analgesia epidural postoperatoria1

Analgesia epidural Analgesia epidural postoperatoriapostoperatoria

Anatomía columna vertebralAnatomía columna vertebral

Anatomía - LigamentosAnatomía - Ligamentos

Anatomía columna cervicalAnatomía columna cervical

Anatomía columna torácicaAnatomía columna torácica

Anatomía columna lumbarAnatomía columna lumbar

Espacio epiduralEspacio epidural

Espacio epidural cervicalEspacio epidural cervical

Espacio epidural torácicoEspacio epidural torácico

Espacio epidural lumbarEspacio epidural lumbar

Referencias morfológicasReferencias morfológicas

T3


T7


L3-L4


S2


Médulaespinal

L2


S2

Métodos de punciónMétodos de punción

Inserción de la aguja en el ligamento interespinoso

Presión constante sobre el émbolo de la jeringa

Inyección de salino en el espacio epidural

Vías de abordaje epiduralVías de abordaje epidural

1.1. Ligamento amarilloLigamento amarillo

2.2. Espacio epiduralEspacio epidural

3.3. DuramadreDuramadre

4.4. Espacio subaracnoideoEspacio subaracnoideo

Lateral

15 cm

Medial Paramedial

1 cm

Vía de acceso epidural paramedial Vía de acceso epidural paramedial vsvs medial medial


C7

Anestesia epiduralAnestesia epidural

Punción epidural torácicaPunción epidural torácica

Aspectos técnicos Aspectos técnicos Epidural torácicaEpidural torácica

Los procesos espinales Los procesos espinales torácicos son oblícuostorácicos son oblícuos

Es posible la lesión Es posible la lesión mecánica de la médulamecánica de la médula

El ligamento amarillo es El ligamento amarillo es más fino en la región más fino en la región torácicatorácica

Efectos hemodinámicos de la Efectos hemodinámicos de la analgesia epidural torácicaanalgesia epidural torácica

> Inotropismo> Inotropismo

> FC> FC > TA> TA

EpinefrinaEpinefrinaNorepinefrinaNorepinefrina

Efectos hemodinámicos de la anlagesia Efectos hemodinámicos de la anlagesia epidural torácica (I)epidural torácica (I)

T10 - L5T10 - L5

Vasodilatación arteriolarVasodilatación arteriolar

Aumento capacitancia venosaAumento capacitancia venosa

Estasis venoso en MMIIEstasis venoso en MMII

Disminución precarga y CODisminución precarga y CO

Vasoconstricción refleja Vasoconstricción refleja compensatoria de parte compensatoria de parte

superior del cuerposuperior del cuerpo

Aumento reflejo de la FCAumento reflejo de la FC

T5 – T8T5 – T8

Bloqueo Bloqueo

SN SimpáticoSN Simpático

Dominancia vagalDominancia vagal

BradicardiaBradicardia

HipotensiónHipotensión

Efectos hemodinámicos de la analgesia Efectos hemodinámicos de la analgesia epidural torácica (II)epidural torácica (II)

T5 – L5 : T5 – L5 : reducción secreción catecolaminas y éstasis reducción secreción catecolaminas y éstasis sanguíneo en el sistema gastrointestinalsanguíneo en el sistema gastrointestinal

T2 – T5T2 – T5: disminución del CO sin cambios en la : disminución del CO sin cambios en la contractilidad miocárdica ni en los volúmenes contractilidad miocárdica ni en los volúmenes telediastólicos del ventrículo izquierdotelediastólicos del ventrículo izquierdo

Efectos sobre la circulación coronariaEfectos sobre la circulación coronaria– Vasodilatación de arterias epicárdicas estenóticasVasodilatación de arterias epicárdicas estenóticas– Inhibe vasoconstricción post-estenóticaInhibe vasoconstricción post-estenótica– Simpatectomía temporalSimpatectomía temporal

Disminuye los signos de isquemia miocárdica ya que Disminuye los signos de isquemia miocárdica ya que mejora la relación aporte/demanda de O2mejora la relación aporte/demanda de O2

