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Anästhesie bei Schwangeren

Diplomarbeit von Nadine Doyle

[email protected] Rebstockweg 10

8049 Zürich

Nachdiplomstudium Anästhesie Universitätsspital Basel Mentorin Isabelle Gisler-Ries

Fachkurs 12 Juli 2014

mailto:[email protected]

Danksagung

Ganz herzlich bedanken möchte ich mich bei Ramona Filipuzzi, meiner Hauptmotivatorin

und Mitstreiterin, vor allem aber Zuhörerin ‚beim Luft machen‘ und Beraterin bei allen

grossen und kleinen Problemen während diesen 2 Jahren. Dann natürlich ein riesiges

Dankeschön an Isabelle Gisler-Ries, die einige Stunden ihrer wohlverdienten Freizeit mit

mir und meiner Diplomarbeit verbrachte und dabei immer gelassen und geduldig blieb.

Ebenfalls hier erwähnt seien Prof. Thierry Girard und Dr. Marc Lüthy; vielen Dank auch an

sie für offene Ohren und wertvolle Hinweise und Artikel zu meinem Thema. Und, last but

not least, herzlichsten Dank an alle, die hier nicht namentlich erwähnt sind, die sich aber in

irgendeiner wertvollen Weise mit meiner Diplomarbeit beschäftigt und auseinandergesetzt

haben.

Nadine Doyle Anästhesie bei Schwangeren 1

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung 2 1.1 Themenwahl und Motivation 2 1.2 Fragestellung 2 1.3 Zielsetzung 2 1.4 Abgrenzung 3 1.5 Literaturrecherche 3

2. Hauptteil 4 2.1 Anästhesierelevante physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft 2.1.1 Kardiovaskuläres System 4 2.1.2 Respiratorisches System 5 2.1.3 Blutvolumen und Blutzusammensetzung 6 2.1.4 Gastrointestinal Trakt 7 2.1.5 Aortokavales Kompressionssyndrom 7 2.2 Gebräuchliche Medikamente in der Anästhesie und ihr Einsatz bei Schwangeren 9 2.2.1 Injektionshypnotika und -narkotika 10 2.2.2 Opioide 11 2.2.3 Benzodiazepine 11 2.2.4 Volatile Anästhetika 11 2.2.5 Muskelrelaxanzien 12 2.2.6 Antagonisten 12 2.2.7 Nichtopioide Analgetika 13 2.2.8 Antiemetika 13 2.2.9 Vasopressoren 13 2.2.10 Volumenersatzmittel 14 2.3 Perioperatives Anästhesiemanagement bei Schwangeren 14 2.4 Diskussion 18

3. Schlussteil 20 3.1 Schlussfolgerung 20 3.2 Reflexion 21 Quellenverzeichnis 23

Anhang 24

Selbständigkeitserklärung 24


1. Einleitung

1.1 Themenwahl und Motivation Es gab eine Situation ganz am Anfang meiner Ausbildung, die mich zum Thema Anästhe-

sie bei Schwangeren inspiriert hat.

Ich war in jenem Saal nur als ,Springer‘ eingeteilt. Die Patientin1 war eine junge Frau, die

einen Kieferabszess operativ in Allgemeinanästhesie saniert bekommen musste. Ich kam

kurz vor Ausleitung dazu, bemerkte an der körperlichen Veränderung der Patientin und

einem Kontrollblick auf das Anästhesieprotokoll, dass die Patientin schwanger war. Ich

fragte die zuständige Pflegefachperson im Saal, wie denn diese Situation zu handhaben

sei, bezüglich der Führung der Allgemeinanästhesie und welche Medikamente sie

gegeben hätten. Ging ich doch bisher davon aus, dass man nur sehr wenige Medikamente

während der Schwangerschaft überhaupt einnehmen darf. Meine Arbeitskollegin konnte

mir jedoch nur sehr unklar und dürftig Auskunft geben und ich spürte eine Unsicherheit,

die ich eigentlich nur bei mir als Berufsanfängerin vermutet hatte, die aber anscheinend

auch bei erfahrenen Berufskolleginnen vorhanden ist. Im weiteren Verlauf meiner

Ausbildung kam ich erneut in eine ähnliche Situation mit einer schwangeren Patientin. Die

gleichen Unsicherheiten wie bei der ersten Patientin waren im gesamten Anästhesieteam

wieder da. Dieser Moment war dann der letzte Anstoss, den ich noch brauchte, um mich

für dieses Thema für meine Diplomarbeit zu entscheiden. Es gibt mir die Möglichkeit, mich

intensiv mit der Problematik auseinanderzusetzen und mich darin zu vertiefen.

1.2 Fragestellung Von diesen Situationen ausgehend kristallisierten sich für mich folgende Fragestellungen

heraus:

• Wie beeinflussen die physiologischen Veränderungen in der Schwangerschaft das

Anästhesiemanagement (best practice)?

• Welche Medikamente eignen sich perioperativ bei schwangeren Patientinnen?

1.3 Zielsetzung Ich will mich mit diesem Thema Anästhesie bei Schwangeren vertieft auseinandersetzen,

um mir und den Lesenden die Unsicherheit im Umgang mit Schwangeren in der periopera-

tiven Phase zu nehmen.

1Im Text wird die weibliche Form verwendet, die männliche ist sinngemäss mit gemeint


Ich möchte die Zusammenhänge verstehen, aufzeigen und verdeutlichen, wie diese zwei

Kreisläufe von Mutter und Kind das Anästhesiemanagement beeinflussen.

Ein weiteres Ziel ist es aufzuzeigen, welche Medikamente sich perioperativ bei Schwange-

ren eignen.

1.4 Abgrenzung Ich werde in dieser Arbeit nicht auf die Allgemeinanästhesie in der Geburtshilfe eingehen.

Ebenso grenze ich mich zu Regionalanästhesien bei schwangeren Patientinnen ab, da es

mir um die Ausnahmesituation Allgemeinanästhesie bei Schwangeren geht.

Bei den Medikamenten beschränke ich mich auf die im Universitätsspital Basel (USB) in

der Abteilung Anästhesie gebräuchlichen. Ich beziehe mich nicht auf den Vorgang der

Geburt und gehe nur begrenzt auf die Auswirkungen der Medikamente auf das

ungeborene Kind ein.

Auch schliesse ich die Behandlung schwangerer Frauen aus, die an einer chronischen

Begleiterkrankung leiden, wie zum Beispiel Diabetes mellitus oder eine Tumorerkrankung.

Das Monitoring für das Kind werde ich zwar erwähnen, jedoch nicht im Detail erklären, und

erhebe diesbezüglich auch keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

1.5 Literaturrecherche Zur Bearbeitung meines Themas nutzte ich vor allem die online verfügbare Datenbank

PubMed. Aber auch die Bibliotheken intern beim Departement Anästhesie wie auch die

Universitätsbibliothek Basel, wurden von mir des Öfteren besucht und genutzt. Jedoch

absolut am wertvollsten war die Beratung der Arbeitskollegen vom Departement

Anästhesie am Universitätsspital Basel.


2. Hauptteil

2.1 Anästhesierelevante physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft betreffen den gesamten

Organismus und nicht nur die an der Schwangerschaft direkt beteiligten Organsysteme.

