Validez Validez Interna Validez externa Plantea si los resultados Informa sobre aplicabilidad de obtenidos proporcionanlas conclusiones del mismo a una respuesta correctaotros pacientes de acuerdo a segn el objetivo del aspectos como: estudio. Definicin de la enfermedad Ausencia de sesgos en el Criterios de seleccin de los diseo, ejecucin y sujetos anlisis. Intervencin como referencia, pauta y dosis 7. Validez internaEfecto observado debido a la intervencin quehan recibido el grupo intervencin y el grupocontrol y no a otros factores Falsa conclusin 8. Aspectos bsicos de la validez internaUn buen nivel de validez se da por:1. Asignacin aleatoria.2. Seguimiento exhaustivo de todos los sujetos.3. Anlisis por intencin de tratar. 9. 1. Asignacin Aleatoria Grupo control Grupo intervencinIntervencin del Azar distribucinequilibradada de todas las variablesconocidas y desconocidas.Tamaos de muestra reducidos:asignacin estratificada o porbloques 10. 2. Seguimiento exhaustivo de todos los sujetosResponde a:-Se ha tenido en cuenta a todos los pacientes en los resultados?-Se ha realizado un seguimiento completo a los pacientes?siempre existe un nmero de pacientes que no pueden serseguidosdropouts: Informacin sobre los abandonosWithdrawals: Pacientes que interrumpen el seguimiento y seretiranEas o criterios de exclusin 11. 2. Seguimiento exhaustivo de todos los sujetosSi las caractersticas son diferentes a los sujetos quecompletan el estudio / debidos a la intervencin invalidalas conclusiones.Recomendaciones del grupo CONSORT diagrama de flujo(contar prdidas de pacientes de cada fase del ensayo)1. reclutamiento.2. Asignacin3. Seguimiento4. Anlisis 12. RECLUTAMIENTOASIGNACION SEGUIMIENTO ANALISIS 13. 3. Anlisis por la intencin de tratarExclusin de sujetos por no seguimientodel protocolo sesgo de comparacin.Sujetos se incluyen en el grupo al que hansido asignados independiente sirecibieron o no correctamente laintervencin, seguimiento o evaluacin.Refleja lo que ocurre realmente en lapractica clnica 14. 3. Anlisis por la intencin de tratarAnlisis que incluye a todos los pacientes en los grupos a los quefueron aleatoriamente asignados independientemente quecumplieran o no los criterios de inclusin, tratamiento o desviacin y abandono del tratamiento.Anlisis que se realiza sobre los pacientes reclutados yaleatorizados que han recibido al menos una dosis delmedicamento correcto segn aleatorizacin 15. Anlisis por intencin de tratarmodificado Ejemplo estudio comparacin entreVosiconazol o Anfotericina B en sospecha deinfeccin por hongos.Analiza:Pacientes que cumplen criterios del anlisis porintencin a tratar y adems presentan Dxconfirmado o probable de infeccin fngicarealizado por un grupo independiente 16. Anlisis por protocolo Estudia los pacientes de ambosgrupos que han seguido el protocolocompleto Algunos estudios incluyen AIT y AP.Resultado de la eficacia en pacientesen optimas condiciones y los reales 17. Intencin a tratar Anlisis que evalan la seguridad de unfrmaco ITT ya que el motivo para queun sujeto abandone el estudio pudo serdebido a una RA. Bioequivalencia, ayuda a concluir con masfacilidad que los resultados no sonestadsticamente significativos sinodemostrar la equivalencia 18. Ejemplo 19. Aspectos secundariosEnmascaramientoComparabilidad inicial de los gruposComparabilidad de los grupos debe mantenerse a lo largo de todo el seguimientoVariables intermedias o vicariantes 20. Enmascaramiento Simple, doble, triple Mejor: doble ciego Disminucin sesgo 21. Comparabilidad inicial de losgrupos Evaluacin de la comparabilidad inicial Asignacinaleatoria no asegura el equilibrio de variablesrelevantes muestras pequeas No similaridad , el anlisis estadstico permitecontrolar la influencia de la diferencia y estimar elefecto del tratamiento 22. Comparabilidad de los grupos debemantenerse a lo largo de todo el seguimiento Deteccin de sucesos entre el seguimiento, modificar la intervencin o administrar otros tratamientos cointervencin o dosis equivalentes entre medicamentos. 23. Variables intermedias o vicariantes Debe presentar una asociacin consistente , fuertee independiente con el desenlace Para evaluar resultados de eficacia Deben reflejar el resultado final de maneraconvincente fortaleza de las conclusiones 24. Variables intermedias ovicariantes 25. Resumen. Validez interna 26. Para la revisin crtica de un ensayo clnico puedeemplearse la escala de A. Jaddad que permitedescartar ensayos de baja calidad 27. 