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Ana Filipa Duarte Carrelo

Farmácia de Santa Catarina

Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária

i


ii

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Farmácia de Santa Catarina

novembro de 2013 a fevereiro de 2014


Orientador: Dr. Marco Domingues

_____________________________________

Tutor FFUP: Prof. Doutor (a) Helena Vasconcelos

_____________________________________

março de 2014


iii

Declaração de Integridade

Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº

__________, estudante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade

de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na

elaboração deste relatório de estágio.

Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo,

mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes

dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a

outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso

colocado a citação da fonte bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ____________ de ______

Assinatura: ___________________________________


iv

Agradecimentos

Um agradecimento à comissão de estágios da Faculdade de Farmácia pela

disponibilidade imediata, pela compreensão e pela organização dos estágios

curriculares.

Um agradecimento a toda a equipa da Farmácia de Santa Catarina, pela

aprendizagem, simpatia e disponibilidade que me transmitiram durante os meus

quatro meses de estágio.

Um agradecimento aos meus colegas de curso pelo companheirismo e pelos

momentos partilhados desde o primeiro ano de curso.

Por fim, um agradecimento especial à minha família que possibilitaram-me as

condições e apoio necessário para a realização deste curso.


v

Resumo

Farmácia Comunitária representa uma das mais antigas e conhecida atividade do

setor farmacêutico e, ainda hoje, é vista como a profissão do farmacêutico por

excelência. O farmacêutico não se limita à dispensa de medicamentos, mas também

fornece informação e aconselhamento aos utentes e centra-se em outras áreas, tais

como, automedicação, farmacovigilância, medição de parâmetros de auto cuidado e

rastreio.

No âmbito do plano de estudos do Mestrado Integrado em Ciências

Farmacêuticas pela unidade curricular “Estágio” os alunos, de forma a concluir a

formação académica, devem realizar um estágio em farmácia comunitária por um

período mínimo de três meses.

De acordo com o Estatuto da Ordem dos Farmacêuticos artigo 72º do Decreto-Lei

nº 288/2001, de 10 de novembro, “o exercício da atividade farmacêutica tem como

objetivo essencial a pessoa do doente”1. O estágio curricular possibilita o primeiro

contato com o mundo profissional farmacêutico e permite dotar o aluno de aptidões

com a qualidade exigida à boa prática farmacêutica, fortalecendo os conhecimentos

académicos adquiridos com a realidade do quotidiano da profissão.

Neste relatório pretende-se descrever os conhecimentos adquiridos e

desenvolvidos ao longo destes quatro meses de estágio realizado na Farmácia de

Santa Catarina (FSC), sob a orientação do Dr. Marco Domingues, caracterizando o

funcionamento da farmácia comunitária e o papel do farmacêutico. Pretende-se,

ainda, descrever as atividades desenvolvidas e aprofundar de forma científica temas

que despertaram interesse no decorrer deste estágio.


vi

Índice de Abreviaturas

5-HTP – 5-Hidroxitriptofano

ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde

ADM – Assistência na Doença dos Militares das Forças Armadas

ADSE – Direção-Geral da Proteção Social aos Funcionários e Agentes da

Administração Pública

AINEs – Anti-Inflamatórios Não Esteróides

ANF – Associação Nacional de Farmácias

ARS-Norte – Administração Regional de Saúde do Norte

BPF – Boas Práticas de Fabrico

CNP – Código Nacional do Produto

DCI – Denominação Comum Internacional

DHA – Ácido Docosahexaenóico

DM – Dispositivo Médico

EPA – Ácido Ecosapentaenóico

FEFO – First Expired First Out

FIFO – First In First Out

FSC – Farmácia de Santa Catarina

GABA – Ácido Gama-Aminobutírico

GAP – Gabinete de atendimento personalizado

GH – Grupo Homogéneo

IMC – Índice de Massa Corporal

INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde

INR – Ratio Normalizado Internacional

IVA – Imposto sob o Valor Acrescentado

KH2 – Vitamina K hidroquinona

MCA – Medicina Complementar e Alternativa

MM – Medicamento Manipulado

MNSRM – Medicamento Não Sujeito a Receita Médica

MSRM – Medicamento Sujeito a Receita Médica

MP – Matéria-prima

MPE – Medicamento Psicotrópico e Estupefaciente

MUV – Medicamento de Uso Veterinário

NAPQI – N-acetil-p-benzoquinomina

PCHC – Produtos Cosméticos e de Higiene Corporal

PHDA – Perturbação da Hiperatividade com Défice de Atenção


vii

PNV – Plano Nacional de Vacinação

PT – Prontuário Terapêutico

PV – Prazo de Validade

PVP – Preço de Venda ao Público

RCM – Resumo das Características do Medicamento

RM – Receita Médica

SAD GNR – Sistema de Assistência na Doença da Guarda Nacional Republicana

SAD PSP – Sistema de Assistência na Doença da Polícia de Segurança Pública

SNS – Sistema Nacional de Saúde

TDT – Técnico de Diagnóstico e Terapêutica

VKOR – Vitamina K-epóxido redutase

ZAP – Zona de atendimento ao público


viii

Índice de Figuras

Figura 1 - Ação da varfarina sobre o ciclo da vitamina K .................................................. 4


ix

Índice

Agradecimentos ................................................................................................................ iv

Resumo ............................................................................................................................. v

Índice de Abreviaturas ...................................................................................................... vi

Índice de Figuras ............................................................................................................ viii

Parte 1 .............................................................................................................................. 1

1. Seleção dos temas relacionados com a atividade farmacêutica ................................ 1

2. Aconselhamento farmacêutico ................................................................................... 1

3. Interações medicamentosas com a Varfarina ............................................................ 2

3.1. Varfarina ............................................................................................................. 2

3.1.1. Varfarina e o ciclo da vitamina K .................................................................. 3

3.2. Interações da Varfarina com Paracetamol .......................................................... 4

3.3. Interações da Varfarina com Ibuprofeno ............................................................. 5

3.4. Interações da Varfarina com Centrum® (Pfizer) .................................................. 5

4. Perturbação de hiperatividade com défice de atenção (PHDA) .................................. 7

4.1. Patogenecidade .................................................................................................. 7

4.1.1. Anomalias neurológicas em PHDA .............................................................. 7

4.1.2. Diferenças bioquímicas na PHDA ................................................................ 8

4.2. Fatores de risco na PHDA .................................................................................. 8

4.2.1. Influência da dieta e falta de nutrientes........................................................ 8

4.2.2. Contaminantes e toxinas ambientais ..........................................................10

4.2.3. Meio ambiente, meios de comunicação de massa e cultura .......................10

4.3. Tratamento convencional ...................................................................................11

4.3.1. Metilfenidato ...............................................................................................11

4.3.2. Atomoxetina ...............................................................................................12

4.4. Medicina complementar e alternativa (MCA) .....................................................13

4.4.1. Medicina complementar e alternativa na PHDA ..........................................13

4.4.2. Terapia “alimentar” .....................................................................................13

4.4.3. Suplementos alimentares ...........................................................................13

4.4.4. Produtos naturais .......................................................................................15


x

4.4.5. Homeopatia ................................................................................................16

5. Breves considerações finais .....................................................................................19

Parte 2 .............................................................................................................................21

1. Organização do espaço físico e funcional da farmácia .............................................21

1.1. Horário de funcionamento ..................................................................................21

1.2. Perfil dos utentes ...............................................................................................21

1.3. Espaço físico interior .........................................................................................21

1.3.1. Zona de Atendimento ao Público (ZAP) ......................................................21

1.3.2. Gabinete de atendimento personalizado (GAP) ..........................................22

1.3.3. Armazém ....................................................................................................22

1.3.4. Laboratório .................................................................................................22

1.4. Biblioteca e fontes de informação ......................................................................23

1.5. Recursos humanos ............................................................................................23

2. Gestão de Stocks .....................................................................................................23

2.1. Fornecedores ....................................................................................................24

2.2. Realização, conferência e receção de encomendas ..........................................24

2.2.1. Realização ..................................................................................................24

2.2.2. Conferência e receção ................................................................................24

3. Marcação de preços .................................................................................................25

4. Armazenamento dos produtos ..................................................................................26

5. Devolução dos produtos ...........................................................................................26

6. Controlo dos prazos de validade ...............................................................................27

7. Fecho do mês ...........................................................................................................27

8. Dispensa de medicamentos e outros produtos de saúde ..........................................27

8.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) ...........................................28

8.1.1. Interpretação e validação da prescrição médica .........................................28

8.1.2. Medicamentos genéricos e sistemas de preços de referência ....................30

8.1.3. Organismos e regimes de comparticipação ................................................30

8.1.4. Procedimento a seguir na dispensa de medicamentos ...............................31

8.1.5. Processamento do receituário e faturação ..................................................32


xi

8.2. Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes (MPE) .....................................33

8.2.1. Aquisição ....................................................................................................33

8.2.2. Dispensa ....................................................................................................34

8.3. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM) .................................34

8.3.1. Automedicação e uso racional do medicamento .........................................34

8.4. Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos ......................................................35

8.5. Medicamentos homeopáticos ............................................................................35

8.6. Medicamentos manipulados (MM) .....................................................................36

8.6.1. Regras de manipulação ..............................................................................36

8.6.2. Regime geral de preços e cálculo do preço dos manipulados ....................37

8.7. Produtos dietéticos e de alimentação especial ..................................................37

8.8. Produtos fitoterapêuticos ...................................................................................37

8.9. Medicamentos e produtos de uso veterinário (MUV) .........................................38

8.10. Dispositivos médicos (DM) .............................................................................38

8.11. Produtos destinados ao autocontrolo da Diabetes Mellitus ............................39

9. Cuidado de saúde prestados na farmácia .................................................................39

9.1. Medição de parâmetros bioquímicos e fisiológicos ............................................39

9.2. Teste de gravidez ..............................................................................................39

9.3. Farmacovigilância ..............................................................................................39

9.4. Administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação ........40

10. Formação contínua ...............................................................................................40

11. Cronograma descritivo ..........................................................................................40

Bibliografia .......................................................................................................................42

Anexos ............................................................................................................................50


1

Parte 1

1. Seleção dos temas relacionados com a atividade farmacêutica

No decorrer do estágio realizado na FSC o tempo em que estive ocupada com a

dispensa de medicamentos surgiram algumas dúvidas e questões por parte dos

utentes em relação à medicação efetuada. De forma a esclarecer essas dúvidas

tentava explicar de forma clara, garantido que o utente não saia da farmácia com

incertezas.

Devido a estas situações achei pertinente desenvolver alguns temas que surgiram

enquanto estagiava, um dos temas que irei desenvolver centra-se nas interações

medicamentosas entre a varfarina e o paracetamol, e entre a varfarina e o ibuprofeno.

Outra questão colocada por um utente foi a toma do Centrum® (Pfizer), um

suplemento alimentar com vitaminas e minerais, e a toma concomitante de varfarina.

Na FSC um utente questionou opções terapêuticas para a PHDA ao invés da

medicação convencional. Por esse motivo, outro tema que irei desenvolver é sobre a

Perturbação da Hiperatividade com Défice de Atenção (PHDA). Neste tema pretendo

desenvolver a patogenicidade da doença, os fatores de risco, o tratamento

convencional e abordar as terapêuticas complementares e alternativas.

2. Aconselhamento farmacêutico

O primeiro tema a desenvolver, interações medicamentosas com a varfarina,

surgiu após uma utente habitual da FSC, a tomar varfarina, questionar se podia tomar

algum suplemento vitamínico como o Centrum® (Pfizer). Neste caso aconselhei a

utente a não o fazer devido à presença de vitamina K. A varfarina atua por inibição da

vitamina K por isso tomar Centrum® (Pfizer) seria um processo contraditório.

Aconselhei ainda a utente a perguntar ao seu médico se seria possível tomar esse

suplemento vitamínico. A mesma utente, a quem dispensei paracetamol, questionou

se não havia problema em toma-lo com a varfarina. Após confirmar com o meu

orientador disse à utente que não haveria problema se tomasse segundo as

indicações posológicas (1g de 8h-8h). Em relação ao ibuprofeno a utente sabia que

não o devia tomar, mas perguntou a razão de não o puder fazer. Expliquei que o

ibuprofeno está associado a problemas de ulceração e hemorragias gastrointestinais,

logo tomar varfarina com ibuprofeno não é aconselhado.

O tema PHDA surgiu após uma outra utente perguntar que outras opções

terapêuticas à base de produtos naturais há em substituição ao metilfenidato. A

criança, filho da utente, já tinha tomado metilfenidato, no entanto os sintomas


2

retornaram após terminar a medicação. Neste caso, chamei uma farmacêutica da

FSC para me ajudar e aconselhar melhor a utente. A utente ficou a saber alguns dos

produtos à base de compostos naturais usados como calmantes como o Valstress®

(MyPharma) ou o Valdispert® (Vemedia Manufacturing), mas foi aconselhado que o

ideal seria consultar o pediatra/psiquiatra antes de a criança tomar algo.

3. Interações medicamentosas com a Varfarina

Os anticoagulantes atuam principalmente no sentido de reduzir a formação de

fibrina, não alterando em grande parte a função das plaquetas. A fibrina tem maior

impacto na formação do trombo venoso, deste modo os anticoagulantes possuem

maior uso nas situações de tromboembolismo venoso2.

O uso profilático de anticoagulantes pode reduzir a incidência de trombose das

veias profundas e limita as possibilidades de embolia pulmonar. A terapêutica

anticoagulante a longo prazo é aconselhável em doentes com próteses valvulares e

em alguns doentes com fibrilhação auricular mantida. A sobredosagem pode resultar

em episódios hemorrágicos e a tendência para os anticoagulantes causarem

hemorragias aumenta, quando coexiste doença que favoreça a hemorragia. Os

anticoagulantes orais têm numerosas interacções medicamentosas e, por vezes,

torna-se bastante difícil ajustar a terapêutica e a dose certa para determinado

doente2.

A varfarina e o acenocumarol são os dois principais anticoagulantes orais

existentes no mercado. No entanto devido às diversas interações e cuidados

especiais a ter com este tipo de medicação houve a necessidade de encontrar outras

alternativas, daí o aparecimento de novos anticoagulantes orais, como o apixabano, o

dabigatrano etexilato e o rivaroxabano3.

3.1. Varfarina

A varfarina é um anticoagulante oral, antagonista da vitamina K, usado na

terapêutica e na profilaxia de doenças tromboembólicas. Assim, a varfarina está

indicado na terapêutica e profilaxia de tromboses das veias profundas e de

tromboembolismo pulmonar e na prevenção do tromboembolismo em doentes com

fibrilhação auricular ou submetidos a plastias valvulares. A vitamina K, uma vitamina

lipossolúvel, é essencial na biossíntese de vários fatores de coagulação, como os

fatores II,VII,IX e X. Para além destes fatores serem inibidos com o uso de varfarina o

mesmo verifica-se com as proteínas anticoagulantes C e S. Os anticoagulantes orais


3

bloqueiam a regeneração da vitamina K reduzida, pelo que induzem um estado de

deficiência funcional de vitamina K5.

A dose subsequente de manutenção depende do tempo de protrombina

estabelecida com o ratio normalizado internacional (INR) (anexo I). O efeito

anticoagulante da varfarina ocorre em 24h após a administração do fármaco, contudo

o pico do efeito anticoagulante é atingido 72 a 96h. A duração de ação de uma única

dose de varfarina é de 2-5 dias4.

A varfarina é um medicamento que sofre interacções com muitos compostos, quer

por um aumento do efeito coagulante, quer por uma diminuição desse efeito4.

3.1.1. Varfarina e o ciclo da vitamina K

Os factores de coagulação II, VII, IX e X e as proteínas anticoagulantes C e S

dependem da atividade biológica da vitamina K. A vitamina K é lipossolúvel e é

absorvida no intestino delgado, sendo ainda sintetizada pela flora bacteriana

endógena do intestino delgado e cólon2,4.

A vitamina K após ser absorvida é convertida em epóxido ativo que funciona como

co-fator para a produção de proteínas do complexo da protrombina (II, VII, IX e X).

