analgesia epidural general ida des

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 BLOQUEO EPIDURAL BLOQUEO EPIDURAL SERGIO E VELAZQUEZ SERGIO E VELAZQUEZ RESIDENTE RESIDENTE ANESTESIOLOGIA ANESTESIOLOGIA Marzo 2005 Marzo 2005

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BLOQUEO EPIDURALBLOQUEO EPIDURAL

SERGIO E VELAZQUEZSERGIO E VELAZQUEZRESIDENTERESIDENTE

ANESTESIOLOGIAANESTESIOLOGIA

Marzo 2005Marzo 2005

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Administración de una solución anestésica/analgésica enAdministración de una solución anestésica/analgésica enel ESPACIO EPIDURALel ESPACIO EPIDURAL

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Anatomia De La ColumnaAnatomia De La Columna

VertebralVertebral33 vértebras:33 vértebras:

7 cervicales7 cervicales

12 dorsales12 dorsales

5 lumbares5 lumbares

5 sacras5 sacras

4 coxis4 coxis

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Anatomia De La ColumnaAnatomia De La Columna

VertebralVertebralVÉRTEBRA:VÉRTEBRA:

cuerpocuerpo

Arco vertebral o arco neuralArco vertebral o arco neural

Apófisis transversa y espinosaApófisis transversa y espinosa

Apófisis articulares superioresApófisis articulares superiorese inferiorese inferiores

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LIGAMENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRALLIGAMENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL--ligamentoligamento longitudinallongitudinal anterioranterior,, comienzacomienza enen elel axisaxis yy sese prolonga prolongahaciahacia abajoabajo por  por lala parte parte anterior anterior dede loslos cuerposcuerpos vertebralesvertebrales

Anatomía de la ColumnaAnatomía de la Columna

VertebralVertebral

--Ligamento longitudinal posteriorLigamento longitudinal posterior, por la cara posterior del cuerpo, por la cara posterior del cuerpo

vertebralvertebral--Ligamento amarilloLigamento amarillo,. Se encuentra a ambos lados de,. Se encuentra a ambos lados delas apófisis espinosas.Auxiliares de los músculos paralas apófisis espinosas.Auxiliares de los músculos paramantener la postura erecta y recuperarlamantener la postura erecta y recuperarla--Ligamentos interespinososLigamentos interespinosos

,unen,unenentre si las apófisis espinosasentre si las apófisis espinosas

adyacentes.adyacentes.--Ligamentos supraespinososLigamentos supraespinosos, unen, unenentre si los extremos de las apófisisentre si los extremos de las apófisis

espinosas.espinosas.

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CUBIERTAS DE LA MEDULA ESPINALCUBIERTAS DE LA MEDULA ESPINAL

La ME es una continuación del bulbo raquídeo y terminaLa ME es una continuación del bulbo raquídeo y termina

en el borde inferior de la L1en el borde inferior de la L1

DURAMADREDURAMADRE

ARACNOIDESARACNOIDES

PIAMADREPIAMADRE

Se divide en 2 capas: perióstica y envolvente.Se divide en 2 capas: perióstica y envolvente.Espacio entre ellas ESPACIO EPIDURALEspacio entre ellas ESPACIO EPIDURAL

Es la mediana de las 3 capas queEs la mediana de las 3 capas querecubren la médularecubren la médula

Está estrechamente unida a la médulaEstá estrechamente unida a la médulaespinalespinal

Anatomia De La ColumnaAnatomia De La Columna

VertebralVertebral

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E

spacioE

 pidural-- EsEs lala separaciónseparación dede laslas dosdos capascapas dede lala duramadreduramadreespinalespinal..--

EstáEstá limitadolimitado porpor arribaarriba porpor lala fusiónfusión dede laslas dosdoscapascapas dede lala duramadreduramadre aa nivelnivel deldel agujeroagujero occipitaloccipital yyporpor debajodebajo porpor elel ligamentoligamento sacrococcígeosacrococcígeo queque cierracierra elelhiatohiato sacrosacro..-- LosLos 3131 parespares dede nerviosnervios raquídeosraquídeos atraviesanatraviesan elel

espacioespacio antesantes dede salirsalir porpor loslos agujerosagujeros intervertebralesintervertebrales..-- Contiene además de nervios, grasa, tejido conectivo,Contiene además de nervios, grasa, tejido conectivo,vasos sanguíneos y de vasos linfáticosvasos sanguíneos y de vasos linfáticos.

 

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Tipo De Anestesias Del Canal

Espinal-- Espinal, intradural, raquídea o subaracnoideaEspinal, intradural, raquídea o subaracnoidea

-- Epidural o periduralEpidural o peridural-- LumbarLumbar

-- TorácicaTorácica

-- CervicalCervical

-- CaudalCaudal

 

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AnestesiaE

 piduralConsiste en la administración de solución anestésica en el espacioConsiste en la administración de solución anestésica en el espacioepiduralepidural

Aguja atraviesa piel, tej. subcutáneo, ligamentos (supraespinoso,Aguja atraviesa piel, tej. subcutáneo, ligamentos (supraespinoso,intervertebral, amarillo) hasta llegar al espacio epiduralintervertebral, amarillo) hasta llegar al espacio epidural

Puede ser simple o contínuo, desde la región cervical hasta laPuede ser simple o contínuo, desde la región cervical hasta lalumbarlumbar

Se caracteriza por:Se caracteriza por:-- mayor latenciamayor latencia

-- bloqueo menos predecible en altura bloqueo menos predecible en altura

 

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AnestesiaE

spinalConsiste en la administración de una solución anestésica enConsiste en la administración de una solución anestésica enel espacio subaracnoideo.el espacio subaracnoideo.

Aguja tiene que atravesar: piel, tej. subcutáneo, ligamentosAguja tiene que atravesar: piel, tej. subcutáneo, ligamentos

(supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural,(supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural,duramadre y aracnoides, para llegar al LCR duramadre y aracnoides, para llegar al LCR 

Se realiza solo a nivel lumbar para evitar la punción de laSe realiza solo a nivel lumbar para evitar la punción de lamédula espinalmédula espinal

Se caracteriza por:Se caracteriza por:

-- menor latenciamenor latencia

-- bloqueo más predecible en altura bloqueo más predecible en altura

 

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EPI ESPI

osis Varias Única

ali a Variable Excelente

lo eo motor + +++ate cia 15-30 min 5 min

ració Inde inida 1-2 h

ol me 10-20 ml 1-4 ml

osis ltas Ba as

Hi ote sió + ++

efalea Rara 1%

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cnicaÁrea de trabajoÁrea de trabajo que estuviera equipado con toda laque estuviera equipado con toda lamaquinaria para la ventilación y la reanimaciónmaquinaria para la ventilación y la reanimación

facilidades para la monitorización de la presión sanguíneafacilidades para la monitorización de la presión sanguíneay la función cardiaca.y la función cardiaca.

El pacienteEl paciente debe ser informado de los posibles riesgos ydebe ser informado de los posibles riesgos ycomplicacionescomplicaciones

se debe chequear especialmente :se debe chequear especialmente : -- estado cardiovascularestado cardiovascular

-- coagulacióncoagulación

-- daños en la espaldadaños en la espalda

 

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cnicaTé

cnicaPOSICIÓN DEL PACIENTEPOSICIÓN DEL PACIENTE

11-- decúbito lateraldecúbito lateral: con la columna y el cuello flexionados: con la columna y el cuello flexionados

 para abrir el espacio interlaminar y así es más fácil la entrada para abrir el espacio interlaminar y así es más fácil la entradaal espacio epidural.al espacio epidural.

 

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POSICIÓN DEL PACIENTEPOSICIÓN DEL PACIENTE

22-- paciente sentado paciente sentado: en pacientes obesos o en la anestesia: en pacientes obesos o en la anestesia

epidural torácica. epidural torácica. Posición curvada para abrir los espacios intervertebrales yPosición curvada para abrir los espacios intervertebrales yfacilitar su identificaciónfacilitar su identificación

cnica

 

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cnica�� la piel debe de desinfectarse con alcohol o con algunala piel debe de desinfectarse con alcohol o con algunasolución esterilizante que contenga yodosolución esterilizante que contenga yodo

�� se anestesia la zona seleccionada habitualmente con unase anestesia la zona seleccionada habitualmente con unainfiltración subcutánea.infiltración subcutánea.

 

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cnicaTé

cnicaMETODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURALMETODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL

-- El espacio epidural se encuentra a lo largo de toda la columna desdeEl espacio epidural se encuentra a lo largo de toda la columna desdela C3la C3--C4 hasta el hiato sacro S4C4 hasta el hiato sacro S4--S5.S5.