Von grösster Bedeutung für die Anästhesie sind die Veränderungen an folgenden

Organsystemen: - Kardiovaskuläres System

- Respiratorisches System

- Blutvolumen und -zusammensetzung

- Gastrointestinal Trakt

Im folgenden Kapitel werde ich diese Veränderungen aufzeigen und speziell auf die

klinische Bedeutung für die Anästhesie eingehen.

2.1.1 Kardiovaskuläres System Bereits ab der 8. Schwangerschaftswoche (SSW) ist das Herzzeitvolumen (HZV) deutlich

erhöht. Dies geschieht durch die Steigerung der Herzfrequenz (HF) um 10-15 Schläge pro

Minute und vor allem durch die Zunahme des Schlagvolumens (SV).

Der Preload ist auf Grund des vermehrten Blutvolumens (siehe Kapitel 2.1.3) erhöht, der

Afterload durch die Abnahme des peripheren Widerstandes und der Blutviskosität

reduziert. Auch der arterielle Blutdruck ist auf Grund des reduzierten peripheren

Widerstandes erniedrigt. Dieser Blutdruckabfall zeigt sich bereits im 1. Trimenon der

Schwangerschaft, im 2. Trimenon ist er am ausgeprägtesten. Es ist daher eher mit einer

Hypotonie als mit einer Hypertonie zu rechnen. Eine ausgeprägte Hypotonie bedeutet

jedoch auch eine Minderdurchblutung der utereoplazentaren Einheit mit folgender fetaler

Asphyxie und muss daher unbedingt vermieden bzw. behandelt werden (Larsen, 2010).

Bei ca. 5 % der schwangeren Frauen entwickelt sich eine schwangerschaftsinduzierte

Hypertonie (Kunitz & Rossaint, 2005). Es ist dabei wichtig zu wissen, dass ein erhöhter

Blutdruck (140/90 mm Hg) in der Schwangerschaft immer pathologisch ist (Larsen, 2010).

In der unteren Körperhälfte steigt der Venendruck durch die uterusbedingte Kompression

der Vena cava inferior bis auf 20 mmHg. Dies führt zu einer venösen Stase, was wiederum

ein erhöhtes Thromboembolierisiko nach sich zieht (siehe auch Kapitel 2.1.3) (Striebel,

2014).

Die Veränderungen des kardiovaskulären Systems werden in der nachfolgenden Tabelle

nochmals verdeutlicht.


Herzzeitvolumen +40 %

Herzfrequenz +12 %

Schlagvolumen +30 %

Peripherer Widerstand -30 %

Tabelle 1: Kardiovaskuläre Veränderungen in der Übersicht (modifiziert nach Larsen, 2010)

2.1.2 Respiratorisches System Bereits ab der 10.-12. SSW ist das Atemminutenvolumen (AMV) auf Grund des gesteiger-

ten Stoffwechsels erhöht und steigert sich bis zum Geburtstermin um ca. 50 % des

Ausgangswertes. Die Zunahme erfolgt über eine Steigerung der Atemfrequenz (AF, 15 %)

und vor allem des Atemzugvolumens (AZV, 40 %). Es kommt zu einer physiologischen

Schwangerschaftshyperventilation (Larsen, 2010).

Blutgase Normwerte Schwangere

ph 7.38-7.42 unverändert

pCO2 (mmHg) 38-42 32-33

pO2 (mmHg) 90-100 106-108

BE (mmol/l) -2 bis +2 -4

Tabelle 2: Blutgasnormwerte im Vergleich zu Blutgaswerten bei Schwangeren (Larsen, 2010)

Ab der 20. SSW ist die funktionelle Residulakapazität (FRC) durch die Verschiebung des

Zwerchfells nach kranial bis maximal 20 % reduziert. Diese Zwerchfellverschiebung

beträgt bis zum Ende der Schwangerschaft 4 cm nach kranial. Die Vital- und Totalkapa-

zität bleiben jedoch weitgehend unverändert (Larsen, 2010).

Der Sauerstoffverbrauch der Schwangeren ist ab dem 2. Trimenon ebenfalls erhöht. Dies

erklärt sich durch den gesteigerten Metabolismus, den Anstieg der Atem- und Herzarbeit

und den erhöhten Sauerstoffbedarf der fetoplazentaren Einheit. Im klinischen Alltag heisst

dies, dass eine Schwangere eine sehr geringe Hypoxietoleranz hat (Larsen, 2010).

Die wichtigsten Veränderungen des respiratorischen Systems werden in der nachfol-

genden Tabelle nochmals verdeutlicht:


Atemminutenvolumen +(40) 50 %

Atemfrequenz +15 %

Atemzugvolumen +40 %

Funktionelle Residualkapazität -20 %

Vitalkapazität 0 %

Totalkapazität -5 bis 0 %

Sauerstoffverbrauch +20 %

Tabelle 2: Respiratorische Veränderungen (modifiziert nach Larsen, 2010)

Die Schleimhäute von Nasopharynx, Pharynx und Trachea werden bereits ab dem

1. Trimenon vermehrt durchblutet. Dadurch kann die Nasenatmung behindert und

vermehrtes Nasenbluten begünstigt werden. Manipulationen an den oberen Luftwegen

können häufiger zu Verletzungen, Blutungen und stärkeren Ödemen führen (Larsen,

2010).

2.1.3 Blutvolumen und Blutzusammensetzung Das zirkulierende Blutvolumen nimmt während der gesamten Schwangerschaft um

40-50 % zu, mit vorwiegendem Anstieg des Blutplasmas (bis Ende SSW 30-40 %) und nur

langsamen Anstieg der Erythrozytenzahl um ca. 20 %. So kommt es zu einer physiologi-

schen Schwangerschaftsanämie. Hämoglobin-Werte einer Schwangeren bis 11 g/d sind

dabei physiologisch. Diese Veränderung ist auch verantwortlich für die geringere Blutvis-

kosität. Ebenso sinkt dadurch die Plasmaalbuminkonzentration, was besonders im letzten

Trimenon zu Ödemen führt. Erst ein Hämoglobinwert unter 11 g/dl weist bei einer

Schwangeren auf eine absolute Anämie hin (Striebel, 2014). Das vermehrte Blutvolumen

dient dem Sauerstoffaustausch zwischen Mutter und Kind. Der zusätzliche Anteil befindet

sich vor allem in den Gefässen von Uterus, Brüsten, Muskulatur und Haut (Larsen, 2010).

In der folgenden Tabelle sind die wichtigsten Veränderungen des Blutvolumens in der

Schwangerschaft zusammengefasst:

Blutvolumen +35 %

Plasmavolumen +45 %

Erythrozytenzahl +20 %

Tabelle 3: Blutvolumen und -zusammensetzung (modifiziert nach Larsen, 2010)


Zum Schutz vor lebensbedrohlichen Blutungen nimmt während der Schwangerschaft die Aktivität des Gerinnungssystems zu. Diese Hyperkoagulabilität stellt aber, wie auch die venöse Stase (siehe Kapitel 2.1.1), ein gewisses Risiko für Thromboembolien dar (Striebel, 2014).