2. Eficacia y validez externa oAplicabilidad: hacia la efectividad.Ensayos clnicos dan resultados de eficacia pero nosinteresa conocer la efectividad al aplicarlo a lospacientes.Se asocia al carcter multicntrico (diferenteprocedencia, cultura y estilos de vida)Criterios de seleccin, pauta y dosis del tratamientoadecuadas al problema de salud 28. 2. Eficacia y validez externa o Aplicabilidad: hacia la efectividad.Tener en cuenta: es el frmaco con que se compara, el estndar adecuado y el que se empleaen la prctica habitual de mi hospital? En caso de que el frmaco de comparacin no sea el estndar de mi hospital,aporta el ensayo pivotal evidencia indirectas de utilidad? las caractersticas basales de mis pacientes son similares a las delensayo?criterios de seleccin Los resultados pueden aplicarse a mi prctica? El seguimiento clnico y asistencial de mis pacientes es similar a las delensayo? En los ensayos en que se utiliza una variable intermedia Es sta consistentecon el resultado final? Se han tenido en cuenta todos los desenlaces clnicamente importantes? 29. 2. Eficacia y validez externa oAplicabilidad: hacia la efectividad. 30. 3. Relevancia de los resultadosUna intervencin no debe basarseexclusivamente en el resultado de unaprueba de significacin estadstica.Debe realizar una estimacin de lamagnitud del efecto.Estimacin de la precisin con susintervalos de confianza 31. Forma de presentar la magnituddel efecto3 tipos de variables: En la mayora de los estudios1. Binarias pivotales se emplean variablesbinarias (si/No) :2. Continuas% muertes3. Curvas de%curacin de pacientessupervivencia o Time % pacientes con respuesta clnicato an event 32. Variables binarias Medidas absolutas:Medidas relativas: (diferencia entre frecuencias (cociente entre las del resultado en cada grupo)frecuencias) Reduccin absoluta del Reduccin relativa del riesgo (RAR)riesgo (RRR) Nmero necesario a Riesgo relativo del tratar (NNT)grupo tratamiento respecto al control (RR)RR y OR: Estudios observacionales,ensayos clnicos y meta-anlisis Odds ratio (OR) 33. Medidas absolutas: Concepto y clculo de RARDiferencia de eficacia entre los dos grupos. Proporcin de sucesos grupo control proporcin de sucesos grupo intervencin 34. Medidas absolutas: Concepto yclculo del NNT NN de pacientes a tratar para producir una unidadadicional de eficacia- Clculo fcil cuando la medida de eficacia seaexpresada en variables binarias.- til para los clculos farmacoeconmicos.NNT= 1/RAR Si en RAR est en porcentaje: NNT=100/RAR 35. Medidas absolutas: Concepto y clculodel NNT 36. Medidas Relativas: Concepto RRR (reduccin relativa del riesgo)Diferencia en la proporcin de acontecimientos del control y el deltratamiento dividido por la proporcin de acontecimientos del control RRR= (1-RR)x100 37. Medidas Relativas: Concepto y clculo de RRRiesgo relativo:Prop. de eventos del grupo intervencin / prop. grupo de Valor de 1= No hay diferenciasreferencia o control. 1Ejemplo: (numerador) = La diferenciaProporcin de pacientes que sufre EA con el tratamientoestndar es 0.10 y la deles grande 0.125 el RR es: entre grupos grupo en estudio0.125/0.1=1.25 38. Medidas Relativas: Concepto y clculo de OR Odds Ratio: odds sobre odds Resultado global comparadoMetaanlisis Odds Razn en que:Numerador: probabilidad de que ocurra un sucesoDenominador: probabilidad que tal suceso no ocurra OR= p1/(1-p1) : p2/ (1-p2) 39. Medidas Relativas: Concepto y clculo de OR (es retrospectivo)Ejemplo: OR= p1/(1-p1) : p2/ (1-p2)Despus de un tratamiento antibitico en un grupo de10 pacientes, 4 presentan diarrea y en el grupo decontrol de 10 pacientes, 1 presenta diarrea. Calcule elOR:Odds 1: 4/6=0.66Odds 2: 1/9=0.11OR= 0.66/0.11=6 hay 6 veces mas riesgo de desarrollardiarrea en el grupo con antibiotico versus el grupocontrol. 40. Medidas Relativas: Concepto y clculo de OR 41. Relacin entre RR y OR 42. Relacin entre RR y OR RR es un cociente de relacin de proporciones y elOR cociente o relacin de dos odds. Expresan lo mismo pero utilizan escalas numricasdiferentes.Proporciones= entre 0 y 1Odds= 0 e infinito (mayor cuando la incidencia desucesos es >10%) los IC tambin aumentan 43. Relacin entre medidas absolutas y relativasUn RR o un OR son difciles de traducir enbeneficio si no se pasan a medidas absolutas.- El RAR y el NNT se calculan a partir del RR si seconoce la incidencia. 44. Relacin entre medidas absolutas y relativas 45. Relacin entre medidas absolutas y relativas 46. Precisin con que se estima el efecto Todas las magnitudes se debe