Um indivíduo normal tem um armazenamento de vitamina K para 30 dias, sendo

que a administração parentérica da vitamina K (10mg) repõe os níveis hepáticos da

mesma e permite a produção dos factores do complexo da protrombina em 8-10h4.

A vitamina K é reciclada pela enzima epóxido-redutase (VKORC1) no retículo

endoplasmático, sendo metabolizada no fígado, via hidroxilação, pelo CitP450

(CYP2C9). A varfarina inibe a subunidade C1 do complexo enzimático da VKORC1,

reduzindo a regeneração do epóxido e indiretamente diminui a produção dos fatores

II, VII, IX e X. Na figura 1 está representado a ação da varfarina sobre o ciclo da

vitamina K. A dose de varfarina necessária para inibir a regeneração de vitamina K é

influenciada pela quantidade desta armazenada no organismo, pela função hepática,

patologias coexistentes, medicação concomitante, mutações no gene do CitP450,

como variantes alélicas de CYP2C9 e polimorfismos genéticos da subunidade do

complexo VKORC14.


4

3.2. Interações da Varfarina com Paracetamol

O paracetamol é um dos casos que potencia a ação da varfarina, no entanto é

considerado como tratamento de primeira linha em doentes a usar anticoagulantes

orais. Em diversos estudos documentados sobre este caso o paracetamol é

responsável por aumentar o INR6-10. A terapêutica com varfarina é controlada através

do tempo de protrombina de Quick, cujos resultados são expressos no índice INR,

portanto quanto maiores forem os valores de INR, maior será o efeito anticoagulante5.

De acordo com os estudos publicados o que poderá estar na origem do

paracetamol aumentar o efeito anticoagulante da varfarina será por inibir compostos

do ciclo da vitamina K8 (anexo II). Doses de paracetamol acima do recomendado

aumentam o índice INR e diminuem os fatores dependentes da vitamina K,

aumentado assim a probabilidade de sofrer uma hemorragia. O paracetamol e o seu

metabolito tóxico, o N-acetil-p-benzoquinomina (NAPQI) (anexo III), afetam a

atividade de duas enzimas do ciclo da vitamina K, a vitamina K-epóxido redutase

(VKOR) e a vitamina K-dependente carboxilase. No entanto, enquanto o paracetamol

não inibe nenhum mecanismo enzimático, o NAPQI é responsável por as inibir

directamente8,10. O NAPQI também é responsável por oxidar a vitamina K

hidroquinona (KH2), a forma “ativa” da vitamina4, interferindo com a atividade da KH2

por dois mecanismos diferentes, por oxidação do cofactor vitamina K-hidroquinona e

por inactivação da enzima8,10. A potenciação do efeito anticoagulante pelo

paracetamol ocorre devido às inibições enzimáticas provocadas pelo NAPQI no ciclo

da vitamina K, especialmente na KH27.

A produção de NAPQI acontece após o paracetamol ser metabolizado pelo

P4502E1 (CYP2E1), verificando-se um aumento significativo da expressão de

Figura 1 - Ação da varfarina sobre o ciclo da vitamina K4. A varfarina inibe a subunidade C1 da

VKOR, reduzindo a regeneração do epóxido. Deste modo, diminui a produção dos fatores de coagulação.


5

CYP2E1 quando o paracetamol é tomado acima da dose recomendada, ou seja, o

potencial para existir uma acumulação de NAPQI resulta da indução de CYP2E1 e/ou

depleção da glutationa. Este facto provoca efeitos tóxicos no ciclo da vitamina K5

(anexo III).

Todas as justificações encontradas e descritas são explicações plausíveis e

documentadas, no entanto carecem de maiores estudos.

Apesar das interações descritas acima, se um paciente a tomar anticoagulantes

necessitar de um analgésico ou de um antipirético o paracetamol continua a ser a

primeira escolha, mas a dose e a duração do tratamento deve ser a mais curta

possível6,8.

3.3. Interações da Varfarina com Ibuprofeno

Os AINEs, tal como o paracetamol, também potenciam a ação da varfarina,

alterando o processo de coagulação que favorece a hemorragia e aumenta o índice

INR. O ibuprofeno é um derivado do ácido propiónico com ação anti-inflamatória,

analgésica e antipirética, atuando por inibição da síntese das prostaglandinas. O

ibuprofeno parece ter igualmente um efeito inibidor irreversível sobre a agregação

plaquetária13.

O uso de AINEs está contra-indicado em pessoas que fazem anticoagulantes, no

entanto se não existir outra opção é necessário ter cuidado e realizar testes de INR

com maior frequência5,11-12.

O ibuprofeno está associado a um risco aumentado de hemorragia, ulceração e

perfuração gastrointestinal. Este também pode inibir temporariamente a agregação

plaquetária e prolongar o tempo de hemorragia. Portanto, os doentes com alterações

na coagulação ou sob terapêutica anticoagulante deverão ser cuidadosamente

observados12-13.

O anti-inflamatório mais seguro a usar por pessoas a fazer varfarina é a alfa-

amilase, pois não existe conhecimento de relatos de interacções entre a alfa-amilase

e outros medicamentos14. Como analgésico e antipirético o paracetamol é a primeira

escolha.

3.4. Interações da Varfarina com Centrum® (Pfizer)

O Centrum® (Pfizer) é um suplemento alimentar com vitaminas, minerais e

luteína15.

O estilo de vida que se tem hoje em dia, onde persistem os maus hábitos

alimentares e falta de exercício físico, podem conduzir a carências vitamínicas e


6

minerais. Para ajudar a manter o equilíbrio vitamínico e mineral pode ser necessário

uma suplementação específica. No caso de pessoas a fazer medicação

anticoagulante é necessário ter algum cuidado e vigilância com os compostos

presentes nos suplementos alimentares.

No caso do Centrum® (Pfizer) uma das vitaminas presentes é a vitamina K (30µg).

A varfarina é um antagonista da vitamina K, portanto a toma de Cetrum® (Pfizer) em

pessoas a fazer estes anticoagulantes é um processo contraditório mesmo que a

dose presente no Centrum® (Pfizer) seja inferior à dose recomendada diária (75µg)15.

Encontrar um equilíbrio no índice INR é um processo que pode ser complicado e

moroso, variando de pessoa para pessoa. Por isso, a ingestão de vitamina K pode

alterar a coagulação e, deste modo, alterar a dose de medicação necessária.

O Centrum® (Pfizer) também tem presente na sua constituição a vitamina E

(15mg) usada como antioxidante. No entanto, existem diversas referências que

indicam que a vitamina E (α-tocoferol) é um potenciador da ação da varfarina5,16-18. O

α-tocoferol pode antagonizar os efeitos da vitamina K, originando um aumento do

tempo de coagulação em doentes susceptíveis, tais como aqueles que estejam a

receber tratamento anticoagulante16.

Um dos motivos que explica o motivo de a vitamina E ter propriedades

anticoagulantes é a interferência com a atividade de fatores de coagulação induzidos

pela vitamina K, através da inibição da expressão do fator tecidual, uma glicoproteína

envolvida na via extrínseca da cascata da coagulação que converte o fator X em Xa17-

19.

Outra hipótese para a ação potenciadora da vitamina E é a inibição da agregação

plaquetária por um mecanismo de stress-oxidativo14,17. A capacidade da vitamina E

interferir na função plaquetária é semelhante à da catalase, que inibe os mecanismos

bioquímicos que levam à agregação das plaquetas com o colagénio, processo que

ocorre no rolhão plaquetário. Contudo, a diferença é que a vitamina E diminui a

produção de H2O2 produzida pelas plaquetas, esta é uma espécie oxidante que

contribui para a agregação das plaquetas com o colagénio20.

Todas a justificações encontradas e descritas são explicações plausíveis e

documentadas, no entanto carecem de maiores estudos.

Se um doente a tomar anticoagulantes orais quiser tomar Centrum® (Pfizer) o ideal

será fazer um suplemento alimentar vitamínico que não possua vitamina K ou

vitamina E. No entanto, o mais correto será aconselhar o utente a dirigir-se ao médico

para que este possa ser aconselhado da melhor forma possível.


7

4. Perturbação de hiperatividade com défice de atenção (PHDA)

A PHDA é uma das perturbações da infância e da adolescência mais estudadas

hoje em dia, as crianças apresentam um conjunto de características e de

comportamentos típicos, como desatenção, agitação motora, impulsividade,

irrequietude, imaturidade, entre outros. As características e comportamentos desta

doença condicionam o desempenho nos diversos contextos e atividades em que é

exigido um comportamento normativo. Crianças com estas alterações

comportamentais podem apresentar dificuldades na aprendizagem, dificuldades no

relacionamento com outros e dificuldades no ajustamento psicossocial21.

Em 1968 surge pela primeira vez com uma categoria de diagnóstico no Manual de

Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais da Associação Americana de

Psiquiatria e, desde aí, surgiram imensos avanços na avaliação, diagnóstico e

intervenção psicológica e farmacológica. E em 2005 foi referido que a PHDA tem uma

base genética, onde estão implicados vários fatores neuropsicológicos que provocam

nas crianças as alterações comportamentais referidas acima21,26.

Para elaborar um diagnóstico existe a aplicação de um protocolo vasto com

análises de diversas variáveis neurológicas, neuropsicológicas, cognitiva,

psicossociais e familiares. Existem três sub-tipos de PHDA consoante a frequência e

intensidade dos comportamentos que a criança apresenta. Assim, o tipo

predominantemente desatento ocorre quando são observados seis ou mais

comportamentos de falta de atenção e menos de seis comportamentos de

hiperatividade-impulsividade. O tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo ocorre

quando são observados seis ou mais sintomas de hiperactividade-impulsividade e

menos de seis sintomas de falta de atenção. O tipo misto ocorre quando são

observados seis ou mais sintomas de ambas as categorias21.

Resta dizer que as causas etiológicas da PHDA não são totalmente conhecidas

do ponto de vista científico, apesar de existirem evidências sobre a existência de

alterações neuroquímicas, ao nível dos neurotransmissores, principalmente

alterações na área pré-frontal responsável por diversas funções neurocognitivas21.

4.1. Patogenecidade

4.1.1. Anomalias neurológicas em PHDA

A PHDA foi associada com outras condições fisiológicas/bioquímicas que causam

dano neurológico como intoxicações, anomalias cromossómicas, deficiências na

neurotransmissão, privação de oxigénio durante o nascimento, hábito tabágico na


8

gravidez e síndrome alcoólico fetal26. Um fator não genético que pode contribuir para

a PHDA é o stress-oxidativo devido aos danos que causa no DNA41.

Imagens neuroanatómicas mostraram que certas áreas do cérebro são diferentes

em pacientes com PHDA, evidenciando que o cérebro de indivíduos com PHDA pode

estar mais alterado de uma forma mais generalizada26.

4.1.2. Diferenças bioquímicas na PHDA

A PHDA encontra-se associada a baixos níveis de catecolaminas (epinefrina,

norepinefrina e dopamina) e serotonina em determinadas áreas do cérebro, estes

neurotransmissores são responsáveis por ativar áreas no cérebro relacionadas com a

concentração e atenção26.

Alguns estudos mostraram que o glutamato/glutamina e a creatinina possuíam

valores irregulares no cérebro em indivíduos com PHDA. Mais estudos são

necessários, mas o distúrbio na interacção dos sistemas glutamatérgicos e

dopaminérgicos foi proposto como fator patogénica na PHDA42.

A medicação convencional usada na PHDA atua de forma a restaurar o balanço

neurotransmissor no cérebro mas, a causa fisiológica para os neurotransmissores

estarem com níveis tão baixos não é completamente conhecida. Existem várias

justificações para este facto: disfunção na produção de catecolaminas e serotonina;

pobre captação de neurotransmissores para o cérebro; ou o aumento do transporte

de neurotransmissores para fora do cérebro para o terminal pré-sinaptico do

neurónio43 (anexo IV).

4.2. Fatores de risco na PHDA

Numerosos fatores de risco foram propostos para a exacerbação dos sintomas da

PHDA com mecanismos de ação neuronais plausíveis. Esses fatores de risco vão

desde a carência de nutrientes na dieta, a toxinas e contaminantes ambientais até ao

uso e exposição excessiva de meios de comunicação de massa.

4.2.1. Influência da dieta e falta de nutrientes

Um dos fatores que é extensamente estudado em crianças com PHDA é a

influência da dieta e da falta de nutrientes que podem conduzir a stress-oxidativo e

alteração da plasticidade neuronal25-26.

Há estudos onde vem descrito uma ligação entre a PHDA e os aditivos

alimentares, como os corantes, preservantes e aromatizantes artificiais26. Um

exemplo concreto é o benzoato de sódio, usado como corante, que pode exacerbar o


9

comportamento hiperativo em crianças25-26,30. Crianças com sintomas de PHDA que

apresentam efeitos adversos aos aditivos alimentares pode dever-se a polimorfismos

nos genes que controlam a degradação da histamina26-28.

Os ácidos gordos essenciais e os fosfolipídeos são fundamentais para a estrutura

e função neuronal e devem ser obtidos através da dieta. O cérebro e o sistema

nervoso dependem destes nutrientes principalmente na infância, e quando se verifica

a sua deficiência durante este período pode aumentar o risco de desenvolver

sintomas presentes na PHDA. Os ácidos gordos ómega-3, principalmente o ácido

ecosapentaenóico (EPA) e o ácido docosahexaenóico (DHA), parecem melhorar a

receção neurotransmissora no cérebro. Crianças com PHDA podem não conseguir

metabolizar ácidos gordos essenciais corretamente e manifestam frequentemente

sintomas de deficiência como cabelo e pele seca, eczemas, infeções recorrentes,

aumento da sede e problemas de comportamento. É possível que ao corrigir as

deficiências em ácidos gordos essenciais em crianças os sintomas da PHDA

melhorassem26-27,29.

Há aminoácidos obtidos na dieta que são essenciais para a produção de

neurotransmissores, como a fenilalanina, a tirosina e o triptofano. Estes aminoácidos

aparecem em baixas concentrações no sangue de adultos e crianças com PHDA26,30.

Deficiência nestes aminoácidos com carência vitamínica e mineral, co-fatores de

neurotransmissores, pode resultar em sintomas do tipo PHDA. A correção metabólica

destes aminoácidos pode ser um tratamento estratégico em indivíduos com estas

carências26,30.

O consumo excessivo de carboidratos refinados e de açúcar pode afetar de forma

negativa a aprendizagem e aumenta um comportamento agressivo, no entanto é

necessário maiores evidências científicas26. De acordo com os estudos realizados até

à data, indivíduos com hipoglicémia reativa apresentam um aumento de epinefrina e

norepinefrina no plasma após a ingestão de açúcar, mas em crianças com PHDA

esse aumento é 50% inferior ao verificado em crianças sem essa condição. Os dados

sugerem que crianças com PHDA têm dificuldade em produzir hormonas e

neurotransmissores, o que pode ser agravado pelo consumo de açúcar26.

Numerosos estudos mostram que crianças com PHDA apresentam deficiências

em minerais tais como zinco, ferro, cálcio, magnésio e selénio26,30-32. O zinco e o ferro

estão associados com o metabolismo da dopamina e uma deficiência nesses minerais

pode significar uma interrupção na transmissão dopaminérgica26,33. Quando o zinco

se encontra em falta no organismo é evidente que ocorre uma alteração na proporção


10

zinco:cobre. Elevados níveis de cobre foram encontrados em muitas crianças com

PHDA26,31 (anexo V).

4.2.2. Contaminantes e toxinas ambientais

Há evidências de uma relação entre a exposição a metais (chumbo, cádmio,

mercúrio e alumínio) e solventes com os sintomas da PHDA34-35. Foi proposto num

estudo que os contaminantes e toxinas ambientais que afetam a formação do cérebro

do feto/recém-nascido podem alterar a expressão dos neurotransmissores e dos seus

receptores36. Se assim é, pode afetar de forma permanente a predisposição do

cérebro para a PHDA durante a infância e adolescência. Terapia de quelação de

metais pesados tóxicos mostrou ser benéfico em casos de PHDA26.