2.1.4 Gastrointestinaltrakt Durch den sich vergrössernden Uterus schiebt sich der Magen wie auch das Zwerchfell

nach kranial. Gleichzeitig steigt der intragastrale Druck und der untere Ösophagus-

sphinktertonus nimmt ab. Dies begünstigt Regurgitationen und Refluxösophagitiden.

Ebenfalls nimmt die Magensaftazidität zu (pH Wert von unter 2,5) und die Magenent-

leerung ist verzögert (Larsen, 2010).

Die Aspirationsgefahr ist durch all diese Faktoren bei Schwangeren erhöht.

2.1.5 Aortokavales Kompressionssyndrom In der Literatur werden drei wichtige pathophysiologische Veränderungen während der

Schwangerschaft, meist zusammengefasst unter dem aortokavalen Kompressions-

syndrom aufgeführt. Wegen doch feinen, aber wichtigen Unterschieden führe ich alle drei

Syndrome einzeln auf.

Dies sind: das Kompressionssyndrom der Vena cava inferior, die Kompression der Aorta

abdominalis und das aortokavale Kompressionssyndrom. Alle drei Kompressionen

entstehen durch den graviden Uterus (Striebel, 2014).

Kompressionssyndrom der Vena cava inferior Das Kavakompressionssyndrom kann bereits ab der 20. SSW auftreten. Aufgrund

des graviden Uterus kommt es zu einer Kompression der Vena cava inferior und

somit zu einer Drosselung des venösen Rückstroms aus der unteren Körperhälfte. In

der flachen Rückenlage wird diese Kompression noch verstärkt. Symptome für ein

Kavakompressionssyndrom sind eher unspezifisch:

- Schwitzen

- Übelkeit

- Erbrechen

- Zerebrale Beeinträchtigung


Ca. 90 % der Schwangeren verfügen über suffiziente Kompensationsmechanismen,

die diesen negativen hämodynamischen Auswirkungen entgegenwirken können.

Unter anderem wird sich eine wache Schwangere automatisch auf die linke Seite

lagern, wenn diese Zeichen auftreten. Während einer Allgemeinanästhesie ist es

also Aufgabe des Anästhesiepersonals, darauf zu achten, dass eine Schwangere in

einer Linksseitenlage liegt, oder den Operationstisch nach links zu kippen, um dem

Kompressionssyndrom entgegen zu wirken (Striebel, 2014).

Kompression der Aorta abdominalis Auch die Aorta abdominalis kann in Rückenlage, vor allem in Höhe des 4.-5. Lenden-

wirbelkörpers, durch den graviden Uterus komprimiert werden. Dadurch kann es zu

einer Hypotension distal der Kompression führen und damit zu einer Minderdurch-

blutung des Uterus, und daraus resultierender fetaler Bradykardie, Asphyxie und bei

längerer Dauer eine fetale Azidose. Diese Kompression geht nicht mit Symptomen

der Schwangeren einher und ist auch nicht mit einem am Arm gemessen

Blutdruckabfall verbunden (Striebel, 2014). Somit ist diese Komplikation für den

Fetus meist noch gefährlicher als für die Mutter (Juahsz-Böss et al., 2014).

Aortokavales Kompressionssyndrom Häufig liegt jedoch eine kombinierte Kompression der beiden Gefässe vor. Dies wird

dann aortokavales Kompressionssyndrom genannt. Die Symptome sind wie bei der

Kompression der V.cava inferior und werden primär mit der richtigen Lagerung

(Linksseitenlage oder Unterstützung des rechten Beckens) behandelt. Der Uterus

kann auch manuell nach links gehalten werden. In einem weiteren Schritt kommen

dann Vasopressoren und Volumengabe hinzu (Kunitz & Rossaint, 2005).

Die folgende Abbildung veranschaulicht die Lage des graviden Uterus und die beiden

grossen Gefässe:

Abb 1


2.2 Gebräuchliche Medikamente in der Anästhesie und ihr Einsatz bei Schwangeren Überlegungen zum Einsatz von Medikamenten während der Schwangerschaft beziehen

sich nicht nur auf die Wirkungsweise auf die Schwangere. Es muss auch in Betracht

gezogen werden, wie diese sich auf den Uterus und den Fetus auswirken.

Praktisch alle Pharmaka, die in der Anästhesie verwendet werden, passieren die Plazenta,

gelangen in den fetalen Organismus und bestimmte Substanzen können so eine Schädi-

gung des Embryos oder Fetus hervorrufen. Der Zeitpunkt, die Dauer, die Dosis und die

Verabreichungsart der Substanz spielen dabei eine wesentliche Rolle (Reitmann & Flood,

2011).

Im ersten Drittel der Schwangerschaft findet die Embryogenese statt. In dieser Zeit können

durch Pharmaka Fehlbildungen beim Fetus entstehen. Nach der 16. SSW sind Fehlbil-

dungen durch Pharmaka nicht mehr zu befürchten, allerdings sind Organschädigungen

möglich (Larsen, 2010).

In tierexperimentellen Studien wurde für Anästhetika eine teratogene Wirkung aufgezeigt.

Die Übertragbarkeit dieser Ergebnisse auf den Menschen ist nur bedingt möglich, es

konnte aber bis jetzt nicht eindeutig nachgewiesen werden, dass diese Substanzen auch

beim Menschen fruchtschädigend sind. Allerdings ist die Suche nach klaren Antworten

dadurch behindert, dass es natürlich ethisch nicht vertretbar ist, an Schwangeren oder an

Feten Studien durchzuführen (Reitman & Flood, 2011). Die Erfahrungen mit Medikamen-

ten beziehen sich deshalb primär auf klinische Beobachtungen.

Die folgende Grafik verdeutlicht die embryonale Empfindlichkeit gegenüber toxischen

Einflüssen.

Abb 2 Um das Risiko der Teratogenität, der Mutagenität und kongenitaler Fehlbildungen so

niedrig wie möglich zu halten, wird auf jedes nicht zwingend notwendige Medikament

verzichtet (Striebel, 2012).


Im Folgenden werden die bei uns im USB in der Anästhesie gebräuchlichen Medikamente

aufgezeigt und besprochen.

2.2.1 Injektionshypnotika und -narkotika Dazu zählen Etomidat, Ketamin, Propofol und Thiopental. Alle Injektionsnarkotika

passieren wegen ihrer hohen Lipidlöslichkeit schnell die Plazenta. Sie bewirken aber bei

einmaliger Dosis wegen der raschen Verdünnung im fetalen Blut und der Aufnahme in die

fetale Leber und das fetale Fettgewebe keine oder nur eine geringe narkotische Wirkung

auf das fetale Gehirn. Nach heutigem Wissensstand besitzen die üblichen

Injektionsnarkotika keine teratogenen Eigenschaften (Schaefer et al., 2012).

• Etomidat (z.B. Etomidat-Lipuro®) ist wegen seiner geringen kardiodepressorischen

Wirkung vor allem bei kardialen Vorerkrankungen der Mutter indiziert (Schaefer et al.,

2012).

• Der Einsatz von Ketamin (Ketelar®) ist limitiert, da es dosisabhängig den Tonus des

Uterus und die Wehenfrequenz stimuliert (Schaefer et al., 2012).

