analisis kelengkapan pengisian rekam medis rawat …repository.unjaya.ac.id/2462/2/hernandita p...
TRANSCRIPT
i
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS
RAWAT INAP DI RUMKIT TK. II 04.05.01 dr. SOEDJONO MAGELANG
TAHUN 2017
Karya Ilmiah
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya Rekam Medis
Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
Disusun oleh :
HERNANDITA PRITANTYARA
1314032
PROGRAM STUDIPEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN (D3)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2017
ii
iii
iv
KATA PENGANTAR
Puji syukur alhamdulillah penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas berkat
dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah dengan judul
“Analisis Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap di Rumkit Tk. II
04.05.01 dr.Soedjono Magelang Tahun 2017”.
Karya tulis ilmiah ini dapat diselesaikan, atas bimbingan, arahan, dan bantuan
berbagai pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu, dan pada
kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih dengan setulus-tulusnya
kepada:
1. Kuswanto Hardjo, dr.,M.Kes selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.
2. Sis Wuryanto, A.Md.Perkes.,SKM.,MPH selaku Ketua Prodi Perekam dan
Informasi Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta.
3. Laili Rahmatul Ilmi, A.Md., SKM.,MPH selaku Pembimbing akademik yang
telah banyak memberikan bimbingan dan arahan kepada peneliti sehingga
terwujudnya karya tulis ilmiah ini.
4. Suryo Nugroho Markus, SE., MPH selaku dosen penguji yang telah banyak
memberikan masukan dan arahan pada peneliti sehingga terwujudnya karya
tulis ilmiah ini.
5. Mayor CKM Mukti Wibowo selaku Kepala Unit Rekam Medis Rumkit Tk II
04.05.01 dr.Soedjono Magelang.
6. Seluruh Staf Rekam Medis Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.Soedjono Magelang
7. Orang tua tercinta, ayah dan ibu yang telah banyak memberikan motivasi
kepada penulis.
v
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini terdapat
banyak kekurangan serta kesalahan..
Akhirnya, penulis mengharapkan semoga karya tulis ilmiah ini dapat memberikan
manfaat, khususnya bagi peneliti dan umumnya bagi pembaca.
Yogyakarta, 2017
Penulis
vi
DAFTAR ISI
HALAMAN PENGESAHAN ................................ Error! Bookmark not defined.
PERNYATAAN ...................................................................................................... ii
KATA PENGANTAR ............................................................................................ ii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... vi
DAFTAR TABEL ................................................................................................ viii
DAFTAR GRAFIK ................................................................................................ ix
DAFTAR GAMBAR .............................................................................................. x
DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................................... xi
DAFTAR SINGKATAN ...................................................................................... xii
INTISARI ............................................................................................................. xiv
ABSTRACT ............................................................................................................ xv
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1
A. Latar Belakang ............................................................................................. 1
B. Rumusan Masalah ........................................................................................ 2
C. Tujuan Penelitian ......................................................................................... 2
D. Manfaat Penelitian ....................................................................................... 3
E. Keaslian Penelitian ....................................................................................... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................. 6
A. Rekam Medis ............................................................................................... 6
B. Kelengkapan ................................................................................................. 9
C. Analisis Kuantitatif .................................................................................... 12
D. Rekam Medis Rawat Inap .......................................................................... 13
E. Unsur – Unsur Manajemen ........................................................................ 14
F. Landasan Teori ........................................................................................... 15
G. Kerangka Teori........................................................................................... 16
H. Kerangka Konsep ....................................................................................... 17
BAB III METODE PENELITIAN....................................................................... 18
A. Jenis penelitian ........................................................................................... 18
vii
B. Tempat dan Waktu ..................................................................................... 18
C. Populasi dan Sampel penelitian ................................................................. 19
D. Variabel Penelitian ..................................................................................... 20
E. Definisis Operasional ................................................................................. 21
F. Metode Pengumpulan Data ........................................................................ 22
G. Teknik Validitas Data ................................................................................ 23
H. Analisis Data .............................................................................................. 23
I. Instrumen Penelitian................................................................................... 24
J. Etika Penelitian .......................................................................................... 24
K. Pelaksanaan Penelitian ............................................................................... 26
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ............................................................. 27
A. Gambaran Umum Rumah Sakit dan Rekam Medis di Rumkit Tk. II
04.05.01 dr.Soedjono Magelang ........................................................................ 27
B. Gambaran Umum Rekam Medis di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono
Magelang ........................................................................................................... 32
C. Hasil Penelitian .......................................................................................... 33
D. Pembahasan ................................................................................................ 46
E. Keterbatasan ............................................................................................... 49
BAB V PENUTUP ............................................................................................... 50
A. Kesimpulan ................................................................................................ 50
B. Saran ........................................................................................................... 51
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 52
LAMPIRAN .......................................................................................................... 54
viii
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Definisi Operasional Penelitian .............................................................. 21
Tabel 2 Hasil Analisis Kelengkapan Data Identifikasi Pada Dokumen Rekam
Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk.II 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang Pada Bulan
Januari-Maret Tahun 2017 .................................................................................... 33
Tabel 3 Hasil Analisis Kelengkapan Data Laporan Yang Penting Pada Dokumen
Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang
Bulan Januari-Maret 2017 .................................................................................... 35
Tabel 4 Hasil Analisis Kelengkapan Data Autentifikasi (Tanda Tangan Dan Nama
Terang) Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr.
Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret 2017 .................................................... 37
Tabel 5 Hasil Analisis Kelengkapan Data Pendokumentasian Yang Benar Pada
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr. Soedjono
Magelang Bulan Januari-Maret 2017 .................................................................... 39
Tabel 6 Rekapitulasi Hasil Analisis Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat
Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret
2017 ....................................................................................................................... 41
ix
DAFTAR GRAFIK
Grafik 1 Hasil Analisis Kelengkapan Data Identifikasi Pada Dokumen Rekam
Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. II Dr. Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret
2017 ....................................................................................................................... 34
Grafik 2 Hasil Analisis Kelengkapan Data Laporan Yang Penting Pada Dokumen
Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang
Bulan Januari-Maret 2017 ..................................................................................... 36
Grafik 3 Hasil Analisis Kelengkapan Data Autentifikasi ( Tanda Tangan Dan
Anam Terang) Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. II
04.05.01 Dr. Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret 2017 .............................. 38
Grafik 4 Hasil Analisis Kelengkapan Data Pendokumentasian Yang Benar Pada
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr. Soedjono
Magelang Bulan Januari-Maret 2017 .................................................................... 40
Grafik 5 Rekapitulasi Hasil Analisis Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat
Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret
2017 ....................................................................................................................... 41
x
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2. Kerangka Teori .................................................................................... 16
Gambar 3 Kerangka Konsep ................................................................................. 17
xi
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Pedoman Check List Observasi
Lampiran 2. Pedoman Wawancara
Lampiran 3. Surat persetujuan wawancara
Lampiran 4. Transkrip wawancara informan 1
Lampiran 5. Transkrip wawancara informan 2
Lampiran 6. Transkrip wawancara informan 3
Lampiran 7. Transkrip wawancara informan 4
Lampiran 8. Transkrip wawancara informan triangulasi
Lampiran 9. Lembar Check List Analisis Kuantitatif
Lampiran 10. Lembar Rekapitulasi Analisis Kuantitatif
Lampiran 11. Surat Persetujuan Etik Penelitian
Lampiran 12. Surat Izin Penelitian Badan Kesatuam Bangsa Dan Politik
Yogyakarta
Lampiran 13. Surat Pemberi Izin Studi Pendahuluan Dari Rumkit Tk. II 04.05.01
Dr. Soedjono Magelang
Lampiran 14. Surat Pemberi Izin Penelitian Dari Rumkit Tk II 04.05.01 Dr.