Efectos respiratorios de la analgesia Efectos respiratorios de la analgesia epidural torácicaepidural torácica

INCISIÓN

DOLOR

COMPLICACIONESPULMONARES

INHIBICIÓN DIAFRAGMÁTICA

INHIBICIÓN RESPIRATORIA

MúsculosIntercostalesespiratorios

Motilidaddiafragmática

Capacidad Residualfuncional

Capacidadvital

Efectos neuroendocrinos de la analgesia Efectos neuroendocrinos de la analgesia epidural torácicaepidural torácica

FC Coagulación Metabolismo Inmunidad

Efectos de la analgesia epidural sobre la Efectos de la analgesia epidural sobre la motilidad gastrointestinalmotilidad gastrointestinal

ACTIVIDADSIMPÁTICA

ACTIVIDAD PARASIMPÁTICA

MOTILIDADINTESTINAL

Anestesia epidural lumbarAnestesia epidural lumbar

Anestesia epiduralAnestesia epidural

Técnica de inserciónTécnica de insercióncatéter epiduralcatéter epidural

Inserción de cateter epiduralInserción de cateter epidural

Inervación sensitiva de los órganos Inervación sensitiva de los órganos

torácicos y abdominalestorácicos y abdominales CorazónCorazón T1-T5T1-T5

PulmónPulmón T2-T4T2-T4

EsófagoEsófago T5-T6T5-T6

EstómagoEstómago T5-T10T5-T10

Hígado, vías biliaresHígado, vías biliares T5-T10T5-T10

PáncreasPáncreas T6-T10T6-T10

Intestino delgadoIntestino delgado T9-L1T9-L1

Colon ascendente, transversoColon ascendente, transverso T9-L1T9-L1

Colon descendente, sigma, rectoColon descendente, sigma, recto T9-L1-S2-S4T9-L1-S2-S4

Riñón, suprarrenales, uréterRiñón, suprarrenales, uréter T8-L1T8-L1

VejigaVejiga T11-L2T11-L2

Utero, ovarios, testículosUtero, ovarios, testículos T10-T12-L1T10-T12-L1

Dermatomas sensitivosDermatomas sensitivos

C2-3C4C5T1

T12

S1S2

C6

C8C7

L1

L2

L3

L4

L5

C3C4C5-6C7-8

T1

T12L1

L5S1

S5

Nivel de inserciónNivel de inserción

CirugíaCirugía DermatomasDermatomas Sitio punciónSitio punción

HombroHombro C4-T2C4-T2 T1-T2T1-T2

BrazoBrazo C5-T2C5-T2 T1-T2T1-T2

CardíacaCardíaca T1-T8T1-T8 T3-T4T3-T4

TorácicaTorácica T2-T10T2-T10 T6-T7T6-T7

Abd.supraumbilicalAbd.supraumbilical T6-T10T6-T10 T8-T9T8-T9

Abd.infraumbilicalAbd.infraumbilical T9-L1T9-L1 T11-T12T11-T12

Difusión de los anestésicos locales en Difusión de los anestésicos locales en el espacio epiduralel espacio epidural

Difusión de los opiáceos en el espacio Difusión de los opiáceos en el espacio epiduralepidural

Comienzo de la analgesia por vía epiduralComienzo de la analgesia por vía epidural

Posición para punción epiduralPosición para punción epidural

Espacio epiduralEspacio epidural

Espacio cerrado Espacio abierto

Indicaciones de analgesia epiduralIndicaciones de analgesia epidural

Pacientes incapaces de utilizar PCAPacientes incapaces de utilizar PCA

Cirugía mayor: incisiones en abdomen superior, Cirugía mayor: incisiones en abdomen superior,

toracotomía, cirugía de grandes articulacionestoracotomía, cirugía de grandes articulaciones

Pacientes con co-morbilidad significativaPacientes con co-morbilidad significativa

– Problemas respiratoriosProblemas respiratorios

– Problemas cardíacos (isquímocos, neurovasculares)Problemas cardíacos (isquímocos, neurovasculares)

– Antecedentes de complicaciones en postoperatorio previoAntecedentes de complicaciones en postoperatorio previo

– Sindrome de apnea del sueño (NO opiáceos epidurales!!)Sindrome de apnea del sueño (NO opiáceos epidurales!!)

