analgesia epidural y fiebre materna
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Analgesia epidural y fiebre materna
Carlos Arturo Sánchez MontoyaR1 Anestesiología y Medicina
Perioperatoria
Introducción
• La presencia de fiebre en la paciente obstétrica compromete al grupo interdisciplinario a un conocimiento claro y homogéneo sobre sus posibles causas, tratamiento y consecuencias.
• Establecer estrategias de prevención si las hay.
Problemas clínicos
• Relación no clara entre analgesia epidural y fiebre materna
• Manejo medico de la fiebre materna– Obstetra– Neonatólogo– Anestesiólogo
• Desenlaces – Maternos– fetales
Scott Segal, MD, MHCM; Labor Epidural Analgesia and Maternal Fever; (Anesth Analg 2010;111:1467–75)
Incidencia de fiebre - epidural
Varia entre el 1 y el
46%
Scott Segal, MD, MHCM; Labor Epidural Analgesia and Maternal Fever; (Anesth Analg 2010;111:1467–75)
Definición
Fiebre:Temperatura mayor de
37,5 o 38 ° C
Relación anestesia epidural y fiebre materna?
• Anestesia epidural = hipotermia– Vasodilatación inducida por simpatectomía
• Maternas en trabajo con analgesia neuroaxial temperatura– Incremento de 1° después de 7 horas– Imbalance en los mecanismos en la producción y
disipación de calor– Vasodilatación vaginal?• Fusi y col correlación entre temperatura vaginal y oral
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Epidural (con y sin opioides) vs no epidural
4 horasNo diferencia
5 horas T° epidural
De 7 horas Mayor
diferencia
Camann WR, Hortvet LA, Hughes N, Bader AM, Datta S. Maternal temperature regulation during extradural analgesia for labour. Br J Anaesth 1991;67:565–8)
Camann WR, Hortvet LA, Hughes N, Bader AM, Datta S. Maternal temperature regulation during extradural analgesia for labour. Br J Anaesth 1991;67:565–8)
Problemas en el diseño epidemiológico
• No hay cegamiento • Hay preferencias• Mayor riesgo en las pacientes que eligen
epidural– Mayor numero de tactos– Mayor numero de procedimientos– Anmniotomia – Uso de oxitocina
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Causa, efecto, artefacto?
• Incremento lento y progresivo de la temperatura en las parturientas con epidural podría ser un artefacto epidemiológico (promedio mayor en las parturientas con epidural)
Mecanismos
• En la actualidad no es claro
– Termorregulación
– Efecto de los opiáceos
– Inflamación
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Temperatura
• Fusi y col– Temperatura ambiental si aumenta la incidencia
de fiebre en maternas– Estudios siguientes fueron contradictorios
• Imbalance entre producción y disipación del calor– Ejercicio = termógenico• Trabajo uterino
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Consumo de oxigeno
• Aumento en el consumo de oxigeno y ventilación minuto– La analgesia epidural atenúa estas respuestas pero
no las elimina• Aumenta la termogénesis por temblores– Fiebre 3 veces mas común en mujeres que tiemblan– Causa o efecto?• Disminución en la sudoración y ventilación minuto
predispone hipertermia
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Efectos de los opioides
• Interleucina 2 (IL-2) produce fiebre– No disminución con analgesia epidural con
ropivacaina (con o sin fentanil)– Fentanil IV atenúa el incremento en la
temperatura– Solo los agonistas opioides iv tiene algún efecto
sobre la temperatura, pero su impacto es modesto
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Inflamación
• Factores de riesgo de hipertermia al ingreso = epidural– Nuliparidad – Ruptura de membranas prolongada– Labor prolongada
• Corioamnionitis y multiples tactos• Corioamnionitis mayor en epidural?– Evidencia histológica de inflamación
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Evidencia
• Los estudios actuales no muestran una evidencia fuerte según la técnica o duración de la analgesia neuroaxial en estudios aleatorizados controlados– No efecto sobre la incidencia de fiebre– Incidencia de fiebre 38 °C menor en los bolos
que la infusión continua a las 4 horas (5 vs 23%)– Aumento en la duración de la analgesia = mayor
riesgo de fiebre y/o exposición al riesgo?
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Fiebre - epidural
• Meta-analisis muestra un RR de 3.67 • Mayor tiempo en trabajo de parto, mayor
monitoria fetal interna y mayor aumento en la oxitocina
• Inflamación?– Instrumentación del espacio epidural– Medicación epidural– Bloqueo neuroaxial– Manipulación genital
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Consecuencias
-FC, GC, consumo de O2 producción de catecolaminas
- Altera el trabajo de parto?
-Altera la decisión del obstetra?
-Fiebre materna altera la temperatura fetal-Fiebre materna: aumenta la actividad uterina, desaceleraciones, y acidosis fetal-Menor APGAR, ventilación, RCP, convulsiones
-pH ≤ 7? Infección?-Corioamnionitis y parálisis cerebral, encefalopatía neonatal (infección o fiebre?)-Inflamación = gliosis-Hipertermia inicial: defecto en el tubo neural-Inflamación
Tratamiento y prevención
• Sospecha de infección iniciar manejo (antibiótico)
• Acetaminofén no parece suprimir la fiebre en pacientes con epidural– Termorregulación hipotalámica– Confirmaría el origen inflamatorio
• Dosis altas de metilprednisolona la incidencia de fiebre pero la bacteremia neonatal
Goetzl L, Rivers J, Evans T, Citron DR, Richardson BE, Lieberman E, Suresh MS. Prophylactic acetaminophen does not prevent epidural fever in nulliparous women: a doubleblind placebo-
controlled trial. J Perinatol 2004;24:471–5
Tratamiento y prevención
• AINES: no han sido estudiados• opioides:– Fentanil suprime la fiebre por IL-2 (voluntarios)
pero no en epidural– Morfina neuroaxial produce hipotermia?
Scott Segal, MD, MHCM; Labor Epidural Analgesia and Maternal Fever; (Anesth Analg 2010;111:1467–75)