Apesar de ainda não estar completamente esclarecido, a literatura refere que

existe um risco duas vezes maior de a criança ter PHDA quando a progenitora é

fumadora durante a gravidez26.

4.2.3. Meio ambiente, meios de comunicação de massa e cultura

Existe uma teoria estabelecida que os meios de comunicação de massa podem

influenciar o desenvolvimento das crianças. Crianças que vêm televisão antes de

completar os 3 anos de idade têm maior probabilidade de desenvolver problemas de

atenção37. E crianças que vêm duas ou mais horas por dia televisão mostraram

problemas de atenção na adolescência, sugerindo que os efeitos adversos podem ser

cumulativos38. Uma explicação possível para este facto é que a televisão substitui

outras atividades que desenvolve a concentração e atenção como, por exemplo, a

leitura. Neste caso, os sintomas da PHDA manifestados em crianças podem

caracterizar-se como uma incapacidade de regular o seu comportamento e traduzir-se

em falta de estimulação. No entanto, serão necessários mais estudos neste campo de

modo a relacionar este tema com a PHDA.

De acordo com um estudo publicado na Epidemiology, crianças expostas a

telemóveis têm 80% probabilidade de ter sintomas do tipo PHDA, como hiperatividade

e problemas de comportamento na escola39.

Os sintomas da PHDA parecem melhorar quando a criança dispensa algum tempo

ao ar livre e em zonas naturais ao invés de o passar em casa com luz artificial e com

acesso aos meios de comunicação de massa40.


11

4.3. Tratamento convencional

O tratamento usado na PHDA engloba diversos processos de intervenção como

intervenção farmacológica, intervenção psicoterapêutica e intervenção psicossocial21.

A intervenção farmacológica pode ser vantajosa nos casos de maior gravidade,

mas se não for acompanhada com uma intervenção psicoterapêutica e psicossocial a

sua eficácia a longo-prazo poderá não ser a esperada. O medicamento usualmente

prescrito neste caso é o metilfenidato, um psicoestimulante21-22.

As intervenções psicoterapêuticas e psicossociais são componentes importantes

no processo de intervenção, são um complemento à intervenção farmacológica. A

psicoterapia mais eficaz na PHDA é a abordagem cognitivo-compotamental, realizada

por psicólogos. A intervenção psicossocial engloba a família e a sua interacção com a

criança e programas de intervenção na escola e sala de aula21-22.

4.3.1. Metilfenidato

O metilfenidato está indicado no programa de tratamento para crianças com

PHDA em idade igual ou superior a seis anos quando outras medidas tomadas para a

resolução deste problema são insuficientes. O tratamento deve ser iniciado sob

supervisão de um especialista em perturbações do comportamento na infância21-22.

O tratamento com metilfenidato não é indicado para todas as crianças com PHDA,

e a decisão de utilização do fármaco deve ser feita com base numa avaliação rigorosa

da gravidade e cronicidade dos sintomas da criança em relação à sua idade21-22.

O acompanhamento educacional adequado é essencial, sendo necessária uma

intervenção psicossocial. Quando as medidas terapêuticas isoladas são insuficientes

a decisão de prescrever um estimulante deve ser baseada numa avaliação rigorosa

da gravidade dos sintomas da criança. A utilização de metilfenidato deve ser sempre

feita desta forma de acordo com a indicação autorizada e de acordo com as normas

orientadoras de diagnóstico e prescrição. Não é aconselhado o uso de metilfenidato

por mais de doze meses em crianças e adolescentes22.

É um estimulante moderado do sistema nervoso central. Apesar do mecanismo de

ação não ser completamente conhecido pensa-se que o metilfenidato bloqueia a

recaptação da norepinefrina e da dopamina para o neurónio pré-sináptico e aumenta

a libertação destas monoaminas no espaço extra-neuronal. O metilfenidato é uma

mistura racémica composta pelos isómeros d e l. O isómero d é farmacologicamente

mais activo do que o isómero l22.


12

4.3.2. Atomoxetina

A atomexitina está indicada para o tratamento da PHDA em crianças com 6 anos

de idade ou mais, em adolescentes e em adultos como parte de um programa

terapêutico integrado. O tratamento deve ser iniciado por um médico especialista no

tratamento da PHDA, como por exemplo um pediatra, um pedopsiquiatra ou um

psiquiatra. O diagnóstico deve ser efetuado em concordância com os atuais critérios

DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ou com as diretrizes do

ICD (The International Classification of Diseases)21.

Nos adultos a presença de sintomas de PHDA pré-existentes na infância deve ser

confirmada. É desejável a confirmação por terceiros e não deverá ser iniciado o

tratamento se não houver a certeza dos sintomas de PHDA na infância21.

O diagnóstico não pode ser feito apenas com a presença de um ou mais sintomas

de PHDA. Com base numa avaliação clínica os doentes deverão ter PHDA de, pelo

menos, gravidade moderada, tal como indicado por uma disfunção funcional

moderada em 2 ou mais ambientes (por exemplo, social, académico, e/ou

funcionamento ocupacional), afetando vários aspetos da vida do indivíduo21,44.

A atomoxetina é um inibidor potente e altamente seletivo do transportador pré-

sináptico da norepinefrina sem afetar diretamente os transportadores da serotonina

ou da dopamina. A atomoxetina tem uma afinidade mínima com outros

neurotransmissores, transportadores ou recetores44.

Possui dois metabolitos oxidativos major: 4-hidroxiatomoxetina e N-

desmetilatomoxetina. O 4-hidroxiatomoxetina possui uma atividade terapêutica

equivalente à atomoxetina como inibidor do transportador da norepinefrina, mas ao

contrário da atomoxetina, este metabolito também exerce alguma atividade inibitória

no transportador da serotonina. No entanto, pensa-se que qualquer efeito sobre este

transportador é mínimo, porque a maioria do 4-hidroxiatomoxetina é posteriormente

metabolizada de tal forma que circula no plasma em concentrações muito mais

baixas. O N-desmetilatomoxetina possui uma atividade farmacológica menor em

comparação com a atomoxetina. Circula no plasma em concentrações mais baixas

em metabolizadores extensivos e em concentrações comparáveis à do fármaco

principal em fracos metabolizadores no estado estacionário44.

Atomoxetina não é um psicoestimulante e não é um derivado da anfetamina. Num

ensaio aleatorizado, em dupla ocultação, controlado por placebo de abuso potencial

em adultos, comparando atomoxetina e placebo, a atomoxetina não esteve associada

a um padrão de resposta que sugerisse propriedades estimulantes ou euforizantes44.


13

4.4. Medicina complementar e alternativa (MCA)

De acordo com o National Center for Complementary and Alternative Medicine a

MCA é constituída por diversos sistemas, práticas e produtos médicos e de cuidados

de saúde que atualmente não são considerados parte da medicina convencional23.

Existem diversas evidências científicas que comprovam a validade de certas

terapias da MCA, mas em alguns casos ainda não foram encontradas explicações

quanto à sua segurança e adequação face às condições ou doenças para as quais

são utilizadas23.

4.4.1. Medicina complementar e alternativa na PHDA

De acordo com as publicações existentes as MCA mais usadas em casos de

PHDA são alterações dietéticas, a toma de vitaminas e/ou minerais, a aromaterapia e

a quiroprática, esta última mostrou resultados satisfatórios24.

O uso concomitante da MCA e da medicina convencional pode ser praticado de

forma a otimizar o tratamento, desde que não seja suscetível de causar dano à

criança e sempre de acordo com o pediatra/psicólogo24.

4.4.2. Terapia “alimentar”

Uma alimentação equilibrada é essencial para crianças em crescimento e crianças

em idade precoce com uma dieta rica em “junk food” têm maior probabilidade de

apresentar hiperatividade aos sete anos de idade45.

Refeições regulares e lanches são aconselhados desde que compostos por

carboidratos de baixo índice glicémico, proteínas e ácidos gordos essenciais.

Carboidratos refinados, açúcares e comida processada com aditivos alimentares

devem ser completamente retirados da dieta. Proteínas vegetais, como soja e feijão,

são benéficas para o controlo de açúcar no sangue26.

Comida rica em ácidos gordos essenciais, especialmente ómega-3, presente em

peixes de água fria (salmão e sardinhas), nozes, amêndoas, sementes de abóbora e

linhaça mostraram eficácia em crianças com PHDA26.

De acordo com um estudo, 62% de crianças com PHDA mostraram melhoras no

comportamento quando implementada uma dieta adequada46, mostrando que a

hipersensibilidade a alimentos e aditivos pode exacerbar os sintomas da PHDA.

4.4.3. Suplementos alimentares

Suplementos alimentares com ácidos gordos essenciais mostraram ser benéficos

na redução de ansiedade, dificuldades de concentração e problemas


14

comportamentais em crianças com PHDA26. Num ensaio clínico, a administração de

óleo de peixe resultou num melhoramento significativo no comportamento e atenção,

reduzindo a hiperatividade47.

A vitamina B6 está envolvida na formação de serotonina, por esse motivo a toma

de suplementos mostrou aumentar os níveis de produção deste neurotransmissor,

reduzindo a hiperatividade na PHDA26. Em quarenta crianças com PHDA foi

administrado magnésio (6mg/kg/dia) e vitamina B6 (0.6mg/kg/dia) durante oito

semanas. As crianças apresentaram uma melhora dos sintomas clínicos, mas os

sintomas retornaram algumas semanas após terminar o tratamento48 (anexo IV).

Crianças com PHDA a tomar suplementos contendo sulfato de zinco (150mg)

mostraram reduzir sintomas como hiperatividade, impulsividade e problemas de

socialização49.

Produtos com cálcio e magnésio atuam sinergicamente de forma a relaxar o

sistema nervoso, enquanto a deficiência nestes minerais provoca sintomas de

irritabilidade, agitação, inquietação, dores musculares e espasmos. Suplementos de

magnésio mostraram reduzir a excitação e aumentar a concentração em crianças que

apresentavam baixos níveis no sangue26.

A acetil-L-carnitina, derivada do aminoácido L-carnitina, é responsável por

transportar ácidos gordos para a mitocôndria. Num modelo animal, a acetil-L-carnitina

mostrou reduzir consistentemente o índice de impulsividade50.

Um outro composto que pode beneficiar crianças com PHDA é o ácido gama-

aminobutírico (GABA). O GABA é um neurotransmissor que possui um efeito inibitório

sobre o sistema nervoso, podendo ser útil para crianças com sintomas

predominantemente de hiperactividade, visto que acalma o corpo e parece ser

benéfico para a ansiedade e stresse26.

A L-tirosina, um precursor essencial da dopamina e norepinefrina, mostrou ser

benéfica em adultos com PHDA. Num caso de estudo cerca de 5-10% dos casos com

PHDA responderam satisfatoriamente à L-tirosina, reduzindo os sintomas da PHDA,

possivelmente, por aumentar a atividade dopaminérgica51.

A 5-hidroxitriptofano (5-HTP), produzida a partir do aminoácido L-triptofano,

atravessa a barreira hematoencefálica e aumenta a síntese de serotonina.

Suplementos com 5-HTP, derivado de sementes de Griffonia simplicifolia, podem

funcionar como uma alternativa aos antidepressivos convencionais em crianças com

PHDA e tendências suicidas26.

A forma ativa da metionina (SAMe) é um agonista beta-adrenérgico e

dopaminérgico, sendo responsável pela síntese de norepinefrina, dopamina e


15

serotonina. Tal como o 5-HTP, a SAMe pode ser usado para o tratamento da

depressão e apresenta requisitos necessários para ser usado na PHDA51. De acordo

com um estudo 75% dos pacientes adultos com PHDA a tomar SAMe mostraram

melhoras, com efeitos secundários mínimos e transitórios26 (anexo VI).

O dimetilaminoetanol (DMAE) é um precursor da acetilcolina e esta, por sua vez, é

convertida em colina no interior do cérebro. A suplementação com DMAE é suposto

aumentar a acetilcolina no cérebro, auxiliando a memória, a aprendizagem e o humor.

O DMAE é sintetizado a partir da fosfatidiletanolamina e fosfatidilserina, esta reação

necessita de SAMe e magnésio em quantidade suficiente53.

A fosfatidilserina é mais concentrada no cérebro, ocupando 15% dos fosfolípidos

totais e parece aumentar a produção de acetilcolina e de dopamina. Vários estudos

foram realizados, mostrando um aumento da função cognitiva, humor e memória54.

Um estudo de 30 semanas mostrou o efeito da fosfatidilserina combinada com ácidos

gordos ómega-3 em 200 crianças. Neste estudo foi observado reduções significativas

nos sintomas da PHDA principalmente no comportamento impulsivo54.

Insónias são comuns em crianças com PHDA, provocando um impacto na

performance escolar e social. A melatonina, uma hormona produzida na glândula

pineal que ajuda a regular o sono, mostrou ser uma opção bem tolerada e eficaz em

pacientes com PHDA e insónias26.

O picnogenol, extraído de sementes de uvas e casca de pinheiro, consiste em

bioflavonóides, catequinas, procianidinas e ácido fenólico. É um antioxidante potente

com propriedades quelantes e mostrou reduzir, significativamente, a hiperactividade.

A toma de picnogenol também melhorou a atenção, a concentração e a coordenação

motora em crianças com PHDA55.

Os probióticos são microrganismos benéficos normalmente encontrados no

sistema gastrointestinal, como Lactobacillus e Bifidobactérias. A proliferação de

organismos patogénicos no intestino pode desencadear a liberação de endotoxinas

neurotóxicas. Alguns destes compostos neurotóxicos têm sido identificados na urina

de crianças com PHDA56. Como resultado destes factos, o uso de probióticos pode

ser útil em crianças com PHDA que apresentem sintomas atópicos a parasitas e/ou

disbiose intestinal.

4.4.4. Produtos naturais

Certas plantas medicinais, tal como representado em anexo VII, mostram-se

prometedoras no tratamento da PHDA, no entanto, existe pouca pesquisa sobre a sua

utilização neste contexto.


16

A Rhodiola rosea apresenta um efeito adaptogénico e neuroprotetor, estimulando

a atividade do sistema nervoso central57. Num estudo realizado em ratinhos, a

Rhodiola mostrou melhorar o transporte de precursores da serotonina como o

triptofano e o 5-HTP, aumentando assim os níveis de serotonina58. Vários ensaios

clínicos têm demonstrado que esta planta possui efeitos contra a ansiedade e a

fadiga, aumentando a performance mental e cognitiva (em particular a capacidade de

concentração) em indivíduos adultos59-60. A falta de efeitos secundários no decurso

dos ensaios clínicos torna a Rhodiola rosea potencialmente interessante para uso, no

entanto, não foram realizados ensaios clínicos em crianças com PHDA26.

A camomila (Matricaria chamomilla) possui propriedades sedativas, tendo sido

prescrita para a agitação e irritabilidade nervosa em crianças. É considerada uma

planta segura, mas pode haver predisposição para reações atópicas e anafiláticas

embora seja extremamente raro26.

A erva de São João (Hypericum perforatum) inibe a recaptação de serotonina,

norepinefrina e de dopamina, ou seja, contribui para uma atividade antidepressora.

Como resultado, oferece uma alternativa ao tratamento convencional antidepressivo

para a depressão leve a moderada. Contudo, é necessário ter cuidado com o uso

desta planta e deve ser tomado sob supervisão médica. Num ensaio clínico, a erva de

São João melhorou os sintomas da PHDA61.

A valeriana (Valeriana officinalis) atua sob o sistema nervoso com propriedades

calmantes e uma ação antiespasmódica26. É usada para o tratamento da ansiedade e

insónia e, mais recentemente, usada para a PHDA. O ácido valérico, um dos

principais compostos da valeriana, inibe a degradação do GABA no sistema nervoso

central, tornando-se uma alternativa para sintomas de agitação62.