-- La médula espinal acaba a la altura de L1La médula espinal acaba a la altura de L1--L2 el punto másL2 el punto máscomún de entrada epidural es a nivel lumbar común de entrada epidural es a nivel lumbar 

-- El bloqueo epidural puede ser a nivel torácico, lumbar , cervical yEl bloqueo epidural puede ser a nivel torácico, lumbar , cervical ysacro (anestesia caudal)sacro (anestesia caudal)

-- El abordaje del espacio epidural es más fácil a nivel lumbar por:El abordaje del espacio epidural es más fácil a nivel lumbar por:

-- apófisis espinosas no son tan anguladasapófisis espinosas no son tan anguladas

-- el espacio epidural es más grandeel espacio epidural es más grande

 

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cnicaTé

cnicaEl espacio intervertebral más utilizado entre L1El espacio intervertebral más utilizado entre L1--L2 y L3L2 y L3--L4L4

METODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURALMETODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL

11--

Técnica de la pérdida de resistencia:Técnica de la pérdida de resistencia:�� se basa en: existe una considerable resistensia a la inyección cuando lase basa en: existe una considerable resistensia a la inyección cuando laaguja avanza a través del ligamento amarillo y del interespinoso. En elaguja avanza a través del ligamento amarillo y del interespinoso. En el

 punto en el que entra en el espacio epidural la resistencia desaparece punto en el que entra en el espacio epidural la resistencia desaparece

�� los cambios de resistencia se aprecian ejerciendo una presión continualos cambios de resistencia se aprecian ejerciendo una presión continuasobre el émbolo de una jeringa llena de líquido (5sobre el émbolo de una jeringa llena de líquido (5--10 ml de salino) o aire10 ml de salino) o aire

Mas empleadaMas empleada

 

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�� InconvenienteInconveniente::

falsos positivosfalsos positivos: se percibe la pérdida de resistencia pero la aguja no: se percibe la pérdida de resistencia pero la aguja no

se encuentra en el espacio epidural si no en la grasa del espaciose encuentra en el espacio epidural si no en la grasa del espaciointervertebralintervertebral

falsos negativosfalsos negativos: no percibir la perdida de resistencia pero estar en: no percibir la perdida de resistencia pero estar enel espacio epidural. Causas: talcoel espacio epidural. Causas: talco

de los guantes que impide que sede los guantes que impide que sedeslice la aguja o la presencia dedeslice la aguja o la presencia dematerial extraño que ocluya la agujamaterial extraño que ocluya la aguja(coagulo de sangre, piel, grasa..)(coagulo de sangre, piel, grasa..)

cnicaTé

cnicaMETODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURALMETODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL

 

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cnicaTé

cnicaMETODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURALMETODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL

22-- Signo de la gota suspendida de GutierrezSigno de la gota suspendida de Gutierrez: se deposita una: se deposita unagota de líquido en el pabellón de la aguja, cuando esta entra en elgota de líquido en el pabellón de la aguja, cuando esta entra en el

espacio epidural la gota es aspirada.espacio epidural la gota es aspirada.Inconveniente:Inconveniente: falsos negativosfalsos negativos: la técnica solo depende de la: la técnica solo depende de laobservación de la gota y en ocasiones no es succionadaobservación de la gota y en ocasiones no es succionada

Indicador de OdomIndicador de Odom: la gota: la gota

contenida en un tubo capilar contenida en un tubo capilar 

 

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Factores que afectan al bloqueo

epidural11-- Lugar de inyección:Lugar de inyección:

�� Lumbar: 75 cefálica 25 caudalLumbar: 75 cefálica 25 caudal

�� Torácico: 50% cefálica 50% caudalTorácico: 50% cefálica 50% caudal

�� Cervical: 25% cefálica 75% caudalCervical: 25% cefálica 75% caudal

�� Caudal: 100% cefálicaCaudal: 100% cefálica

La solución analgésica/anestésica se puede inyectar enLa solución analgésica/anestésica se puede inyectar encualquier espacio intervertebralcualquier espacio intervertebral

Para que la dosis sea mínima debe de efectuarse a la altura delPara que la dosis sea mínima debe de efectuarse a la altura delsegmento correspondiente al área a bloquear segmento correspondiente al área a bloquear 

 

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Factores que afectan al bloqueo

epidural22-- Volumen y dosis del anestésico:Volumen y dosis del anestésico:

11--2 ml por segmento a bloquear 2 ml por segmento a bloquear 

La dosis es una función del volumen empleado: la respuestaLa dosis es una función del volumen empleado: la respuesta

no es la misma con igual dosis en distinto volumen:no es la misma con igual dosis en distinto volumen:

ooVV qqconc de AL bloqueará aconc de AL bloqueará a oosegmentos perosegmentos pero qq

 bloqueo sensorial y motor  bloqueo sensorial y motor  El estado de los agujeros invertebrales (salida de la soluciónEl estado de los agujeros invertebrales (salida de la solución

epidural): ancianos =Vepidural): ancianos =V oo bloqueo bloqueo

 

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Factores que afectan al bloqueo

epidural33-- Posición del paciente después de la inyección:Posición del paciente después de la inyección:

 gravedad  gravedad :: sentadasentada: los nervios del sacro y de la zona baja: los nervios del sacro y de la zona baja

lumbar son preferentemente bloqueadoslumbar son preferentemente bloqueadosdecúbito lateraldecúbito lateral: el bloqueo depende más de la: el bloqueo depende más de ladensidad del ALdensidad del AL

44-- Edad, peso y altura:Edad, peso y altura:

ooedadedad

oo bloqueo. Causas: obstrucción de los agujeros bloqueo. Causas: obstrucción de los agujerosintervertebrales con tejido fibroso yintervertebrales con tejido fibroso y qq espacio epiduralespacio epidural

ooalturaaltura ooV para el =bloqueoV para el =bloqueo

 baja relación peso baja relación peso--V AL. Obesidad mórbida el espacioV AL. Obesidad mórbida el espacio

epidural es comprimido por la presión abdominalepidural es comprimido por la presión abdominal 

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Factores que afectan al bloqueoFactores que afectan al bloqueo

epiduralepidural55-- Rapidez de la inyecciónRapidez de la inyección::

oorapidezrapidez ooarea de bloqueoarea de bloqueo

66-- Embarazo y tumores abdominalesEmbarazo y tumores abdominales: compresión de la vena cava: compresión de la vena cava

que desvía el retorno venoso a los plexos venosos espinales yque desvía el retorno venoso a los plexos venosos espinales yepidurales. La distensión resultante de las venas epidurales hace queepidurales. La distensión resultante de las venas epidurales hace queun = volumen se extienda más. un = volumen se extienda más. 

77-- ConcentraciónConcentración:: oo concconc oo área bloqueadaárea bloqueada88-- VasoconstrictoresVasoconstrictores:: prolongan el efecto, reducen la absorcion prolongan el efecto, reducen la absorcion

sistémica reducen el riesgo de toxicidadsistémica reducen el riesgo de toxicidad

99-- Alcalinización de ALAlcalinización de AL: AL son base dé bil en solución alcalina: AL son base dé bil en solución alcalinaaumentará la % de forma no ionizada, más rápida absorción. aumentará la % de forma no ionizada, más rápida absorción. Las soluciones comerciales pH=3.5Las soluciones comerciales pH=3.5--5.5, se añade5.5, se añade bicarbonato sódico bicarbonato sódico

 para bloqueos de urgencias. para bloqueos de urgencias. 

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Destino de losF

ármacosDestino de losF

ármacos�� AbsorciónAbsorción: por los vasos epidurales, se retarda con vasoconstrictores: por los vasos epidurales, se retarda con vasoconstrictores

�� AclaramientoAclaramiento: se extiende longitudinalmente por el espacio epidural, : se extiende longitudinalmente por el espacio epidural, atraviesa barreras meningeas y desde allí:atraviesa barreras meningeas y desde allí:

�� Absorción a través de las vellosidades aracnoideasAbsorción a través de las vellosidades aracnoideas

�� Absorción a través de los capilaresAbsorción a través de los capilares

�� Absorción hacia los senos venososAbsorción hacia los senos venosos

Los estados de hipotensión prolongan la anestesiaLos estados de hipotensión prolongan la anestesia

 

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�� En la región torácica y lumbar hay fibras nerviosas sensitivas, En la región torácica y lumbar hay fibras nerviosas sensitivas, motoras y autónomas. motoras y autónomas. 

�� Sensitivas y autónomas tienen menor diámetro bloqueo fácilSensitivas y autónomas tienen menor diámetro bloqueo fácil

��Simpático T1Simpático T1--L2L2

��Parasimpático S2Parasimpático S2--44

El efecto del bloqueo de los nervios autónomos efectosEl efecto del bloqueo de los nervios autónomos efectosfisiológicosfisiológicos+ importantes+ importantes

E

fectosF

isiológicos

 

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E

fectosF

isiológicosE

fectosF

isiológicos11-- Sistema Cardiovascular:Sistema Cardiovascular:

 bloqueo simpático bloqueo simpático(T1(T1--L2)L2)

vasodilataciónvasodilatación

�� qq resistenciaresistenciavascular perifericavascular periferica

�� hipotensiónhipotensión

qq Liberación de catecolaminasLiberación de catecolaminas(bloqueo de gln. Suprarenales)(bloqueo de gln. Suprarenales)

Inadecuada perfusión de los órganos vitalesInadecuada perfusión de los órganos vitales

Vasoconstrictores y fluidosVasoconstrictores y fluidos

 

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E

fectosF

isiológicosE

fectosF

isiológicos22-- Sistema respiratorio:Sistema respiratorio:

Solo afecta a bloqueos lo suficientemente altos como paraSolo afecta a bloqueos lo suficientemente altos como paraafectar los nervios que inervan los músculos intercostalesafectar los nervios que inervan los músculos intercostales

vigilar: insuficiencia respiratoriavigilar: insuficiencia respiratoria

dilatación bronquial para compensar la reducción del volumendilatación bronquial para compensar la reducción del volumensanguíneo pulmonar (hipotensión, disminución del Vsanguíneo pulmonar (hipotensión, disminución del V--min)min)

33-- Sistema endocrino:Sistema endocrino:

Bloqueo de glnd. Suprarrenales: disminución de liberaciónBloqueo de glnd. Suprarrenales: disminución de liberaciónde catecolaminasde catecolaminas

 

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44-- Sistema gastrointestinal:Sistema gastrointestinal:

E

fectosF

isiológicosE

fectosF

isiológicos bloqueo simpático bloqueo simpático Predominio parasimpáticoPredominio parasimpático

��oo peristaltismo peristaltismo

�� relajación derelajación deesfinteresesfinteres

55-- Sistema genitourinario:Sistema genitourinario:

Caida de la presión arterial puede afectar a la filtraciónCaida de la presión arterial puede afectar a la filtraciónglomerular glomerular 

etención urinariaetención urinaria

66-- Hipo:Hipo: se presenta por una estimulación de las terminaciones vagalesse presenta por una estimulación de las terminaciones vagales(=que las nauseas)(=que las nauseas)

 

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F

ármacos en elB

loqueoE

 pidural�� Anestésicos localesAnestésicos locales

�� OpioidesOpioides

�� VasoconstrictoresVasoconstrictores

 

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Anesté

sicos LocalesAnesté

sicos LocalesASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALES

Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso deSuprimen de una forma localizada y reversible el proceso deexcitaciónexcitación--conducción de las membranas neuronales.conducción de las membranas neuronales.