Soedjono Magelang
Lampiran 15. Surat Izin Penelitian Dari Badan Kesatuan Bangsa Dan Politik
Magelang
Lampiran 16. Lembar Bimbingan Karya Ilmiah
xii
DAFTAR SINGKATAN
AC : Air Conditioner
BUK : Badan Upaya Kesehatan
CT-Scan : Computerized Tomography Scanner
Depkes : Departemen Kesehatan
EKG : Electronic Kardio Graph
HD : Hemodialisa
ICCU : Intensif Coronary Care Unit
ICD 10 : The International Statistical Classification of Desease and Related
Health Problem Revision ke 10
ICD 9CM : The International Classification of Desease Ninth Revision,
Clinical Modification
ICU : Intensive Care Unit
IGD : Instalasi Gawat Darurat
Karumkit : Kepala Rumah Sakit
Lap : Lapangan
PNS : Pegawai Negeri Sipil
PPBP-AD : Proses Pemeriksaan Bagi calon Prajurit Angkatan Darat
RI : Republik Indonesia
RST : Rumah Sakit Tentara
Rumkit : Rumah Sakit
SIMRS : Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
TDF : Terminal Digit Filling
THT : Telinga Hidung Tenggorokan
Tk : Tingkat
TNI : Tentara Negara Indonesia
xiii
TPP RI : Tempat Pendaftaran Pasien rawat Inap
TPP RJ : Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
TPP : Tempat Pendaftaran Pasien
USG : Ultra Sono Graphy
UU : Undang Undang
WHO : World Health Organization
xiv
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS
RAWAT INAP DI RUMKIT TK. II 04.05.01 dr. SOEDJONO MAGELANG
TAHUN 2017
INTISARI
Latar Belakang: Rumah Sakit wajib menyelenggarakan rekam medis demi
tercapainya tertib administrasi. Penyelenggaraan rekam medis meliputi proses
pendaftaran, pengisian data, pengolahan dan analisis hingga pendokumentasian.
Pendokumentasian rekam medis yang baik apabila setiap item-item pada lembar
rekam medis datanya dilengkapi oleh dokter, perawat atau petugas kesehatan yang
wajib mengisi rekam medis. Rekam medis yang lengkap menggambarkan mutu
data rekam medis sehingga datanya dapat digunakan sebaagi informasi yang
komprehensif.
Tujuan: Mengetahui prosentase angka kelengkapan pengisian rekam medis rawat
inap dan mengetahui faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian rekam medis
rawat inap.
Metode penelitian: Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif kualitatif
dengan rancangan case study. Sampel subjek pada penelitian ini adalah 2 petugas
rekam medis, 1 dokter, 1 admin bangsal dan 1 triangulasi. Sampel objek pada
penelitian ini adalah berkas rekam medis rawat inap. Untuk keabsahan data maka
dilakukan triangulasi oleh kepala rekam medis.
Hasil: Analisis kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap pada
bulan Januari-Maret di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang pada
komponen identifikasi prosentase ada benar 70%, ada salah 7%, tidak ada 23%
pada komponen laporan yang penting yaitu ada benar 91&, ada salah 8%, tidak
ada 1%, pada komponen autentifikasi ada benar 92%, ada salah 8% sedangkan
pendokumentasian yang benar pengisian ada benar 49%, ada salah 23%, tidak ada
28%. Faktor ketidaklengkapan tersebut adalah karena keterbatasan waktu dan
tidak adanya sanksi
Kesimpulan: ketidaklengkapan pada pengisian dokumen rekam medis rawat inap
di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang yang paling tinggi pada
identifikasi dan pendokumentasian yang benar.
Kata Kunci : Rekam Medis Rawat Inap, Analisis, Kelengkapan, Rumah Sakit
xv
THE ANALYSIS OF FILLING COMPLETION OF INPATIENT
MEDICAL RECORD IN RUMKIT TK. II 04.05.01 dr. SOEDJONO
MAGELANG YEAR 2017
ABSTRACT
Background: Hospitals are required to organize medical records to achieve
orderly administration. Implementation of medical record includes the process of
registration, data filling, processing and analysis to documentation. Documenting
a medical record is good if each item on the medical record sheet is completed by
a doctor, nurse or health worker who is required to complete a medical record. A
complete medical record describes the quality of medical record data so that the
data can be used as comprehensive information.
Objective: To know the percentage of the number of completeness of inpatient
medical record filling and to know the factors causing incomplete filling of
inpatient medical record.
Research method: The type of research used is descriptive qualitative with case
study design. Subject samples in this research are two medical record officers, one
doctor, one ward officer and one triangulation officer. The sample of the object in
this study is inpatient medical record. For the validity of the data triangulation is
then done by the head of medical record.
Result: Analysis of filling completion of inpatient medical record document from
January to March at Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang is on the
identification component the percentage of true is 70 %, wrong is 7%, not any is
23%, on the important report component the percentage of true is 91% , wrong is
8%, not any is 1%, on the authentication component the percentage of true is
92%, wrong is 8% while on the correct documentation the percentage of true is
49%, wrong is 23%, not any is 28%. The incompleteness factor is due to time
constraints and the absence of sanctions
Conclusion: the highest incompleteness of the inpatient medical record document
filling at Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang is on the correct
identification and documentation.
Keywords: Inpatient Medical Record, Analysis, Completion, Hospital
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut WHO ( World Health Organization) rumah sakit adalah
bagian integral dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi
menyediakan pelayanan paripurna, penyembuhan penyakit dan
pencegahan penyakit kepada masyarakat. Undang-Undang Republik
Indonesia No.44 Tahun 2009 tentang rumah sakit bahwa rumah sakit
mempunyai kewajiban memberikan pelayanan kesehatan yang aman.
Bermutu, anti diskriminasi dan efektif dengan mengutamakan kepentingan
pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit. Setiap fasilitas
pelayanan kesehatan baik rumah sakit wajib menyelenggarakan rekam
medis demi terlaksananya tertib administrasi.
Menurut Konsil Kedokteran tahun 2006, rekam medis adalah dokumen
yang berisi catatan dan dokumen identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Oleh karena itu, rekam medis sangat penting keberadaannya bagi
pelayanan kesehatan. Proses pengisian rekam medis yang lengkap sangat
diperlukan untuk mengukur mutu rekam medis. Untuk mengukur
kelengkapan rekam medis perlu ditentukan analisis dokumen rekam medis
secara kualitatif dan kuantitatif.