A Bacopa monniera há anos que é usada como tónico cerebral de forma a

promover e melhorar a função cognitiva (raciocínio, memória, cálculo mental,

concentração) e aliviar o stresse63. Num estudo envolvendo indivíduos saudáveis, o

grupo a tomar bacopa (300mg) mostrou um aumento significativo na velocidade de

processamento visual, na taxa de aprendizagem e na consolidação da memória, bem

como, na redução de ansiedade quando comparado com o grupo placebo64. Outro

estudo destinado a crianças com PHDA mostrou que o grupo tratado com bacopa

(50mg/2xdia) aumentou significativamente a memória e a aprendizagem26,65.

4.4.5. Homeopatia

A homeopatia é cada vez mais procurada para o tratamento da PHDA,

aumentando assim o leque de opções para as crianças que possuem esta condição.


17

Na Homeopatia, as doenças são tratadas com medicamentos que numa pessoa

saudável produziriam sintomas semelhantes aos da doença, ou seja, os

medicamentos têm por função estimular o corpo a lutar contra a doença. É uma

terapêutica que trata indivíduos portadores de doenças, procurando a explicação da

doença e compreendendo o doente (individualizando a sua história clínica e

identificando os respectivos sinais e sintomas peculiares). O medicamento ideal é o

similimum26.

Nem todas as crianças com PHDA manifestam os mesmos sintomas, portanto o

objetivo da homeopatia é encontrar o medicamento ideal baseado nos sintomas e

características do paciente com PHDA, o similimum. Todos os sintomas

correspondentes, manifestações características raras ou peculiares do paciente e o

histórico médico são necessários para a prescrição do remédio homeopático

similimum. Os sintomas mentais e emocionais são essenciais na compreensão do

processo da doença do doente. A filosofia da homeopatia implica, assim, o tratamento

do paciente, não a doença26.

Muitos homeopatas recorrem ao uso de combinações de medicamentos

homeopáticos, em substituição do similimum, que resulta num complexo de múltiplas

soluções individuais que clinicamente se relacionam com uma condição particular26.

Num estudo conduzido por Strauss, o objetivo era determinar a eficácia do

Selenium Homaccord® (Heel), um complexo homeopático, no tratamento da PHDA.

Foi observado um melhoramento nos sintomas em crianças26.

Complexos homeopáticos podem proporcionar alívio sintomático sem quaisquer

efeitos adversos, no entanto, mais pesquisa é necessária para verificar esses

resultados.

Em 1997 foi realizado um estudo com dupla-ocultação conduzido por Lamont em

43 crianças com PHDA. Inicialmente, um grupo de crianças foi tratado com placebo e

outro grupo com um similimum, após 10 dias os grupos foram trocados. De acordo

com a classificação comportamental pontuada pelos pais ou responsáveis, o

tratamento homeopático foi vantajoso em relação ao placebo, reduzindo os sintomas

de hiperatividade66.

Frei e Thurneysen realizaram um estudo comparando o tratamento homeopático

similimum (usando potências LM, ou seja, uma razão de diluição 1/50000) e

tratamento convencional com metilfenidato. Dos 115 participantes 75% responderam

bem ao tratamento homeopático, 22% não responderam bem, é necessário

tratamento convencional, e três crianças não responderam a nenhum tratamento67.


18

Num estudo suíço com dupla-ocultação, a cada uma das 83 crianças

diagnosticadas com PHDA foi prescrito medicamentos homeopáticos (potência LM),

62 dos participantes que responderam bem ao tratamento foram considerados

elegíveis para o estudo. As crianças foram divididas em dois grupos e receberam o

seu remédio similimum por seis semanas seguido de placebo por mais seis semanas,

ou vice-versa. Os resultados mostraram que a intensidade geral dos sintomas da

PHDA foi mais baixa durante o tratamento em comparação com placebo e resultou

em uma melhoria no comportamento social, emocional e escolar68.

O Similimum parece oferecer benefícios aos indivíduos que sofrem de PHDA e a

eficácia do tratamento depende da precisão da prescrição. Mais pesquisa sobre o

tratamento homeopático da PHDA é necessário para estabelecer a sua eficácia e

desenvolver protocolos de tratamento no futuro.


19

5. Breves considerações finais

Os temas desenvolvidos neste relatório surgidos no âmbito do estágio em

farmácia comunitária serviram para esclarecer dúvidas a perguntas colocadas pelos

utentes na farmácia, rever e conhecer novos tratamentos e patologias.

Um dos temas desenvolvido foi sobre as interacções da varfarina com o

paracetamol, averiguando se o paracetamol seria o analgésico e antipirético mais

indicado num indivíduo a tomar varfarina; as interações da varfarina com o

ibuprofeno, recomendando um anti-inflamatório seguro e adequado; e as interações

da varfarina com o Centrum® (Pfizer), tendo em conta a composição deste

suplemento alimentar.

Em relação ao paracetamol verificou-se que quando é tomado acima da dose

recomendada há interações com a varfarina. No entanto, este analgésico e

antipirético deve continuar a ser a primeira escolha em doentes a fazer

anticoagulantes, mas não é aconselhado que ultrapasse a dose diária recomendada.

Quanto ao uso do ibuprofeno, assim como os restantes AINEs, está contra-

indicado em doentes a tomar varfarina devido ao risco elevado de hemorragia. Neste

caso indiquei um anti-inflamatório a aconselhar a indivíduos a tomar anticoagulantes,

a alfa-amilase. Se não houver alternativa e o paciente tiver de fazer um AINE, deve

haver uma maior monitorização e uma maior medição do índice INR.

O Centrum® (Pfizer) não é o suplemento alimentar vitamínico mais indicado em

indivíduos a tomar anticoagulantes devido à presença de vitamina K e vitamina E. A

vitamina K diminui o efeito da varfarina e a vitamina E potencia o seu efeito. Por isso,

deve aconselhar-se um suplemento alimentar vitamínico sem estes constituintes.

O segundo tema desenvolvido foi sobre o uso da MCA na PHDA, esta doença

parece ter várias etiologias e fatores de risco associados ao seu desenvolvimento,

mas ainda não é totalmente conhecido as causas da PHDA.

A MCA oferece muitas alternativas aos medicamentos convencionais, no entanto

o tratamento deve ser adaptado a cada indivíduo. Crianças com PHDA mostraram

melhorias apenas com correções dietéticas e suplementos alimentares. Produtos

naturais indicados para stresse, ansiedade e depressão podem oferecer alternativas

viáveis para a terapia convencional, embora seja necessário mais estudos sobre este

tópico. A homeopatia pode proporcionar uma abordagem segura através do

similimum e do tratamento complexo homeopático, com diversos estudos de

investigação mostrando a sua eficácia.

Os temas desenvolvidos permitiram a aprendizagem e o estudo de novos

conceitos, tratamentos e patologias. Estes conhecimentos possibilitam aumentar o


20

meu conhecimento como futura farmacêutica e deste modo dar ao utente as

respostas que procura.


21

Parte 2

1. Organização do espaço físico e funcional da farmácia

1.1. Horário de funcionamento

A FSC, de segunda a sábado, encontra-se aberta ao público das 9 horas às 20

horas e ainda está aberta aos feriados das 10 horas às 19 horas. A FSC efetua turnos

em serviço permanente, estando aberta ao público das 9 horas até às 20 horas do dia

seguinte, à noite o atendimento é efetuado por um postigo.

1.2. Perfil dos utentes

A FSC acolhe diversos utentes, mostrando uma heterogeneidade na faixa etária,

socioeconómica e multicultural. Uma grande parte dos utentes da farmácia centra-se

nos clientes habituais. Outra parte dos utentes que costuma frequentar a farmácia

com regularidade são turistas.

1.3. Espaço físico interior

1.3.1. Zona de Atendimento ao Público (ZAP)

A ZAP, que se situa no rés-do-chão, é uma zona ampla, bem iluminada e dispões

de quatro postos de atendimento devidamente equipados com todo o material

informático necessário ao atendimento do utente. Nessa mesma zona existe diversos

produtos cosméticos, dermofarmacêutico e produtos de higiene expostos. Existe

também armários preenchidos com cremes hidratantes, produtos de higiene,

desodorizante, entre outros, sendo que estes produtos não estão visíveis ao utente.

Na parte posterior do balcão de atendimento ao público encontram-se expostos

produtos de venda livre e na parte inferior interna do balcão de atendimento existem

gavetas onde são armazenados produtos farmacêuticos e MNSRM.

Os medicamentos orais sólidos, os xaropes, as soluções orais, os sistemas

transdérmicos, os colírios, os supositórios, os óvulos e comprimidos vaginais,

inaladores e gotas nasais e orais encontram-se em armários com gavetas

deslizantes.

Os medicamentos genéricos que chegam em grande quantidade são arrumados

numa estante perto do Gabinete de Atendimento Personalizado (GAP). Em frente a

esta estante encontram-se outras compostas por cremes, injetáveis, leites infantis,

produtos de higiene íntima, entre outros.

A ZAP possui dois termohigrómetros a fim de determinar a temperatura e

humidade desta zona.


22

1.3.2. Gabinete de atendimento personalizado (GAP)

O GAP localiza-se no rés-do-chão da farmácia e beneficia o utente de

privacidade. Neste espaço realizam-se determinações de parâmetros bioquímicos e

fisiológicos, administração de vacinas e injetáveis não incluídas no plano nacional de

vacinação.

O GAP da FSC encontra-se equipado com todo o material necessário tanto à

medição de parâmetros bioquímicos, como à protecção e segurança de quem está a

executar a tarefa.

1.3.3. Armazém

O armazém da FSC destina-se a armazenar os medicamentos e produtos

excedentes que não cabem nos locais destinados ao stock ativo, tanto os produtos de

maior rotação como os de menor, estes estão ordenados por ordem alfabética do

nome comercial. Na FSC o armazém encontra-se localizado no primeiro andar e

destina-se, além de armazenar medicamentos e produtos farmacêuticos, à recepção

de encomendas. Em armários, por cima do balcão e por baixo deste, encontra-se

guardado material de escritório. Junto ao balcão estão diversos dossiês, arrumados

numa estante, onde estão arquivados vários documentos como faturas originais,

notas de crédito, notas de devolução, entre outros. O armazém possui um

termohigrómetro para determinar a temperatura e humidade.

De acrescentar que os psicotrópicos e estupefacientes, que devido às suas

características especiais são armazenados separadamente dos restantes

medicamentos, em local de acesso mais restrito. Os produtos de frio são

armazenados no frigorífico a uma temperatura entre 2ºC e 8ºC que possui um alarme

que é ativado caso exista alguma alteração da temperatura fora destes parâmetros e

possui, também, um termohigrómetro.

1.3.4. Laboratório

No laboratório encontram-se diversas Matérias-Primas (MP) utilizadas na

preparação de alguns manipulados, estando tudo devidamente rotulado e

armazenado.

De acordo com o documento publicado pelo INFARMED, I.P. a FSC apresenta os

requisitos necessários à produção de MM72. O laboratório possui três gabinetes, cada

um com uma bancada de trabalho lisa e facilmente lavável, e um armazém onde

estão guardadas as MP por ordem alfabética, dossiês arquivados com a legislação


23

dos MM, fichas de preparação de MM, registo de movimento das MP e boletins de

análise e, também, a “Farmacopeia Portuguesa IX” e “Formulário Galénico”.

Neste espaço também existe um termohigrómetro, renovação do ar e pressão

positiva de modo a evitar a contaminação cruzada, um lavatório de água corrente, um

banho-maria e uma balança analítica calibrada. Na FSC alguns dos manipulados

preparados são solução de minoxidil a 5%, cápsulas de orlistato 120mg, cápsulas de

minoxidil, entre outros.

1.4. Biblioteca e fontes de informação

No primeiro andar da FSC existe uma pequena biblioteca que os funcionários da

farmácia podem consultar.

Segundo o Decreto-Lei 307/2007, de 31 de agosto os documentos de título

obrigatório numa farmácia de oficina são a Farmacopeia Portuguesa, o Prontuário

Terapêutico (PT), o Índice Nacional Terapêutico, Formulário Galénico Português,

entre outras fontes essenciais70.

1.5. Recursos humanos

A FSC possui uma equipa de trabalho multidisciplinar que interage de forma a

promover um serviço eficiente junto dos utentes, mostrando uma boa organização e

gestão da farmácia.

De acordo com o Decreto-Lei nº 171/2012, de 1 de agosto, as farmácias devem

ter um diretor técnico e um farmacêutico, sendo que estes podem ser auxiliados por

Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica (TDT) e outros trabalhadores habilitados71.

A FSC possui três farmacêuticos e três TDT devidamente identificados, mediante

o uso de um cartão de identificação com o título profissional, de acordo com Decreto-

Lei 307/2007, de 31 de agosto70.

2. Gestão de Stocks

Para que exista uma correta gestão de stocks é necessário ter em conta a seleção

dos produtos a adquirir, a sua aquisição propriamente dita e o armazenamento dos

produtos adquiridos. Estes critérios permitem ter um controlo sobre as existências na

farmácia, sendo necessário uma informação detalhada acerca da rotatividade do

stock, dos pontos de encomenda de cada produto, do stock de segurança e da

quantidade a encomendar.


24

Neste processo é essencial evitar ruturas de stock e demasiadas existências de

produtos, ambos os casos contribuem para um desequilíbrio no funcionamento da

farmácia.

2.1. Fornecedores

Existem vários armazenistas de forma a satisfazer as necessidades das

farmácias, mas é importante verificar as condições oferecidas por estes de forma a

escolher o mais favorável para a farmácia. Deste modo, tem que se avaliar a rapidez

na entrega, eficiência, produtos disponíveis, número de entregas diárias,

disponibilidade para situações problemáticas que possam surgir, condições

financeiras, facilidade de pagamento e procedimento em caso de devoluções. Na

FSC os principais distribuidores grossistas são a Alliance Healthcare, Cooprofar,

Cofanor e OCP.

A compra de produtos pode também ser feita diretamente aos laboratórios, esta

transacção pode ter benefícios a nível financeiro, com melhores condições de

pagamento, descontos ou bonificações.

2.2. Realização, conferência e receção de encomendas

2.2.1. Realização

Todos os produtos existentes na farmácia têm uma ficha, a ficha do produto, onde

consta a informação de stock máximo e mínimo. No decorrer da venda de um produto

o sifarma 2000® atualiza o stock, quando este atinge o stock mínimo o programa

elabora uma proposta de encomenda. A proposta de encomenda pode ser alterada

pelo operador consoante as provisões da farmácia.

A FSC realiza uma encomenda diária, após esta ser aprovada, à hora do almoço

e outra ao final do dia. Ao longo do dia, quando é necessário determinado produto

que não faz parte da encomenda proposta, o pedido é feito via modem isoladamente

(encomenda instatânea) ou por telefone. Durante o meu estágio tive a possibilidade

de efectuar encomendas por estas duas vertentes.

Produtos com elevada rotatividade, pedidos em grandes quantidades ou com

condições financeiras apelativas, as encomendas podem realizar-se diretamente ao

laboratório.

2.2.2. Conferência e receção

Receção e conferência de encomendas foi uma das primeiras tarefas que efetuei

na FSC.


25

As encomendas são entregues na farmácia pelas distribuidoras. Os produtos de

frio vêm acondicionados de forma adequada e os psicotrópicos vêm acondicionados

em sacos de plástico no interior das banheiras. A acompanhar a encomenda vem a

fatura ou guia de remessa em duplicado, onde vem descrito a identificação do

fornecedor e da farmácia, o código do produto, o nome do produto, quantidade

pedida, quantidade enviada, forma farmacêutica do produto, dosagem do produto,

preço de custo, taxa de IVA, Preço de Venda a Público (PVP) e preço líquido da

fatura. A fatura original é arquivada e a duplicada serve para conferir e rececionar a

encomenda.

O primeiro passo a seguir na receção de uma encomenda é verificar se esta está

criada informaticamente e, caso não esteja criada, criar uma encomenda manual.

Nessa encomenda é necessário introduzir os produtos no sistema informático pela

leitura ótica do código de barras. Neste processo é necessário ter em conta diversos

aspetos, tais como, se o produto enviado é o encomendado, a integridade das

embalagens, o PV, o PVP nos produtos marcados e o PVP nos produtos não

marcados, tendo em conta a margem de lucro estabelecida. Os produtos enviados

que não possuem PV na embalagem, onde é apenas indicado o PV após a abertura,

são rececionados com uma validade de dois anos.