��Estructura químicaEstructura química: grupo hidrofílico (amina secundaria o: grupo hidrofílico (amina secundaria oterciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlaceterciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlaceester o amida.ester o amida.

��LosLos esteresesteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasase metabolizan rápidamente por la colinesterasa

plasmática menor toxicidad.plasmática menor toxicidad.��LasLas aminasaminas son muy estables y se metabolizan en el higado.son muy estables y se metabolizan en el higado.

EsteresEsteres: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina.: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina.

AmidasAmidas: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina

 

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Anesté

sicos LocalesAnesté

sicos LocalesASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALES

Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso deSuprimen de una forma localizada y reversible el proceso deexcitaciónexcitación--conducción de las membranas neuronales.conducción de las membranas neuronales.

��Estructura químicaEstructura química: grupo hidrofílico (amina secundaria o: grupo hidrofílico (amina secundaria oterciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlaceterciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlaceester o amida.ester o amida.

��Los esteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasaLos esteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasa

plasmática menor toxicidad.plasmática menor toxicidad.��Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado.Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado.

EsteresEsteres: cocaina,: cocaina, procainaprocaina,, tetracaina, benzocaina.tetracaina, benzocaina.

AmidasAmidas: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina 

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Anesté

sicos LocalesAnesté

sicos LocalesASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALES

Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso deSuprimen de una forma localizada y reversible el proceso deexcitaciónexcitación--conducción de las membranas neuronales.conducción de las membranas neuronales.

��Estructura químicaEstructura química: grupo hidrofílico (amina secundaria o: grupo hidrofílico (amina secundaria oterciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlaceterciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlaceester o amida.ester o amida.

��Los esteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasaLos esteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasa

plasmática menor toxicidad.plasmática menor toxicidad.��Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado.Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado.

EsteresEsteres:: cocainacocaina, procaina, tetracaina, benzocaina., procaina, tetracaina, benzocaina.

AmidasAmidas:: lidocainalidocaina,, mepivacainamepivacaina,, bupivacaina, ropivacainabupivacaina, ropivacaina 

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Anesté

sicos LocalesAnesté

sicos LocalesASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALES

Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso deSuprimen de una forma localizada y reversible el proceso deexcitaciónexcitación--conducción de las membranas neuronales.conducción de las membranas neuronales.

��Estructura químicaEstructura química: grupo hidrofílico (amina secundaria o: grupo hidrofílico (amina secundaria oterciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlaceterciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlaceester o amida.ester o amida.

��Los esteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasaLos esteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasa

plasmática menor toxicidad.plasmática menor toxicidad.��Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado.Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado.

EsteresEsteres: cocaina, procaina,: cocaina, procaina, tetracainatetracaina,, benzocaina.benzocaina.

AmidasAmidas: lidocaina, mepivacaina,: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacainabupivacaina, ropivacaina 

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Anesté

sicos LocalesAnesté

sicos LocalesAdmon del AL en el esp. Epidural impide la transmisiónAdmon del AL en el esp. Epidural impide la transmisiónnerviosa a nivel de la médula espinal.nerviosa a nivel de la médula espinal.

El AL alcanza y actúa sobre las fibras nerviosas queEl AL alcanza y actúa sobre las fibras nerviosas queconstituyen las raíces anteriores y posteriores de la médula.constituyen las raíces anteriores y posteriores de la médula.

Penetra en el tej. medular potenciando el bloqueo.Penetra en el tej. medular potenciando el bloqueo.

Bloqueo simpático (vasodilatación), sensorial (analgesia) yBloqueo simpático (vasodilatación), sensorial (analgesia) y

motor (parálisis) dependiendo de la extensión del bloqueomotor (parálisis) dependiendo de la extensión del bloqueo(del V de AL inyectado)(del V de AL inyectado)

 

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Anesté

sicos LocalesAnesté

sicos LocalesFACTORES QUE MODIFICAN LA ACTIVIDAD ANESTÉSICAFACTORES QUE MODIFICAN LA ACTIVIDAD ANESTÉSICA

11-- Solubilidad en lípidos:Solubilidad en lípidos: los fármacos liposolubles:los fármacos liposolubles:

-- inicio de acción más rápidoinicio de acción más rápido (atraviesa las meninges fácilmente para(atraviesa las meninges fácilmente paraalcanzar la médula espinal)alcanzar la médula espinal)

-- acción más localizada en el nivel donde se inyectaacción más localizada en el nivel donde se inyecta (se fijan en mayor (se fijan en mayor  proporción al tej. nervioso medular) proporción al tej. nervioso medular)

-- duración de acción más cortaduración de acción más corta (para la eliminación desde el esp. (para la eliminación desde el esp. epidural tienen que atravesar las distintas membranas hasta alcanzar laepidural tienen que atravesar las distintas membranas hasta alcanzar lacirculación general)circulación general)

 

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Anesté

sicos LocalesAnesté

sicos LocalesFACTORES QUE MODIFICAN LA ACTIVIDAD ANESTÉSICAFACTORES QUE MODIFICAN LA ACTIVIDAD ANESTÉSICA

22-- pKa:pKa:

Determina el inicio de acción. El comienzo de acción estaráDetermina el inicio de acción. El comienzo de acción estará

relacionado directamente con la cantidad de sustancia no ionizadarelacionado directamente con la cantidad de sustancia no ionizada presente. presente.

La forma activa es la forma ionizadaLa forma activa es la forma ionizada

33-- Unión a proteinas:Unión a proteinas:

Vd está directamente relacionado con la capacidad del fármacoVd está directamente relacionado con la capacidad del fármacode unirse al tejido e inversamente relacionado con la unión ade unirse al tejido e inversamente relacionado con la unión a

 proteinas proteinas

 

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Anesté

sicos LocalesAnesté

sicos LocalesImportancia del paso de AL a través de la placentaImportancia del paso de AL a través de la placenta::

-- favorecido por la gran superficie de difusión y por la ricafavorecido por la gran superficie de difusión y por la ricairrigación placentaria.irrigación placentaria.

-- Cuanto:Cuanto:

-- mayor sea el coeficiente de partición lípido/agua del AL, mayor sea el coeficiente de partición lípido/agua del AL, -- menor su grado de ionizaciónmenor su grado de ionización-- menor su unión a proteinas plasmáticasmenor su unión a proteinas plasmáticas

Más rápidamente alcanzará la circulación fetal, pudiendo producir Más rápidamente alcanzará la circulación fetal, pudiendo producir efectos indeseables sobre el mismo.efectos indeseables sobre el mismo.

 

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Anesté

sicos LocalesAnesté

sicos LocalesMECANISMO DE ACCIÓN:MECANISMO DE ACCIÓN:

�� Los AL bloquean las corrientes de NaLos AL bloquean las corrientes de Na y K y K a nivel dea nivel demembrana neuronal. membrana neuronal. 

�� Participan en la vía NOParticipan en la vía NO--GMPc (efecto vasodilatador)GMPc (efecto vasodilatador)

EFECTOS TOXICOS:EFECTOS TOXICOS:

�� Dependen de la velocidad de inyección y de la dosis.Dependen de la velocidad de inyección y de la dosis.

�� Parestesias de labios y lengua, tinnitus, transtornos visuales, Parestesias de labios y lengua, tinnitus, transtornos visuales, dificultad del habla, irritabilidad, delirio, convulsiones, coma, dificultad del habla, irritabilidad, delirio, convulsiones, coma, apnea.apnea.

 

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�� toxicidad cardíacatoxicidad cardíaca

�� toxicidad hística local: neurotoxicidad y toxicidad muscular toxicidad hística local: neurotoxicidad y toxicidad muscular 

�� reacciones alé

rgicasreacciones alé

rgicas�� dolor en la inyeccióndolor en la inyección

�� hipotensiónhipotensión

�� bloqueo motor  bloqueo motor 

��AcidosisAcidosis oo la toxicidad porquela toxicidad porque oo la % fracción ionizadala % fracción ionizada

EFECTOS TOXICOS:EFECTOS TOXICOS:Anesté

sicos LocalesAnesté

sicos Locales

El AL en su forma levo o enantiómero S(El AL en su forma levo o enantiómero S(--) es menos tóxico) es menos tóxico

 

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Hay algunos anestésicos locales con capacidad deHay algunos anestésicos locales con capacidad deproducir un bloqueo preferentemente sensitivo, con menor oproducir un bloqueo preferentemente sensitivo, con menor oescasa afectación motoraescasa afectación motora..

Bupivacaína, que utilizada a bajas concentracionesBupivacaína, que utilizada a bajas concentraciones(< 0,25%) es capaz de producir este efecto, mientras que a(< 0,25%) es capaz de producir este efecto, mientras que aconcentraciones del 0,5% pierde esta característica.concentraciones del 0,5% pierde esta característica.

Se debe a que por su alto pKa, pocas moléculas en formaSe debe a que por su alto pKa, pocas moléculas en formano iónica atraviesen las membranas lipídicas de las fibrasno iónica atraviesen las membranas lipídicas de las fibrasmielinizadas, mientras que es suficiente para la membrana demielinizadas, mientras que es suficiente para la membrana defibras amielínicas.fibras amielínicas.