Analisis kuantitatif adalah analisis yang ditunjukan kepada jumlah
lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan
meliputi kelengkapan lembaran rekam medis, paramedis dan penunjang
medis sesuai prosedur yang ditetapkan. Analisis kuantitatif terdiri dari 4
(empat) komponen yaitu review identifikasi, review laporan yang penting,
review autentikasi dan review pendokumentasian yang benar. (Sugiarti,
Ida 2014)
Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.Soedjono adalah rumah sakit di bawah
naungan TNI AD tingkat B dengan kapasitas 246 tempat tidur dengan
2
kunjungan terakhir pada tahun 2016 untuk pasien rawat jalan 142.665
orang, pasien rawat inap 13.674 dan pasien IGD 13.562 orang
(www.rstdrsoedjono.co.id). Berdasarkan hasil studi pendahuluan pada
bulan Mei tahun 2017 di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.Soedjono Magelang
yaitu mengenai kelengkapan dalam pengisian dokumenrekam medis
pasien rawat inap adalah sejumlah 15 dokumen yaitu pengisian identifikasi
lengkap sebanyak 66,93%, laporan yang penting lengkap sebanyak 69%,
autentifikasi lengkap sebanyak 76%, pendokumentasian yang benar
lengkap sebanyak 56%. Dari ketidaklengkapan tersebut mengakibatkan
tertundanya pelaporan dan juga apabila ada pasien yang meminta
dibuatkan surat keterangan medis jadi tertunda karena harus meminta
dokter yang merawat untuk melengkapi dokumen rekam medis rawat inap
tersebut.
Berdasarkan uraian di atas maka peneliti tertarikuntuk melakukan
penelitian dengan judul “ Analisis Kelengkapan Pengisian Rekam Medis
Rawat Inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.Soedjono Magelang Tahun 2017”
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan pada latar belakang tersebut bahwa rumusan masalah yang
didapatkan adalah “Bagaimanakah analisis kelengkapan pengisian rekam
medis rawat inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr Soedjono Magelang ?”.
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mengetahui kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap di
Rumkit Tk. II 04.05.01 dr Soedjono Magelang.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui prosentase angka kelengkapan pengisian rekam medis
rawat inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr Soedjono Magelang.
b. Mengetahui faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian rekam
medis rawat inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr Soedjono Magelang.
3
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Mahasiswa
Menambah pengetahuan dalam upaya untuk mengembangkan dan
menerapkan ilmu pengetahuan yang diperoleh selama menjalani masa
pendidikan di kuliah.
2. Bagi Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
Sebagai bahan pertimbangan dan panduan untuk mahasiswa yang
akan melakukan penelitian dimasa yang akan datang dan menambah
kerja sama dengan pelayanan kesehatan.
3. Bagi Rumah Sakit
Memberi masukan pada bagian pelayanan rekam medis dalam
upaya meningkatkan pelayanan kepada masyarakat. Hasil penelitian
dapat digunakan sebagai bahan evaluasi pelayanan dan peningkatan
kinerja petugas rekam medis dimasa yang akan datang bagi rumah
sakit.
E. Keaslian Penelitian
Penelitian tentang “Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap
di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.Soedjono Magelang tahun 2017” belum
pernah dilakukan oleh orang lain. Namun mungkin ada beberapa
penelitian yang serupa yaitu :
1. Ratri Wulandari (2013) dengan judul “Analisa Pengisian Formulir
Resume MedisDiabetes Militus Pasien Rawat Inap di RSUD
dr.Sayidiman Magetan”
a. Persamaan : Persamaaan anatara penelitian ini dengan penelitian
yang dilakukan oleh Ratri Wulandari (2013) yaitu menggunakan
metode deskriptif dengan pendekatan kualitatif
b. Perbedaan : Perbedaan antara penelitian ini dengan penelitian yang
dilakukan oleh Ratri Wulandari (2013) adalah objek penelitianini
yaitu pada keseluruhan formulir rawat inap sedangkan penelitian
4
yang dilakukan oleh Ratri Wulandari (2013) yaitu pada lembar
resume medis.
2. Irda Melinda Febriyanti (2013) dengan judul “ Analisis Kelengkapan
Pengisian Data Formulir Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Kasus
Bedah di RSUD Slamet Garut”.
a. Persamaan : Persamaan antara penelitian ini dengan yang
dilakukan oleh Irda Melinda Febriyanti (2013) yaitu menggunakan
analisis kuantitatif.
b. Perbedaan : Perbedaan anatara penelitian ini dengan yang
dilakukan oleh Irda Melinda Febriyanti (2013) yaitu pada objek
penelitian ini menggunakan keseluruhan formulir rawat inap
sedangkan pada penelitian Irda Melinda febriyanti menganalisis
formulir anamnesis dan pemeriksaan fisik kasus bedah.
3. Savitri Citra Budi (2013) dengan judul “Kelengkapan Resume Dalam
Pemenuhan Standar Akses Ke Pelayanan Dan Konstituitas Pelayanan
APK Pada Standar Akreditasi Tahun 2013”.
a. Persamaan : Persamaan antara penelitian ini dengan penelitian
yang dilakukan oleh Savitri Citra Budi (2013) yaitu menggunakan
penelitian deskriptif pendekatan kualitatif dan teknik pengumpulan
data yaitu dengan menggunakan wawancara, observasi dan
dokumentasi.
b. Perbedaan : Perbedaan antara penelitian ini dengan yang dilakukan
oleh Savitri Citra Budi (2013) yaitu pada objek penelitian ini
keseluruhan formulir rawat inap sedangkan peneliti Savitri Citra
Budi menganalisis formulir resume medis dalam pemenuhan
standar akses pelayanan.
4. Ardhika Haby Meigian (2013) dengan judul “Analisis Kelengkapan
Resume Medis Pasien Hyperplasia Of Prostate Pada Dokumen Rekam
Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit Mulia Hati Wonogiri Tahun 2013”.
a. Persamaan : Persamaan antara penelitian ini dengan penelitian
yang dilakukan oleh Ardhika Haby Meigian (2013) yaitu sama-
5
sama menggunakan dokumen rekam medis rawat inap dan teknik
deskriptif.
b. Perbedaan : Perbedaan antara penelitian ini dengan yang dilakukan
oleh Ardhika Haby Meigian yaitu pada objek penelitian ini
keseluruhan formulir rawat inap sedangkan pada penelitian
Ardhika Haby Meigian menganalisis formulir resume medis
hyperplasia of prostate pada dokumen rawat inap
5. Leni Herfiyanti (2015) dengan judul “Kelengkapan Informed Consent
Tindakan Bedah Menunjang Akreditasi JCI Standar Hpk 6 Pasien
Orthopedi”.
a. Persamaan : Persamaan antara penelitian ini dengan penelitian
yang dilakukan oleh Leni Herfiyanti(2015) yaitu metode deskriptif
pendekatan kualitatif.
b. Perbedaan : Perbedaan antara penelitian ini dengan yang dilakukan
oleh Leni Herfiyanti (2015) adalah objek pada penelitian ini
menggunkana keseluruhan formulir rawat inap sedangkan pada
penelitian Leni Herfiyanti (2015) yaitu menganalisis informed
consent.