Quando um produto vem em quantidade superior à encomendada, ou receciona-

se o produto, contactando com o fornecedor para ajuste da faturação, ou devolve-se,

emitindo uma nota de devolução. Por outro lado, se um produto não vem na

encomenda mas foi faturado o fornecedor é notificado e, deste modo, é enviada uma

nota de crédito ou o produto é enviado na encomenda seguinte.

Quando ocorre algum caso referido este é titulado de “não conformidade”, sendo

tudo registado e guarda-se no dossiê das “não conformidades”.

Por último, há que confirmar se o valor total da fatura é igual ao valor presente no

sistema informático, assim como valor do IVA e o número de unidades enviadas. É

impresso um comprovativo da receção que deve ser assinado pelo operador, este é

agrafada ao duplicado da fatura e colocado numa pasta que fica a aguardar

verificação.

3. Marcação de preços

Os produtos existentes na farmácia que necessitam de marcação de preços são:

MNSRM, medicamentos homeopáticos, produtos e MUV, produtos dietéticos,

produtos para alimentação especial, produtos fitoterapêuticos, dispositivos médicos,

cosméticos, produtos de higiene, suplementos alimentares, entre outros. Esta


26

marcação ocorre aquando da receção de encomendas, tendo em consideração a taxa

de IVA aplicável, o preço de venda à farmácia e a margem de lucro.

Durante a receção das encomendas são introduzidos os preços no sistema

informático para que seja possível a impressão de etiquetas dos produtos sujeitos a

marcação de preços, nestas etiquetas vem descrito o preço, o nome e o código de

barras.

4. Armazenamento dos produtos

Concluída a receção de encomendas, os produtos precisam de ser armazenados

de acordo com as Boas Práticas de Farmácia, tendo em conta a estabilidade dos

produtos com condições adequadas de humidade, temperatura e luminosidade, de

fácil acesso e visibilidade.

Um dos principais objetivos da correta preservação dos medicamentos e produtos

farmacêuticos é de diminuir o tempo do produto até ao balcão, facilitando o contacto

com o utente, e deste modo, promover um melhor serviço e garantir uma maior

satisfação do cliente.

Os produtos termossensíveis são guardados no frigorífico, que possui um

termohigrómetro integrado e alarme de alteração de temperatura, a uma temperatura

entre os 2ºC e os 8ºC, sendo armazenados após entrarem na farmácia.

Os medicamentos orais sólidos, xaropes, soluções orais, sistemas transdérmicos,

supositórios, colírios, gotas nasais, entre outros encontram-se armazenados em

gavetas rolantes. Os injetáveis, as ampolas, as carteiras, os produtos de higiene

íntima, os leites, os cremes e pomadas, entre outros são armazenados em estantes e

prateleiras que não se encontram alcançáveis pelos utentes.

Durante este processo é importante ter em conta e cumprir com as regras FIFO

(First In First Out) e FEFO (First Expired First Out).

5. Devolução dos produtos

Numa farmácia é usual aparecerem situações em que se torna necessário realizar

devoluções de certos produtos, como por exemplo, produtos com prazo de validade

expirados ou quase a expirar, embalagens danificadas, produtos retirados do

mercado, produtos enviados por engano, entre outros.

O procedimento necessário nestes casos passa pela emissão de uma nota de

devolução, que deve ser carimbada e assinada, e segue com os produtos a devolver

para o fornecedor. A nota de devolução é impressa em triplicado, o original e o

duplicado acompanham os produtos e o triplicado é arquivado na farmácia.


27

A regularização das devoluções pode ocorrer, pelo menos, de três formas

distintas, ou seja, o fornecedor envia uma nota de crédito para a farmácia, o produto é

trocado por outro igual ou a devolução não é aceite e traz prejuízo para a farmácia.

Durante o meu estágio na FSC tive a oportunidade de realizar devoluções de

produtos e observar a sua regularização com a chegada das notas de crédito.

6. Controlo dos prazos de validade

O controlo dos PV deve ser realizado periodicamente, na FSC este era visto

mensalmente. Constitui uma tarefa de extrema importância e, deste modo, evita que

exista produtos que ultrapassem o prazo de validade, pois nenhum produto pode ser

dispensado com prazo expirado, e evita que traga prejuízo para a farmácia.

No início de cada mês é emitida uma lista com os produtos que expiram o prazo

de validade nos seis meses seguintes, de acordo com a informação registada no

Sifarma 2000®.

No processo é necessário verificar produto a produto referido na lista emitida e

caso o PV esteja a terminar retira-se o produto para posterior devolução, no caso da

informação no sistema informático estar errada, a mesma é corrigida.

Ao longo do meu estágio na FSC pude participar no controlo de prazos de

validade e ver a importância desse procedimento e acompanhar este procedimento,

verificando o stock existente de cada produto presente na lista emitida.

7. Fecho do mês

No decorrer do meu estágio tive a oportunidade de ficar na farmácia até à hora de

encerramento e observar o fecho do mês. Após o encerramento da farmácia ao

público o dinheiro da caixa é recolhido e procede-se à sua contagem e à soma dos

pagamentos realizados pelo terminal multibanco, que deve ser igual ao valor emitido

pelo sistema informático.

São emitidos uma série de documentos do referente mês a acabar, como o registo

das vendas suspensas e é emitido uma listagem com o resumo dos lotes das RM, é

necessário fechar o lote do receituário, pois vai iniciar-se um novo. Por fim, é

verificado e corrigido as não conformidades do inventário.

8. Dispensa de medicamentos e outros produtos de saúde

Na farmácia comunitária o ato farmacêutico centra-se principalmente na dispensa

de medicamentos, quer por indicação farmacêutica, quer por prescrição médica.


28

Os medicamentos encontram-se nas duas seguintes categorias, Medicamentos

Sujeitos a Receita Médica (MSRM) e MNSRM. O farmacêutico tem um papel de

extrema importância durante a dispensa, deve exercer o ato de forma responsável e

promover o uso racional do medicamento pelo utente, incentivar a adesão à

terapêutica e a um estilo de vida mais saudável.

8.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM)

Os MSRM só podem ser dispensados mediante a apresentação de prescrição

médica válida pelo utente.

De acordo com o Decreto-Lei nº 176/2006 de 30 de agosto MSRM são aqueles

que possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente,

mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem

vigilância médica; possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando

sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes

daquele a que se destinam.73.

Na dispensa de MSRM o farmacêutico precisa de avaliar se a prescrição médica

se encontra válida e em cumprimento de todas as regras e deve fornecer ao utente

toda a informação indispensável ao uso correto dos medicamentos.

Os MSRM podem ainda ser classificados como73:

a) Medicamentos de receita médica renovável;

b) Medicamentos de receita médica especial, onde se incluem os estupefacientes e

psicotrópicos;

c) Medicamentos de receita médica restrita, de utilização reservada a certos meios

especializados.

8.1.1. Interpretação e validação da prescrição médica

A Receita Médica (RM) é o documento com a informação sobre o utente, com

referência do regime especial se aplicável, o médico prescritor, o local de prescrição,

o medicamento prescrito, esta apresenta também um prazo de validade e o número

alusivo à RM. O farmacêutico deve analisar a RM, tendo em conta a terapêutica

prescrita, de modo a que não existam erros prejudiciais à saúde do utente.

Hoje em dia a maioria das RM são elaboradas electronicamente (anexo VIII),

apesar de ser necessário a sua impressão para o utente entregar na farmácia. No

entanto, continua a ser possível elaborar RM manualmente (anexo IX), desde que

esteja presente a menção de exceção, que pode ser, falência do sistema informático,


29

inadaptação fundamentada do prescritor, prescrição ao domicílio e quando o

prescritor está limitado a quarenta RM por mês75.

Numa RM electrónica a prescrição de medicamentos deve vir registada pela DCI,

forma farmacêutica, apresentação, dosagem e posologia. A prescrição médica pode

incluir a denominação comercial do medicamento se não existir medicamento

genérico e apenas o de marca ou se o prescritor justificar a imutabilidade do

medicamento prescrito. As justificações apresentadas são as seguintes, margem ou

índice terapêutico estreito, onde vem assinalada a exceção a, em casos de

intolerância ou reação adversa prévia a um medicamento com o mesmo princípio

ativo, vem assinalado a exceção b, ou no caso de o tratamento ter uma duração

superior a 28 dias, exceção c. É necessário ter em conta no momento da dispensa

que quando vem assinalada a exceção a ou a exceção b o utente não pode optar por

outro medicamento, por outro lado, quando vem assinalada a exceção c o utente

pode optar por outro medicamento desde que o PVP seja igual ou inferior ao

medicamento prescrito74-75.

Se algum dos requisitos acima indicados não se encontrarem dentro das normas,

a RM pode ser recusada e o utente informado dos motivos da inconformidade.

No caso de a RM ser manual, além do que já foi referido, deve constar a vinheta

identificativa do médico prescritor e a vinheta do local de prescrição, se aplicável.

Neste caso, se a RM pertencer a um utente abrangido por este regime especial deve

existir uma vinheta de cor verde de identificação da unidade de saúde e os médicos

prescritores particulares devem identificar o consultório através de carimbo ou de

inscrição manual74-75.

Só devem ser prescritos no máximo quatro medicamentos distintos, onde não

deve ultrapassar duas embalagens por medicamento e quatro embalagens no total

excepto, a prescrição de medicamentos em quantidade individualizada, sujeita a

regulamentação própria, e podem ser prescritas quatro embalagens de um mesmo

medicamento se forem embalagens unitárias, ou seja, uma unidade de forma

farmacêutica na dosagem média usual para uma administração74.

Em relação ao prazo de validade presente na RM, este pode ser de trinta dias a

contar da data da sua emissão ou de seis meses se esta for renovável, neste caso

contém três vias, cada uma com um prazo de seis meses desde a data da sua

emissão. Nas receitas manuais tal não acontece, estão limitadas apenas a uma via.


30

8.1.2. Medicamentos genéricos e sistemas de preços de referência

Medicamento genérico são medicamentos onde não acresce os gastos que o

laboratório teve na descoberta do fármaco, pois este já foi sintetizado, permitindo que

o seu custo seja menos dispendioso, mas com os mesmos benefícios que o de

marca.

O utente, durante a dispensa de medicamentos realizada pelo farmacêutico, deve

ser informado sobre o medicamento genérico mais barato, tendo em consideração o

grupo homogéneo em questão, disponível na farmácia.

Os medicamentos prescritos através do Sistema Nacional de Saúde (SNS),

comparticipados pelo estado, estão incluídos num sistema de preços de referência.

Este sistema permite que exista um equilíbrio nos preços dos produtos

comparticipados, sendo estipulado um valor máximo a ser comparticipado76.

Segundo a Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio, as farmácias devem ter em

stock, no mínimo, três medicamentos com as mesmas características de entre os que

correspondem aos cinco preços mais baixos de cada GH ou obtê-lo num prazo de 24

horas74.

8.1.3. Organismos e regimes de comparticipação

O SNS surge como o principal organismo representado nas RM, integrando todos

os serviços e entidades públicas prestadoras de cuidado de saúde, todos os cidadãos

portugueses exercem direito sobre ele.

O Estado comparticipa uma percentagem do PVP dos medicamentos, de acordo

com a classificação farmacoterapêutica, que se encontra dividida em diversos

escalões, o escalão A tem uma comparticipação de 90%, o escalão B tem uma

comparticipação de 69%, o escalão C tem uma comparticipação de 37% e o escalão

D tem uma comparticipação de 15%77-78. O “Regime geral das comparticipações do

Estado no preço dos medicamentos” estabelece para o SNS e para a Direção-Geral

da Proteção Social aos Trabalhadores em Funções Públicas (ADSE). A circular

normativa nº13, de 14 de março de 2013, veio alargar o “Regime geral das

comparticipações do Estado no preço dos medicamentos”, passando a englobar os

beneficiários da Assistência na Doença aos Militares das Forças Armadas (ADM), do

Sistema de Assistência na doença da Polícia de Segurança Pública (SAD PSP) e

Guarda Nacional Republicana (SAD GNR)79.

Os regimes especiais de comparticipação englobam a comparticipação em função

do beneficiário e a comparticipação em função das patologias ou de grupos especiais

de utentes. Em relação à comparticipação em função do beneficiário, como os


31

pensionistas, a comparticipação do Estado integrada no escalão A aumenta 5% e nos

restantes escalões 15%77. Para que o farmacêutico reconheça este caso na RM

eletrónica deve constar, junto dos dados do utente, a letra “R” e no caso de uma RM

manual deve constar uma vinheta verde e/ou a letra “R”.

A comparticipação em função das patologias ou grupo especiais de utentes é

diferentemente graduada em função das entidades que o prescrevem ou dispensam,

descrito nas Normas Relativas à Dispensa de Medicamentos e Produtos de Saúde,

de acordo com o preço dos medicamentos utilizados no tratamento dessas mesmas

patologias. É importante referir que o prescritor deve assinalar na RM o diploma

correspondente e junto aos dados do utente na RM deve constar a letra “O”. As

patologias abrangidas são: paramiloidose, lúpus, hemofilia, hemoglobinopatias,

alzheimer, psicose maníaco-depressiva, doença inflamatória intestinal, artrite

reumatóide, espondilite anquilosante, dor oncológica, dor crónica, psoríase, doenças

profissionais ou procriação medicamente assistida75.

Existem outros casos de regimes de comparticipação total ou parcial, como os

trabalhadores migrantes e os protocolos de Diabetes Mellitus (DM). Há também

complementaridades à comparticipação efetuada pelo Estado, que aumentam o valor

da comparticipação do medicamento, permitindo ao utente, no momento da dispensa,

pagar um valor muito menor pelos medicamentos. São exemplos de

complementaridade o cartão de saúde Médis®, SAMS, trabalhadores da PT ou EDP.

Em casos de complementaridade tem de se tirar uma cópia da RM, assim como uma

cópia do cartão do serviço de saúde, tirada no verso da cópia da receita. A RM

original é destinada à comparticipação pelo SNS, enquanto a cópia da RM destina-se

à comparticipação referente à entidade respectiva de complementaridade.

8.1.4. Procedimento a seguir na dispensa de medicamentos

No processo da dispensa de medicamentos confere-se a RM, considerando os

aspetos terapêuticos, os aspetos legais, sociais e económicos. Na ausência de

especificações do número de embalagens, dimensão ou dosagem, usual nas RM

manuais, dispensa-se a de menor tamanho e dose disponível no mercado. No que

toca a prescrições de DCI o farmacêutico deve dispensar o medicamento de menor

preço de entre os cinco mais baratos do GH, excepto se for contra a vontade do

utente.

O farmacêutico deve procurar junto do utente se a medicação é habitual, durante

quanto tempo é o tratamento, entre outras informações pertinentes. O farmacêutico

deve ainda realizar uma avaliação farmacoterapêutica da prescrição, principalmente


32

se a medicação se adequa ao utente e se é a posologia correta. Em cada venda que

efetuei ao longo do meu estágio dei alguns concelhos ou chamadas de atenção

relativas ao uso racional do medicamento e outros concelhos úteis. Em certos casos,

além da informação verbal também escrevia a posologia ou indicação terapêutica nas

caixas dos medicamentos. Ao longo do meu estágio pude observar, apesar de não

ser recorrente, em casos de dúvida com a prescrição o contacto com o médico

prescritor.

Após transmitida toda a informação necessária ao utente, realiza-se a venda dos

medicamentos, para tal, basta ler o código de barras e selecionar a entidade

comparticipadora. No verso da RM, onde o utente vai assinar dizendo que foram

dispensadas as embalagens facturadas e, se caso para isso, se exerceu direito de

opção, deve constar os dados da FSC e do Diretor Técnico, a data de dispensa e

código do operador, a entidade comparticipante, o número de lote e de receita, o PVP

de cada medicamento, valor do encargo de comparticipação, valor do encargo do

utente, valores totais da receita, códigos de barras e Código Nacional do Produto

(CNP).