BLOQUEO DIFERENCIAL SENSITIVOBLOQUEO DIFERENCIAL SENSITIVO--MOTOR MOTOR Anesté

sicos LocalesAnesté

sicos Locales

 

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Anesté

sicos LocalesAnesté

sicos LocalesBUPIVACAINABUPIVACAINA

�� IndicaciónIndicación: anestesia y analgesia epidural: anestesia y analgesia epidural

�� pKa=8.1pKa=8.1

�� Comienzo de acción intermedioComienzo de acción intermedio�� Se une a proteínas plasmáticas en un 95%Se une a proteínas plasmáticas en un 95%

�� Duración prolongada (180Duración prolongada (180--600 min)600 min)

�� la admon junto ala admon junto a vasoconstrictoresvasoconstrictores prolonga el efecto yprolonga el efecto yreduce la concentración plasmática del anestésico localreduce la concentración plasmática del anestésico local(adrenalina)(adrenalina)

�� LiposolubleLiposoluble

�� bloquea las fibras sensitivas y simpáticas + que las motorasbloquea las fibras sensitivas y simpáticas + que las motoras 

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Anesté

sicos LocalesAnesté

sicos LocalesBUPIVACAINABUPIVACAINA

Lidocaina y mepivacaina producen taquifilaxia de forma precoz y por tanto no son útiles para la administración en infusión

�� La bupivacaína, es unaLa bupivacaína, es una mezcla racémicamezcla racémica que contieneque contiene porciones iguales de enantiómeros S( porciones iguales de enantiómeros S(--) y ( ).) y ( ).

��E

scaso bloqueo motor E

scaso bloqueo motor �� Afectación mínima al estado neonatalAfectación mínima al estado neonatal

�� BaricidadBaricidad es una propiedad que tiene relación con la densidades una propiedad que tiene relación con la densidadde la solución comparada con LC . La solución hiperbara tiendede la solución comparada con LC . La solución hiperbara tiende

a concentrarse ³hacia abajo´a concentrarse ³hacia abajo´

 

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Anesté

sicos LocalesAnesté

sicos LocalesBUPIVACAINABUPIVACAINAVENTAJAS VENTAJAS 

11..DuraciónDuración de la anestesiade la anestesia relativamente larga.relativamente larga.

2.2.Capacidad a baja concentración, Capacidad a baja concentración, de producir analgesiade producir analgesiaasociado con mínimo bloqueo motor . Añadir Fentanilo: útil para elasociado con mínimo bloqueo motor . Añadir Fentanilo: útil para elcontrol del dolor postcontrol del dolor post--operatorio. operatorio. 

3.3.Efectividad para administrarla medianteEfectividad para administrarla mediante infusión espinalinfusión espinalcontinuacontinua (IEC), o por medio de la analgesia epidural controlada(IEC), o por medio de la analgesia epidural controlada

 por las pacientes por las pacientes (AECP(AECP). (aumenta la satisfacción de la madre). ). (aumenta la satisfacción de la madre). 

 

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Anesté

sicos LocalesAnesté

sicos LocalesBUPIVACAINABUPIVACAINA

 I  NCONVEN  I  ENTES: I  NCONVEN  I  ENTES:

1.1.MarcadaMarcada toxicidad cardiovasculartoxicidad cardiovascular (bradicardia, (bradicardia, 

hipotensión) tras la admon epiduralhipotensión) tras la admon epidural

2.2. Necesidad de añadir  Necesidad de añadir opioidesopioides, para disminuir sus, para disminuir susconcentraciones y no producir bloqueo motor . concentraciones y no producir bloqueo motor . 

3.3.Bloqueo motorBloqueo motor si se administran concentraciones alsi se administran concentraciones al0.125% y mayores. 0.125% y mayores. 

 

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Anesté

sicos LocalesAnesté

sicos LocalesBUPIVACAINABUPIVACAINA

�� 0.75% s/v0.75% s/v

�� 0.25% c/v y s/v0.25% c/v y s/v

�� 0.5% c/v y s/v0.5% c/v y s/v

 

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Anesté

sicos LocalesAnesté

sicos Locales�� PPrimero comorimero como enantiómero puroenantiómero puro (enantiómero S((enantiómero S(--)). Su estructura es)). Su estructura essimilar a la bupivacaína: tiene una cadena lateral propilo en lugar de desimilar a la bupivacaína: tiene una cadena lateral propilo en lugar de de

 butilo de la bupivacaína. butilo de la bupivacaína.�� aa dosis altasdosis altas: anestesia quirúrgica y a: anestesia quirúrgica y a dosis bajasdosis bajas: bloqueo sensorial: bloqueo sensorialcon bloqueo motor limitado y no progresivo. Mejor disociación delcon bloqueo motor limitado y no progresivo. Mejor disociación del

 bloqueo sensitivo motor . bloqueo sensitivo motor .

�� pKa=8 pKa=8

�� unión a proteinas plasmáticas en 94% unión a proteinas plasmáticas en 94% 

�� comienzo de acción intermedio. Duración de acción prolongadacomienzo de acción intermedio. Duración de acción prolongada

(180

(180--600

min)600

min)

ROPIVACAINAROPIVACAINA (NAROPIN(NAROPIN®®))

 

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�� IndicacionesIndicaciones: anestesia y analgesia epidural(continua o intermitente): anestesia y analgesia epidural(continua o intermitente)

�� El inicio y la duración de acciónEl inicio y la duración de acción nono están influidas por la presencia deestán influidas por la presencia de

unun vasoconstrictorvasoconstrictor..

��Produce un inicio del bloqueo motor más lento y más corto y aProduce un inicio del bloqueo motor más lento y más corto y aconcentraciones bajas no existe prácticamente bloqueo motor concentraciones bajas no existe prácticamente bloqueo motor 

�� Menos tóxica a nivel cardíaco y SNC. Menos tóxica a nivel cardíaco y SNC.  No aumenta la toxicidad durante la gestación. No aumenta la toxicidad durante la gestación.

�� liposolubleliposoluble

�� Menos potenteMenos potente que la bupivacainaque la bupivacaina

Anestésicos LocalesAnestésicos LocalesROPIVACAINAROPIVACAINA (NAROPIN(NAROPIN®®))

 

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Anestésicos LocalesAnestésicos LocalesROPIVACAINAROPIVACAINA (NAROPIN(NAROPIN®®))

VENTAJAS:VENTAJAS:

11..MMenos toxicidadenos toxicidad cardiovascular y del SNC.cardiovascular y del SNC.

22..Concentraciones al 0.5% , 0.25% y 0.125% produjeronConcentraciones al 0.5% , 0.25% y 0.125% produjeron bloqueo sensorial idéntico a los de las concentraciones equivalentes bloqueo sensorial idéntico a los de las concentraciones equivalentesde bupivacaína, pero con un considerablede bupivacaína, pero con un considerable bloqueo motor menor.bloqueo motor menor.

Mas bolqueo diferencial, mejor separación entre el bloqueo sensitivoMas bolqueo diferencial, mejor separación entre el bloqueo sensitivoy el motor y el motor (Stienstra R. Acta Anesthesiol Bel. 2003).(Stienstra R. Acta Anesthesiol Bel. 2003).

33..NoNo se necesitanse necesitan opiáceosopiáceos, los cuales se relacionan con, los cuales se relacionan con prurito, náusea, vómito y retención urinaria.  prurito, náusea, vómito y retención urinaria. 

 

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Anestésicos LocalesAnestésicos LocalesROPIVACAINAROPIVACAINA (NAROPIN(NAROPIN®®))

 

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Anestésicos LocalesAnestésicos LocalesLEVOBUPIVACAINALEVOBUPIVACAINA (CHIROCANE(CHIROCANE®®))

�� Isómero levógiro de la bupivacaínaIsómero levógiro de la bupivacaína

�� Indicaciones:Indicaciones: tratamiento del dolor (perfusión epidural continuatratamiento del dolor (perfusión epidural continua

 para dolor postoperatorio o analgesia del parto) y anestesia para dolor postoperatorio o analgesia del parto) y anestesia

�� pKa=8.1 pKa=8.1

�� La duración de la acción y el período de latencia es similar a laLa duración de la acción y el período de latencia es similar a la

 bupivacaina. bupivacaina.�� unión a proteínas plasmáticas >97%unión a proteínas plasmáticas >97%

�� la cardio y neurotoxicidad es menor que con la bupivacainala cardio y neurotoxicidad es menor que con la bupivacaina (Ivani(Ivani

G et al. Minerva Anestesiol.2001G et al. Minerva Anestesiol.2001)y ropivacaina.)y ropivacaina.

 

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Anestésicos LocalesAnestésicos LocalesLEVOBUPIVACAINALEVOBUPIVACAINA (CHIROCANE(CHIROCANE®®))

�� El bloqueo de los canales de NaEl bloqueo de los canales de Na es estereoselectivo:es estereoselectivo:

-- bupivacaina es más potente (teoria) bupivacaina es más potente (teoria)

-- mayor cardiotoxicidad asociada a la bupivacainamayor cardiotoxicidad asociada a la bupivacaina (Tanelian(Tanelian

 DL,1997) DL,1997)

�� Si se utiliza conjuntamente conSi se utiliza conjuntamente con opiáceosopiáceos para el tto del dolor se para el tto del dolor se

 puede utilizar una dosis menor  puede utilizar una dosis menor �� ElEl bloqueo motorbloqueo motor es menor que con bupivacaina (es menor que con bupivacaina ( Lacassie HJ. Lacassie HJ.

 Anesth Analg. 2003) Anesth Analg. 2003)

 

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Ropivacaina Bupivacaina L-

bupivacainaAbsorción pKa 8 8.1 8.1

U PP 94% 95% 97%

Vdss 1 1 1

Distribución

t1/2 2 3 1.3

Metabolismo Hepático Hepático Hepático

Excreción Renal Renal Renal

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Anestésicos LocalesAnestésicos LocalesDESTINO DE AL EN EL ESPACIO EPIDURALDESTINO DE AL EN EL ESPACIO EPIDURAL

--Actuan sobre los nervios espinales dorsales y ventralesActuan sobre los nervios espinales dorsales y ventrales

-- Se difunden a través de las diferentes meninges y vellosidadesSe difunden a través de las diferentes meninges y vellosidadesaracnoideas al LCaracnoideas al LC

-- Penetran en la médula espinal en mayor o menor gradoPenetran en la médula espinal en mayor o menor grado

-- En menor grado se difunde a los ganglios dorsales y al espacioEn menor grado se difunde a los ganglios dorsales y al espacio

 paravertebral. paravertebral.