• Propofol (Disoprivan®) gilt als geeignete Alternative zum Thiopental (Penthotal®). Es ist

allerdings wegen des Propofol Syndroms und der unklaren intrauterinen Auswirkung auf

den Feten nicht zur Langzeitsedierung empfohlen (Schaefer et al., 2012). Striebel (2014)

gibt an, dass Propofol für Schwangere nicht zugelassen ist. Auch das

Arzneimittelkompendium der Schweiz äussert sich eher zurückhaltend über den Einsatz

von Propofol bei Schwangeren, bezieht sich aber vor allem darauf, dass es keine

verwertbaren Zahlen aus Studien am Menschen gibt. Laut dem Pharmakovigilanz- und

Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie, Charité - Universitätsmedizin Berlin

http://www.embryotox.de (2014) kann es jedoch für die Anästheseieinleitung wie auch

für die Aufrechterhaltung einer Anästhesie bei entsprechender Indikation verwendet

werden.

• Thiopenthal (Penthotal®) gilt, zusammen mit Propofol (Disoprivan®), als Mittel der Wahl

unter den Injektionsnarkotika. Es zeichnet sich durch seinen schnellen Wirkungseintritt

aus und beeinflusst die Uteruskontraktilität nicht. Bei niedriger Dosierung ist keine

Beeinträchtigung des Feten zu erwarten (Schaefer et al., 2012). Alle Injektionsnarkotika sollten in der niedrigsten wirksamen Dosierung eingesetzt werden

(Schaefer et al., 2012).

http://www.embryotox.de/


2.2.2 Opioide Die kurzfristige therapeutische Gabe von Opiaten in der Schwangerschaft scheint bei

strenger Indikationsstellung und nach derzeitiger Kenntnis unproblematisch (Neindorff v.,

2010).

Es liegen, ausser für Morphin (wirkt in hohen Dosen in Tierversuchen teratogen), bei den

gängigen Medikamenten wie Fentanyl (Fentanyl-Janssen®), Alfentanil (Rapifen®) und

Remifentanil (Ultiva®) keine Berichte über teratogene Effekte beim Menschen vor, auch

nicht in tierexperimentellen Studien. Allerdings genügen die aktuellen Daten nicht für eine

endgültige Bewertung des teratogenen Risikos (Schaefer et al., 2012).

2.2.3 Benzodiazepine Nach heutigen Kenntnissen besteht für Benzodiazepine kein nennenswertes teratogenes

Risiko. Es wurde aber im Zusammenhang mit einer Benzodiazepintherapie im 1. Trimenon

vor allem über eine Häufung von Kiefer-Gaumenspalte beim Kind berichtet. Bei regelmäs-

siger Einnahme in der Spätschwangerschaft kann es zu schwerwiegenden Symptomen

beim Neugeborenen kommen, darunter scheint vor allem das Risiko von funktionellen

Störungen des Neugeborenen gesichert zu sein (Schaefer et al., 2012).

Die meisten Erfahrungen mit Benzodiazepinen in der Schwangerschaft liegen zu

Diazepam (Valium®) vor. Es sollte wegen seiner hohen Suchtgefahr nur kurzzeitig

angewendet werden (embrytox.de, 2014).

Zu Midazolam (Dormicum®) liegen nur geringe Untersuchungswerte vor, es konnten

allerdings bisher keine teratogenen Effekte nachgewiesen werden. Es kann also bei ent-

sprechender Indikation im Rahmen einer Operation angewendet werden (embrytox.de,

2014).

2.2.3 Volatile Anästhetika Wie bei den Injektionsnarkotika besitzen auch die Inhalationsnarkotika nach heutigem

Wissensstand keine teratogenen Eigenschaften und können während der ganzen

Schwangerschaft eingesetzt werden. Alle Inhalationsnarkotika besitzen eine uterusrela-

xierende Wirkung. Diese ist jedoch dosisabhängig. Eine minimale alveoläre Konzentration

(MAC) von 1.0 bis 1.5 sollte deshalb, wenn nicht gewünscht, nicht überschritten werden

(Neindorff v., 2010). Die minimale alveoläre Konzentration (MAC) verringert sich in der

Schwangerschaft bis zu 40 %, wahrscheinlich wegen hormonaler Wirkungen und einem

erhöhten Progesteronspiegel (Striebel, 2014).


Besonders Desflurane (Suprane®) erweist sich wegen seiner geringen Löslichkeit und

seiner schwachen Metabolisierung als sehr geeignet. Durch das rasche An- und Abfluten

ist das Aufwachverhalten schneller und angenehmer für die Schwangere und auch der

Uterustonus gut steuerbar. Es spricht jedoch nichts dagegen, auch Isoflurane (Forene®)

oder Sevoflurane (Sevorane®) für Narkosezwecke bei Schwangeren einzusetzen


2.2.5 Muskelrelaxanzien Die üblichen Muskelrelaxanzien wie zum Beispiel Atracurium (Tracrium®) und Mivacurium

(Mivacron®) und Rocuronium (Esmeron®) dürfen im Rahmen einer Anästhesie in der

Schwangerschaft eingesetzt werden. Wie auch bei den Injektionsnarkotika sollte aber die

niedrigst mögliche Dosierung gewählt werden. Muskelrelaxanzien besitzen eine geringe

Lipidlöslicheit und passieren somit die Plazenta nur in geringem Ausmass. Teratogene

Eigenschaften wurden bisher nicht beobachtet (Schaefer et al., 2012).

Succinylcholin (Lysthenon®) bietet sich als Medikament bei einer RSI an. Allerdings gilt es

zu beachten, dass gegen Ende der Schwangerschaft die Aktivität der Plasmacholineste-

rase um ca. 30 % verringert ist, was dazu führen kann, dass das Medikament nicht so

schnell wie gewohnt abgebaut wird und bei kurzen Eingriffen eine Nachbeatmung nötig

sein kann (Schaefer et al., 2012).

Auch kann Succinylcholin den Uterustonus erhöhen und zum Teil auch Wehentätigkeit

auslösen (Neindorff v., 2010).

2.2.6 Antagonisten • Naloxon (Narcan®) darf bei entsprechender Indikation in der Schwangerschaft ange-

wendet werden. Es wurde bisher kein teratogener Effekt beschrieben (Schaefer et al.,

2012).

• Zu Sugammadex (Bridion®) gibt es noch keine ausreichenden Erfahrungen beim

Menschen und es darf nur bei strenger Indikationsstellung eingesetzt werden (Neindorff

v., 2010).

• Anticholinergika wie zum Beispiel Atropin dürfen bei strenger Indikationsstellung

während der ganzen Schwangerschaft angewendet werden. Bei systemischer

Verabreichung muss aber mit Wirkungen auf den Fetus gerechnet werden (Anstieg der

fetalen Herzfrequenz) (Schaefer et al., 2012).


• Neostigmin darf ebenfalls während der ganzen Schwangerschaft bei entsprechender

Indikation eingesetzt werden. Es besitzt nach den bisherigen Erfahrungen keine

teratogenen Effekte (Schaefer et al., 2012).

2.2.7 Nichtopioide Analgetika • Paracetamol (z.B. Panadol®) ist das Analgetikum der Wahl. Es kann in jeder Phase der

Schwangerschaft innerhalb des üblichen Dosierungsbereichs eingesetzt werden


• Gut erprobte nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen (Brufen®) dürfen in

den ersten zwei Dritteln der Schwangerschaft angewendet werden und sind nach

Paracetamol das Analgetikum der Wahl. Ab der 28. SSW sollten alle NSAR gemieden

werden, da sie zu einem Verschluss des Ductus arteriosus Botalli führen können und

fatale Folgen für das Neugeborene (pulmonale Hypertonie, Rechtsherzhypertrophie)

haben können (Schaefer et al., 2012).