O farmacêutico ou o TDT responsável pela dispensa dos medicamentos deverá

carimbar, datar e assinar o verso da receita.

Durante o meu estágio deparei-me com outra possibilidade, “venda a crédito”,

destinada a utentes com ficha criada no sistema informático. Neste caso, é impresso

um talão com a indicação do crédito, assinada pelo utente, que fica arquivado na

farmácia até regularização da venda.

8.1.5. Processamento do receituário e faturação

No momento da dispensa a RM deve ser verificada minuciosamente de forma a

evitar RM inválidas, para tal deve-se examinar a existência do número da receita, o

local de prescrição, a identificação do médico prescritor, a identificação do utente,

identificação da entidade financeira responsável e do regime especial de

comparticipação, data de prescrição e assinatura do médico.

Na FSC as RM são submetidas a três examinações, uma no momento da

dispensa, e as outras duas por profissionais diferentes na farmácia, onde se pode

retificar algum erro ou acrescentar algum requisito legal na RM.

Durante o meu estágio, nos últimos dois meses, examinei RM no decorrer da

dispensa de medicamentos, constituído a primeira examinação efetuada à receita.

Quando o serviço de conferência de faturas devolve à farmácia as receitas em

situação irregular vem anexado a justificação do motivo da devolução. Quando tal


33

sucede, não há reembolso do valor da comparticipação e as RM só podem ser

incluídas no receituário no mês seguinte.

O Sifarma 2000® organiza as receitas em lotes, sendo estas numeradas até ao

número trinta de cada lote e dividida pelas entidades comparticipantes, é da

responsabilidade de um funcionário da farmácia ordená-las por número e lote, após

conferidas e corrigidas. No último dia do mês, os lotes são fechados, permitindo que

se inicie um novo ciclo de lotes no mês seguinte. Na altura do fecho é emitido um

Verbete de identificação através da opção “Gestão de lotes por faturar” presente no

sistema informático, onde consta a identificação da farmácia, o mês e ano corrente, o

organismo comparticipante, o tipo e número de lote, o número de receitas, o valor

total correspondente ao PVP, o valor total que os utentes pagaram e o valor a pagar

pelo organismo comparticipante. Por último, o verbete é carimbada e assinado.

As RM reservadas ao SNS são entregues na Administração Central do Sistema

de Saúde, IP (ACSS) até ao dia dez de cada mês, assim como as restantes RM são

entregues à Associação Nacional das Farmácias (ANF) até ao mesmo dia de cada

mês.

8.2. Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes (MPE)

Os MPE encontram-se sobre uma legislação específica de forma a dificultar o uso

e comercialização incorreta e ilícita.

É da responsabilidade do INFARMED, I.P. “fiscalizar as actividades autorizadas

de cultivo, produção, fabrico, emprego, comércio por grosso, distribuição, importação,

exportação, trânsito, aquisição, venda, entrega e detenção de plantas, substâncias e

preparações…”80.

8.2.1. Aquisição

A aquisição de MPE é realizada de igual forma que os restantes medicamentos.

No entanto, a venda destes medicamentos à farmácia ocorre por requisição escrita,

assinada e autenticada, ou por documento emitido por meio informático, de valor

equivalente. As formalidades referidas acima não incluem a tabela III presente no

Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro78, quando os MPE são adquiridos pelas

farmácias.

Quando os MPE chegam à farmácia vêm com uma fatura e o distribuidor envia

uma requisição, em duplicado, dos MPE presentes na fatura. Estas requisições são

preenchidas e arquivadas, sendo que o original fica arquivado na farmácia em dossiê

próprio para MPE. Todos os documentos arquivados referentes aos MPE devem


34

permanecer na farmácia por três anos. O duplicado da requisição vai com o

distribuidor e os MEP armazenados em local adequado.

Trimestralmente é enviado para o INFARMED, I.P. uma listagem com as entradas

dos MPE, que constam nas tabelas I, II-B, II-C do Decreto-lei n.º 15/93, de 22 de

janeiro, e no fim do ano é enviado o registo de todas as entradas dos MPE, que

constam nas tabelas III e IV do Decreto-lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro. E também o

mapa de balanço de todas as entradas e saídas anuais dos MPE, até ao dia 31 de

Janeiro, do ano seguinte. O registo de saídas é enviado mensalmente, até ao dia oito

do 2º mês seguinte, isto aplica-se para os MPE que contam nas tabelas I, II-B, II-C79.

E a cópia das receitas manuais é enviada até ao dia oito do mês seguinte.

8.2.2. Dispensa

Na dispensa de MPE é necessário ter uma atenção especial, após introduzir os

códigos dos medicamentos no sistema informático surge um quadro para preencher

com informações acerca do prescritor, do doente e do adquirente, caso não seja

totalmente preenchido não permite finalizar a venda. Após recolhida a informação

necessária pode-se concluir a venda, são emitidos dois talões e uma fatura.

No decorrer do estágio tive a oportunidade de assistir à dispensa de MPE e

posteriormente tive a oportunidade de dispensar uma RM com estes medicamentos.

8.3. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM)

Os medicamentos que não estejam presentes no artigo 114º do Estatuto do

Medicamento são considerados MNSRM. Estes geralmente não são comparticipados,

excepto em casos previstos na legislação73.

A facilidade na aquisição destes medicamentos pode conduzir a consequências

nefastas para a saúde das pessoas, por este motivo, o farmacêutico surge com um

papel essencial na promoção do uso racional dos MNSRM.

8.3.1. Automedicação e uso racional do medicamento

Automedicação é o uso de MNSRM por parte dos utentes para atenuar ou tratar

sintoma ou doenças passageiras e de pouca gravidade. É necessário ter em conta

que qualquer medicamento acarreta alguns riscos e deve ser usado quando

necessário e nas doses certas, apesar de em algumas situações a automedicação ser

muito útil.

O farmacêutico é um promotor da saúde pública e torna-se essencial nos casos

de automedicação, devendo estar preparado para interceder na escolha dos utentes,


35

aconselhando o medicamento mais indicado, alertando para a importância de cumprir

as indicações e fornecendo informações relativas à posologia, duração do tratamento,

conservação do medicamento, possíveis interações com outros medicamentos, ou

outros esclarecimentos necessários.

Enquanto estive ao balcão da farmácia foram várias as situações em que os

utentes chegavam à farmácia e pediam o medicamento que pensam ser o mais

adequado para os sintomas que apresentam, contudo é da responsabilidade do

farmacêutico tentar perceber se o medicamento solicitado é realmente o mais

benéfico para o utente. Para isso, deve-se tentar conversar com o utente e perceber

qual o problema e se o mesmo apresenta algum historial médico importante para a

seleção do medicamento.

Durante o meu estágio, e como estagiei em tempo de inverno, a grande parte das

situações de automedicação eram para alívio de estados gripais e constipações,

como dores de garganta, tosse e congestão nasal. Outra situação de automedicação

que presenciei e que ocorre com alguma frequência na farmácia era a requisição de

medicamentos para problemas gastrointestinais.

8.4. Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos

Produto cosmético é qualquer substância ou mistura de substâncias que tem

como finalidade o contacto com a parte superficial do corpo humano, nomeadamente

epiderme, unhas, lábios, mucosa oral, dentes, sistemas pilosos e capilar e órgãos

genitais externos83-84.

O farmacêutico tem a responsabilidade de conhecer os diferentes produtos

disponíveis na farmácia e estar preparado para aconselhar quais os produtos mais

adequados a cada situação e cliente.

A FSC apresenta várias marcas de cosméticos, os quais se encontram expostos

em lineares e separados por marca, na zona de atendimento ao público. Durante o

meu estágio senti alguma dificuldade em aconselhar alguns destes produtos, mas

após a ajuda dos funcionários da FSC e de algum estudo sobre as marcas de

cosméticos exposta na farmácia a tarefa ficou mais fácil.

8.5. Medicamentos homeopáticos

A homeopatia baseia-se no conceito de fármacos altamente diluídos e na teoria

de que o semelhante cura o semelhante, ou seja, se uma determinada substância

causa sintomas e doença numa pessoa saudável, esta mesma substância serve de

cura para uma pessoa doente, pois estimula o sistema imunológico do organismo.


36

Os medicamentos homeopáticos são obtidos a partir de matérias-primas

homeopáticas e estes processos envolvem várias diluições sucessivas e por fim um

processo de dinamização.

A FSC possui alguma procura de medicamentos homeopáticos, portanto possui

no seu stock alguns medicamentos deste tipo.

8.6. Medicamentos manipulados (MM)

Os MM são medicamentos de preparação individualizada, que se ajustam às

exigências fisiológicas do doente. Estes medicamentos em certas especialidades

médicas, como pediatria, geriatria e dermatologia são a solução para muitos

Sempre que chega um utente à farmácia com a RM deste tipo de medicamentos

é, em primeiro lugar, verificado a existência de quantidades necessárias de

excipiente, de seguida prepara-se o MM e elabora-se uma ficha de preparação do

produto e, por fim, regista-se a saída de matérias-primas na ficha do produto.

8.6.1. Regras de manipulação

De acordo com o Decreto-lei n.º 95/2004, de 22 de Abril, o INFARMED, I.P. é

responsável por assegurar o cumprimento das Boas Práticas de Fabrico (BPF), a

importação, a reembalagem e distribuição de matérias-primas84-85.

Durante a preparação dos MM é necessário preencher a “Ficha de Preparação”

que deve indicar o nome da fórmula, todas as informações sobre as matérias-primas

usadas, o método de preparação, as características organolépticas, as quantidades

do produto acabado, forma de conservação, acondicionamento, prazo de validade e

preço do manipulado segundo o regime geral de preços. Esta ficha de preparação

tem de ser verificada pelo farmacêutico responsável e assinada. Uma cópia da ficha

segue com o manipulado, ficando arquivado na farmácia o original.

Por fim, após a sua preparação, o MM é avaliado por vários parâmetros, como

características físico-químicas, características organolépticas e acondicionamento. A

embalagem de acondicionamento deve estar devidamente rotulada, com a

identificação da farmácia e do director técnico, endereço e telefone da farmácia,

identificação do doente, composição qualitativa e quantitativa da preparação, número

de lote, data de validade, condições de conservação e informações importantes ao

manipulado.

O Despacho n.º 18694/2010, de 18 de novembro, estabelece as condições de

comparticipação de medicamentos manipulados e emite uma lista de MM que são

comparticipados pelo SNS em 30% do seu preço87.


37

Durante o meu estágio passei uma semana no laboratório, onde preparei alguns

MM, tais como Solução de Hipossulfito, leite de magnésio e solução de Minoxidil 5%

sem glicerina (anexo X), respeitando toas as regras de acordo com a BPF ao

processo de fabrico de MM em farmácia comunitária.

8.6.2. Regime geral de preços e cálculo do preço dos manipulados

A legislação que coordena o regime geral de preços dos manipulados é o

Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de abril85. Enquanto a Portaria n.º 769/2004, de 1 de

Julho estabelece que o cálculo do preço de venda ao público dos MM por parte das

farmácias é efectuado com base no valor dos honorários da preparação, no valor das

matérias-primas e no valor dos materiais de embalagem37. O PVP dos MM é o

resultado da aplicação da fórmula: (Valor do honorários + Valor das matérias-primas +

Valor dos materiais de embalagem) x 1,3, acrescido o valor do IVA à taxa em vigor

(6%)88.

O valor dos honorários, que depende de um fator que é actualizado anualmente,

encontra-se indexado ao fator do índice de preços do consumidor divulgado pelo

Instituto Nacional de Estatística.

8.7. Produtos dietéticos e de alimentação especial

Os produtos de alimentação especial ou dietéticos estão destinados a

determinados grupos de pessoas. A distinção destes produtos dos alimentos comuns

passa por diferenças na composição do produto e nos processos de fabrico do

mesmo, que os tornam capazes de satisfazer dadas situações89.

Dentro destes produtos destacam-se os leites que são encontrados em diferentes

apresentações de forma a satisfazer as necessidades de cada idade e os produtos

destinados aos adultos, como pós espessantes, bebidas nutritivas e produtos

destinados a casos de desidratação.

A Direção Geral da Saúde dispõe de uma lista, actualizada anualmente, de

produtos comparticipados a 100% desde que sejam prescritos no Instituto de

Genética Médica Dr. Jacinto Magalhães ou nos centros de tratamento dos hospitais

protocolados com o referido instituto90.

8.8. Produtos fitoterapêuticos

Produtos fitoterapêuticos assentam na teoria da utilização de plantas medicinais

de forma a manter o estado do organismo saudável e livre de doenças.


38

Apesar dos produtos fitoterapêuticos serem substâncias naturais e apresentarem

vantagens na saúde, eles podem apresentar efeitos secundários e interações com

outros medicamentos. Na FSC os mais procurados destinam-se a combater a

obesidade, problemas gastrointestinais, problemas circulatórios, cansaço físico e

psicológico.

8.9. Medicamentos e produtos de uso veterinário (MUV)

Os MUV possuem legislação própria, esta determina que todos os medicamentos

destinados a administração em animais, com a finalidade de diagnosticar, prevenir ou

curar doenças que os afetam são MUV91.

Na FSC existe uma zona específica para produtos e MUV, separada da zona dos

medicamentos de uso humano, onde se encontram produtos como antiparasitários,

que são os mais procurados pelos utentes, antissépticos, anticoncecionais, entre

outros. De ressaltar que também pode existir prescrição de medicamentos de uso

humano para animais, os quais só podem ser dispensados mediante prescrição

médica de um especialista.

8.10. Dispositivos médicos (DM)

De acordo com a legislação, DM é descrito como “qualquer instrumento, aparelho,

equipamento, software, material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação

incluindo o software destinado pelo seu fabricante a ser utilizado especificamente

para fins de diagnóstico ou terapêuticos (…) destinado pelo fabricante a ser utilizado

em seres humanos para fins de: diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou

atenuação de uma doença; diagnóstico, controlo, tratamento, atenuação ou

compensação de uma lesão ou de uma deficiência; estudo, substituição ou alteração

da anatomia ou de um processo fisiológico; controlo da conceção”92.

A FSC possui uma vasta gama de DM de forma a satisfazer as necessidades dos

utentes. O material de penso e algodão são dos produtos mais requisitados pelos

utentes. Assim como os DM de uso odontológico são também produtos com alguma

saída. Material ortopédico também apresenta alguma procura, meias de descanso e

canadianas. De salientar ainda os produtos destinados à puericultura e produtos para

grávidas, entre outros.

Os DM são produtos aplicados em diversas áreas, contudo com o decorrer do

tempo e com o conhecimento que se vai adquirindo na farmácia, ganha-se confiança

para proceder a uma adequada dispensa e aconselhamento ao utente destes

produtos.


39

8.11. Produtos destinados ao autocontrolo da Diabetes Mellitus

A legislação que coordena os produtos destinados ao autocontrolo da diabetes

mellitus é a Portaria n.º 364/2010, de 23 de Junho93. A comparticipação das tiras-teste

que se destinam à determinação da glicemia, cetonemia e cetonúria, são

comparticipadas a 85% do PVP, enquanto as agulhas, seringas e lancetas são

comparticipadas a 100% do PVP, isto apenas mediante apresentação de uma RM por

parte do utente93.

No momento da dispensa é importante o farmacêutico estar atento, pois há que

selecionar o protocolo específico para estes casos e deste modo usufruir da

comparticipação.

9. Cuidado de saúde prestados na farmácia

9.1. Medição de parâmetros bioquímicos e fisiológicos

Na FSC é possível realizar a determinação de parâmetros bioquímicos, como o

colesterol total, glicemia (anexo XI) e triglicerídeos, e parâmetros fisiológicos, como a

pressão arterial e a frequência cardíaca (anexo XII). Existe a possibilidade de

determinar outros parâmetros, como o peso e Índice de Massa Corporal (IMC).

Durante o meu estágio realizei várias determinações dos diversos parâmetros e,

por diversas vezes foi possível verificar que alguns utentes apenas fazem a

medicação prescrita pelo seu médico esporadicamente. Nestes casos tornou-se

necessário chamar a atenção para o fato de a medicação ser essencial para prevenir

possíveis complicações e que deve ser tomada regularmente.