 

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Estudios comparativosEstudios comparativos�� Se comparaSe compara LB vs BLB vs B en anestesia para cesareas yen anestesia para cesareas yencuentran: =latencia, =bloqueo motor, =calidad de anestesia,encuentran: =latencia, =bloqueo motor, =calidad de anestesia,=relajación muscular, =perfil de eficacia y seguridad=relajación muscular, =perfil de eficacia y seguridad ( Cheng ( Cheng 

CR et al.  Acta  Anaest hesiol  S in. 2002), (Bader  AM  . et al.CR et al.  Acta  Anaest hesiol  S in. 2002), (Bader  AM  . et al.

 Anest hsiology, 1999) Anest hsiology, 1999)��LB vs BLB vs B en cirugía abdominal inferior =latencia,en cirugía abdominal inferior =latencia,=relajación muscular (=relajación muscular ( K opacz D J  , et al.  Anest h  Analg 2000 K opacz D J  , et al.  Anest h  Analg 2000))

�� RO vs BRO vs B asociadas a fentanilo en analgesia obstétrica.asociadas a fentanilo en analgesia obstétrica.Variables evaluadas: edad, paridad, tiempo de latencia, PA,Variables evaluadas: edad, paridad, tiempo de latencia, PA,frecuencia cardíaca, dolor, seguridad en el bebe. Ambas sefrecuencia cardíaca, dolor, seguridad en el bebe. Ambas semuestran igual de eficaces, con un menor grado de bloqueomuestran igual de eficaces, con un menor grado de bloqueomotor con RO, aparece prurito asociado al fentanilo (motor con RO, aparece prurito asociado al fentanilo (T orresT orres--

 Lope z   A . et.al.  Rev. S oc . E sp.Dolor,1999 Lope z   A . et.al.  Rev. S oc . E sp.Dolor,1999))

 

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Estudios comparativosEstudios comparativos�� RO vs BRO vs B en la analgesia epidural en el parto concluyen que:en la analgesia epidural en el parto concluyen que:

--B es + potente que la RO pero en dosis min y/o conB es + potente que la RO pero en dosis min y/o conopioides se comportan de un modo semejante.opioides se comportan de un modo semejante.

--El bloqueo motor con RO<B favorece al parto (El bloqueo motor con RO<B favorece al parto (qq

partos instrumentales).partos instrumentales).--Seguridad fetal fue similar (Seguridad fetal fue similar (T orreT orre--Liébanas  MR ,et al. Liébanas  MR ,et al.

 Rev. S oc .  E sp. Dolor 2002) Rev. S oc .  E sp. Dolor 2002)

�� RO vs BRO vs B en cesarea: =calidad de anestesia, RO necesitóen cesarea: =calidad de anestesia, RO necesitóqq

suplemento de analgesiasuplemento de analgesia (  S anders  R D. et al.  Anaest hesia.2004)(  S anders  R D. et al.  Anaest hesia.2004)

�� LB vs BLB vs B =potencia anestésica, LB=potencia anestésica, LB qq toxicidad cardíaca y SNCtoxicidad cardíaca y SNC(Bremeri ch DH. et al.  Anaest hesist. 2004)(Bremeri ch DH. et al.  Anaest hesist. 2004)

 

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Estudios comparativosEstudios comparativos�� RO vs LBRO vs LB no se encuentran diferencias en duración, calidad deno se encuentran diferencias en duración, calidad deanalgesia/anestesia, bloqueo motor y sensitivo en seguridad en elanalgesia/anestesia, bloqueo motor y sensitivo en seguridad en elparto, DPO en Qx abdominalparto, DPO en Qx abdominal (  S enard  M  . et al.  Anest h .  Analg (  S enard  M  . et al.  Anest h .  Analg 

2004) (  Su pandji  M  , et al. C an  J   Anaest h . 2004)(P urdie  N  L. et al.2004) (  Su pandji  M  , et al. C an  J   Anaest h . 2004)(P urdie  N  L. et al.

 Anest hesia. 2004) Anest hesia. 2004)

��B vs RO vs LB:B vs RO vs LB: Mayor bloqueo en BMayor bloqueo en B (  De  N egri  P  .  Anest h (  De  N egri  P  .  Anest h 

 Analg. 2004) Analg. 2004)

�� LB vs BLB vs B. LB asociada a menos cambios de. LB asociada a menos cambios de

contractibilidad cardíaca y en el intervalo QT y menoscontractibilidad cardíaca y en el intervalo QT y menosdepresión en el EEGdepresión en el EEG (G ristwood  RW  . Dr u g  S af. 2002)(G ristwood  RW  . Dr u g  S af. 2002)

�� =Cardiotoxicidad entre RO y LB pero menor que con B=Cardiotoxicidad entre RO y LB pero menor que con B(  M orrison  S G  ,  Anest h  Analg 2000(  M orrison  S G  ,  Anest h  Analg 2000). LB y RO = efectos sobre). LB y RO = efectos sobre

SNCSNC (  S tewart  J  . et al.  Anest h  Analg 2003)(  S tewart  J  . et al.  Anest h  Analg 2003)

 

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Conclusiones

3 B, RO y LB tienen similares característicasB, RO y LB tienen similares característicasfarmacocinéticas y farmacodinámicas.farmacocinéticas y farmacodinámicas.

3

Capacidad analgésica y anestésica similar, aunqueCapacidad analgésica y anestésica similar, aunqueprobablemente aparezca mayor bloqueo motor con Bprobablemente aparezca mayor bloqueo motor con B

3 La RO y LB se asocian a menor riesgo de toxicidadLa RO y LB se asocian a menor riesgo de toxicidad

 

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Anestésicos LocalesAnestésicos LocalesSve ocai �s/v 0.25am 10 ml( ivacai a)

aro i �2mg/mlam 10 ml(ro ivacai a)

iroca �0.25am 10 ml(levo i.)

P.V.L por unidad 0.29 ¼ 1.7 ¼ 2.09 ¼

--Los nuevos anestésicos locales (LB y RO) ofrecen unaLos nuevos anestésicos locales (LB y RO) ofrecen unamejora potencial en el riesgo de toxicidad cuando esmejora potencial en el riesgo de toxicidad cuando esadministrado a altas dosis pero probablemente sin importanciaadministrado a altas dosis pero probablemente sin importanciaclínica a bajas dosis. Los datos que se tienen en ese momento noclínica a bajas dosis. Los datos que se tienen en ese momento nopuede justificar la diferencia de costepuede justificar la diferencia de coste (P anni  M  . et al.(P anni  M  . et al.

 Anest hesiol.C lin.  N ort h  Ameri ca. 2003 Anest hesiol.C lin.  N ort h  Ameri ca. 2003)) 

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Opioides�� Se utilizan en anestesiología para obtener analgesiaSe utilizan en anestesiología para obtener analgesiaintraoperatoria en la anestesia quirúrgica, como el tto delintraoperatoria en la anestesia quirúrgica, como el tto deldolor agudo y crónico.dolor agudo y crónico.

�� USOSUSOS: en la preanestesia (dolor), en la inducción y: en la preanestesia (dolor), en la inducción ymantenimiento de la anestesia y en el dolor postoperatorio.mantenimiento de la anestesia y en el dolor postoperatorio.

�� Analgesia epiduralAnalgesia epidural: logran aliviar el dolor visceral y el: logran aliviar el dolor visceral y eldolor somático sin bloqueo sensitivo, simpático y motor.dolor somático sin bloqueo sensitivo, simpático y motor.

Actúan directamente sobre Rc opioides de la médula espinalActúan directamente sobre Rc opioides de la médula espinal

�� Se utilizan solos o con AL.Se utilizan solos o con AL.

 

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Opioides

��Efectos adversos:Efectos adversos:

-- nauseas, vómitos, somnolencia, prurito, retenciónnauseas, vómitos, somnolencia, prurito, retenciónurinaria y depresión respiratoria.urinaria y depresión respiratoria.

�� Son beneficiosos en pacientes con función pulmonar oSon beneficiosos en pacientes con función pulmonar ocardiovascular comprometida, obesos y edad avanzada.cardiovascular comprometida, obesos y edad avanzada.

�� Los + utilizados (solos): morfina, metadona, meperidina yLos + utilizados (solos): morfina, metadona, meperidina y

fentanilofentanilo��La instauración y duración de la analgesia depende de laLa instauración y duración de la analgesia depende de laliposolubilidad (menos soluble es la morfina, diseminación +liposolubilidad (menos soluble es la morfina, diseminación +extensa, lejos del catéter y liposoluble fentanilo, analgesiaextensa, lejos del catéter y liposoluble fentanilo, analgesia

segmentaria)segmentaria)

 

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OpioidesOPIOIDES VIA EPIDURALOPIOIDES VIA EPIDURAL

�� Esta via esta justificada por la presencia de c opioides de laEsta via esta justificada por la presencia de c opioides de lamédula cuya función es la modulación inhibitoria del dolor .médula cuya función es la modulación inhibitoria del dolor .

�� DifundenDifunden a través de las meninges que cubren la médula y ela través de las meninges que cubren la médula y eltej nervioso hasta alcanzar los c.tej nervioso hasta alcanzar los c.

�� La admon a este nivel permite utilización de dosis menores yLa admon a este nivel permite utilización de dosis menores y por lo tanto menos efectos adversos. por lo tanto menos efectos adversos.

�� Se utiliza esta víaSe utiliza esta vía para: tto dolor agudo, durante anestesia para: tto dolor agudo, durante anestesiaregional y tto dolor crónico (catéter)regional y tto dolor crónico (catéter)

 

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�� Proporciona mejor analgesia con menos efectos secundarios:Proporciona mejor analgesia con menos efectos secundarios: por la acción sinérgica que permite la reducción de la dosis de por la acción sinérgica que permite la reducción de la dosis de

ambos fármacos.ambos fármacos.�� Proporciona analgesia efectiva en el dolor relacionado conProporciona analgesia efectiva en el dolor relacionado conel movimiento. el movimiento. 