27
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Gambaran Umum Rumah Sakit dan Rekam Medis di Rumkit Tk. II
04.05.01 dr.Soedjono Magelang
1. Gambaran Umum Rumah Sakit
a. Profil Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.Soedjono Magelang
Rumah Sakit Tk II 04.05.01 dr. Soedjono sebagai badan
pelaksana Kesdam IV/Diponegoro mempunyai tugas pokok
melaksanakan dukungan kesehatan disetiap kegiatan apabila
diperlukan dan pelayanan kesehatan bagi Prajurit TNI AD, PNS
beserta keluarganya, serta sebagai Rumah Sakit Rujukan diwilayah
Kodam IV dan sekitarnya Rumah Sakit Tk II 04.05.01 dr. Soedjono
tidak hanya secara khusus melayani prajurit TNI AD, PNS beserta
keluarganya, namun juga melayani masyarakat umum di wilayah
Magelang dan sekitarnya.
b. Sejarah Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.Soedjono Magelang
Rumkit Tk.II dr. Soedjono Magelang sebagai Rumah Sakit
TNI-AD dan pusat layanan rujukan kesehatan Angkatan Darat di
wilayah Kodam IV/ Diponegoro dalam perjalanannya telah banyak
mengalami perkembangan dan pencapaian yang cukup pesat. Sejak
saat didirikan sampai dengan tahun 1986 kondisi bangunan rumah
sakit tidak banyak mengalami perubahan ataupun penambahan
bangunan. Kalaupun ada sifatnya hanya pemeliharaan/ perbaikan
bangunan yang ada. Namun sejak 20 tahun terakhir tepatnya era
tahun 2000 hingga sekarang, Rumkit Tk II 04.05.01 Dr. Soedjono
telah mengalami perkembangan dan pencapaian yang sangat pesat.
Tahun 2011 terdapat penambahan bangunan baru yaitu gedung
ICU dengan kapasitas 12 tempat tidur yang merupakan bantuan hibah
dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah yang pengoperasionalannya
28
secara resmi digunakan bulan April Tahun 2012, serta perbaikan
ruang rawat inap Taruna juga pada tahun 2012.
Tahun 2013 hingga tahun 2014 telah diperbaikinya sarana dan
prasarana pendukung pelayanan rumah sakit, diantaranya pemasangan
paving lap tenis, bangunan pagar lap tenis, pengeramikan ruang dan
dinding luar kantor staf, pengadaan pintu kamar mandi ruang
Edelweis, IGD dan Dahlia, pengecatan bertahap seluruh ruangan,
pengeramikan dinding ruang HD, Pembangunan Ruang tunggu
poliklinik, Pembangunan kantor PPBP-AD (Medical Check Up),
Pembangunan tempat Loundry, Penambahan AC (Air Conditioner),
pembuatan taman depan rumah sakit dll. Kesemuanya bertujuan agar
pelayanan kesehatan yang diberikan di Rumkit Tk II dr. Soedjono
dapat dilaksanakan secara maksimal.
c. Visi, Misi, Motto dan Tujuan
Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.Soedjono Magelang mempunyai visi,
misi, motto dan tujuan sebagai berikut:
1) Visi
Menjadi Rumah Sakit kebanggaan setiap prajurit.
2) Misi
a) Melaksanakan fungsi rujukan rumah sakit di jajaran Kodam
IV/ Diponegoro
b) Meningkatkan mutu pelayanan spesialis sesuai dengan
standar rumah sakit tingkat II.
c) Memiliki sumber daya manusia, sarana dan prasarana yang
cukup memadai secara kualitas maupun kuantitas.
3) Motto
“Senyum, Sapa, Sentuh, Sembuh (S4)”
4) Tujuan
Terciptanya derajat kesehatan yang tinggi bagi prajurit TNI,
PNS dan keluarganya serta masyarakat pada umumnya.
29
d. Fasilitas Pelayanan di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.Soedjono Magelang
Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.Soedjono Magelang terdapat fasilitas
pelayanan rawat jalan, rawat inap dan fasilitas penunjang medik
lainnya, dengan rincian sebagai berikut:
1) Rawat Jalan
a) Klinik Umum
b) Klinik Gigi dan Mulut
c) Klinik Penyakit Dalam
d) Klinik Bedah Umum, Orthopedi dan Bedah Saraf
e) Klinik Anak
f) Klinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan
g) Klinik Kulit dan Kelamin
h) Klinik Paru
i) Klinik Mata
j) Klinik THT
k) Klinik Saraf
l) Klinik Jiwa
m) Klinik Rehab Medik
n) Klinik Jantung
o) Klinik Psikologi
p) Klinik Khusus
q) Klinik Akupunktur
r) Klinik Psikologi
s) Klinik Gizi
2) Rawat Inap
a) Ruang Anggrek (Kebidanan)
b) Ruang Bougenville (Penyakit Dalam)
c) Ruang Cempaka (Bedah Kelas III)
d) Ruang Edelweis (Bedah kelas I, II, VIP)
e) Ruang Dahlia (Kelas Utama)
30
f) Ruang Nusa Indah (VIP)
g) Ruang Flamboyan (Anak)
h) Ruang Melati (Kelas I Penyakit Dalam)
i) Ruang Mawar (Jiwa)
j) Ruang Seruni (Penyakit Dalam Kelas III)
k) ICU/ ICCU
3) Penunjang Diagnostik
a) Laboratorium
b) Radiologi
c) Spirometry
d) USG
e) EKG
f) CT Scan
g) Tread mill
h) Endoscopi
i) Hemodialisa
j) Fisiotherapi
k) Instalasi Farmasi
l) Penunjang Umum (instalasi gizi, loundry, pemulasaraan
jenazah);
m) IGD 24 jam
31
e. Struktur Organisasi Rekam Medis di RST dr.Soedjono Magelang
Gambar 1 Struktur Organisasi Rekam Medis
(Sumber : Buku Pengorganisasian Seksi Yanmed di RST dr.Soedjono
Magelang)
KARUMKIT
WAKARUMKIT
KASI YANMED
KAUR MINKES KAUR REKAM
MEDIS
Bagian Analisa
& Pelaporan
Bagian
Penyimpana
n
Bagian
Pengolahan
Bagian
Pendaftaran
32
B. Gambaran Umum Rekam Medis di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.
Soedjono Magelang
Unit rekam medis di RST dr. Soedjono Magelang merupakan bagian dari
pelayanan medis (Yanmed) yang dipimpin oleh Kasi. Unit rekam medis di
RST dr. Sodjono Magelang terdiri dari TPP (Tempat Pendaftaran Pasien)
yang terdiri dari pendaftaran untuk pasien rawat jalan dan rawat inap, analisa
yang terdiri dari kegiatan assembling dan coding, filing, dan pelaporan.
Visi rekam medis di RST dr. Soedjono Magelang adalah menjadi unit
penyelenggara pelayanan rekam medis yang professional, terstandar, berbasis
teknologi dan dapat dipertanggung jawabkan. Misi rekam medis di RST dr.