9.2. Teste de gravidez

Há a possibilidade de as utentes realizarem o teste de gravidez nas instalações da

FSC, o resultado é anotado em boletim próprio e entregue à utente.

Durante o meu estágio não houve a oportunidade de realizar nenhum teste de

gravidez, mas pude observar a realização de um teste a uma utente.

9.3. Farmacovigilância

O farmacêutico deve estar atento a eventuais reações adversas medicamentosas

inesperadas reveladas pelos utentes. Estas reações devem ser comunicadas ao

Departamento de Farmacovigilância do INFARMED, I.P. ou às Unidades de

Farmacovigilância, de acordo com localização geográfica do notificador.


40

Este sistema tem como objetivo melhorar a qualidade e segurança dos

medicamentos, em defesa do consumidor e da Saúde Pública, através da deteção,

avaliação e prevenção de reações adversas aos medicamentos.

9.4. Administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação

De acordo com Portaria nº 1429/2007, de 2 de Novembro, um dos serviços

farmacêuticos possíveis a ser prestado nas farmácias é a administração de vacinas

não incluídas no Plano Nacional de Vacinação (PNV)94. Esta administração requer o

preenchimento de um registo de vacinação enviado para a ANF mensalmente.

10. Formação contínua

Durante o meu estágio na FSC tive a oportunidade de participar em algumas

formações de carácter científico e informativo. Uma dessas formações foi sobre

criopreservação de células estaminais, promovida pela BebéCord®; outra formação foi

sobre os produtos da Benegast® e CB12®, promovida pela OmegaPharma®; formação

sobre a linha Coherence da Lierac®, promovida pela Lierac®; formação sobre a nova

linha de bebé promovida pela Bioderma®; erros de receituário, formação promovida

pela Farmácia Barreiros; e Physiogel®, formação promovida pela GlaxoSmithKline®.

11. Cronograma descritivo

O meu estágio na FSC foi dividido em duas partes, nos primeiros dois meses

centrou-se no “backoffice” da farmácia e nos últimos dois meses centrou-se na

dispensa de medicamentos. A primeira parte do estágio possibilitou um maior

conhecimento e perceção do que acontece numa farmácia e o que é necessário para

que funcione diariamente. E a segunda parte deu uma maior perspectiva de como é

trabalhar com o público e o conhecimento necessário a ter nas diversas situações que

ocorrem ao balcão.

O primeiro dia de estágio iniciou com uma apresentação à farmácia, com um

breve resumo sobre os produtos expostos na ZAP, e uma apresentação aos

colaboradores que trabalham na FSC. Tal como descrito anteriormente, nos primeiros

dois meses ocupei-me da receção e conferência de encomendas, na reposição das

montras da FSC, bem como do armazenamento de produtos na ZAP e no armazém.

Também procedi a várias devoluções de produtos ao longo do estágio, por diversos

motivos. Estes procedimentos permitiram perceber como deve ser a organização do

espaço físico interior e funcional de uma farmácia, assim como ficar a conhecer a

localização dos produtos existentes na FSC.


41

Nestes dois meses também fiz controlo dos prazos de validade, para tal, após

imprimir uma lista de produtos selecionados pelo sistema informático verificava o PV

de cada produto. Caso o PV se encontrava perto de expirar o produto era separado,

senão corrigido no sistema informático. Neste processo, também verificava o stock

real com o stock reconhecido pelo Sifarma 2000®.

Nos últimos dois meses de estágio estive na dispensa de medicamentos, para tal,

na primeira semana comecei por estar apenas a observar, onde me era explicado

todo o procedimento que envolve a dispensa de medicamentos. Foi nesta etapa do

meu estágio que comecei a ter contacto com os utentes, e na qual houve maior

necessidade de recorrer aos conhecimentos que adquiri ao longo do curso, de modo

a poder aconselhar da melhor forma os utentes.


42

Bibliografia

[1] Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 288/2001, de 10 de novembro.

[2] INFARMED: Anticoagulantes e Antitrombóticos. Acessível em

https://www.infarmed.pt/formulario/navegacao.php?paiid=98. [acedido em 12 de

março de 2014].

[3] Silvestre L, Ministro A, Envagelista A, Pedro LM (2012). Novos anticoagulantes

orais no tromboembolismo venoso e fibrilhação auricular. Angiologia e Cirurgia

Vascular. 8:1.

[4] Lima AF, Reis J, Serrano F, Borges A (2010). Hipersensibilidade à varfarina: Que

abordagem?. Acta Médica Portuguesa. 23:727-730.

[5] INFARMED: Resumo das características do medicamento – Varfarina. Acessível

em:

http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=9007&tipo_doc=rcm.

[acedido em 08 de março de 2014].

[6] Mahé I, Bertrand N, Drouet L, Simoneau G, Mazoyer E, Bald-dit-Sollier C, Caulin

C, Bergmann JF (2004). Paracetamol: a haemorrhagic risk factor in patients on

warfarin. British Journal of Clinical Pharmacology. 59: 371-374.

[7] Zhang Q, Bal-did-Sollier C, Drouet L, Simoneau G, Alvarez JC, Pruvot S, et al

(2011). Interaction between acetaminophen and warfarin in adults receiving long-term

oral anticoagulants: a randomized controlled trial. European Journal of Clinical

Pharmacology. 67:309-314.

[8] Lopes RD, Horowitz JD, Garcia DA, Crowther MA, Hylek EM (2011). Warfarin and

acetaminophen interaction: a summary of the evidence and biologic plausibility. Blood

Journal. 118:6269-6273.

[9] Mahe´ I, Bertrand N, Drouet L, Bal-Dit-Sollier C, Simoneau G, Mazoyer E, et al.

(2006) Interaction between paracetamol and warfarin in patients: a double-blind,

placebo-controlled, randomized study. The hematology journal. 91:1621-1627.

[10] Parra D, Beckey NP, Stevens GR (2007). The effect of acetaminophen on the

international normalized ratio in patients stabilized on warfarin therapy.

Pharmacotherapy. 27:675-683.

[11] Kyung HC, Ah JK, In JS, Kyung-Hwan K, Ki-Bong K, Hyuk A, Eun BL (2010). Risk

Factors of Drug Interaction between Warfarin and Nonsteroidal Anti-Inflammatory

Drugs in Practical Setting. Journal of Korean Medical Science. 25:337-341.

[12] Risser A, Donovan D, Heintzman J, Page T (2009). NSAID Prescribing

Precautions. American Family Physician. 80:1371-1378.

https://www.infarmed.pt/formulario/navegacao.php?paiid=98

http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=9007&tipo_doc=rcm


43

[13] INFARMED: Resumo das características dos medicamentos – Ibuprofeno.

Acessível em:



[14] INFARMED: Resumo das características do medicamento – alfa-amilase.

Acessível em:



[15] Centrum Vitaminas. Acessível em:

http://centrumvitaminas.com.pt/produtos/gama-centrum/. [acedido em 09 de março de

2014].

[16] Tecnifar: Resumo das características do medicamento –alfatocoferol. Acessível

em: http://www.tecnifar.pt/wp-content/uploads/2013/07/VE150-RCM1.pdf. [acedido em

10 de março de 2014].

[17] Pastori D, Carnevale R, Cangemi R, Saliola M, Nocella C, Bartimoccia S, et al

(2014). Vitamin E Serum Levels and Bleeding Risk in Patients Receiving Oral

Anticoagulant Therapy: a Retrospective Cohort Study. Journal of the American Heart

Association. 1-8.

[18] Traber MG (2008). Vitamin E and K interactions – a 50-year-old problem. Nutrition

Reviews. 66:624-629.

[19] Booth SL, Golly I, Sancheck JM, Roubenoff R, Dallal GE, Hamanda K, Blumberg

JB (2004). Effect of vitamin E supplementation on vitamin K status in adults

with normal coagulation status. 80:143-148.

[20] Celestini A, Pulcinelli FM, Pignatelli P, Lenti L, Frati G, Gazzaniga PP, Violi F

(2002). Vitamin E potentiates the antiplatelet activity of aspirin in collagen-stimulated

platelets. Haematologica.87:420-426.

[21] Portal da Hiperatividade: PHDA. Acessível em: http://hiperatividade.portalpsi.net/.


[22] INFARMED: Resumo das características do medicamento – metilfenidato.

Acessível em:



[23] National Center for Complementary and Alternative Medicine. Acessível em:

http://nccam.nih.gov/. [acedido em 13 de março de 2014].



http://centrumvitaminas.com.pt/produtos/gama-centrum/

http://www.tecnifar.pt/wp-content/uploads/2013/07/VE150-RCM1.pdf

http://hiperatividade.portalpsi.net/


http://nccam.nih.gov/


44

[24] Sinha D, Efron D (2005). Complementary and alternative medicine use in children

with attention deficit hyperactivity disorder. Journal of Paediatrics and Child Health.

41:23-26.

[25] McCann D, Barrett A, Cooper A, Crumpler D, Dalen L, Grimshaw K, et al (2007).

Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-year-old children in

the community: a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial. Lancet.

370:1560-1567.

[26] Pellow J, Solomon EM, Barnard CN (2011). Complementary and Alternative

Medical Therapies for Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD).

Alternative Medicine Review. 16:323-337.

[27] Stevenson J, Sonuga-Barke E, McCann D, Grimshaw K, Parker KM, Rose-Zerilli

MJ, et al (2010). The Role of Histamine Degradation Gene Polymorphisms in

Moderating the Effects of Food Additives on Children‟s ADHD Symptoms. The

American Journal of Psychiatry. 167:1108-1115.

[28] Newmark SC (2009). Nutritional intervention in ADHD. Diet and Nutricion. 5:171-

174.

[29] Puri BK, Martins JG (2014). Which polyunsaturated fatty acids are active in

children with attention-deficit hyperactivity disorder receiving PUFA supplementation?

A fatty acid validated meta-regression analysis of randomized controlled trials.

Prostaglandins, Leukotrienes and Essencial Fatty Acids.

[30] Dufault R, Schnoll R, Lukiw WJ, LeBlanc B, Cornett C, Patrick L (2009). Mercury

exposure, nutritional deficiencies and metabolic disruptions may affect learning in

children. Behavioral and Brain Functions. 5:1-15.

[31] Viktorinova A, Trebaticka J, Paduchova Z, Ursinyova M, Uhnakova I, Masanova

V, Durackova Z (2009). Natural polyphenols modify trace element status and improve

clinical symptomsof attention-deficit hyperactivity disorder. Biomedicine &

Pharmacotherapy.1-6.

[32] Searight HR, Robertson K, Smith T, Perkins S, Searight BK (2012).

Complementary and Alternative Therapies for Pediatric Attention Deficit Hyperactivity

Disorder: A Descriptive Review. International Scholarly Research Network Psychiatry.

804127:1-8.

[33] Oner O, Oner P, Bozkurt OH, et al (2010). Effects of zinc and ferritin levels on

parent and teacher reported symptom scores in attention deficit hyperactivity disorder.

Child Psychiatry and Human Development.41:441-447.


45

[34] Aguiar A, Eubig PA, Schantz SL (2010). Attention Deficit/Hyperactivity Disorder: A

Focused Overview for Children‟s Environmental Health Researchers. Environmental

Health Perspectives. 118:1646-1653.

[35] Aguiar A, Eubig PA, Schantz SL (2010). Lead and PCBs as Risk Factors for

Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Environmental Health Perspectives. 118:1654-

1667.

[36] Dubovický M, Kovačovský P, Ujházy E, et al (2008). Evaluation of developmental

neurotoxicity: some important issues focused on neurobehavioral development.

Interdisciplinary Toxicology. 1(3-4):206-210.~

[37] Christakis DA, Zimmerman FJ, DiGiuseppe DL, McCarty CA (2004). Early

television exposure and subsequent attentional problems in children. Pediatrics.

113:708-713.

[38] Landhuis CE, Poulton R, Welch D, Hancox RJ (2007). Does Childhood Television

Viewing Lead to Attention Problems in Adolescence? Results from a Prospective

Longitudinal Study. Pediatrics. 120:532-537.

[39] Divan HA, Kheifets L, Obel C, Olsen J (2008). Prenatal and postnatal exposure to

cell phone use and behavioral problems in children. Epidemiology. 19:523-529.

[40] Kuo FE, Taylor AF (2004). A potential natural treatment for attention-

deficit/hyperactivity disorder: evidence from a national study. American Journal of

Public Health. 94:1580-1586.

[41] Dvoráková M, Jezová D, Blazícek P, et al (2007). Urinary catecholamines in

children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): modulation by a

polyphenolic extract from pine bark (Pycnogenol®). Nutritional Neuroscience. 10(3/4):

151–157.

[42] Perlov E, Philipsen A, Hesslinger B, et al (2007). Reduced cingulate

glutamate/glutamine-to-creatine ratios in adult patients with attention

deficit/hyperactivity disorder – a magnet resonance spectroscopy study.

Journal of Psychiatric Research. 41:934-941.

[43] Harding KL, Judah RD, Gant C (2003). Outcome-based comparison of Ritalin®

versus food-supplement treated children with AD/HD. Alternative Medicine Review.

8(3):319-330.

[44] INFARMED: Resumo das características do medicamento – Atomoxetina.

Acessível em:



https://www.google.pt/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0CC0QFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.journals.elsevier.com%2Fjournal-of-psychiatric-research%2F&ei=ZeMkU6mkDKmK0AWKmoHIBg&usg=AFQjCNF-Fg5zflkKi3V2vAi-MH5lQcbS4w&bvm=bv.62922401,d.d2k



46

[45] Wiles NJ, Northstone K, Emmett P, Lewis G (2009). „Junk food‟ diet and childhood

behavioural problems: results from the ALSPAC cohort. European Journal of Clinical

Nutrition. 63:491–498.

[46] Pelsser LM, Frankena K, Toorman J, et al (2009). A randomised controlled trial

into the effects of food on ADHD. European Child & Adolescent Psychiatry. 18:12-19.

[47] Bélanger SA, Vanasse M, Spahis S, Sylvestre MP, Lippé S, I´Heureux F,

Ghadirian P, et al (2009). Omega-3 fatty acid treatment of children with attention-

deficit hyperactivity disorder: A randomized, double-blind, placebo-controlled

studyPaediatr Child Health. 14:89-98.

[48] Mousain-Bosc M, Roche M, Polge A, et al (2006). Improvement of

neurobehavioral disorders in children supplemented with magnesium-vitamin B6. I.

Attention deficit hyperactivity disorders. Magnes Res.19:46-52.

[49] Bilici M, Yildirim F, Kandil S, et al (2004). Double-blind, placebo-controlled study

of zinc sulfate in the treatment of attention deficit hyperactivity disorder. Prog

Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry.28:181-190.

[50] Adriani W, Rea M, Baviera M, et al (2004). Acetyl-L-carnitine reduces impulsive

behaviour in adolescent rats. Psychopharmacology.176:296-304.

[51] Posner J, Gorman D, Nagel BJ (2009). Tyrosine supplements for ADHD

symptoms with comorbid phenylketonuria. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 21:228-

230.

[52] Mischoulon D, Fava M (2002). Role of S-adenosyl-L-methionine in the treatment

of depression: a review of the evidence. Am J Clin Nutr. 76:1158S-1161S.

[53] Holford P (2004). Alzheimer‟s and dementia: the nutrition connection. Prim Care

Ment Health. 2:5-12.

[54] Manor I, Magen A, Keidar D, et al (2012). The effect of phosphatidylserine

containing Omega3 fatty-acids on attention-deficit hyperactivity disorder symptoms in

children: a double-blind placebo-controlled trial, followed by an open-label extension.

European Psychiatry. 27:335-342.

[55] Trebatická J, Kopasová S, Hradecná Z, et al (2006). Treatment of ADHD with

French maritime pine bark extract, Pycnogenol. Eur Child Adolesc Psychiatry.15:329-

335.

[56] Shaw W, Kassen E, Chaves E (1995). Increased urinary excretion of analogs of

Krebs cycle metabolites and arabinose in two brothers with autistic features. Clin

Chem. 41:1094-1104.