• Auf die Anwendung von Metamizol (Novalgin®) sollte in der Schwangerschaft möglichst

verzichtet werden. Besonders im letzten Trimenon kann es wie die Gruppe der NSAR zu

einem Verschluss des Ductus arteriosus Botalli führen (Schaefer et al., 2012).

2.2.8 Antiemetika • Metoclopramid (Paspertin®) ist das Mittel der Wahl bei Übelkeit, Erbrechen und beglei-

tendem Reflux. In den bisher durchgeführten Studien fanden sich keine Auffälligkeiten

bei den intrauterin exponierten Kindern (Schaefer et al., 2012).

• Ondansetron (Zofran®) sollte nur nach Versagen von anderen, besser untersuchten

Antiemetika angewendet werden. In verschiedenen Studien zeigten sich allerdings keine

auffälligen Neugeborenen nach mütterlicher Therapie in der Frühschwangerschaft


2.2.9 Vasopressoren Substanzen in dieser Gruppe können durch ihre vasokonstringierende Wirkung nicht nur

den Blutdruck anheben, sondern vermindern dadurch auch die Uterusdurchblutung.

Zudem können sie auch die Uterusaktivität stimulieren.

Das Mittel der Wahl in dieser Gruppe scheint Ephedrin zu sein. Die Uterusaktivität wird

vermindert und die Durchblutung geringer beeinträchtigt als bei anderen Vasopressoren

(Larsen, 2010).


Allerdings ist bei Ephedrin wie auch bei Phenylephrin in hohen Dosen eine embryo-

toxische Wirkung nicht auszuschliessen (Neindorff v., 2010).

2.2.10 Volumenersatzmittel Elektrolytlösungen können während der gesamten Schwangerschaft eingesetzt werden.

Für Dextrane, Gelatine und Hydroxyethylstärke sind bisher keine fetotoxischen Wirkungen

bekannt, allerdings besteht für diese Volumenersatzmittel das Risiko einer anaphylakti-

sche Reaktion mit Gefährdung für die Schwangere und das ungeborene Kind (Neindorff

v., 2010).

2.3 Perioperatives Anästhesiemanagment bei Schwangeren Etwa 0.5-2 % der schwangeren Frauen müssen sich während der Schwangerschaft einem

nichtgynäkolgischen Eingriff unterziehen. Wenn die Operation und die Konstitution der

Schwangeren es zulässt, sollte wenn immer möglich ein Regionalanästhesieverfahren

bevorzugt werden (Kunitz & Rossaint, 2005). Dies nicht zuletzt wegen den physiologi-

schen Veränderungen des Atemwegs, die zu einem schwierigen Airwaymanagement

führen können (siehe Kapitel 2.1.2.) und weil mit diesem Verfahren nur sehr niedrige

Medikamentenkonzentrationen beim ungeborenen Kind nachweisbar sind. Dadurch fehlt

jedoch der Anästhesistin durch mangelnde Erfahrung mit Allgemeinanästhesien bei

Schwangeren immer öfter die notwendige Routine (Neindorff v., 2010). Allerdings ist der

häufigste Eingriff die Appendektomie, gefolgt von der Cholezystektomie (Juhasz-Böss,

Solomayer, Strik & Raspé, 2014); somit erübrigt sich bei diesen die Frage bezüglich der

Anästhesieform.

Zusammengefasst kurz und prägnant sind nach Schlack, Küppers & Lorenz (1997) aus

Sicht der Anästhesistin für die Anästhesie bei Schwangeren die wichtigsten Gesichts-

punkte:

1. Sicherheit der Mutter (Minimal Safety Standards)

2. Sicherheit des Feten: - Vermeidung teratogener Medikamente

- Vermeidung eines fetalen Sauerstoffmangels

- Prävention einer Frühgeburt

Auch wenn dieser Artikel schon etwas älter ist, hat diese Aussage bis heute ihre Gültigkeit

und wird auch im Artikel von Juhasz-Böss, Solomayer, Strik & Raspé (2014) bestätigt.


Präoperativ

Die Indikation zu einer Operation muss sehr streng gestellt und in enger Zusammenarbeit

mit allen beteiligten Disziplinen erfolgen. Elektive Eingriffe werden bis nach der

Schwangerschaft verschoben (Neindorff v., 2010).

Im 1. Trimenon findet die Organogenese statt. In dieser Zeit sollten die teratogenen

Einflüsse so gering wie möglich gehalten werden. Eine Operation in dieser Phase erfolgt

nur dann, wenn der Aufschub des Eingriffs mit einem erhöhten Risiko für die Mutter

einhergeht und eine Regionalanästhesie ist auf alle Fälle zu bevorzugen (Striebel, 2014).

Zu beachten ist auch, dass die Abortrate im 1. Trimenon nach operativen Eingriffen am

höchsten ist (Neindorff v., 2010).

Im letzten Trimenon stehen vor allem erschwerte Intubationsbedingungen im Vordergrund.

Das Risiko einer erschwerten Intubation steigt um das Achtfache gegenüber einer nicht-

schwangeren Patientin (Kunitz & Rossaint, 2005). Dies ist einerseits auf die anatomischen

Veränderungen zurückzuführen (grosse Brüste, kürzerer Abstand zwischen Thorax und

Kinnspitze, ödematöse Schleimhäute im Larynxbereich), aber auch auf Hektik und

Unerfahrenheit. Intubationschwierigkeiten zählen, neben der pulmonalen Aspiration von

Mageninhalt, nach wie vor zu den häufigsten Todesursachen bei Allgemeinanästhesie in

der Schwangerschaft (Larsen, 2010).

Weiter sind Regurgitations- und Aspirationsgefahr, aortakavales Kompressionssyndrom

und, besonders im 3. Trimenon, frühzeitige Wehen und Frühgeburten zu beachten

(Striebel, 2014).

Perioperativ gilt: Auf jedes nicht dringend benötigte Medikament wird verzichtet, bzw.

muss das Risiko und der Nutzen gut abgewogen werden. Deshalb verzichtet man zum

Beispiel gerne auf eine Prämedikation. Allerdings gilt es zu überlegen, dass eine optimale

Stressabschirmung der Schwangeren die potenziell negativen Wirkungen eines Medika-

ments eventuell auch überwiegen können (Neindorff v., 2010). Eine beruhigende

präoperative Visite durch die Anästhesistin ist deshalb wichtig (Kunitz & Rossaint, 2005).

Eine prophylaktische Tokolyse wird ab der 26. SSW oft empfohlen; diese Indikation stellt

die Gynäkologin. Es kann jedoch mit den dafür eingesetzten Medikamenten zu

kardiovaskulären Nebenwirkungen und Interaktionen mit den Anästhetika kommen

(Larsen, 2010).