Soedjono Magelang yaitu:
a. Memberikan pelayanan administrasi yang ramat, cepat, tepat serta
informatif;
b. Menyediakan informasi yang cepat dan akurat yang mampu memberikan
dukungan bagi pengambilan keputusan oleh pimpinan;
c. Menyelenggarakan sistem rekam medis yang bertanggung jawab dan
bertanggung gugat;
d. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia rekam medis yang
mendukung pelayanan;
e. Menyediakan dukungan sarana dan prasarana pelayanan yang memadai.
Motto rekam medis di RST dr. Soedjono Magelang yaitu tanggap,
cepat, tepat, lengkap, informatif, dan legal.
33
C. Hasil Penelitian
4. Hasil analisis kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap
Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang
Berdasarkan penelitian pada bulan Juni tahun 2017 dokumen rekam
medis rawat inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.Soedjono Magelang
ditemukan adanya ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap.
Analisis kuantitatif kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap
tersebut adalah
a. Hasil analisis kelengkapan data identifikasi pada dokumen rekam
medis rawat inap di RST dr. Soedjono Magelang
Tabel 2
Hasil Analisis Kelengkapan Data Identifikasi Pada Dokumen
Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr. Soedjono
Magelang Pada Bulan Januari-Maret 2017
Komponen
Analisis
jumlah
Jumla
h total
Prosentase % Jumla
h
Total
Ada Tida
k
Ada
Ada Tidak
Ada Benar Salah Benar Salah
Nomor RM 3019 1 839 3859
78,23
%
0,030
%
21,74
% 100%
Nama 2265 1115 477 3857
59,00
% 29,0%
12,00
% 100%
Jenis
Kelamin 2680 19 1113 3812
70,30
% 0,50%
29,20
% 100%
Tanggal
Lahir 2759 2 1102 3863
71,40
%
0,050
%
28,55
% 100%
Rata-rata
70% 7% 23% 100%
34
Grafik 1
Hasil Analisis Kelengkapan Data Identifikasi Pada Dokumen Rekam
Medis Rawat Inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang
Pada tabel 2 dan grafik 1 hasil analisis kelengkapan data identifikasi
pada dokumen rekam medis rawat inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.
Soedjono Magelang, identifikasi dilakukan dengan cara melihat atau
meneliti ada benar, ada salah dan tidak adanya pengisian pada dokumen
rekam medis rawat inap. Dokumen rekam medis rawat inap diidentifikasi
meliputi nomor rekam medis, nama, jenis kelamin, dan tanggal lahir. Dari
tabel 4.2 dan grafik 4.1 diperoleh data jumlah dan prosentase kelengkapan
dan ketidaklengkapan identifikasi dokumen rekam medis rawat inap
hasilnya ada benar sebanyak 10.723 atau sebesar 70%, dan untuk ada
salah adalah sebesar 1137 atau sebesar 7% sedangkan untuk identifikasi
yang tidak ada adalah sebanyak 3531 atau aebesar 23%.
Nomor RM Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir
78,23%
59,00%
70,30% 71,40%
0,030%
29,0%
0,50% 0,050%
21,74%
12,00%
29,20% 28,55%
GRAFIK IDENTIFIKASI
Ada benar Ada salah Tidak ada
35
b. Hasil analisis kelengkapan data laporan yang penting pada
dokumen rekam medis rawat inap di RST dr. Soedjono Magelang
Tabel 3
Hasil Analisis Kelengkapan Data Laporan Yang Penting Pada Dokumen Rekam
Medis Rawat Inap Di RST Dr.Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret 2017
No Komponen Analisis
jumlah Jumlah total
Prosentase % Jumlah Total
Ada Tidak Ada
Ada Tidak Ada Benar Salah L TL
1. Diagnosis 96 0 0 96 100% 0% 0% 100%
2. Keadaan Keluar
90 0 6 96 94% 0% 6% 100%
3. Tanggal Masuk RS
96 0 0 96 100% 0% 0% 100%
4. Tanggal keluar RS
92 0 4 96 96% 0% 4% 100%
5. Jenis Operasi 20 7 0 27 74% 26% 0% 100%
6. Laporan Operasi
22 5 0 27 82% 18% 0% 100%
7. Informed Concent
25 2 0 27 93% 7% 0% 100%
Rata-Rata 91% 8% 1% 100%
36
Grafik 2
Hasil Analisis Kelengkapan Data Laporan Yang Penting Pada Dokumen Rekam
Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang Bulan
Januari-Maret 2017
Pada tabel 3 dan grafik 2 hasil analisis kelengkapan data laporan yang penting
pada dokumen rekam medis rawat inap di Rumkit Tk. II dr. Soedjono Magelang
pada bulan Januari-Maret 2017 analisis dilakukan dengan cara melihat dan
meneliti ada benar, ada salah dan tidak adanya pengisian pada lembaran dokumen
rekam medis rawat inap. Laporan yang penting tersebut meliputi diagnisis,
keadaan keluar, tanggal masuk rumah sakit, tanggal keluar rumah sakit, jenis
operasi, informed consent. Dari tabel di atas diperoleh data mengenai jumlah dan
prosentase dari data laporan yang penting adalah dokumen rekam medis yang ada
benar sebanyak 441 atau sebesar 91%, untuk dokumen rekam medis yang ada
salah sdalah sebanyak 14 atau sebesar 8% dan dokumen rekam medis yang tidak
ada adalah sebanyak 10 atau sebesar 1%.
Diagnosis KeadaanKeluar
TanggalMasuk RS
Tanggalkeluar RS
JenisOperasi
LaporanOperasi
InformedConcent
100% 94%
100% 96%
74% 82%
93%
0% 0% 0% 0%
26% 18%
7% 0%
6% 0% 4% 0% 0% 0%
GRAFIK LAPORAN YANG PENTING
Ada Benar Ada Salah Tidak Ada
37
c. Hasil analisis kelengkapan data autentifikasi (tanda tangan dan nama
terang) pada dokumen rekam medis rawat inap di Rumkit Tk. II 04.05.01
dr. Soedjono Magelang
Tabel 4
Hasil Analisis Kelengkapan Data Autentifikasi (Tanda Tangan Dan Nama
Terang) Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. Ii
04.05.01 Dr. Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret 2017
No Komponen Analisis
jumlah Jumlah total
Prosentase % Jumlah Total Ada Tidak
Ada Ada Tidak
Ada Benar Salah Benar Salah
TTD dan Nama
Terang
1 Ringkasan
masuk & Keluar
95 1 0 96 99% 1% 0% 100%
2 Resume 96 0 0 96 100% 0% 0% 100%
3 Perintah Dokter 96 0 0 96 100% 0% 0% 100%
4 Asuhan/Catatan
perawat
96 0 0 96 100% 0% 0% 100%
5 Informed
Concent
20 7 0 27 74% 26%
0% 100%
6 Laporan
Operasi
21 6 0 27 78% 22%
0% 100%
Rata-rata 92% 8% 0% 100%
38
Grafik 3
Hasil Analisis Kelengkapan Data Autentifikasi (Tanda Tangan Dan
Nama Terang) Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk.
