Dr. Canan Şule Turgutİzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi

Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Çocuk Allerji Kliniği

Tanım

İnsidans ve prevalans

Mekanizması

Tanı kriterleri

Semptom ve bulgular

Ayırıcı tanı

Tedavi

Özet ve öneriler

İnsidansı son

yıllarda

artmaktadır

Tanıda güçlükler

yaşanmakta ve

beklendiğinden az

raporlanmaktadır

Geç ve yetersiz

tedavi edildiğinde

ölümle

sonlanmaktadır

Aşırı duyarlılık reaksiyonu

Ani

Yaşamsal tehlike

Sistemik

Tanı

Klinik semptomlar

Klinik bulgulara

Kesin insidans bilinmemektedir

Ağır anafilaksi 1-3/10000 Allergy 2005

Fatal anfilaksi 1-3/milyon Moneret-Vautrin ve ark

Çocuk ve adolesanlarda hayat boyu prevalans

%0.05-2 Ott ve ark. 2007

Çocukluk yaş grubunda besin ile tetiklenen

anafilaksinin insidansı 32/100000 olarak

bildirilmiştir Clin Exp Allergy 2012, Velander ve ark.

İlaçlar•Antibiyotikler

•Genel anestezikler, analjezikler

•Kas gevşeticiler

Besinler•Süt, yumurta

•Yer fıstığı

•Balık, kabuklu deniz ürünleri

•Renk verici ve koruyucu katkı maddeleri

Böcek sokması•Venom alerjisi

Biyolojik materyaller•Aşılar

•Allerjenler, immunoterapi

•Monoklonal antikorlar

•Hormonlar (İnsülin, progesteron)

Lateks

1978-2003 yılları arasında, 601 hasta

%22’si besinlerle

%11’i ilaçlarla

%5’i egzersizle tetiklenmiş

2006 Ann Allergy Asthma Immunol, Webb ve ark.

1 Temmuz 1999-30 Haziran 2009

244 epizod, 137 çocuk

%38.4’ü besin

%37.5’i venom

%21’i ilaç

%2.2’si lateks

2011 Clin Exp Allergy, Orhan ve ark.

99-09, 6500 hasta, 44 olgu

BUÇH, Allerji kliniği

Besinler27%

İmmünoterapi25%

Venom20%

İlaçlar16%

Diğerleri5% İdiyopatik

7%

Tetikleyen allerjenler

İmmunolojik IgE aracılı

•Besin

•Arı sokması

•İlaçlar (Özellikle B.laktam)

•Diğerleri (lateks inhalanlar)

İmmunolojik Non-IgE aracılı

•İmmun agregatlar (IVIG)

•Kompleman sistem

aktivasyonu

•Koagulasyon sistem

aktivasyonu

Non-immunolojik

•Egzersiz

•Soğuk

•İlaçlar (opiadlar)

•diğerleri

Mast

hücreleriBazofiller

histamin triptaz Karboksipeptidaz A kimaz PAF prostoglandinler lökotrienler diğerleri

•Kaşıntı

•Kızarıklık

•Ürtiker

•anjioödem

•Öksürük

•Dispne

•Ses

kısıklığı

•Stridor

•Hışıltı

•Bulantı

•Kusma

•Diyare

•Karın

ağrısı

•Baş dönmesi

•Hipotansiyon

•Şok

•İnkontinans

•Miyokard enfarktüsü

•Disritmi

•Baş ağrısı

deri solunum GIS KVS MSS

Neden (Trigger)

Mast hücreleri ve

bazofiller

Mediyatörler

İmmunolojik IgE aracılı

•Besin

•Arı sokması

•İlaçlar (Özellikle B.laktam)

•Diğerleri (lateks inhalanlar)

İmmunolojik Non-IgE aracılı

•İmmun agregatlar (IVIG)

•Kompleman sistem

aktivasyonu

•Koagulasyon sistem

aktivasyonu

Non-immunolojik

•Egzersiz

•Soğuk

•İlaçlar (opiadlar)

•diğerleri

Mast

hücreleriBazofiller

histamin triptaz Karboksipeptidaz A kimaz PAF prostoglandinler lökotrienler diğerleri

•Kaşıntı

•Kızarıklık

•Ürtiker

•anjioödem

•Öksürük

•Dispne

•Ses

kısıklığı

•Stridor

•Hışıltı

•Bulantı

•Kusma

•Diyare

•Karın

ağrısı

•Baş dönmesi

•Hipotansiyon

•Şok

•İnkontinans

•Miyokard enfarktüsü

•Disritmi

•Baş ağrısı

deri solunum GIS KVS MSS

Astım

Diğer pulmoner hastalıklar (KOAH)

Kardiyovasküler hastalıklar

Mastositoz ve klonal mast hücre bozuklukları

Geçirilmiş kafa içi cerrahisi

Aort anevrizması

Tedavisiz hipertroidi

Beta-adrenerjik blokörler

Alfa-adrenerjik blokörler

ACE inhibitörleri

Anjiotensin II reseptör blokörleri

Trisiklik antidepresanlar

MAO inhibitörleri

Dikkat eksikliği hiperaktivite ilaçları

Kokain kullanımı

D vit eksikliği

1. Akut başlangıçlı - Birkaç dakika-birkaç saat

Deri ve/veya mukoza tutulumu

Beraberinde en az birinin olması:

Solunumsal semptomlar

Kardiyovasküler semptomlar

•Ürtiker plakları

•Kaşıntı

•Kızarıklık

•Dil-dudak-uvulada şişlik

•Solunum sıkıntısı

•Hışıltı

•Bronkospazm

•Stridor

•PEF düşüklüğü

•Hipoksemi

•Kan basıncı düşüklüğü

•Son organ disfonksiyon bulguları

oHipotoni

oKollaps

oSenkop

oİnkontinans

2. Olası allerjen temasından sonra aniden

ortaya çıkan aşağıdaki bulgulardan iki veya

daha fazlası olmalı:

Deri-mukoza tutulumu

Solunumsal semptomlar

Kardiyovasküler semptomlar

Persistan gastrointestinal semptomlar

•Generalize ürtiker

•Kaşıntı-kızarıklık

•Dil-dudak-uvulada şişlik

•Kramp tarzında karın ağrısı

•Kusma

3. Hasta için bilinen allerjen temasından sonra

ortaya çıkan kan basıncındaki ani düşme

İnfant ve çocuklarda; yaşa göre düşük

sistolik kan basıncı ya da sistolik kan

basıncında %30’dan fazla düşme

Erişkinlerde; sistolik kan basıncının 90

mmHg’dan düşük olması ya da sistolik kan

basıncında %30’dan fazla düşme

Anafilaksi yaklaşık 40 farklı semptom ve

bulgunun çeşitli kombinasyonları ile karşımıza

çıkabilir

Spontan düzelebilir (endojen

epinefrin, anjiotensin II ve endotelinler) ya da

dakikalar içinde solunum ve kardiyovasküler

sistem tutulumu ile ölümle sonlanabilir

Epizodun başında

bunu anlamak

mümkün değildir

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Deri Solunum GİS Kardiyovasküler

•Generalize ürtiker

•Kaşıntı

•Kızarıklık

•Dil-dudak-uvulada şişlik

• Periorbital ödem

• Konjonktival ödem

•Burun akıntısı/tıkanıklığı

•Ses kısıklığı

•Boğulma hissi

•Stridor

•Nefes darlığı

•Hışıltı

•Öksürük

•Bulantı kusma

•İshal

•Kramp tarzında karın

ağrısı

•Hipotoni

•Senkop

•İnkontinans

•Baş dönmesi

•Taşikardi ve

•Hipotansiyon

İlk anafilaksi epizodunun bulgularının

sonlanmasından sonra tekrar tetikleyici ile

karşılaşma olmaksızın semptomların

yenilemesi

Erişkinde %23, çocukta %11 oranındadır

Tipik olarak ilk ataktan 8-10 saat sonra

İlk 72 saatte görülebilirOrhan ve ark. yaptığı

çalışmada bu oran

%3.1 olarak

bildirilmiştir

Her zaman klinik olarak kolay tanı

konulamaz

Son organ tutulumu çok çeşitlidir hatta

aynı hastanın farklı epizodlarında bile

farklı bulgular olabilir

Çeşitli nedenlerle gerçek rakamların

altında tanı konulur ve rapor edilir

Tanı kliniktir

Bazı durumlarda laboratuar desteği gerekir

Serum ya da plazma triptaz

Semptomların başlamasından 15 dk ile 3 saat

sonra

Plazma histamin

semptomların başlamasından 5-60 dk sonra

Kan örnekleri semptomlardan hemen

sonra alınmalıdır!

Vasomotor SenkopAkut jeneralize ürtiker

Akut angioödem

Akut astım atağı

Anksiyete/panik atak

Yabancı cisim aspirasyonu

Şokun diğer formları

Enfarktüs ya da stroke

Flaşing yapan etkenler

(ilaçlar, alkol, menapoz, tümörler)

Besin ilişkili semptomlar (skromboides, sulfitler)

Histamini artıran hastalıklar (mastositoz, klonal

mast hücre bozukluğu, bazı lösemiler)

Non-organik hastalıklar (vokal kord

disfonksiyonu, münchausen sendromu)

Tetikleyicinin uzaklaştırılması (ilaç

infüzyonuna bağlı ise infüzyonun

durdurulması)

Solunum yolunun

açılması

Yardım çağırılması

Adrenalin İM enjeksiyonu (Uyluk dış yanı)Hastanın alt ekstremitelerini yükseğe

kaldırarak supin pozisyonda yatırılması

Oksijen desteği

sağlanması

İV sıvı başlanarak volüm

açığının kapatılması

Anafilaksi ile ortaya çıkan ölümleri inceleyen

bir çalışmada; 164 ölüm incelenmiş

Semptomların başlaması ile solunum veya

kardiyak arest gelişmesi arasında

İyatrojenik anafilakside 5 dk

Arı alerjisinde 15 dk ve Clin Exp Allergy 2000

Besinlerle anafilakside 30 dk Pumphrey ve ark.