��La asociación ALLa asociación AL--Opioides disminuye el periodo de latencia yOpioides disminuye el periodo de latencia y

 prolonga la duración de la analgesia. prolonga la duración de la analgesia.

�� El más utilizado Fentanilo. También se han utilizadoEl más utilizado Fentanilo. También se han utilizadosufentanilo y alfentanilosufentanilo y alfentanilo

OpioidesCOMBINACIÓN DE ANESTÉSICOS LOCALES Y OPIODESCOMBINACIÓN DE ANESTÉSICOS LOCALES Y OPIODES

 

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OpioidesVENTAJAS DE LA ASOCIACIÓN OPIOIDES + ALVENTAJAS DE LA ASOCIACIÓN OPIOIDES + AL�� Disminuye el período de latenciaDisminuye el período de latencia

�� Incrementa la calidad de la analgesiaIncrementa la calidad de la analgesia

�� Aumenta la duración del bloqueoAumenta la duración del bloqueo

�� Permite reducir la dosis del ALPermite reducir la dosis del AL

-- mayor estabilidad hemodinámicamayor estabilidad hemodinámica

-- menor bloqueo motor menor bloqueo motor 

�� Minimiza los efectos secundarios de los opiáceos epiduralesMinimiza los efectos secundarios de los opiáceos epidurales

�� Aumenta los beneficios de los opiáceos epiduralesAumenta los beneficios de los opiáceos epidurales

 

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Vasoconstrictores�� DDisminuye la velocidad de absorción de ciertos anestésicosisminuye la velocidad de absorción de ciertos anestésicoslocaleslocales

�� Incrementa la analgesia de los ALIncrementa la analgesia de los AL

�� LaLa adrenalinaadrenalina incrementa la analgesia proporcionada por laincrementa la analgesia proporcionada por labupivacaina por vía epidural (activación de los Rc adrenérgicosbupivacaina por vía epidural (activación de los Rc adrenérgicosalfa)alfa)

�� Adrenalina no prolonga los efectos de la ropivacainaAdrenalina no prolonga los efectos de la ropivacaina�� La concentración de adrenalina suele ser de 1:200.000.La concentración de adrenalina suele ser de 1:200.000.Concentraciones más altas son innecesarias, aumentando losConcentraciones más altas son innecesarias, aumentando losefectos tóxicos del vasoconstrictorefectos tóxicos del vasoconstrictor

 

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Protocolo del HospitalProtocolo del Hospital

Anestesia Qx cadera y rodillaAnestesia Qx cadera y rodilla -------- Ropivacaina 0.2%Ropivacaina 0.2%

Anestesia Qx abdominalAnestesia Qx abdominal ---------- Ropivacaina 0.15%Ropivacaina 0.15%

fentanilo 0.5 mcg/mlfentanilo 0.5 mcg/mlAnalgesia en el partoAnalgesia en el parto ---------- Ropivacaina 0.115%Ropivacaina 0.115%

fentanilo 2 mcg/mlfentanilo 2 mcg/ml

AnalgesiaAnalgesia----------

Ropivacaina 0.120%Ropivacaina 0.120%fentanilo 2mcg/mlfentanilo 2mcg/ml

AnalgesiaAnalgesia ---------- Ropivacaina 0.1%Ropivacaina 0.1%fentanilo 2mcg/mlfentanilo 2mcg/ml

 

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FarmaciaFarmacia�� Se utiliza una bolsa de Naropin® de la que se extraen 25Se utiliza una bolsa de Naropin® de la que se extraen 25ml, se le añade 5ml de Fentanest® y 50ml de salino 0.9%ml, se le añade 5ml de Fentanest® y 50ml de salino 0.9%

BOLSA: 8 epidurales= 77.04BOLSA: 8 epidurales= 77.04¼ ¼ (8 bolsas 100ml de Naropin®(8 bolsas 100ml de Naropin®2mg/ml + 1 salino 0.9% de 500ml)2mg/ml + 1 salino 0.9% de 500ml)

AMP: 8 epidurales=67.84AMP: 8 epidurales=67.84¼ ¼ (16 amp 10mg/ml + 8 viaflo salino(16 amp 10mg/ml + 8 viaflo salino100ml)100ml)

ESTABILIDADESTABILIDAD: Una solución de Naropin® 1: Una solución de Naropin® 1--2 mg/ml +2 mg/ml +fentanilo 1fentanilo 1--10 mcg/ml son estables (Qª yFª) durante un periodo10 mcg/ml son estables (Qª yFª) durante un periodode 30 dias a Tª de 20º a 30ºC (Ficha técnica cel Naropin®). Aquí de 30 dias a Tª de 20º a 30ºC (Ficha técnica cel Naropin®). Aquí le damos una caducidad de 7 diasle damos una caducidad de 7 dias

 

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Tipos de AdministraciónTipos de Administración11-- Inyección únicaInyección única

�� Poco utilizadoPoco utilizado

�� Efectivo en anestesia intraoperatoria y analgesia inmediatamenteEfectivo en anestesia intraoperatoria y analgesia inmediatamente

después de la intervencióndespués de la intervención�� VentajaVentaja: el tiempo de latencia es más corto: el tiempo de latencia es más corto

�� InconvenientesInconvenientes::

duración de la anestesia dependeduración de la anestesia dependede la duración de acción del ALde la duración de acción del AL

mayor incidencia de hipotensiónmayor incidencia de hipotensión

toxicidadtoxicidad

 

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22-- Epidural continuaEpidural continua

VentajasVentajas::-- menor incidencia de hipotensión,menor incidencia de hipotensión,

-- analgesia más selectiva, analgesia más selectiva, 

-- menor toxicidad masiva sisté

mica y centralmenor toxicidad masiva sisté

mica y central-- prolongar la analgesia/anestesia postoperatoria prolongar la analgesia/anestesia postoperatoria

-- aumentar la dosis de forma paulativa para controlar elaumentar la dosis de forma paulativa para controlar el bloqueo simpático con sus complicaciones bloqueo simpático con sus complicaciones

InconvenientesInconvenientes::-- mayor tiempo de latenciamayor tiempo de latencia

-- catéter en el espacio epidural puede provocar uncatéter en el espacio epidural puede provocar unhematoma epiduralhematoma epidural

Tipos de AdministraciónTipos de Administración

 

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22-- Epidural continuaEpidural continua

Admon de dosis de pruebaAdmon de dosis de prueba

Colocación del catéter Colocación del catéter 

detecta inyeccióndetecta inyecciónaccidental en LC o enaccidental en LC o en

los vasos.los vasos.

Inyección de medicamentos por el catéter Inyección de medicamentos por el catéter 

-- aspirado previo para comprobar la posición (no LCaspirado previo para comprobar la posición (no LCni sangre)ni sangre)

-- intermitente o continuaintermitente o continua

Tipos de AdministraciónTipos de Administración

 

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22-- Epidural continuaEpidural continua

Se puede conectar a un dispositivo llamado ³bomba de infusión´Se puede conectar a un dispositivo llamado ³bomba de infusión´

Para mantener la esterilidad durante el bloqueo epidural continuoPara mantener la esterilidad durante el bloqueo epidural continuose consigue introduciendo un filtro esterilizante entre el catéter yse consigue introduciendo un filtro esterilizante entre el catéter yla agujala aguja

Tipos de AdministraciónTipos de Administración

 

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33-- Combinada espinalCombinada espinal--epiduralepidural

R ealización simultánea de unaR ealización simultánea de una anestésia epidural y espinalanestésia epidural y espinalAntes de colocar el catéter epidural se inyecta el fármaco al LCR Antes de colocar el catéter epidural se inyecta el fármaco al LCR 

Dolor desaparece en unos minutosDolor desaparece en unos minutos

��Se optimiza las ventajas de cada una de ellasSe optimiza las ventajas de cada una de ellasdisminuyendo efectos adversosdisminuyendo efectos adversos

��Paciente en decúbito lateral (Paciente en decúbito lateral (qq

lipotimias)lipotimias)��Entre L2Entre L2--L5L5

��Cirugías con duración > 120 minCirugías con duración > 120 min

��Postoperatorios dolorososPostoperatorios dolorosos catéter catéter 

Tipos de AdministraciónTipos de Administración

 

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44-- Anestesia caudalAnestesia caudal

ElEl espacio caudalespacio caudal es el componente sacro del espacio epidural.es el componente sacro del espacio epidural.

El acceso se realiza a través delEl acceso se realiza a través del hiato sacrohiato sacro

R equiereR equiere mayores volúmenesmayores volúmenes..

INDICACIONES:INDICACIONES:

-- Procedimientos quirúrgico y obstétricos deProcedimientos quirúrgico y obstétricos de distribucióndistribución

sacrasacra como la región anorectalcomo la región anorectal

-- PediatríaPediatría: alivio del dolor postoperatorio de intervenciones: alivio del dolor postoperatorio de intervencionesMMII, genitales, abdomen inferior . MMII, genitales, abdomen inferior . Fácil en niños puesto que el hiato sacro se identifica muy bienFácil en niños puesto que el hiato sacro se identifica muy bien

Tipos de AdministraciónTipos de Administración

 

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Aplicaciones TerapeuticasAplicaciones TerapeuticasAnalgesia con mínimoAnalgesia con mínimo

 bloqueo motor  bloqueo motor Anestesia con bloqueo motor Anestesia con bloqueo motor completocompleto

VENTAJA:VENTAJA:

Su capacidad para mantener Su capacidad para mantener anestesia continuaanestesia continua (para(para procedimientos quirurgicos de duración prolongada) procedimientos quirurgicos de duración prolongada)

Permitir que la anestesia continue en el períodoPermitir que la anestesia continue en el período postoperatorio a dosis bajas ( postoperatorio a dosis bajas (analgesia postoperatoriaanalgesia postoperatoria))

Gracias al catéter Gracias al catéter 

 

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Aplicaciones TerapeuticasAplicaciones Terapeuticas33Procedimientos quirúrgicos del torax y parte abdominal altaProcedimientos quirúrgicos del torax y parte abdominal alta(anestesia y analgesia postoperatoria) bloqueo epidural en(anestesia y analgesia postoperatoria) bloqueo epidural en

regiones torácica y cervicalregiones torácica y cervical33Traumatismo a nivel torácicoTraumatismo a nivel torácico

33Alivio del dolor rebelde, ciático, visceral.Alivio del dolor rebelde, ciático, visceral.