Analgesia Epidural ContinuaAnalgesia Epidural Continua

Discutir plan de tratamiento con el cirujanoDiscutir plan de tratamiento con el cirujanoColocar catéter antes de la inducciónColocar catéter antes de la inducciónVentajas:Ventajas:– Efectiva, no produce adicciónEfectiva, no produce adicción– Despertar suave de AG sin medicación adicionalDespertar suave de AG sin medicación adicional– Pocos efectos colaterales (sedación, náuseas)Pocos efectos colaterales (sedación, náuseas)– Menor respuesta al stress, ansiedadMenor respuesta al stress, ansiedad– Alta y retorno a su actividad habitual de forma precozAlta y retorno a su actividad habitual de forma precoz

Contraindicaciones relativas:Contraindicaciones relativas:– Falta de colaboración del pacienteFalta de colaboración del paciente– Bajo nivel de concienciaBajo nivel de conciencia– Dificultades idiomáticasDificultades idiomáticas– DrogodependenciasDrogodependencias

Contraindicaciones absolutasContraindicaciones absolutas– Rechazo del pacienteRechazo del paciente– AnticoagulaciónAnticoagulación– Infección local o sepsisInfección local o sepsis

Dosis requeridas Dosis requeridas

EdadEdad

20 años20 años 1,5 ml/dermatoma1,5 ml/dermatoma


60 años60 años 1 ml/dermatoma1 ml/dermatoma


TallaTalla Por encima o debajo 175 cm, se Por encima o debajo 175 cm, se aumenta o disminuye 0.1ml/cm de aumenta o disminuye 0.1ml/cm de dosisdosis

ArteriosclerosisArteriosclerosis Disminuir la dosis 20-50%Disminuir la dosis 20-50%

EmbarazoEmbarazo Disminuir dosis 30%Disminuir dosis 30%

ConcentraciónConcentración A > concentración se necesita < dosis A > concentración se necesita < dosis (del 1% al 2% disminuye un 30%)(del 1% al 2% disminuye un 30%)

AdrenalinaAdrenalina Aumenta el bloqueo motor y duración Aumenta el bloqueo motor y duración efectoefecto

ObesidadObesidad Disminuir la dosisDisminuir la dosis

Factores pacienteFactores paciente Disminuir dosis en acidosis Disminuir dosis en acidosis metabólica e insuficiencia cardíacametabólica e insuficiencia cardíaca

Volúmenes aproximados requeridos por Volúmenes aproximados requeridos por dermatomadermatoma

CervicalCervical 1 ml por dermatoma1 ml por dermatoma

Torácica superiorTorácica superior 1-1.5 ml por dermatoma1-1.5 ml por dermatoma

Torácica inferiorTorácica inferior 1.5-2 ml por dermatoma1.5-2 ml por dermatoma

LumbarLumbar 2.5-3 ml por dermatoma2.5-3 ml por dermatoma

SacroSacro 2.5-3 ml por dermatoma2.5-3 ml por dermatoma

Infusión Analgesia EpiduralInfusión Analgesia EpiduralDosis máximasDosis máximas

Ritmo: el vol máximo no debe pasar de 14ml/h (torácica) ó 20ml/h lumbarRitmo: el vol máximo no debe pasar de 14ml/h (torácica) ó 20ml/h lumbar

FármacoFármaco ConcentraciónConcentración

StandardStandard

ConcentraciónConcentración

MáximaMáxima

Dosis MáximaDosis Máxima

BupivacaínaBupivacaína 0.1% (1mg/ml)0.1% (1mg/ml) 0.25% (2.5mg/ml)0.25% (2.5mg/ml) 0.5 mg/kg/h0.5 mg/kg/h

