analisis y otras formas de marcha
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ANALISIS Y OTRAS FORMAS DE LA MARCHA.
SaludMadrid
Fundación Hospital Alcorcón
Comunidad de Madrid Lourdes Fernández GarcíaFisioterapeuta
MARCHA
ANÁLISIS Y GENERALIDADES
REGISTRO CÁMARA DE VIDEO
MARCHA EN ESCALERAS
MARCHA EN TAPIZ CON DPP
TIPOS DE DATOS SOBRE LA MARCHA
Historia Médica
Exámen físico
Datos de tiempo/distancia
Angulos articulares
Momentos arts/ms
Fuerzas
EMGs
Plataformas de fuerzas
Video
ANÁLISIS DE LA MARCHA
. .
. .
. .
IBV. Biomecánica de la marcha humana normal y patológica. 1993. Kirtley C.Clinical Gait Analysis. Theory and Practice. Ed. Elsevier 2006
ANALISIS VISUAL
TÉCNICAS DE ESTUDIO DELCICLO DE LA MARCHA
TÉCNICAS DE ANÁLISIS CINEMÁTICO
MÉTODOS DE CÁLCULO DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
TÉCNICAS DE ANÁLISIS CINÉTICO
TÉCNICAS DE ANÁLISISFISIOLÓGICO
3
4
5
6
12
3.- Técnicas deanálisis cinemático
Goniometría
Equipo de US
Acelerometría
Fotogrametría
4-. Métodos de cálculo de medidas antropométricasSe realiza sobre modelos
biomecánicos para el análisis de técns cinéticas y cinemáticas.
Se determinan fuerzas y momentos articulares
DINAMICA INVERSAvalores cuantitativos delos momentos articulares
ESTÁTICA/DINÁMICA
Conocer el problema cinético: cálculo de masas, c d g, áreas mtos de inercia, centros articulares de rotación, ángulos de actuación de ms y tendones...
5-.Técnicas deanálisis cinético
Plataformas de fuerzas
plantillas instrumentadas
Presiones plantares
5-. Técnicas de análisis cinético
ESTUDIO DEL MTO ARTICULAR
A-. Contacto con suelo.Ms activo: Tib ant del otro lado del brazo de palanca. Vector peq ==> mto art bajo.
B-. Vector pasa tobillo. F plantares y dorsales se contraen igualmente. El vector es posterior a la rodilla con lo que hay actividad de extensores.
C-. Se activan los F plantares (gastrocnemio y soleo)
D,E-. > actividad flx pl. En E el vector es anterior a la rodilla isquios, pero rodilla está ext con lo que se controla con la tensión en la cápsula y ligamentos.
F-. El centro de presión está sobre pulgar
PROGRESIÓN DEL VECTOR DE LAS FUERZAS DE REACCION DEL SUELO
DESCENSO EN RAMPAS
Mtos artcs de MMII en descenso de rampas (Redfern et DiPasquale (1997).
PENDIENTE 0º (azul suave)
10º (negro)
20º(azul osc)
Como resultado del aumento de fuerza de rozamiento AP:
Mayor momento dorsiflexor de tobillo.
Mayor mto externsor de rodilla
RODILLA
CADERA
TOBILLO
CIZALLAMIENTO
PENDIENTE
0º (azul suave)
10º (negro)
20º (azul osc)
6-. Técnicas deanálisis fisiológico
1. EMG dinámica para determinar la activ muscular
2. Consumo energético
3. Metabolismo energético
4. Medición del gasto metabólico
5. Análisis energético
6. Analizador de gases espirados
Actividad muscular normal y tiempos de “on/off”f representados en diagrama de barras. Sudherland DH 1984
Dinámica inversaElectromiografia
Análisis visual3 etapas: Organización de la
información. Establecimiento de una
secuencia de la observación.
Criterios de unificación.
Adapted from Professional Staff Association of Rancho Los Amigos Medical Center. (1989). Observational gait analysis handbook. Downey, CA: Author.
Análisis visual
Kirtley C.Clinical Gait Analysis. Theory and Practice. Ed. Elsevier.2006
Análisis visual
Valoración de sensibilidad de la observación de varios expertos
Observación vs Medidas técnicas
visual objetivas
variaron alineación de prótesis de 5 amputados transtibiales
Salh M, Murdoch G. In defence of gait analysis. Observation and measurement in gait assessment Journal of Bone & Joint Surgery,.1985
Sólo reconocieron el 22% de las alteraciones de la marcha existentes.
No detectaron alteraciones de parámetros importantes como la longitud y el tiempo de paso.