Schwangere gelten ab der 14. SSW (in manchen Kliniken auch erst ab der 16. SSW)

unabhängig von der letzten Nahrungsaufnahme als nicht nüchtern. Eine mindestens 6-

stündige Nahrungskarenz und eine Aspirationsprophylaxe, zum Beispiel mit H2 Blockern


(Ranitidin), Pharmaka die die Magenentleerung fördern (Metoclopramid) und Natriumcitrat

um die Magensaftazidität zu vermindern, wird häufig empfohlen (Schlack et al., 1997).

Laut Larsen (2010) entspricht das Aspirationsrisiko im gesamten Verlauf der Schwanger-

schaft dem von nichtschwangeren Patientinnen, solange die Geburt nicht eingesetzt hat.

Allerdings gibt Larsen (2010) auch an, dass die pulmonale Aspiration von Mageninhalt,

wie bereits erwähnt, eine der häufigsten anästhesiebedingten Todesursachen bei

Schwangeren ist.

Am USB ist der Standard eine 6-stündige Nahrungskarenz, eine Aspirationsprophylaxe mit

Natriumcitrat wird verabreicht und eingeleitet wird mit RSI und Krikoiddruck, wobei man

sich überlegen muss, dass bei einer RSI sicher Risiken geschaffen werden, die bei einer

normalen Einleitung so nicht vorhanden sind (Larsen, 2010). Die optimale Lagerung des

Oberkörpers und Kopfes der Schwangeren ist dabei von äusserster Wichtigkeit. Zur

Einleitung steht die erfahrenste Person des Anästhesieteams am Kopf, ein gutes Briefing

vor der Einleitung sollte sich von selbst verstehen und ist ausgesprochen wichtig. Durch

den erhöhten Sauerstoffverbrauch und der erniedrigten Residualkapzität kann es bei

Schwangeren schnell zu einer kritischen Hypoxämie kommen (Juhasz-Böss et al., 2014).

Während der apnoischen Phase der Intubation fällt der pO2 deshalb schnell ab. Eine

ausreichende Präoxygenierung ist darum zwingend erforderlich (Larsen, 2010).

Manipulationen an den oberen Luftwegen, wie zum Beispiel die direkte Laryngoskopie

oder das Einführen eines endotrachealen Tubus, sollten wegen der vermehrten

Durchblutung von Nasopharynx, Pharynx und Trachea und der dadurch erhöhten

Verletzungsgefahr mit Blutungen und Ödemen mit grösstmöglichem Feingefühl

gehandhabt werden. Es empfiehlt sich, einen etwas kleineren Endotrachealtubus, zum

Beispiel 6.0 bis 7.0 mm Innendurchmesser, zu wählen.

Während der Einleitung ist der Blutdruck engmaschig zu überwachen, ein Blutdruckabfall

sofort zu korrigieren, so dass der arterielle Mitteldruck über 70 mm Hg gehalten wird und

damit die uteroplazentare Durchblutung gesichert ist (Kunitz & Rossaint, 2005). Da die

Uterusdurchblutung über keinen Autoregulationsmechnismus verfügt, übertragen sich

eventuelle Blutdruckschwankungen der Schwangeren direkt auf die uteroplazentare

Einheit und somit auf das Kind mit der Folge einer fetalen Bradykardie, Asphyxie und

Azidose. Es gilt also während der gesamten Anästhesie, Blutdruckschwankungen zu

vermeiden und eine Normotension sicherzustellen (Larsen, 2010).

Das An- und Abfluten von volatilen Anästhetika ist durch das erhöhte Atemminuten-

volumen und die reduzierte funktionelle Resdiualkapazität stark beschleunigt. Auch ist zu


beachten, dass der Bedarf an volatilen Anästhetika in der Schwangerschaft generell

reduziert ist. Inhalationsanästhetika verfügen über eine uterusrelaxierende Wirkung, bis

hin zu einer Uterusatonie. Es ist jedoch nicht erwiesen, dass frühzeitige Wehen dadurch

ausgeschaltet werden können. Die MAC von 1.0 sollte also, wenn nicht von der Opera-

teurin gewünscht, nicht überschritten werden (Neindorff, v., 2010).

Wegen der Gefahr des aortokavalen Kompressionssyndroms muss während der

gesamten Anästhesiedauer auf eine leichte Linksseitenlage der Patientin geachtet

werden. Dies kann durch ein Abkippen des Operationstisches nach links geschehen oder

mit einem Lagerungskissen unter dem rechten Becken.

Intraoperativ

Während der gesamten Anästhesiedauer ist, neben der Normotension, unbedingt auf eine

Normoventilation zu achten. Eine Hypokapnie durch Hyperventilation führt bei der

Schwangeren zu einer Minderdurchblutung der uteroplazentaren Einheit, mit der Folge der

fetalen Hypoxie (Larsen, 2010). Auch eine Hyperkapnie führt zu einer Vaskonstriktion der

arteriellen Gefässe des Uterus und somit zu einer verminderten Durchblutung desselben,

wiederum mit der Gefahr der fetalen Hypoxie und Azidose (Reitman & Flood, 2011).

Abdominaleingriffe sind die häufigsten Operationen in der Schwangerschaft. Die

Laparoskopie (LSK) scheint auch während der Schwangerschaft ein sicheres Verfahren

zu sein, vorausgesetzt, dies geschieht durch geübte Hände. Allerdings ist laut

verschiedenen Studien gerade bei der Appendektomie die Fehlgeburtenrate nach einer

LSK höher als nach einer Laparotomie. Es scheint daher empfehlenswert bei einer

Appendizitis ein offenes Vorgehen zu bevorzugen und den Fetus nicht zu gefährden.

Anders verhält es sich bei der Cholecystektomie; dort wird eine LSK eher empfohlen als

eine Laparotomie.

Für eine LSK sprechen neben einem kürzeren Krankenhausaufenthalt und eine verringer-

ten postoperativen Analgesie auch eine bessere Visualisierung des Operationsbereich

und dadurch weniger Uterusirritationen. Allerdings gehört eine Uterusperforation zu den

Hauptrisiken der LSK.

Für die Anästhesie bedeutet eine LSK bei Schwangeren eine Herausforderung. Eine gute

Absprache mit der Operateurin ist auch hier sehr wichtig. Der Druck des Kapnoperiteo-

neums sollte 15 mmHg nicht überschreiten, um eine uteroplazentare Hypoperfusion nicht

zu riskieren und auch die kardiale Belastung der Schwangeren niedrig zu halten. Die

Kapnometrie gehört im USB sowieso zum Routinemonitoring; sie muss aber streng im


Auge behalten werden und die Beatmung ist dementsprechend anzupassen, um eine

Hyperkapnie zu vermeiden.

Bei jeder Lageänderung der Patientin muss eine Tubuskontrolle erfolgen. Durch das

Kapnoperitoneum und für diese Operation oftmals angewendet eine Kopftieflagerung kann

sich ein zuvor korrekt liegender Tubus verschieben.