II 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang Bulan Januari-Maret 2017
Pada tabel 4 dan grafik 3 hasil analisis kelengkapan data autentifikasi (tanda
tangan dan nama terang) pada dokumen rekam medis rawat inap di Rumkit Tk. II
04.05.01 dr. Soedjono Magelang pada bulan Januari sampai Maret 20117 analisis
autentifikasi dilakukan dengan cara melihat dan meneliti ada benar, ada salah dan
tidak adanya pengsisian tanda tangan dan nama terang pada dokumen rekam
medis rawat inap. Data autentifikasi tersebut meliputi ringkasan masuk dan
keluar, resume,perintah dokter, asuhan/catatan perawat, informed consent, dan
laporan operasi. Dari tabel 4.4 dan grafik 4.3 diperoleh data mengenai jumlah dan
prosentase pengisian tanda tangan dan nama terang adalah dokumen rekam medis
yang terisi ada benar adalah sebanyak 424 atau sebanyak 92% dan untuk rekam
medis yang tanda tangan dan nama terangnya ada salah seabnyak 14 atau sebesar
8%.
99% 100% 100% 100%
74% 78%
1% 0% 0% 0%
26% 22%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
GRAFIK AUTENTIFIKASI
Ada Benar Ada Salah Tidak ada
39
d. Hasil analisis kelengkapan data pendokumentasian yang benar pada dokumen
rekam medis rawat inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang
Tabel 5
Hasil Analisis Kelengkapan Data Pendokumentasian Yang Benar Pada Dokumen
Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang
Bulan Januari-Maret 2017
No Komponen
Analisis
Jumlah
Jumla
h total
Prosentase %
Jumla
h
Total
Ada Tidak
Ada
Ada Tida
k
Ada Benar Salah Benar Salah
1. Penulisan
Diagnosa 87 9 0 96 91% 9% 0% 100%
2. Keterbacaan 50 46 0 96 52% 48% 0% 100%
3. Pembetulan
Kasalahan 2 14 80 96 3% 14% 83% 100%
rata-rata 49% 23% 28% 100%
40
Grafik 4
Hasil Analisis Kelengkapan Data Pendokumentasian Yang Benar Pada Dokumn
Rekam Medis Rawat Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang
Bulan Januari-Maret 2017
Pada tabel 5 dan grafik 4 hasil analisis kelengkapan data pendokumentasian
yang benar pada dokumen rekam medis rawat inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr.
Soedjono Magelang analisis pendokumentasian ynag benar dilakukan dengan
melihat dan meneliti ada benar atau ada tidaknya benarnya penulisan pada
dokumen rekam medis rawat inap. Data pendokumentasian yang benartersebut
meliputi penulisan diagnosa, keterbacaan diagnosa, dan pembetulan kesalahan.
Dari tabel 4.5 dan grafik 4.4 tersebut data yang dihasilkan mengenai jumlah dan
prosentase penulisan pada dokumen rekam medis rawat inap adalah yang ada
benar sebanyak 139 atau sebanyak 49% dan untuk yang ada salah sebanyak 69
atau 23% dan untuk yang tidak ada sebanyak 80 atau 28%.
Penulisan Diagnosa Keterbacaan Pembetulan
Kesalahan
91%
52%
3% 9%
48%
14%
0% 0%
83%
GRAFIK PENDOKUMENTASIAN YANG
BENAR
Ada Benar Ada Salah Tidak Ada
41
e. Rekapitulasi hasil analisis kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap
Tabel 6
Rekapitulasi Hasil Analisis Kelengkapan Dokumen Rekam Medsi Rawat
Inap Di Rumkit Tk. Ii 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang Bulan Januari-
Maret 2017
No
Komponen
Analisis
jumlah prosentase (%)
Ada Tidak
ada
Ada Tidak
Ada Benar Salah Benar Salah
1 Identifikasi 10723 1137 3531 70% 7% 23%
2
Laporan yang
penting 441 14 10 91% 8% 1%
3 Autentifikasi 424 14 0 92% 8% 0%
4
Pendokumentasian
yang benar 139 69 80 49% 23% 28%
Grafik 5
Rekapitulasi Hasil Analisis Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Rawat
Inap Di Rumkit Tk. II 04.05.01 Dr. Soedjono Magelang Bulan Januari-
Maret 2017
70%
91% 92%
49%
7% 8% 8% 23% 23%
1% 0%
28%
REKAPITULASI
Ada Benar Ada salah Tidak Ada
42
Pada tabel 6 dan grafik 5 rekapitulasi hasil nalaisis kelengkapan dokumen
rekam medis rawat inap di Rumkit Tk. II dr. Soedjono Magelang rekapitulasi
pada identifikasi ada benar sebesar 70%, ada salah sebesar 7% sedangkan untuk
yang tidak ada sebesar 23%. Laporan yang penting ada benar sebesar 91%, ada
salah 8% sedangkan untuk yang tidak ada sebanyak 1%. Autentifikasi ada benar
sebesar 92%, ada salah sebesar 8%. Untuk pendokumentasian yang benar ada
benar sebesar 49%, ada salah sebesar 23% sedangkan untuk yang tidak ada
sebesar 28%. Berdasarkan hasil rekapitulasi didapatkan data yang paling tinggi
untuk penulisan yang tidak benar adalah pada pendokumentasian yang benar dan
pada identifikasi.
5. Faktor Penyebab 5m ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat
inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang
Penyebab dari ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat
inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 terutama pada komponen identifikasi dan
pendokumentasian yang benar adalah sebagai berikut :
Dari hasil wawancara yang dilakukan kepada petugas rekam medis dan
triangulasi tentang faktor 5m yang menyebabkan dokumen rekam medis rawat
inap tidak terisi dengan lengkap adalah sebagai berikut :
“ Faktornyaa yaaa, emmm menurutku yaa dek kurang kedisplinan perawat,
dokter, terus kurang mudeng fungsi kelengkapannya itu buat apa dan dokter
nya sibuk dek”.
( Informan 1)
Menurut informan 1 faktor yang menyebabkan dokumen rekam medis tidak
terisi lengkap karena perawat tidak dispilin dan dokter terlalu sibuk.
43
“Karena kan biasanya perawat fokus nanganin pasien mbak, tapi bisa di
operkan lagi kemungkinan belum sempat lagi dan terlalu sibuk hehe tapi kalau
di akhir tetep di cek lagi mbak”
(Informan 2)
Sedangkan menurut informan 2 faktor yang menyebabkan adalah perawat
yang terlalu sibuk menangani pasien.
“Banyak faktor yang menyebabkan dokumen rekam medis rawat inap tidak
terisi lengkap sejak kita melakukan evaluasi dengan petugas rawat inap dengan
dokter, perawat, farmasi, bidan, gizi. Setelah kita analisa faktor yang
menyebabkan ketidaklengkapan Biasanya pasien nya tinggi dan perawat yang
jaga cuma sedikit misale pasien 40 perawat cuma 4orang kan berarti1 perawat
mengcover 10 pasien belum dia melakukan tindakan keperawatannya, belum
juga mengisi dokumen rekam medis akhirnya ada beberapa dokumen rekam
medis yang tidak terisi atau kelupaan belum diisi tetapi dia punya skala mana
dulu yang harus diisi”
(Informan 3)
Informan 3 mengatakan bahwa dokumen rekam medis yang tidak terisi
lengkap dikarenakan perawat terlalu banyak pasien.