33Enfermedad vascular perif éricaEnfermedad vascular perif érica

33EclampsiaEclampsia

33Cirugía de cadera, rodillaCirugía de cadera, rodilla

33Partos obstétricosPartos obstétricos

33Tratamientos postoperatoriosTratamientos postoperatorios

 

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Aplicaciones TerapeuticasAplicaciones Terapeuticas33Procedimientos quirúrgicos del torax y parte abdominal altaProcedimientos quirúrgicos del torax y parte abdominal alta(anestesia y analgesia postoperatoria) bloqueo epidural en(anestesia y analgesia postoperatoria) bloqueo epidural en

regiones torácica y cervicalregiones torácica y cervical33Traumatismo a nivel torácicoTraumatismo a nivel torácico

33Alivio del dolor rebelde, ciático, visceral.Alivio del dolor rebelde, ciático, visceral.

33Enfermedad vascular periféricaEnfermedad vascular periférica33EclampsiaEclampsia

33Cirugía de cadera, rodillaCirugía de cadera, rodilla33Partos obstétricosPartos obstétricos

33Tratamientos postoperatoriosTratamientos postoperatorios

 

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Aplicaciones TerapeuticasAplicaciones Terapeuticas11-- Cirugía de cadera y rodilla:Cirugía de cadera y rodilla:

Menos pérdida de sangre postoperatoria que con anestesia generalMenos pérdida de sangre postoperatoria que con anestesia general

Menor incidencia de trombosis venosa profunda lo que significa queMenor incidencia de trombosis venosa profunda lo que significa que

la embolia pulmonar es menos frecuentela embolia pulmonar es menos frecuente

22-- Enfermedad vascular periféricaEnfermedad vascular periférica

El bloqueo epidural es eficaz para los procedimientos deEl bloqueo epidural es eficaz para los procedimientos de

revascularización de las extremidades inferioresrevascularización de las extremidades inferiores

 

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Aplicaciones TerapeuticasAplicaciones Terapeuticas33-- Partos obstétricosPartos obstétricosBloqueo sensitivo de las raíces nerviosas encargadas de transmitir elBloqueo sensitivo de las raíces nerviosas encargadas de transmitir eldolor durante los estadios del parto.dolor durante los estadios del parto.

TécnicaTécnica: 1: 1--Admon enAdmon en bolo bolo

22-- Mantenimiento de la analgesiaMantenimiento de la analgesia mediante una perfusiónmediante una perfusióncontinua o intermitente (bomba de perfusión continua ocontinua o intermitente (bomba de perfusión continua ointermitente(PCEA))intermitente(PCEA))

PosiciónPosición d ecúbitod ecúbito lateral lateral mejor mejor queque sentad a sentad a

--enen posición posición sentadasentada,, por  por lala gravedadgravedad oo riesgoriesgo dede lesiónlesión duralduraly/oy/o vascular vascular .. FavoreceFavorece lala apariciónaparición dede cuadroscuadros vagalesvagales..--EnEn decúbitodecúbito laterallateral másmás cómodacómoda yy durantedurante laslas contraccionescontraccionestiendetiende aa estar estar másmás inmóvilinmóvil.. ElEl úteroútero grávidográvido nono comprimirácomprimirá lalavenavena cavacava inferior inferior ..

 

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Aplicaciones TerapeuticasAplicaciones Terapeuticas

Habitualmente se administra a nivel lumbar (L3Habitualmente se administra a nivel lumbar (L3--L4, L4L4, L4--L5) cuando elL5) cuando elcuello del utero a dilatado al menos 3cuello del utero a dilatado al menos 3--4 cm4 cm--

COMPLICACIONES:COMPLICACIONES:

�� qq transitoriamente la actividad uterina pero no afecta al progreso ytransitoriamente la actividad uterina pero no afecta al progreso yduración del partoduración del parto

�� oo partos instrumentales: bloqueo motor ( partos instrumentales: bloqueo motor (ooAL) se boqueaAL) se boquea

musculatura abdominal se pierde el reflejo del ³pujo´y se pierde elmusculatura abdominal se pierde el reflejo del ³pujo´y se pierde eltono del suelo pélvico que provocan una alteración en la flexión ytono del suelo pélvico que provocan una alteración en la flexión yrotación de la cabeza fetalrotación de la cabeza fetal

�� los pujos son menos efectivos. El parto debe estar dirigidolos pujos son menos efectivos. El parto debe estar dirigido

33-- Partos obstétricosPartos obstétricos

 

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Aplicaciones TerapeuticasAplicaciones Terapeuticas

33 R ara vez la anestesia pasa al organismo del bebe por lasR ara vez la anestesia pasa al organismo del bebe por las qqconc ALconc AL

33El alivio del dolor elimina el esfuerzo que el trabajo del parto le

E

l alivio del dolor elimina el esfuerzo que el trabajo del parto leimpone al corazón. Esto le permitirá respirar normalmente, y puedeimpone al corazón. Esto le permitirá respirar normalmente, y puedemejorar el suministro de oxigeno al bebe.mejorar el suministro de oxigeno al bebe.

33 La aplicación corriente de la anestesia epidural no retarda el trabajoLa aplicación corriente de la anestesia epidural no retarda el trabajo

del parto, muchas veces el patrón del trabajo del parto mejora cuandodel parto, muchas veces el patrón del trabajo del parto mejora cuandola mujer no siente dolor .la mujer no siente dolor .

33-- Partos obstétricosPartos obstétricos

 

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Aplicaciones TerapeuticasAplicaciones TerapeuticasINDICACIONESINDICACIONES::

--PartoParto dirigidodirigido--PresentacionesPresentaciones posteriores posteriores y/oy/o podálicas podálicas

--E

mbarazoE

mbarazo gemelar gemelar --DistociasDistocias dinámicasdinámicas (incoordinación(incoordinación uterina)uterina)--DistociaDistocia cervicalcervical (espasmo(espasmo cervical)cervical)--ExtracciónExtracción instrumentalinstrumental y/oy/o cesáreacesárea probables probables--ÚteroÚtero cicatricialcicatricial

--CrecimientoCrecimiento intrauterinointrauterino retardadoretardado--PrematuridadPrematuridad--SufrimientoSufrimiento fetalfetal

33-- Partos obstétricosPartos obstétricos

 

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Aplicaciones TerapeuticasAplicaciones TerapeuticasINDICACIONESINDICACIONES::

--MadreMadre diabéticadiabética--Dolor Dolor 

--E

str é

sE

str é

s psicológico psicológico--EnfermedadEnfermedad cardéacacardéaca y/oy/o respiratoriarespiratoria--HipertensiónHipertensión enen elel embarazoembarazo (excepto(excepto sisi existenexistenconvulsiones)convulsiones)--SituacionesSituaciones enen loslos queque sese aconsejaaconseja evitar evitar loslos esfuerzos,esfuerzos,

lala hiperreactividadhiperreactividad simpáticasimpática (feocromocitoma(feocromocitoma ootetraplejiatetraplejia )) oo anestesiaanestesia generalgeneral..

33-- Partos obstétricosPartos obstétricos

 

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Aplicaciones TerapeuticasAplicaciones TerapeuticasCONTR AINDICADOCONTR AINDICADO

--HipovolemiaHipovolemia--HemorragiaHemorragia activaactiva

--E

stadosE

stados dede eclampsiaeclampsia avanzadaavanzada concon convulsionesconvulsiones--SepsisSepsis--HeparinizaciónHeparinización--AlteraciónAlteración dede lala coagulacióncoagulación--Distr ésDistr és fetalfetal

--MeningitisMeningitis enen loslos últimosúltimos 1212 mesesmeses--R echazoR echazo dede lala paciente paciente--AlteraciónAlteración neurológicaneurológica previa previa--DeformaciónDeformación dede lala columnacolumna vertebralvertebral

33-- Partos obstétricosPartos obstétricos

 

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Aplicaciones TerapeuticasAplicaciones Terapeuticas

EFECTOSEFECTOS ADVERSOSADVERSOS

PruritoPrurito:: másmás frecuentefrecuente principalmente principalmente por  por elel opioideopioide.. Nauseas, Nauseas, vómitos,vómitos, retenciónretención urinariaurinaria yy somnolenciasomnolencia..

33-- Partos obstétricosPartos obstétricos

 

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Aplicaciones Terapeuticas44-- Analgesia epidural postoperatoriaAnalgesia epidural postoperatoria

IMPORTANCIAIMPORTANCIA:: no solo alivia el sufrimiento y malestar delno solo alivia el sufrimiento y malestar del paciente: paciente: -- atenua los efectos deletéreos del dolor , facilita laatenua los efectos deletéreos del dolor , facilita larecuperación de paciente y evitar complicaciones perioperatoriasrecuperación de paciente y evitar complicaciones perioperatorias

R educe la incidencia y severidad de los trastornos fisiológicosR educe la incidencia y severidad de los trastornos fisiológicos perioperatorios. Mejor analgesia y una menor morbilidad.  perioperatorios. Mejor analgesia y una menor morbilidad. 