Die Ausleitung von volatilen Anästhetika verläuft, wie bereits erwähnt, schneller (Larsen,

2010). Eine Extubation erfolgt bei einer schwangeren Patientin erst, wenn sie wach ist und

sichere Schutzreflexe hat. Für das fetale Monitoring reicht meist eine Kardiotokographie

(CTG) zur Überwachung der fetalen Herztöne und der Wehentätigkeit vor und nach dem

Eingriff. Erst in späteren Schwangerschaftsphasen (ca. ab der 26. SSW) sollte das CTG

eventuell auch intraoperativ installiert und, zur Überwachung der fetalen Herztöne, auch

48 Stunden nach der Operation angeschlossen bleiben (Striebel, 2014).

Postoperativ

Postoperativ kann das CTG behilflich sein, frühzeitige Wehentätigkeit zu erkennen,

besonders dann, wenn eine klinische Untersuchung durch intraoperativ verabreichte

Analgetika oder Wundschmerz erschwert ist (Schlack et al., 1997). Auch eine Sonographie

Kontrolle kann erfolgen (Juhasz-Böss et al., 2014). Rückenschmerzen der Patientin sind

genau abzuklären, da sie ein Zeichen von Wehentätigkeit sein können (Schlack et al.,

1997).

Eine rasche postoperative Mobilisation zur Thromboembolieprophylaxe ist bei Schwange-

ren auf Grund ihres erhöhten Thromboembolierisikos sehr wichtig. Eine gute Analgesie

kann die Mobilisation ebenfalls erleichtern.

Operationen in der Schwangerschaft sollten immer in enger interdisziplinärer Zusammen-

arbeit mit Operateurin, Gynäkologin und Neonatologin stattfinden (Kunitz & Rossaint,

2005).

2.4 Diskussion In Literatur und Fachartikeln ist man sich einig, dass für eine gute Anästhesieführung bei

Schwangeren vor allem wichtig ist, dass man die physiologischen Veränderungen

während der Schwangerschaft kennt und dementsprechend handelt.

Da die heutigen in der Anästhesie gebräuchlichen Medikamente bei entsprechender

Indikation fast alle eingesetzt werden dürfen, ist auch die Form der Allgemeinanästhesie

sekundär. Das heisst, es ist nicht so sehr von Bedeutung, ob man sich für eine totale intra-


venöse Anästhesie (TIVA) oder eine balancierte Anästhesie entscheidet, solange die

Führung derselben unter den bereits beschriebenen Merkmalen eingehalten wird. Es

muss bekannt sein, dass nicht nur Medikamente eine teratogene Wirkung haben können,

sondern auch dass Hypoxie, Hyperkapnie sowie auch Hypotension fetale Fehlbildungen

begünstigen und darum zu vermeiden sind. Dies bedeutet folglich für die Anästhesie, dass

perioperativ die Oxygenierung, Ventilation und der Blutdruck im Normbereich gehalten

werden müssen.

Wie bereits erwähnt, kann man sich überlegen, welcher Art der Einleitung man den Vorzug

gibt. RSI ja oder nein? Dies scheint in meinen Augen einer der wirklich wichtigen Diskus-

sionspunkte zu sein. Im Verlauf der letzten Jahre wurde dieses absolute Muss der RSI

Einleitung bei Schwangeren aufgeweicht. Dies vor allem unter dem Gesichtspunkt der

erschwerten Intubationsbedingungen bei Schwangeren, die wegen den physiologischen

Veränderungen bestehen. Es sei hier deshalb nochmals erwähnt, dass die meisten

tödlichen Zwischenfälle bei der Anästhesieeinleitung auftreten und Intubationsschwierig-

keiten stehen, neben der Aspiration von Mageninhalt, an erster Stelle. Die Überlegung,

dass eine RSI Probleme schafft, welche sonst so nicht vorhanden wären, ist darum ein

wichtiger Gesichtspunkt. Aber man muss dabei auch in Betracht ziehen, dass nun einmal

nachgewiesen ist, dass sich der Gastrointestinaltrakt während der Schwangerschaft

verändert und die Gefahr der Aspiration mit den möglichen daraus resultierenden

Auswirkungen auch nicht zu ignorieren ist. In der Fachliteratur scheint es so, dass nur

wenige wirklich das Wagnis eingehen würden und keine RSI verantworten würden. Auch

Larsen (2010), der den Standpunkt vertritt, dass eine Schwangere, wenn nicht unter der

Geburt, kein höheres Aspirationrisiko mit sich bringt als eine Nicht-schwangere, empfiehlt

trotzdem eine RSI Einleitung. Die Entscheidung ist nicht einfach und man muss situativ

abklären, was denn nun das grössere Risiko mit sich bringt, die Gefahr einer Aspiration

oder der potenziell schwierige Atemweg. Im USB gilt, dass nach zweimaligem Fehlversuch

eine andere Methode gefunden werden muss, um den Atemweg sicher zu stellen, sei dies

durch einen Handwechsel oder einfach primär durch Maskenbeatmung unter Krikoiddruck.

Wichtig ist wie bei allen schwierigen Airwaymanagements: das oberste Ziel ist die

Oxygenation (Girard, 2014).

Des Weiteren ist natürlich immer zu klären, ob die indizierte Operation nicht doch in

Regionalanästhesie zu führen ist. Auch wenn ich in dieser Arbeit, wie bereits in der

Einleitung erwähnt, nicht auf die Führung einer solchen eingehe, ist die Abklärung dazu

natürlich prioritär und ist, trotz allem auch immer zu bevorzugen. Immer vorausgesetzt, die

Operation und die Konstitution der Schwangeren lassen dies zu.


3. Schlussteil

3.1 Schlussfolgerung Im Verlauf der letzten Jahre kamen nicht viele neue Erkenntnisse bezüglich der

Anästhesie bei Schwangeren hinzu. Und doch darf man dieses Thema nicht vernach-

lässigen, denn es gibt immer noch viele Unsicherheiten, die sich, da sich die Studienlage

sehr reduziert verhält, in absehbarer Zeit nicht vollständig klären lassen. Somit wird es

wohl nie Routine sein, eine Schwangere zu anästhesieren. Etwas, was ich während der

Bearbeitung des Themas festgestellt habe, ist, dass sich bezüglich Medikamentenauswahl

gegenüber dem Propofol ein leichter Wandel vollzogen hat. Vor ca. 10 Jahren wurde es

knapp zugelassen als Induktionsmedikament, aber nicht zur Aufrechterhaltung einer

Anästhesie. Mittlerweile gilt es ja nicht mehr nur als gängige Alternative zum Thiopental,

sondern kann auch für die Aufrechterhaltung einer Anästhesie bei Schwangeren

verwendet werden. Allerdings sind sich gerade die Autoren, was die Anästhesieführung

mit Propofol angeht, auch nicht einig. Gerade das Schweizer Arzneimittelkompendium hält

sich sehr zurück mit Empfehlungen für Medikamente während der Schwangerschaft. Sie

stützen sich natürlich auf Studien und diese gibt es einfach nur sehr reduziert. Im USB

tendiert man zur Aufrechterhaltung einer Anästhesie eher zu den volatilen Anästhetika,

schon allein wegen der uterusrelaxierenden Wirkung. Aber bei entsprechender Indikation

(zum Beispiel Unverträglichkeit auf andere Medikamente, ausgeprägte postoperative

Nausea und Vomiting (PONV)) wird auch da eine Allgemeinanästhesie mit Propofol

geführt. Wir bewegen uns hier sicher in einem rechtlichen „Graubereich“ und der Begriff

„off-label-use“ (Gebrauch von Medikamenten die zwar zugelassen sind, aber ausserhalb

der vorgesehenen Anwendung verabreicht werden) wird dann gerne beigezogen. Das

bedeutet, dass man sich wirklich sicher sein muss, dass keine anderen Alternativen zu der

gewählten vorhanden sind. Aber wie gesagt, die entsprechende Indikation berechtigt wohl

den Einsatz. Die Hauptverantwortung und Entscheidung obliegt am Schluss bei der

Oberärztin der Anästhesie, sollte aber vom ganzen Team getragen werden. Der Leitsatz

der Literatur ist, dass man auf Medikamente zurückgreifen soll, die schon länger bekannt

sind und damit auch deren Wirkung und Auswirkung. Aber die Pharmaindustrie befindet

sich auch im Wandel und somit ändern sich auch die Medikamente und die klinische

Erfahrung mit diesen über die Jahre, was für uns in der Anästhesie Tätigen regelmässiges

Literurstudium bedeutet.