Análisis visual
Valoraron con video la movilidad anormal del retropie
Se pensaba que grabación en video mejora la fiabilidad de la valoración de la movilidad del retropie
Resultados El uso exclusivo del video en la valoración del mov. es poco fiable
Keenan AM, Bach TM. Video assessmentof rearfoot movements during walking: a reliability study. Arch. phys. med. rehabil.) 1996
5 expertos; 14 participantes
Análisis en 2 ocasiones difs
Escala de 0 a 3
Análisis visual REGISTRO CON CÁMARA
DE VIDEO
Material
Zoom
Trípode
Soporte informático (cuadro a cuadro, variaciones de velocidad...)
Sala normalmente iluminada.
Pasillo de 6 ó 10 m
Cronómetro manual
Cinta métrica
Polvos talco
Complemento a laobservación visual y a la HC
Análisis visual REGISTRO CON CÁMARA
DE VIDEO
Ventajas - Registro permanente (varias ocasiones)- Observación detallada de sucesos rápidos- Disminuye los paseos (menor fatiga)- Facilita la enseñanza a profesionales- Facilita el aprendizaje a pacientes.- Análisis cualitativo- Análisis cuantitativo (cadencia, longitud de paso, velocidad)- Medición de ángulos articulares (poco preciso por distorsión de imagen, desenfoque...)
Análisis visual
Limitaciones del análisis en 2D.
Error de perspectiva
Error de Paralaje
REGISTRO CON CÁMARA
DE VIDEO
REGISTRO CON CÁMARA DE VIDEO
MI visible:Pant. Corto/bañador
1 ó 2 pruebas (si no se cansa)
1-. Grabación de cuerpo entero. Sagital: marcha en un sentido, vuelta al final, descanso y grabación en sentido contrario.
2- Detalle sag (cintura hasta el suelo)
3-. Frontal hacia la cámara, vuelta, de espaldas.
(no necesario detalle)
RECOMENDACIONES
Análisis visual
Análisis visual
NO espejos (distracción)
¿Hay que repetirlo?
Análisis:
VIDEO (diferentes tomas)
+ HC + exámen físico
Analizar la grabación 2 ó + personas (Rose 1983).
REGISTRO CON CÁMARA DE VIDEO
RECOMENDACIONES
Análisis visual Observación global Secuencia de pies hacia
arriba 1º familiarizarse con
marcha normal por segmentos.
No pasar de nivel hasta descubrir/describir alteraciones en nivel anterior
Alts vs mec sustitutivos diferenciarlos
Hacer hipotesis clínica,intervención y reevaluación
PASILLO DE MARCHA
Medir L d P, anchura base de apoyo... polvos talco
Video: grabación con dos marcas visibles a distancia det.
CADENCIA(pas/min)= nº pasos x 60 / tiempo(s)
VELOCIDAD (m/s) = distancia (m) / tiempo (sg)
LONG ZANCADA (m)= distancia (m) x 2 /nº poyos
relacionados entre sí Interpretados por comparación con misma edad y sexo ¿peso y altura?
Análisis visual: EJEMPLO
MARCHA EN ESCALERAS
MARCHA EN ESCALERAS
Protopapadaki A, Drechsler W, Cramp FC, Scott O. Hip, Knee, ankle kinematics and kinetic during stair ascent and descent in healthy young individuals. Clinical Biomechanics 2007
Nadeau S, McFadyen BJ, Malouin F.Frontal and sagital
analyses of stair climbing task in healthy adults aged over 40 years:
what are the challenges compared to level walking?.Clinical Biomechanics 18 (2003)
Riener R, Rabuffetti M, Frigo C. Stair ascent and descent at different inclinations. Gait & Posture. Vol 15, issue 1, Feb 2002.
Stacoff A, Diezi C, Luder G, Stüssi E, Kramers-de Quervain IA. Ground reaction forces on stairs: effects of satairs inclination and age. Gait& Posture 21issue 1, Jan 2005.