RopivacaínaRopivacaína 0.2% (2 mg/ml)0.2% (2 mg/ml) 0.25% (2.5 mg/ml)0.25% (2.5 mg/ml) 8-20 mg/h8-20 mg/h

MorfinaMorfina 0.01% (0.1mg/ml)0.01% (0.1mg/ml) 0.01% (0.1mg/ml)0.01% (0.1mg/ml) 0.015 mg/kg/h0.015 mg/kg/h

MeperidinaMeperidina 0.1% (1mg/ml)0.1% (1mg/ml) 0.2% (2mg/ml)0.2% (2mg/ml) 0.2 mg/kg/h0.2 mg/kg/h

FentaniloFentanilo 0.0005% (5 mcg/ml)0.0005% (5 mcg/ml) 0.001 (10mcg/ml)0.001 (10mcg/ml) 1.5 mcg/kg/h1.5 mcg/kg/h

Anestésicos locales y opiáceos Anestésicos locales y opiáceos epiduralesepidurales

El anestésico local más utilizado es laEl anestésico local más utilizado es la bupivacaína bupivacaína (0.0625%, 0.125% y 0.1%)(0.0625%, 0.125% y 0.1%)

La alternativa es la La alternativa es la ropivacaínaropivacaína (0.05%, 0.1% y 0.2%) (0.05%, 0.1% y 0.2%)

Los opiáceos más comunes son:Los opiáceos más comunes son:

Morfina:Morfina: bolos 1-4 mg + infusión 25-50 mcg/ml a 5-15 ml/hora bolos 1-4 mg + infusión 25-50 mcg/ml a 5-15 ml/hora

Fentanilo:Fentanilo: bolos 25-50 mcg/ml + infusión 1-10 mcg/ml a 5-15 ml/hora bolos 25-50 mcg/ml + infusión 1-10 mcg/ml a 5-15 ml/hora Ventajas de la combinaciónVentajas de la combinación

Efecto sinérgicoEfecto sinérgico

Utilización de menor dosis de opiáceosUtilización de menor dosis de opiáceos

Disminución de efectos secundariosDisminución de efectos secundarios Desventajas de la combinaciónDesventajas de la combinación

Requiere infusión continuaRequiere infusión continua

Riesgo de toxicidad por anestésicos localesRiesgo de toxicidad por anestésicos locales

Riesgo de migración del catéterRiesgo de migración del catéter

Riesgo de hipotensión ortostática y bloqueo simpáticoRiesgo de hipotensión ortostática y bloqueo simpático

Problemas potenciales en la deambulaciónProblemas potenciales en la deambulación

Infusión Continua Epidural + BolosInfusión Continua Epidural + Bolos Bombas electrónicas Bombas electrónicas

ConcentraciónConcentración Bupivacaína 0.125% + Fentanilo 5 mcg/mlBupivacaína 0.125% + Fentanilo 5 mcg/ml

Preparación (100 ml)Preparación (100 ml) Bupivacaína 0.25% 50cc + Fentanilo 10 cc (500 mcg) + Bupivacaína 0.25% 50cc + Fentanilo 10 cc (500 mcg) + S.Fisiológico 40 ccS.Fisiológico 40 cc

Infusión continuaInfusión continua 4-6 ml/h4-6 ml/h

BolosBolos 2 ml2 ml

Tiempo de cierreTiempo de cierre 20 minutos20 minutos

Bupivacaína + FentaniloBupivacaína + Fentanilo

Infusión Continua Epidural Infusión Continua Epidural Infusores elastoméricosInfusores elastoméricos (5/7/10 ml/hora)(5/7/10 ml/hora)

ConcentraciónConcentración Bupivacaína 0.125% + Fentanilo 5 mcg/mlBupivacaína 0.125% + Fentanilo 5 mcg/ml

Preparación (240 ml)Preparación (240 ml) Bupivacaína 0.25% 120cc + Fentanilo 24 cc + Bupivacaína 0.25% 120cc + Fentanilo 24 cc + S.Fisiológico 96 ccS.Fisiológico 96 cc