El dolor postoperatorioEl dolor postoperatorio es un potente desencadenante de laes un potente desencadenante de larespuesta neuroendocrina alrespuesta neuroendocrina al estrésestrés, activa el SNA afectando a, activa el SNA afectando anumerosos órganos, por lo que en teoría una analgesia epiduralnumerosos órganos, por lo que en teoría una analgesia epidural

 podría disminuir la morbilidad. podría disminuir la morbilidad.

 

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Aplicaciones TerapeuticasAplicaciones TerapeuticasEFECTOS CLÍNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPOEFECTOS CLÍNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPO

11-- Sistema cardiovascularSistema cardiovascular: qq morbimortalidad cardiaca postoperatoriamorbimortalidad cardiaca postoperatoria

22-- Coagulación:Coagulación:

��La cirugía mayor se asocia a un estado de hipercoagulabilidad queLa cirugía mayor se asocia a un estado de hipercoagulabilidad que persiste en el período postoperatorio persiste en el período postoperatorio oo incidencia de fenómenosincidencia de fenómenostromboembólicos (causa probable: la respuesta al estr és)tromboembólicos (causa probable: la respuesta al estr és)

��El bloqueo epiduralEl bloqueo epidural qq coagulabilidadcoagulabilidad postoperatoria al: postoperatoria al:--mejora el flujo sanguíneo de los MMIImejora el flujo sanguíneo de los MMII--mejora la actividad fibrinolíticamejora la actividad fibrinolítica--disminuye la agregación plaquetariadisminuye la agregación plaquetaria--reduce la viscosidad sanguíneareduce la viscosidad sanguínea

 

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Aplicaciones TerapeuticasAplicaciones Terapeuticas

33-- Función pulmonar:Función pulmonar: AEPAEP qq la morbilidad pulmonar :la morbilidad pulmonar :

PProporciona una mejor analgesia, roporciona una mejor analgesia, Limita el grado de disfunción diafragmática, Limita el grado de disfunción diafragmática, Mejora la distensibilidad de la pared torácica y abdominal.Mejora la distensibilidad de la pared torácica y abdominal.

44-- Respuesta al estrés quirúrgicoRespuesta al estrés quirúrgico:: La analgesia epidural con AL puede inhibir la respuesta alLa analgesia epidural con AL puede inhibir la respuesta al

estr és quirúrgicoestr és quirúrgicoActivación del SNA con liberación de hormonasActivación del SNA con liberación de hormonasneuroendocrinas y citoquinas con distintos efectosneuroendocrinas y citoquinas con distintos efectossobre el organismo (taquicardia, fiebre, shock ..)sobre el organismo (taquicardia, fiebre, shock ..)

EFECTOS CLÍNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPOEFECTOS CLÍNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPO

  

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Aplicaciones TerapeuticasAplicaciones Terapeuticas

55-- Función gastrointestinalFunción gastrointestinal::

ileo postoperatorio retraso en el inicio de nutrición enteralileo postoperatorio retraso en el inicio de nutrición enteral

(mayor morbililad)(mayor morbililad)qq R  pta al estr ésR  pta al estr és

qq Complicaciones septicasComplicaciones septicas

Mejora cicatrizaciónMejora cicatrización

LaLa analgesiaanalgesia epiduralepidural concon ALAL recuperarecupera lala funciónfunción gastrointestinalgastrointestinaldede formaforma másmás rápidarápida queque loslos opioidesopioides sistémicossistémicos yaya quequeestimulanestimulan lala motilidadmotilidad gastrointestinalgastrointestinal ee incrementanincrementan elel flujoflujosanguíneosanguíneo aa esteeste nivelnivel (por (por bloqueo bloqueo simpático)simpático)..

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Aplicaciones TerapeuticasAplicaciones Terapeuticas

INDICACIONESINDICACIONES::--TratamientoTratamiento deldel dolor dolor postoperatorio postoperatorio intensointenso::--TratamientoTratamiento deldel dolor dolor postraumático postraumático--PacientesPacientes dede altoalto riesgoriesgo queque desarrollandesarrollan importantesimportantesefectosefectos adversosadversos concon analgésicosanalgésicos sistémicossistémicos--AnalgesiaAnalgesia obstétricaobstétrica

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES::--R echazoR echazo dede lala técnicatécnica por  por parte parte deldel paciente paciente--TrastornosTrastornos dede lala coagulacióncoagulación--AnticoagulaciónAnticoagulación terapeuticaterapeutica--InfecciónInfección dede lala zonazona dede punción punción oo sistémicasistémica

EFECTOS CLÍNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPOEFECTOS CLÍNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPO

 

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Complicaciones del bloqueoComplicaciones del bloqueo

epiduralepidural11-- Hipotensión arterial:Hipotensión arterial:

 bloqueo simpático bloqueo simpático

22-- Dolor de espalda:Dolor de espalda:SeSe puede puede deber deber aa lala lesiónlesión dede loslos ligamentosligamentossupraspinoso,supraspinoso, interespinosointerespinoso yy amarilloamarillo atravesadosatravesados por  por lala agujaaguja dede lala punción punción epiduralepidural yy también,también, aa vecesveces aa unauna

lesiónlesión dede unun discodisco intervertebralintervertebral..

 

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Complicaciones del bloqueoComplicaciones del bloqueo

epiduralepidural33-- problemas derivados con la posición del catéter:problemas derivados con la posición del catéter:

Longitud exageradaLongitud exagerada del catéter en el espacio epiduraldel catéter en el espacio epidural

��Se enrolle en un nervioSe enrolle en un nervioraquídeoraquídeo

��se rompase rompa

Puede dirigirse de forma exageradaPuede dirigirse de forma exageradaen dirección cefálica o caudal conen dirección cefálica o caudal confallos en el nivel de analgesiafallos en el nivel de analgesia

Migración espontáneaMigración espontánea hacia espacio subaracnoideohacia espacio subaracnoideo(bloqueo espinal masivo) o vasos sanguíneos (toxicidad(bloqueo espinal masivo) o vasos sanguíneos (toxicidadsistémica)sistémica)

 

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Complicaciones del bloqueoComplicaciones del bloqueo

epiduralepidural44-- Cefalea tras punción de la duramadre:Cefalea tras punción de la duramadre:

��Etiología: tras la punción accidental de la duramadre pérdida deEtiología: tras la punción accidental de la duramadre pérdida deLCR  LCR   qq  presión intracraneal vasodilatación vasos  presión intracraneal vasodilatación vasos

intracranealesintracraneales oo flujo sanguíneo cerebralflujo sanguíneo cerebral oo P. intracranealP. intracraneal

55-- Bloqueo espinal total:Bloqueo espinal total:

-- La inyección accidental de una dosis en bolo de un AL en el espacioLa inyección accidental de una dosis en bolo de un AL en el espacio

subaracnoideosubaracnoideo--

Graves, se presentan en un tiempo muy corto (1 min). Graves, se presentan en un tiempo muy corto (1 min).  --Problemas para respirar , parálisis total de sus miembros y torax, Problemas para respirar , parálisis total de sus miembros y torax, alteraciones de la conciencia, alteraciones de la conciencia, qq tensión arterial y de la frecuenciatensión arterial y de la frecuenciacardíaca. cardíaca. 

 

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Complicaciones del bloqueoComplicaciones del bloqueo

epiduralepidural66-- Bloqueo subdural:Bloqueo subdural:

IInyección del AL en el esp subdural(entre duramadre y aracnoides)nyección del AL en el esp subdural(entre duramadre y aracnoides)=bloqueo espinal pero más lento (30min)=bloqueo espinal pero más lento (30min)

77-- Inyección intravascular del AL:Inyección intravascular del AL:

toxicidad sistémica en el SNC (excitación seguida de depresióntoxicidad sistémica en el SNC (excitación seguida de depresión

cortical) y cardiovascular (hipotensión, arritmias, bradicardias)cortical) y cardiovascular (hipotensión, arritmias, bradicardias)

 

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Complicaciones del bloqueoComplicaciones del bloqueo

epiduralepidural88-- Hematoma epidural:Hematoma epidural:

�� punción traumática de un vaso punción traumática de un vaso

�� alteracíones de la coagulación o tratamiento anticoagulantealteracíones de la coagulación o tratamiento anticoagulante

Sangrado dentro del espacio epidural donde se desarrolla unSangrado dentro del espacio epidural donde se desarrolla unhematoma que comprime la médula espinalhematoma que comprime la médula espinal

Parálisis flácida MMII, la función sensitiva está ausente al inicioParálisis flácida MMII, la función sensitiva está ausente al inicio pero después puede haber dolor , los reflejos espinales están pero después puede haber dolor , los reflejos espinales estánanulados y aparece compresión medular . anulados y aparece compresión medular . TratamientoTratamiento quirúrgico y así evitar una paraplejía permanente.quirúrgico y así evitar una paraplejía permanente.

 

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Complicaciones del bloqueoComplicaciones del bloqueo

epiduralepidural99-- Infección:Infección:

Se manifiesta como unSe manifiesta como un cuadro de meningitiscuadro de meningitis o de compresióno de compresiónmedular por unmedular por un abcesoabceso en el espacio epidural (fiebre, trastornosen el espacio epidural (fiebre, trastornossensoriales y parestesias, parálisis flácida y espástica.), sensoriales y parestesias, parálisis flácida y espástica.), El patógeno más frecuentemente aislado esEl patógeno más frecuentemente aislado es Staphilococcus aureusStaphilococcus aureus . . 

1010-- Sindrome de irritación neurológica transitoria:Sindrome de irritación neurológica transitoria:Dolor en la región glútea y en los MMIIDolor en la región glútea y en los MMII

1111-- Aracnoiditis adhesiva:Aracnoiditis adhesiva:Inflamación en esp epidural por conservantes o restos orgánicos queInflamación en esp epidural por conservantes o restos orgánicos quecomprime el esp subaracnoideo . Comienza con parestesias y puedecomprime el esp subaracnoideo . Comienza con parestesias y puededesembocar en paraplejía o tetraplejíadesembocar en paraplejía o tetraplejía