MARCHA ENESCALERAS
20 años estudio(Andiacchi et al 1980)
(Livingston et al 1991)
Diferencias en los estudios tanto en la subida como en la bajada que se deben
Altura sujetos Velocidad Posición de tronco Dimensión escalones Localización de los marcadores Dispositivos de análisis del mov Métodos de análisis
(unión de segmentos, fuerzas de reacción,EMG,3D, dinámica inversa , ángulos relativos en eje de coordenadas, interruptores plantares,
MARCHA EN ESCALERAS
Nadeau S, McFadyen BJ, Malouin F.Frontal and sagitalanalyses of stair climbing task in healthy adults aged over 40 years: what are the challenges compared to level walking?.Clinical Biomechanics 18 (2003)
Reorganización del MI
Se aplican estrategias flexoras para subir escaleras o saltar obstáculos
Picos de fuerzas en cadera (medición con endoprótesis)Bergmann et al 2001 LA VELOCIDAD, CADENCIA Y LONGITUD
DE LA ZANCADA VIENEN DETERMINADAS POR LAS CARACTERISTICAS DE LA ESCALERA
AVANZAR
ASCENDER
SORTEAR escalón
de la cadencia del ciclo del tiempo de apoyo v subida
TOBILLOMARCHA EN ESCALERAS
PATRÓN MUSCULAR DEL ASCENSO 30º Fl dorsal activa muy intensa para salvar el escalón
DESPLAZ.ANGULARES
>f plantar descenso flx D compens
FRONTAL
Escal > valgo tobillo al inicio del apoyo
9º marcha ==> 14,3º escaleras
SAG FxD Apoyo balanceo ↑
escalera 30º 30º
marcha 4,8º- FD20º
MARCHA ENESCALERAS
DESPLAZ.ANGULARES
varo addución al inicio del apoyo.
PATRÓN MUSCULARDEL ASCENSO Mto ext será doble en esc vs marcha
EMG (Joseph and Watson 1967),
intensa actividad de vasto int, recto ant al inicio del ciclo 0-20%.
Flex conc isquiotib,
exc solo al final ciclo
Ext (dobla la intensidad de contracc que marcha)
FL Rod Inic apoyo balanceo
escal 65º 98º 90,3
marcha 1º 67º
RODILLA
DESPLAZ.ANGULARESABD durante todo el apoyo en ESCALERAS
Add pierna oscilante neutra en marcha
Pico Abd en despegue (más brusco en esc)
MISMOS MS ABD PERO CON FUNCIÓN DIFERENTE.
MARCHA ENESCALERAS
CADERA
MTOS MUSC EN y Los momentos mayores se producían en ABD ++ 37Nm y EXT pero = en marcha que subir escaleras ( Ext<esc)
Abd conc durante toda la fase de apoyo monopodal La línea de acción del suelo durante el ascenso y descenso pasa anterior a la articulación
MARCHA EN ESCALERAS
Fuerzas de reacciónAl inicio de apoyo , las fuerzas de reacción en descenso son
>ascenso.
En despegue > ascenso (impulso) que descenso.
Variaban con la velocidad
MARCHA EN ESCALERAS
CADERA ABD durante todo el apoyo en ESCALERAS
RODILLA Mto ext será doble en esc vs marchaEMG:intensa activ de vasto int, recto ant al inicio del ciclo 0-20%.
TOBILLOFl dorsal activa muy intensa para salvar el escalón
MARCHA EN TAPIZ CON DPP
Permite reentrenar el ciclo completo de la marcha en estadios tempranos.
Activador de patrones generales.
Más efectiva que la fisioterapia reglada en la recuperación de la habilidad y la velocidad de la marcha
Hesse S, Konrad M, Uhlenbrock D. Treadmill walking with partial body weight support versus floor walking in hemiparetic subjects. Arch Phys Med Rehabil Vol 80, 1999
JUSTIFICACIÓN
MARCHA ENTAPIZ CON DPP
El uso exclusivo del entrenamiento de la marcha sin otras intervenciones como el DPP generan asimetrías en los patrones de la marcha
Hassid E, Rose D, Dobkin BH. Improved gait symmetry in hemiparetic patients during body weight-supported treadmill stepping. J Neurol Rehabil 1997;11:21-6.Visintin M, Barbeau H. The effects of parallel bars, body weight support and speed on the modulation of the locomotor pattern of spastic paretic gait: a preliminary communication. Paraplegia. 1994;32: 540–53Hesse S, Konrad M, Uhlenbrock D. Treadmill walking with Partial body weight support versus floor walking in hemiparetic subjects. Arch Phys Med Rehabil Vol 80, 1999
JUSTIFICACIÓN
Mejora el equilibrio por buen apoyo monopodal y por el trabajo en ext de cadera de MI afecto.
DPP permite balanceo más temprano ( doble apoyo)
Marcha más fisiológica por mayor tiempo de apoyo monopodal en afectado
MARCHA EN TAPIZCON DPP PRECAUCIONES
Hesse S, Konrad M, Uhlenbrock D. Treadmill walking with partial body weight support versus floor walking in hemiparetic subjects. Arch Phys Med.Rehabil Vol 80, 1999
NO RECOMENDABLE DPP >30%
La DPP produce menor activación y estimulación de los ms deficientes.
No es recomendable el uso excesivo o prolongado de la descarga durante la terapia.