Infusión continuaInfusión continua 5-7-10 ml/h5-7-10 ml/h

Bupivacaína + FentaniloBupivacaína + Fentanilo

Infusión Continua EpiduralInfusión Continua Epidural Infusores elastoméricosInfusores elastoméricos (5 ml/hora)(5 ml/hora)

ConcentraciónConcentración Ropivacaína 2 mg/ml + Fentanilo 5 mcg/mlRopivacaína 2 mg/ml + Fentanilo 5 mcg/ml

Preparación (240 ml)Preparación (240 ml) Ropivacaína (7.5mg/ml) 64 cc + Fentanilo 24 cc + Ropivacaína (7.5mg/ml) 64 cc + Fentanilo 24 cc + S.Fisiológico 152 ccS.Fisiológico 152 cc

Infusión continuaInfusión continua 5-7-10 ml/h5-7-10 ml/h

Ropivacaína + FentaniloRopivacaína + Fentanilo

Algoritmo control analgesia epiduralAlgoritmo control analgesia epidural

DOLORDOLOR

Valorar nivel catéterValorar nivel catéterValorar nivel sensorialValorar nivel sensorial

ApropiadoApropiadoAusencia nivel sensorialAusencia nivel sensorial

ApropiadoApropiadoNivel sensorial presenteNivel sensorial presente

InapropiadoInapropiadoNivel sensorial ausenteNivel sensorial ausente

InapropiadoInapropiadoNivel sensorial presenteNivel sensorial presente

Bolo 10 ml de la infusiónBolo 10 ml de la infusiónAumentar ritmo 2 ml/hAumentar ritmo 2 ml/h

Bolo 10 ml de la infusiónBolo 10 ml de la infusiónAumentar ritmo 2 ml/hAumentar ritmo 2 ml/h

Bolo con anestésico localBolo con anestésico locala mayor concentracióna mayor concentración

NO dolorNO dolor+ Dolor+ Dolor+ Nivel+ Nivel

+ Dolor+ Dolor NO dolorNO dolor - Nivel- Nivel + Nivel+ Nivel

Cambie a opiáceosCambie a opiáceossolamentesolamente

+ Dolor+ Dolor NO dolorNO dolor

Considerar bolos adicionalesConsiderar bolos adicionales +/- analgésicos+/- analgésicos

Recolocar y/oRecolocar y/oquitar catéterquitar catéter

Considerar bolos adicionalesConsiderar bolos adicionales+/- analgésicos+/- analgésicos

Algoritmo control analgesia epiduralAlgoritmo control analgesia epidural

Bloqueo Motor (BMBloqueo Motor (BM))

NO BMNO BM+ DOLOR+ DOLOR

BM MODERADOBM MODERADONO DOLORNO DOLOR

BM INTENSOBM INTENSONO DOLORNO DOLOR

Disminuir Disminuir infusión 2 ml/hinfusión 2 ml/h

Cambiar soluciónCambiar soluciónAumentar infusión 2 ml/hAumentar infusión 2 ml/h

Disminuir concentración de ALDisminuir concentración de ALBolo y aumentar infusión 2 ml/hBolo y aumentar infusión 2 ml/hConsiderar opiáceos solamenteConsiderar opiáceos solamente


NO BMNO BMNO DOLORNO DOLOR

+ BM+ BMNO DOLORNO DOLOR

+/- BM+/- BM+ DOLOR+ DOLOR


+ BM+ BMNO DOLORNO DOLOR

Bolo 10 ml de la infusiónBolo 10 ml de la infusiónAumentar inf 2 ml/hAumentar inf 2 ml/h


Agregar Agregar analgésicosanalgésicos

CambiarCambiarsoluciónsolución

< ritmo infusión< ritmo infusiónCambiar sol.Cambiar sol.