Havayolunun açık tutulması

İM adrenalin (1mg/ml) (0.01mg/kg ihtiyaca göre 5-15 dk arayla tekrarlanır)

Hasta supine pozisyonda bacaklar yukarıda yatırılır

Oksijen (6-8lt/dk)

Serum fizyolojik hızlı infüzyonu (20ml/kg)

Salbutamol (0.15mg/kg max. 2.5mg)

H1-H2 antihistaminikler (difenhidramin1mg/kg, ranitidine 1mg/kg)

Kortikosteroid (1mg/kg max.125mg metilprednizolon)

Monitörizasyon

En önemli

basamak

ADRENALİN

Havayolu Solunum ve Dolaşımı değerlendir

IM ADRENALİN 0.01 mg/kg

Solunum sıkıntısı hipotansiyon kollaps

Hipotansiyon veyaKollaps•Supin pozisyon bacaklar

yukarıda

•Yüksek akımlı Oksijen

•SF 20 ml/kg IV / IO (bolus)

•IV kortikosteroid

•H1 H2 Antihistaminik IV /

IO / IM

Stridor•Yüksek akımlı Oksijen

•Nebulize Adrenalin

5-10 dk. içinde yanıt

yoksa

•IM Adrenalin tekrarla

•Sıvı bolus tekrarla

•IV Adrenalin (infüzyon)

Solunum sıkıntısı varsa

veya 5-10 dk. içinde yanıtyoksa

•IM Adrenalin

•IV kortikosteroid

•Damar yolu aç

5-10 dk. içinde yanıt yoksa

•Nebulize Adrenalin tekrarla•Ek İM adrenalin düşün•IV kortikosteroid

•H1 H2 Antihistaminik

•Trakeostomi/entübasyon

gerekebilir

Hışıltı•Yüksek akımlı Oksijen

•Nebulize Beta-2-agonist

Solunum sıkıntısı varsa

veya 5-10 dk. içinde yanıtyoksa

•IM Adrenalin

•Damar yolu aç

5-10 dk. içinde yanıt

yoksa

•Nebulize beta-2-agonist

•IM Adrenalin

•IV beta-2-agonist

•IV kortikosteroid

•H1 H2 antihistaminik

SADECE Anjioödem/Ürtiker•Antihistaminik

•Astımlı olduğu

biliniyorsa inhale beta-2-

agonist ve oral prednizolon

•4 saat gözlem

Eğer inatçı kusma

ve/veya karın ağrısıvarsa

IM Adrenalin

Adrenalin infüzyonu; devamlı infüzyon şeklinde

0.1-1mcg/kg/dk

Vasopressör ajanlar; bazı hastalarda iv kristalloid

kullanımı ve dopamin (5-10mcg/kg/dk) kullanımı

gerekli olabilir

Beta-adrenerjik blokör kullanan hastalarda

glukagon hem inotropik hem de kronotropik

etkisi için kullanılır (çocuklarda 20-30mcg/kg

max 1mg İV ve yanıta göre infüzyon)

0

20

40

60

80

100

İlk 30 dakika

60 dakika sonrası

Ölen

Kurtulan

Adrenalin uygulaması

Sampson ve ark. 1992, N Engl J Med,

32.3 67.7

Adrenalin uygulaması

Orhan ve ark. 2011, Clin Exp Allergy

H1 antihistaminikler sadece kaşıntı ve ürtiker

plaklarında

Salbutamol ağır bronkospazmda

Kortikosteroidler sadece geç faz reaksiyonu

üzerinde etkindir

İlk ilaç adrenalindir

%92Veriliş yolu subkutan

%65Otoenjektör ya da içerdiği dozu bilmeyen

%80

Turk J Pediatr, 2009, Çetinkaya ve ark., 124 pediatrist

Çocukluk yaş

grubunda

beklediğimiz

önemli bir yan

etki yoktur!

Acil anafilaksi planı

Epinefrin oto enjektörü

Allerjenin belirlenmesi ve kaçınmanın anlatılması

Allerji kliniği izlem planının verilmesi

Anafilaksinin ölümle sonlanabileceği

Tanının her zaman kolay olmadığı

Genellikle IgE aracılı olduğu

Klinikle tanı konulamadığında bazı laboratuar testleri

gerekli olabileceği

Hızlı tanı ve tedavinin çok önemli olduğu

Adrenalinin hayat kurtarıcı olduğu

İM uyluk ön-dış bölgeye yapıldığı

Gerekirse İV yapılabildiği

Sıvı kaybının çok fazla olduğu

Tekrarlayabileceği ve tedavi planı olması gerektiği

UNUTULMAMALIDIR!

Epinefrin oto-enjektörü

Uyluğun ön-dış (vastus

lateralis kası)

30 kg üstü =0.3 mg

15-30 kg =0.15 mg