Die Anästhesieführung einer Schwangeren empfinde ich nun nach der Bearbeitung dieses

Themas immer noch als anspruchsvoll. Es sind zwar junge, gesunde Frauen, die aber

wegen ihrer Konstitution in eine höhere Risikoklasse eingestuft werden müssen. Eine äusserst stabile Allgemeinanästhesie ist ein absolutes Muss, da Abweichungen von einer Normotension oder Normoventilation fatale Auswirkungen auf die Schwangere und den Fetus haben können. Solange man selber nicht betroffen ist, lässt sich natürlich über ein solches Thema ganz

frei diskutieren und Informationen sammeln. Die Emotionalität, die aber gerade in einer

solchen Situation dahintersteht, wird sich aber vermutlich nie ändern. So kann ich als

Anästhesiefachfrau mit meinem angeeigneten Wissen schon sagen, das ist alles kein

Problem. Ich habe mich ja jetzt mit dem Thema vertieft auseinandergesetzt. Ich achte also

auf gute Oxygenation und Ventilation der Patientin, halte den Blutdruck in den Normgren-

zen und brauche so viel wie nötig, aber so wenig wie möglich an geeigneten Medikamen-

ten und dann ist die Sache klar. Aber wenn ich mir vorstelle, dass ich als Patientin mit

meinem ungeborenen Kind da liege, dann sieht die Situation doch sehr anders aus.

Psychische Aspekte der Patientin dürfen sicher nicht ausser Acht gelassen werden und

Empathie, die wir ja eigentlich allen Patientinnen entgegenbringen sollten, ist in dieser

Situation vielleicht noch ein bisschen wichtiger, und die lässt sich nicht aus einem Buch

oder einer Studie erlernen.

3.2 Reflexion Die Auseinandersetzung mit dem Thema Anästhesie bei Schwangeren hat mir in Bezug

auf die Arbeitssicherheit sehr viel gebracht. Es wurde mir im Vorfeld, als ich mit verschie-

denen Arbeitskollegen der Anästhesie über dieses Thema diskutiert habe, Verschiedenes

entgegengebracht, von: „Das ist interessant, möchte ich dann gerne lesen“, bis zu „Zum

Glück bin ich nicht dein Mentor, würde mich so gar nicht interessieren“. Es ist sicher ein

Thema, dass nicht so oft in unserem Arbeitsalltag vorkommt, aber genau deswegen nicht

weniger interessant oder auch nützlich ist. Die Literatur zum Thema Anästhesie bei

Schwangeren hält sich in Grenzen und ist überschaubar. Studien, auch an Menschen,

wurden zu verwandten Themen gemacht, sind aber alle schon etwas älter, was es für

mich leichter machte, mich für bestimmte Fachartikel und Bücher zu entscheiden; die

Gefahr, dass ich mich verzetteln oder den roten Faden verlieren könnte war nicht da. Ein

Glück für mich war wohl auch, dass mich das Thema Schwangerschaft schon länger in

meinem Berufsalltag begleitet und ich immer noch fasziniert davon bin, was im menschli-


chen Körper währenddessen vor sich geht. Das machte es leicht für mich, die Motivation während der Bearbeitung nicht zu verlieren. Diese Diplomarbeit empfinde ich bezüglich des Aufbaus und der Ausarbeitung der wichtigsten Punkte als gelungen.

Und das Beste zum Schluss: Ich habe mein persönliches Ziel

erreicht!

Wenn morgen eine schwangere Patientin bei mir auf dem

Operationsprogramm steht, habe ich einen Plan bezüglich des

perioperativen Anästhesiemanagements.


Quellenverzeichnis Compendium by Documed (2012). (Zugriff 01.06.2014 auf http://www.compendium.ch)

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Juhasz-Böss, I., Solomayer, E., Strik, M. & Raspé, C. (2014). Abdominaleingriffe in der

Schwangerschaft - eine interdisziplinäre Herausforderung. Deutsches Ärzteblatt, 27-28,

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Kunitz, O. & Rossaint, R. (2005). Anästhesie in der Schwangerschaft. Chirurg, 76, 737-

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Larsen, R. (2010). Anästhesie (9. Aufl.) München: Elsevier, Urban & Fischer

Neindorff v., M. (2010). Fetomaternale Pharmakologie - Anästhesielogisches Vorgehen bei

chirurgischen Eingriffen in der Schwangerschaft. Anästhesist, 59, 479-490

Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie,

Charité – Universitätsmedizin Berlin) (Zugriff 01.06.2014 auf http://www.embryotox.de)

Reitman, E. & Flood, P. (2011). Anaesthetic considerations for non-obstetric surgery

during pregnancy. British Journal of Anaesthesia, 107(S1), i72-i78

Schäfer, C., Spielmann, H., Vetter, K. & Weber-Schöndorfer, C. (2012). Arzneimittel in

Schwangerschaft und Stillzeit. (8. Aufl.) München: Elsevier, Urban & Fischer

Schlack, W., Küppers, V. & Lorenz, C. (1997). Anästhesie für operative Eingriffe während

der Schwangerschaft. Gynäkologe, 30, 835-840

Striebel, H.W. (2014). Die Anästhesie Band II. (3. Aufl) Stuttgart: Schattauer

Titelbild: http://www.infowort.de/schwanger-malvorlage (Zugriff 01.06.2014)

Abbildung 1: Larsen, R. (2010). Anästhesie. (9. Aufl.) München: Elsevier, Urban & Fischer,

S. 1017

Abbildung 2: Schäfer, C., Spielmann, H., Vetter, K. & Weber-Schöndorfer, C. (2012).

Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit. (8. Aufl.) München: Elsevier,

Urban & Fischer, S.15

http://www.compendium.ch/

http://www.embryotox.de/

http://www.infowort.de/schwanger-malvorlage


Anhang

Selbständigkeitserklärung Ich erkläre hiermit, dass ich diese Arbeit selbständig durchgeführt, keine anderen als die

angegebenen Quellen, Hilfsmittel oder Hilfspersonen beigezogen und keine fremden

Texte als eigene ausgegeben habe. Alle Textstellen in der Arbeit, die wörtlich oder

sinngemäss aus Quellen entnommen wurden, habe ich als solche gekennzeichnet.

Zürich, 22. Juni 2014 Nadine Doyle

anästhesie bei schwangeren - unispital-basel.ch · nadine doyle anästhesie bei schwangeren 3 ich...

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