NO BMNO BM+ Dolor+ Dolor

Agregar analgésicosAgregar analgésicos

Considerar bolosConsiderar bolosYY

analgésicosanalgésicos

DisminuirDisminuirVelocidadVelocidad

Infusión 2 ml/hInfusión 2 ml/h

Guía cuidados catéter epiduralGuía cuidados catéter epidural

Vigilar zona inserción catéter diariamenteVigilar zona inserción catéter diariamente

Siempre utilizar filtros antibacterianosSiempre utilizar filtros antibacterianos

Administrar siempre soluciones estérilesAdministrar siempre soluciones estériles

No existen reglas en cuanto a cuánto tiempo se pueden No existen reglas en cuanto a cuánto tiempo se pueden

mantener los catéteres epiduralesmantener los catéteres epidurales

Monitorización analgesia epiduralMonitorización analgesia epidural

Valorar analgesia según escalas de dolor en reposo y al Valorar analgesia según escalas de dolor en reposo y al

movimientomovimiento

Frecuencia respiratoria, tensión arterial y frecuencia cardiacaFrecuencia respiratoria, tensión arterial y frecuencia cardiaca

Sedación (Escala de Ramsay)Sedación (Escala de Ramsay)

Bloqueo motorBloqueo motor

Nivel de bloqueo sensitivoNivel de bloqueo sensitivo

Consideraciones GeneralesConsideraciones Generales

1.1. Al retirar el catéter, tener en cuenta que debe hacerse Al retirar el catéter, tener en cuenta que debe hacerse 4 horas antes de la dosis indicada de HBPM y 12 horas 4 horas antes de la dosis indicada de HBPM y 12 horas después de la última dosisdespués de la última dosis

2.2. Analgesia oral: Paracetamol-codeína 1 comp/6h; Analgesia oral: Paracetamol-codeína 1 comp/6h; metamizol 575 mg/8h; ketorolaco 10mg/6hmetamizol 575 mg/8h; ketorolaco 10mg/6h

3.3. No pasar de: No pasar de: – Morfina iv: 50-60 mg/díaMorfina iv: 50-60 mg/día– Morfina epidural: 6mg/díaMorfina epidural: 6mg/día– Ropivacaína: 20 mg/horaRopivacaína: 20 mg/hora– Fentanilo epidural: 600 mcg/díaFentanilo epidural: 600 mcg/día

ProblemasProblemas

Analgesia epidural inadecuadaAnalgesia epidural inadecuada– Bolo 3- 6 ml lidocaína 1% epiduralBolo 3- 6 ml lidocaína 1% epidural– Si se obtiene analgesia: aumentar el ritmo de infusión 1-2 mlSi se obtiene analgesia: aumentar el ritmo de infusión 1-2 ml– Si analgesia unilateral: retirar ligeramente el catéter y volver a Si analgesia unilateral: retirar ligeramente el catéter y volver a

administrar lidocaína 1% 3- 6 mladministrar lidocaína 1% 3- 6 ml– Si no se obtiene analgesia, revisar colocación catéterSi no se obtiene analgesia, revisar colocación catéter

Siempre AINE´s pautados: Propacetamol 2 g iv / 6 h; o Metamizol Siempre AINE´s pautados: Propacetamol 2 g iv / 6 h; o Metamizol 2 g iv / 6 h; Ketorolaco 15 mg iv / 6 h2 g iv / 6 h; Ketorolaco 15 mg iv / 6 h

Analgesia de rescate: bolo epidural del equivalente en ml a dosis Analgesia de rescate: bolo epidural del equivalente en ml a dosis administrada en una horaadministrada en una hora

Complicaciones y efectos indeseablesComplicaciones y efectos indeseables

Relacionadas con el catéterRelacionadas con el catéter– Punción Punción duraldural (inadvertida:0.3-1%); cefaleas: 16-86%) (inadvertida:0.3-1%); cefaleas: 16-86%)– Lesión neurológica Lesión neurológica – Hematoma epiduralHematoma epidural– Absceso epiduralAbsceso epidural

Relacionadas con el anestésico localRelacionadas con el anestésico local– Toxicidad ALToxicidad AL– Retención urinariaRetención urinaria– Analgesia espinal totalAnalgesia espinal total– Efectos hemodinámicos (hipotensión; sobrecarga líquidos)Efectos hemodinámicos (hipotensión; sobrecarga líquidos)– Bloqueo motor (concentraciones > AL escaras)Bloqueo motor (concentraciones > AL escaras)