“Banyaknya pasien pada kasus kasus tertentu sehingga dokter kadang lupa
mengisi atau tidak sempat mengisi, dan dokter pada kasus bedah banyaknya
pasien yang operasi sehingga rekam medis tidak sempat keisi dan sebelum diisi
rekam medis sudah kembali ke ruang perawatan sehingga dokter harus mengisi
ke ruang perawatan post operasi sehingga kelengkapan pengisian laporan
operasi jadi tertinggal atau kadang tidak terisi”
(Informan 4)
Informan 4 mengatakan bahwa dokumen rekam medis yang tidak terisi
lengkap disebabkan karena dokter pada kasus tertentu terlalu banyak pasien
dan sering kelupaan untuk mengisi rekam medis.
44
“Faktor yang pertama dokter sebagai dpjp itu dokternya terbatas artinya pasien
yang ditangani banyak sehingga waktu yang tidak mencukupi sehingga
beberpa dokter menulis tapi lupa tanda tangan yang paling sering seperti itu,
yang berikutnya perbandingan antara pasien dan perawat petugas jaga ruangan
belum mencapai standar artinya sdm nya belum cukup secara kuantitas”.
( Triangulasi)
Menurut triangulasi sumber dokumen rekam medis rawat inap yang tidak
lengkap dikarenakan dokter dan perawat ruangan belum mencapai standar dan
sdm nya masih kurang.
Berdasarkan faktor ketidaklengkapan tersebut dikarenakan juga tidak
adanya sanksi yang dilekuarkan oleh rumah sakit apabila dokter atay perawat
tidak menuliskan isi rekam medis rawat inap seacar lengkap. Hal tersebut
diperkuat dengan adanya hasil wawancara yang dilakukan peneliti kepada
ketiga responden dan triangulasi sebagai berikut :
“ Kalau sanksi kayaknya gak ada deh dek”.
(Informan 1)
“Kalau untuk sanksi teguran dari yanmed tetep ada tapi nanti kan konsekuensi
kita tetep melengkapi yang kurang dikumpulan di ruang tersendiri gitu kalau
sanksi yang tegas yang gimana gitu dari rs belum ada”
(Informan 2)
45
“Sanksi secara tertulis tidak ada, tidak ada keputusan rumah sakit bangsal yang
tidak melengkapi dokumen rekam medis sanksinya abc itu tidak ada. Sanksi
yang disini berlaku sanksi sosial kalau rapat dibeberkan bangsal mana yang
paling tinggi tidak mengisi dokumen rekam medis. Belum ada sanksi secara
tertulis atau sanksi apapun dari rumah sakit”.
(Informan 3)
“ Untuk sanksi sama kayak petugas lainnya yaitu sanksi tertulis tidak ada,
namun hanya teguran dan sanksi sosial saja”
(Informan 4)
“Masalah sanksi kita serahkan ke komite yang bersangkutan, disitu ada komite
medik yang membawahi para dokter, ada komite keperawatan yang
membawahi perawat, atau komite komite lain yang ada di rumah sakit. Mereka
mengevaluasi berdasarkan data-data yang kami kirim dan tentunya mereka
sudah melaksanakan itu mulai dari teguran lisan maupun tertulis sampai pada
tindakan yang lebih yaitu mungkin akan di rotasi di tempat lain atau dimasukan
dibagian yang tidak termasuk pelayanan apabila teguran itu tidak di perhatikan
tidak ada perubahan”
( Triangulasi)
Pada responden 1, responden 2, responden 3, dan triangulasi menyatakan
bahwa tidak ada sanksi yang diberikan kepada dokter maupun perawat. Hanya
saja diberikan teguran apabila dokter atau perawat tidak melengkapi dokumen
rekam medis secara lengkap.
46
D. Pembahasan
1. Analisis kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap di
Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang
Berdasarkan hasil analisis kuantitatif rekam medis yang dilakukan oleh
peneliti di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang pada bulan Juni
tahun 2017 dengan menggunakan sampel 96 dokumen rekam medis rawat
inap yang dapat dilihat di tabel 6 dan pada grafik 5 dari hasil penelitian
tersebut masih ditemukan dokumen rekam medis yang pengisian dan
penulisanya tidak lengkap atau tidak benar yaitu pada komponen
identifikasi dan pendokumentasian yang benar. Adanya ketidaklengkapan
tersebut dapat menghambat pengolahan data guna penyusunan pelaporan,
pelayanan pemeriksaan kesehatan pasien dan pelayanan klaim jaminan
kesehatan.
Ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap di
Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang dapat dikurangi atau
diminimalkan dengan mencari solusi pemecahan masalah faktor-faktor
penyebab ketidaklengkapan pengisian rekam medis rawat inap. Apabila
faktor-faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan pengisian dokumen
rekam medis rawat inap tersebut dapat diatasi, maka diharapkan pelayanan
kesehatan di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang dapat berjalan
lancar dan proses peng-entry an data untuk kebutuhan pelaporan dapat
terlaksana tepat waktu.
Rekam medis adalah dokumen yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengibatan, tidanakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Rekam medis harus dibuat
secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Isi rekam untuk
medis pasien rawat inap dan perawatansatu hari sekurang-kurangnya (
Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008).
Analisis kuantitatif adalah telaah atau review bagian-bagian tertentu
dari isian rekamm medis dengan maksud menemukan kekurangan-
kekurangan khusus yang berkaitan dengan pendokumentasian rekam
47
medis (Huffman, 1994). Tujuan dilakukan analisis kuantitatif rekam medis
adalah menentukan adanya kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera
pada saat pasien dirawat, terutama pada item dan untuk menjamin
kelangsungan efektifitas kegunaan isis rekam medis dikemudian hari.
Memastikan bahwa semua legal (sah), yang ditandai dengan adanya tanda
tangan yang berwenang, stampel atau kode komputer yang telah terlebih
dahulu ditentukan.
2. Faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat
inap di Rumkit Tk.II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang
Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan tugasnya wajib
membantu rekam medis melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil
pemeriksaaan, pengobatan, tidanakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Setiap pencatatan harus dibubuhi nama, waktu
dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan yang menangani pasien
tersebut (Permenkes No. 269/MENKES/PER.III/2008).
Dokter yang merawat wajib bertanggung jawab atas kelengkapan dan
keakuratan pengisian rekam medis. Di dalam praktek memang dapat saja
pengisian rekam medis dilakukan oleh tenaga kesehatan lain, namum
dokter yang merawat memikul tanggung jawabnya. Perlu diingat bahwa
kelengkapan dan keakuratan isi rekam medis sangat bermanfaat baik bagi
perawat dan pengobatan pasien, bukti hukum bagi rumah sakit dan dokter,
maupun bagi kepentingan penelitian medis dan administrasi (Hatta, 2013)
Di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang dalam pelaksanaan
pengisian dokumen rekam medis rawat inap juga dibantu oleh perawat dan
petugas rekam medis. Sedangkan untuk ketidaklengkapan pengisian
dokumen rekam medis rawat inap tersebut disebabkan keterbatasan waktu.