El criterio clínico para reducir la descarga será el colapso de la rodilla y la flexión de la cadera durante el apoyo monopodal de miembro afectado.
MARCHA ENTAPIZ CON DPPA > carga < actv gastrocnemio < espasticidad en tapiz en análisis cualit
del EMG Contracción + fásica de tib ant (<cocont)
Cadera: EMG:
Ext: > tapiz (16/18 sujetos)
Fl < DPP; < tapiz
Hesse S, Konrad M, Uhlenbrock D. Treadmill walking with partial body weight support versus floor walking in hemiparetic subjects. Arch Phys Med Rehabil Vol 80, 1999
EMG gastrocn
en suelo
EMG gastrocn
En tapiz
con DPP 15%EMG tib ant en suelo
EMG gastrocn en suelo
EMG gastrocn
en tapiz con DPP 15%
EMG de tib ant en
tapiz con DPP 15%
Hemipasia izq
Hemipasia dcha
MARCHA EN TAPIZ CON DPP
Actividad de gluteo medio derecho en la marcha con dos bastones
Actividad de gluteo medio en la marcha en tapiz con 15% de DPP
Hesse S , Sonntag D, Bardeleben A, Käding M, Roggenbruck C, Conradi EPatient with total hip arthroplasty capable of full weight bearing walking on a treadmill with partial body weight support, with crutches and without aids Z Orthop. 137 (1999) 265-272
Actividad de glúteo medio derecho en la marcha SIN bastones
MARCHA ENTAPIZ CON DPP
Hesse S, Schmidt H, Werner C. Machines to support
motor rehabilitation after stroke: 10 years of experience in Berlin. JRRD Journal of Rehabilitation Research & Development 2006.Vol 43 5, : 671 — 678
155 pac ACVA.
Dist. Aleatoria Grupo A 20’ GT1 + 25’ ind
Grupo B: 45’ ind (esc + suelo)
RESULTADOS FAC y Barthel: AVDs 0-100
FAC 4-5 Grupo A:41/77 (53,2%)
Grupo B 17/77 (22,1%)
GpA> Intensidad mayor del tratamiento
A: 800-1200 pasos/sesión; B: 200 pasos/sesión
EMG > activ ms t.sural, patrón de activación más fisiológica de ms del muslo
Entrenador de marcha electromecánico
Sist plataformas para pies+arnés (SPP)
Marcha simulando apoyo y balanceo 40-60%
EE externa opcional
GT1
Mejores resultados
en DPP Menor indice funcional
Ancianos
Reeducacion postural
Velocidad marcha
Indices motores
Resistencia
Estratificados por edad y funcionalidad
V, resist.,equil,recuperacion motora
Escalas:BBS
STREAM, 10m, tapiz 20’
MODULACIÓN DE RECEPTS
DE CARGA (GOLGI ) TENDÓN
MARCHA EN TAPIZ CON DPP
Barbeau H, Visintin M. Optimal outcomes obtained with body-weight support combined with treadmill training in stroke subjects. Arch Phys Med
Rehabil 2003;84:1458-65.
100 pac; 50/50
DPP (30-40%)
6 semanas
ECA;25 pac.
estratificados por v
12 sesiones tapiz+DPP40%y
% de mejoría
Rápidos (>2.0mph) 28,6%
Lentos (0,5 mph) 11,3%
Variables (0,5; 1,0; 1,5; 2,0 mph) 13,5%
Sullivan KJ, Knowlton BJ, Dobkin BH. Step training with body weight support:effect of treadmill speed and practice paradigms on poststroke locomotor recovery. Arch Phys Med Rehabil 2002
MARCHA EN TAPIZ CON DPP
Tareas motoras de gran complejidad y mayor intensidad que las propias de entrenamiento provocan mayor neurorecuperación y desarrollo funcional.
PPIOS. de ESPECIFICIDAD EN LA PRÁCTICA E INTENSIDAD DE ENTRENAMIENTO
La especificidad del aprendizaje:han mostrado que la actividad dependiente de la tarea provoca cambios en el SN que se correlacionan con la mejoría en el comportamiento motor.
PROPUESTAS
GRABACIÓN SISTEMÁTICA DE ALGUNOS
PACIENTES PARA OBJETIVAR LA EVOLUCIÓN EN VIDEO.
INCLUIR EN EL PRESUPUESTO “ALGO” QUE FACILITE LA DPP
MUCHAS GRACIAS
Desnudo bajando las escaleras
DUCHAMP
MARCHA EN ESCALERAS
MARCHA EN ESCALERAS
ANALISIS DE LA MARCH
de la cadencia del ciclo del tiempo de apoyo v subida
< v ascenso vs descenso
MARCHA EN ESCALERAS