Relacionadas con opiáceosRelacionadas con opiáceos– Depresión respiratoriaDepresión respiratoria– Prurito, náuseas, vómitos fentanilo)Prurito, náuseas, vómitos fentanilo)

Punción húmedaPunción húmeda


Relacionadas con el catéterRelacionadas con el catéter– Punción dural (inadvertida:0.3-1%); cefaleas: 16-86%)Punción dural (inadvertida:0.3-1%); cefaleas: 16-86%)– Lesión neurológica Lesión neurológica – Hematoma epiduralHematoma epidural– Absceso epiduralAbsceso epidural



Lesiones neurológicasLesiones neurológicas

Incidencia del 3% Incidencia del 3% (dolor (dolor

radicular en sitio inserción, radicular en sitio inserción,

parestesias, etc)parestesias, etc)

Secuelas a largo plazo: 0.07%Secuelas a largo plazo: 0.07%

Mayor riesgo con Mayor riesgo con

– Epidural torácicaEpidural torácica

– Alteraciones de la coagulaciónAlteraciones de la coagulación


Relacionadas con el catéterRelacionadas con el catéter– Punción dural (inadvertida:0.3-1%); cefaleas: 16-86%)Punción dural (inadvertida:0.3-1%); cefaleas: 16-86%)– Lesión neurológica Lesión neurológica – Hematoma epiduralHematoma epidural– Absceso epiduralAbsceso epidural



Depresión respiratoria: Factores de riesgoDepresión respiratoria: Factores de riesgo

Pacientes ancianos (> 70 años)Pacientes ancianos (> 70 años)

Insuficiencia respiratoria o mala condición médicaInsuficiencia respiratoria o mala condición médica

Dosis altas de analgésicos epiduralesDosis altas de analgésicos epidurales

Ópiáceos hidrosolubles (morfina)Ópiáceos hidrosolubles (morfina)

Analgesia sistémica residual (opiáceos intraoperatorios)Analgesia sistémica residual (opiáceos intraoperatorios)

Uso concomitante de otras drogas sedantes sistémicasUso concomitante de otras drogas sedantes sistémicas

Catéter epidural torácico (> proximidad con IV ventrículo)Catéter epidural torácico (> proximidad con IV ventrículo)

Cambios significativos en presión tóraco-abdominal (por ej: Cambios significativos en presión tóraco-abdominal (por ej:

vent.mecánica)vent.mecánica)

> sensibilidad a los narcóticos> sensibilidad a los narcóticos

Efectos de la analgesia epidural sobre los Efectos de la analgesia epidural sobre los resultados quirúrgicosresultados quirúrgicos

SistemaSistema ResultadosResultados ComentariosComentariosGastrointestinalGastrointestinal < Ileo< Ileo

< Estancia hospitalaria< Estancia hospitalaria

Comparado con opiáceos Comparado con opiáceos sistémicossistémicos

Respuesta al stressRespuesta al stress < aumento VO2< aumento VO2

< catabolismo< catabolismo

< rta hiperglucémica< rta hiperglucémica

< inmunosupresión ??< inmunosupresión ??

Comparado con opiáceos Comparado con opiáceos epidurales y/o sistémicosepidurales y/o sistémicos

Para producir estos efectos Para producir estos efectos en necesario que la epidural en necesario que la epidural sea torácicasea torácica

RespiratorioRespiratorio > Oxigenación > Oxigenación postoperatoriapostoperatoria

< infecc.pulmonares< infecc.pulmonares

Comparado con opiáceos Comparado con opiáceos sistémicossistémicos

TromboembolismoTromboembolismo < en cirugía periférica< en cirugía periférica

< en cirugía abdominal??< en cirugía abdominal??

CardiovascularCardiovascular < mobilidad cardíaca??< mobilidad cardíaca?? En pacientes de alto riesgoEn pacientes de alto riesgo

analgesia epidural postoperatoria1

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