Jika keterbatasan waktu menjadi alasan dokter sehingga tidak dapat
melengkapi dokumen rekam medis rawat inap, maka pengaturan
manajemen waktu seorang dokter saat bekerja di rumah sakit sangat
penting. Seorang dokter harus mampu mengatur waktu agar melakukan
semua tugas yang sudah menjadi kewajibanya memberikan pelayanan
48
kepada pasien dan mengisi dokumen rekam medis rawat inap dengan
lengkap.
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui
pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan,
tidanakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
(Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008). Sedangkan di Rumkit Tk.
II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang ada beberapa item yang dokter tidak
mengisi pada dokumen rekam medis rawat inap setelah pasien pulang atau
selesai perawatan di rumah sakit juga menjadi faktor yang berpengaruh
menyebabkan dokumen rekam medis tidak terisi lengkap. Dokter yang
tidak segera mengisi dokumen rawat inap tersebut disebabkan karena
kadang ada sesuatu yang lebih dulu dilakukan sehingga untuk menulis
dokumen rekam medis rawat inap pada waktu yang berbeda dokter bisa
lupa.
Ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap
disebabkan oleh faktor-faktor sebagai berikut :
a. Man
Di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang dokter yang
menangani pasien memiliki keterbatasan waktu karena dokter tersebut
memiliki pasien yang terlalu banyak. Sehingga dokter yang memilki
pasien banyak cenderung tidak mengisi dokumen rekam medis rawat
inap dengan lengkap karena tergesa-gesa. Ketidaklengkapan pengisian
rekam medis rawat inap tersebut karena adanya kewajiban seorang
dokter yang terlupakan dalam melakukan pengisian rekam medis rawat
inap secara lengkap akibat dari keterbatasan waktu.
b. Methode
Seorang dokter memilki hak dan kewajiban dalam pekerjaan yang
dilakukan. Jika hak seorang dokter sudah terpenuhi maka seharusnya
seorang dokter juga melaksanakan kewajibannya dalam menjadi dokter.
Tidak adanya sanksi bagi dokter apabila dokter melakukan kesalahan
49
menyebabkan dokter lupa akan kewajibannya sebagai dokter terutama
dalam mengisi dokumen rekam medis secara lengkap. Sedangkan di
Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang tidak ada sanksi yang
diberikan dokter apabila dokter tidak mengisi dokumen rekam medis
rawat inap secara lengkap, hanya saja diberikan teguran atas
ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap tersebut.
Dokter maupun perawat yang tidak mengisi dokumen rekam medis
rawat inap dengan lengkap disebabkan dokter dan perawat terlalu
banyak pasien dan sering lupa untuk mengisi dokumen rekam medis
rawat inap tersebut. Sehingga apabila hanya diberikan teguran saja
maka tidsk membawa perubahan yang berarti untuk memotivasi dokter
maupun perawat agar lebih rajin agi dalam mengisi dokumen rekam
medis rawat inap dengan lengkap.
Motivasi dokter merupakan salah satu pendorong seorang dokter
untuk melakukan suatu pekerjaan terutama dalm hal mengisi dokumen
rekam medis secara lengkap. Maka diperlukan suatu tindakan, peraturan
dan kesepakatan bersama antara pihak ruumah sakit dengan pihak
dokter, agar para dokter lebih termotivasi untuk mengisi secara lengkap
(Dirjen Yanmed, 2006).
E. Keterbatasan
Keterbatasan penulis dalam penelitian ini diantaranya ialah
prosedur pengurusan perizinan penelitian.
50
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Analisis kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap di
Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang adalah sebagai berikut :
a. Kelengkapan Identifikasi pada dokumen rekam medis rawat inap
sebanyak lengkap 77%.
b. Kelengkapan laporan yang penting pada dokumen rekam medis rawat
inap sebanyak lengkap 99%.
c. Kelengkapan Autentifikasi ( tanda tangan dan nama terang) pada
dokumen rekam medis rawat inap sebanyak lengkap 100%.
d. Kelengkapan pendokumentasian yang benar pada dokumen rekam
medis rawat inap adalah lengkap 72%
2. Faktor yang penyebab ketidaaklengkapan pengisian dokumen rekam medis
rawat inap di Rumkit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Magelang adalah
sebagai berikut:
a. Keterbatasan waktu seorang dokter karena memiliki pasien yang
banyak sehingga dokter tergesa-gesa dalam melakukan pengisian
dokumen rekam medis.
b. Tidak adanya sanksi bagi dokter dan perawat yang tidak melengkapi
dokumen rekam medis rawat inap sehingga tidak membawa perubahan
untuk memotivasi dokter dan perawat agar lebih rajin lagi dalam
mengisi dokumen rekam medis rawat inap.
51
B. Saran
1. Komponen yang masih di bawah 80% adalah komponen identifikasi dan
pendokumentasian yang benar. Sebaiknya dokter atau tenaga kesehatan
lainnya dapat menyisihkan waktunya untuk mengisi dokumen rekam
medis rawat inap dalam waktu yang sudah ditentukan dan ada kebijakan
rumah sakit tentang perlunya pemberian teguran yang tegas kepada dokter
maupun perawat yang tidak mengisi dokumen rekam medis rawatt inap
secara lengkap.
2. Perlunya diadakan sosialisasi berkala tentang pengisian dokumen rekam
medis secara lengkap oleh rekam medis kepada dokter, perawat atau
petugas lainnya tentang pentingnya pengisian dokumen rekam medis rawat
inap.
DAFTAR PUSTAKA
Hatta, Gemala, 2013. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan. Program Pascasarjana Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Indonesia : Jakarta
Huffman, Edna K., 1994. Health Information Managemen. America: Physicians
Record Company, Berwyn Illonis
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit
Sugiarti, Ida, 2013. Analisis Kelengkapan Pengisian Data Formulir
Anamnesis Dan Pemeriksaan Fisik Kasus Bedah
Departemen Kesehatan RI, 2006. Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan
Penyajian data Rumah Sakit. Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan
Medik
Notoatmodjo, Soekidjo, 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Rineka Cipta:
Jakarta
Rustiyanto, E., 2009.Etika Profesi Rekam Medis & Informasi Kesehatan.
Yogyakarta:Graha ilmu
Wulandari, Ratri, 2013. Analisis Pengisian Formulir Resume Medis Diabetes
Mellitus Pasien Rawat Inap
Herfiyanti, Leni, 2015. Kelengkapan Informed Consent Tindakan Bedah
Menunjang Akreditasi JCI Standar HPK 6 Pasien Orthopedi
Haby Meigian, Ardhika, 2013. Analisis Kelengkapan Pengisian Resume Medis
Pasien Hyperlpasia Of Prostate Pada Dokumen Rekam Medis Rawat
Inap Di Rumah Sakit Mulia Hati Wonogiri Tahun 2013
M. Herujito, Yayat. 2001. Dasar-Dasar Manajemen. Jakarta : PT.Grasindo
LAMPIRAN