47

[57] Panossian A, Wikman G, Sarris J (2010). Rosenroot (Rhodiola rosea): traditional

use, chemical composition, pharmacology and clinical efficacy. Phytomedicine.

17:481-493.

[58] Chen QG, Zeng YS, Qu ZQ, et al (2009). The effects of Rhodiola rosea extract on

5-HT level, cell proliferation and quantity of neurons at cerebral hippocampus of

depressive rats. Phytomedicine.16:830-838.

[59] Ulbricht C, Chao W, Tanguay-Colucci S (2011). Rhodiola (Rhodiola spp.): An

evidencebased systematic review by the Natural Standard Research Collaboration.

Altern Complement Ther. 17:110-119.

[60] Olsson EM, von Scheele B, Panossian AG (2009). A randomised, double-blind,

placebo-controlled, parallel-group study of the standardised extract Shr-5 of the roots

of Rhodiola rosea in the treatment of subjects with stress-related fatigue. Planta Med.

75:105-112.

[61] Niederhofer H (2010). St. John‟s wort may improve some symptoms of

attentiondeficit hyperactivity disorder. Natural Product Research. 24:203-205.

[62] Murphy K, Kubin ZJ, Shepherd JN, Ettinger RH (2010). Valeriana officinalis root

extracts have potent anxiolytic effects in laboratory rats. Phytomedicine. 17:674-678.

[63] Arkocápsulas: Bacopa. Acessível em:

http://www.arkocapsulas.pt/detalhe_produto.php?id=41. [acedido em 17 de março de

2014].

[64] Stough C, Lloyd J, Clarke J, et al (2001). The chronic effects of an extract of

Bacopa monniera (Brahmi) on cognitive function in healthy human subjects.

Psychopharmacology. 156:481-484.

[65] Neetu HKS, Kumar A, Rai M (2010). Ayurvedic approach for improving reaction

tima of attention deficit hyperactivity disorder affected children. Journal of Research in

Ayurveda. 31(3):338-342.

[66] Lamont J (1997). Homoeopathic treatment of attention deficit hyperactivity

disorder. Br Homeopath J. 86:196-200.

[67] Frei H, Thurneysen A (2001). Treatment for hyperactive children: homeopathy

and methylphenidate compared in a family setting. British Homeopathic Journal.

90:183-188.

[68] Frei H, Everts R, von Ammon K, et al (2005). Homeopathic treatment of children

with attention deficit hyperactivity disorder: a randomised, double blind, placebo

controlled crossover trial. European Journal of Pediatrics. 164:758-767.

[69] Ministério da Saúde. Portaria n.º 31-A/2011, de 11 de janeiro.

[70] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto.

http://www.arkocapsulas.pt/detalhe_produto.php?id=41


48


[72] INFARMED: Medicamentos manipulados. Acessível em:

http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PUBLICACOES/TEMATICOS/M

EDICAMENTOS_MANIPULADOS/manipulados.pdf. [acedido em 22 de fevereiro de

2014].


[74] Ministério da Saúde. Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio.

[75] INFARMED: Normas técnicas relativas à prescrição de medicamentos e produtos

de saúde. Acessível em:

http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MAIS_NOVIDADES/Normas_Pr

escricao_20121220_vFinal.pdf. [acedido em 04 de março de 2014].

[76] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 270/2002, de 2 de dezembro.

[77] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de maio.

[78] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de outubro.

[79] Administração Central do Sistema de Saúde: circular normativa. Acessível em:

http://www.acss.min-

saude.pt/INForma%C3%A7%C3%A3o/Circulares/tabid/100/language/pt-

PT/Default.aspx?PageContentID=13. [acedido em 05 de março de 2014].

[80] Ministério da Saúde. Decreto-lei n.º 15/93, de 22 de janeiro.

[81] Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro.

[82] Ministério da Saúde. Portaria nº 137-A/2012, de 11 de maio.

[83] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 189/2008, de 24 de setembro.

[84] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 115/2009, de 18 de maio.

[85] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de abril.

[86] Ministério da Saúde. Deliberação n.º 1498/2004, de 7 de dezembro.

[87] Ministério da Saúde. Despacho n.º 18694/2010, de 18 de novembro.

[88] Ministério da Saúde. Portaria n.º 769/2004, de 1 de julho.

[89] Ministério da Agricultura, do Desenvolvimento rural e das pescas. Decreto-Lei n.º

74/2010, de 21 de junho.

[90] Diário da República Eletrónico. Erros congénitos do metabolismo. Acessível em:

http://www.dre.pt/cgi/dr2s.exe?t=d&cap=21-

24&doc=2005086567&v01=2&v02&v03=2005-01-01&v04=2005-12-

31&v06&v07&v16&v17&v18&v08&v09&v10&v11&v12&v13&v14&v15&sort=0&submit

=Pesquisar. [acedido em 06 de março de 2014].

[91] Ministério da Agricultura do Desenvolvimento Rural e das pescas. Decreto-Lei n.º

148/2008, de 29 de julho.

http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PUBLICACOES/TEMATICOS/MEDICAMENTOS_MANIPULADOS/manipulados.pdf

http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PUBLICACOES/TEMATICOS/MEDICAMENTOS_MANIPULADOS/manipulados.pdf

http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MAIS_NOVIDADES/Normas_Prescricao_20121220_vFinal.pdf

http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MAIS_NOVIDADES/Normas_Prescricao_20121220_vFinal.pdf

http://www.acss.min-saude.pt/INForma%C3%A7%C3%A3o/Circulares/tabid/100/language/pt-PT/Default.aspx?PageContentID=13



http://www.dre.pt/cgi/dr2s.exe?t=d&cap=21-24&doc=2005086567&v01=2&v02&v03=2005-01-01&v04=2005-12-31&v06&v07&v16&v17&v18&v08&v09&v10&v11&v12&v13&v14&v15&sort=0&submit=Pesquisar





49

[92] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 145/2009, de 17 de junho.

[93] Ministério da Economia, da Inovação e do Desenvolvimento e da Saúde. Portaria

n.º 364/2010, de 23 de junho.

[94] Ministério da Saúde. Portaria nº 1429/2007, de 2 de novembro.


50

Anexos

Anexo I


51

Anexo II

Lopes RD, Horowitz JD, Garcia DA, Crowther MA, Hylek EM (2011). Warfarin and acetaminophen

interaction: a summary of the evidence and biologic plausibility. Blood Journal. 118:6269-6273


52

Anexo III

Lopes RD, Horowitz JD, Garcia DA, Crowther MA, Hylek EM (2011). Warfarin and acetaminophen

interaction: a summary of the evidence and biologic plausibility. Blood Journal. 118:6269-6273


53

Anexo IV

Pellow J, Solomon EM, Barnard CN (2011). Complementary and Alternative Medical Therapies for

Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Alternative Medicine Review.

16:323-337


54

Anexo V



16:323-337


55

Anexo VI



16:323-337


56

Anxo VII



16:323-337


57

Anexo VIII


58

Anexo IX


59

Anexo X


60

Anexo XI


61

Anexo XII


Centro Hospitalar de São João, EPE

Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar

Ana Carrelo | Ana Costa Página i

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR

Este estágio foi realizado nos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar de

São João, no período de 1 de setembro a 31 de outubro de 2013.

A orientadora de estágio,

_____________________________________________ (Dra. Ana Luísa Pereira)

Os Estagiários,

______________________________________________ (Ana Carrelo)

______________________________________________ (Ana Costa)


Ana Carrelo | Ana Costa Página ii

RELATÓRIO DE ESTÁGIO DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE

Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº

__________, estudante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta

integridade na elaboração deste relatório de estágio.

Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo,

mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou

partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores

pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras,

tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ______________ de ______

Assinatura: ______________________________________


Ana Carrelo | Ana Costa Página iii

Agradecimentos

À Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

por nos permitir conhecer a realidade em farmácia hospitalar.

Ao Dr. Paulo Horta Carinha pela oportunidade de realizarmos o estágio numa

instituição de referência no nosso país, como o Centro Hospitalar São João, EPE.

À Dra. Ana Luísa Pereira, a nossa orientadora, que foi um pilar na nossa

aprendizagem, pela forma que nos orientou e transmitiu conhecimentos.

A todos os farmacêuticos e TDT, que nos acolheram nas diversas unidades,

pelos ensinamentos que nos passaram.

À nossa família e amigos pelo apoio prestado.


Ana Carrelo | Ana Costa Página iv

Índice

Parte I ........................................................................................................................... 1

1. Introdução .............................................................................................................. 1

2. Organização e Gestão dos SF do Centro Hospitalar de São João ......................... 2

2.1. Organização ................................................................................................... 2

2.2. Localização e espaço físico ............................................................................ 2

2.3. Recursos humanos e Comissões ................................................................... 2

3. Seleção, aquisição e armazenamento de medicamentos e produtos farmacêuticos

4

3.1. Introdução ...................................................................................................... 4

3.2. Gestão de Existências .................................................................................... 4

3.3. Sistema Informático ........................................................................................ 5

3.4. Seleção e aquisição de medicamentos e outros produtos farmacêuticos ....... 5

3.5. Receção e Conferência dos produtos adquiridos ............................................ 7

3.6. Armazenamento de medicamentos e produtos ............................................... 7

4. Dispensa e distribuição de medicamentos, dispositivos médicos e produtos

farmacêuticos ............................................................................................................... 8

4.1. Distribuição de medicamentos em regime de internamento ............................ 8

4.1.1. Sistema de distribuição por reposição de stocks: sistema de distribuição

clássica e sistema de reposição de stocks por níveis ............................................ 8

4.1.1.1. Distribuição tradicional ou Clássica .................................................. 8

4.1.1.2. Distribuição de medicamentos por Reposição de Stocks por Níveis . 9

4.1.2. Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (SDIDDU) .... 9

4.1.3. Sistema automático e semiautomático de distribuição - Pyxis

MedStation® - Armazém avançado ...................................................................... 11

4.2. Distribuição de medicamentos sujeitos a legislação especial ....................... 11

4.2.1. Estupefacientes, Psicotrópicos e Benzodiazepinas ............................... 11

4.2.2. Hemoderivados ..................................................................................... 12

4.2.3. Antibióticos ............................................................................................ 14

4.2.4. Medicamentos extra-formulário ............................................................. 14


Ana Carrelo | Ana Costa Página v

4.3. Distribuição de medicamentos em regime de hospital de dia ........................ 14

5. Unidade de Manipulação Clínica (UMC) .............................................................. 15

5.1. Organização da UMC ................................................................................... 15

5.2. Qualidade dos MM na UMC .......................................................................... 15

5.3. Unidade de Medicamentos Manipulados Estéreis (UMME) .......................... 16

5.5. Unidade de Misturas Nutritivas para Nutrição Parentérica (UMNNP) ............ 18

5.6. Unidade Centralizada de Produção Citotóxicos (UCPC) ............................... 19

6. Unidade de Reembalagem (UR) .......................................................................... 20

7. Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA) ....................................................... 21

7.1. Localização e espaço físico .......................................................................... 21

7.2. Gestão dos medicamentos na UFA .............................................................. 22

8. Ensaios Clínicos (UEC) ....................................................................................... 23

Parte II ........................................................................................................................ 25

1. Caso de estudo - Tuberculose ............................................................................. 25

2. Cápsulas de dexametasona 4mg ......................................................................... 28

3. Pesquisa de Formulação ..................................................................................... 29

4. Análise de prescrição CTX .................................................................................. 32

Conclusão ................................................................................................................... 34

Bibliografia .................................................................................................................. 35

Anexos ....................................................................................................................... 38


Ana Carrelo | Ana Costa Página vi

Índice de Abreviaturas

AIM – Autorização de Introdução no Mercado

AUE – Autorização de Utilização Especial

CA – Conselho de Administração

CES – Comissão de Ética para a Saúde

CFT - Comissão de Farmácia e Terapêutica

CHSJ, EPE – Centro Hospitalar de São João, EPE

CFT – Comissão de Farmácia e Terapêutica

CNFT – Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica

CTX – Citotóxicos

DCI – Denominação Comum Internacional

DIDDU – Distribuição Diária Individual em Dose Unitária

DRSN – Distribuição por Reposição de Stocks por Níveis

EC – Ensaios Clínicos

FDS – Fast Dispensing System

FEFO- First Expire First Out

FHNM - Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos

FMUP – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

HD – Hospital de Dia

HEPA – High-Efficiency Particulate Air-filter

INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.

MM – Medicamento Manipulado

MN – Misturas Nutritivas

MNNP - Misturas Nutritivas para Nutrição Parentérica

MP – Matérias-primas

ND – Número do Doente

PM – Prescrição Médica

RCM – Resumo Características Medicamento

PE – Ponto de Encomenda

PF – Produtos Farmacêuticos

PV – Prazo de Validade

SDIDDU - Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária

SF – Serviços Farmacêuticos

SGICM – Sistema de Gestão Integrada no Circuito do Medicamento

SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde

TDT - Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica


Ana Carrelo | Ana Costa Página vii

UCI – Unidade de Cuidados Intensivos

UCIPU - Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente de Urgência

UCISU – Unidade de Cuidados Intermédios do Serviço de Urgência

UCPC – Unidade Central de Produção de Citotóxicos

UEC – Unidade de Ensaios Clínicos

UFA – Unidade de Farmácia de Ambulatório

UMC – Unidade de Manipulação Clínica

UMME – Unidade de Manipulação de Medicamentos Estéreis

UMMNE - Unidade de Manipulação de Medicamentos Não Estéreis

UOM – Unidade de Oncologia Médica

UR – Unidade de Reembalagem


Ana Carrelo | Ana Costa Página 1

Parte I

1. Introdução

No âmbito do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Universidade do

Porto a unidade curricular de “Estágio” possibilitou a realização de um estágio em

Farmácia Hospitalar.

Os Serviços Farmacêuticos (SF) em meio hospitalar são essenciais na prestação

de cuidados de saúde, pelo que é necessário garantir a sua qualidade. O farmacêutico

aparece como profissional qualificado e indispensável na coordenação e gestão deste

serviço.

Este estágio possibilita o acompanhamento do trabalho realizado nos SF, assim

como, a aquisição de conhecimentos e competências científicas, técnicas e gestoras.

O estágio decorreu nos SF do Centro Hospitalar de São João, EPE (CHSJ, EPE),

nos meses de setembro e outubro de 2013, sob a orientação da Dra. Ana Luísa Pereira.

O presente relatório tem como objetivo relatar as atividades desenvolvidas no

desenrolar deste estágio e mostrar o funcionamento dos SF, bem como, os

conhecimentos adquiridos. Em relação à estrutura encontra-se dividido em oito partes: a

primeira sobre a organização e gestão dos Serviços Farmacêuticos do Hospital de São

João; a segunda parte sobre a selecção, aquisição e armazenamento de medicamentos e

produtos farmacêuticos; a terceira parte sobre a dispensa e distribuição de

medicamentos, dispositivos médicos e produtos farmacêuticos; a quarta parte sobre a

Unidade de Manipulação Clínica (UMC); a quinta parte sobre a Unidade de

Reembalagem (UR); a sexta parte sobre a Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA); a

sétima parte sobre a Unidade de Ensaios Clínicos (UEC). A estrutura deste relatório

facilita uma visão geral e mais aprofundada dos vários setores pelos quais são

compostos os SF do Centro Hospitalar de São João.



2. Organização e Gestão dos SF do Centro Hospitalar de São João

2.1. Organização

O CHSJ sendo Entidade Pública Empresarial é o segundo maior hospital a nível

nacional, um ponto de referência no norte do país e um hospital universitário, onde a

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP) se encontra integrada. A

prestação de cuidados de saúde chega a várias populações desde os distritos do Porto,

Viana do Castelo e Braga, abrangendo cerca de três milhões de pessoas. Encontra-se

estruturado em diversas especialidades médicas e cirúrgicas, sendo, para algumas

especialidades, a única opção em termos de diagnóstico e tratamento.

Os SF, que contam com a direção do Dr. Paulo Horta Carinha, são responsáveis

pelo circuito do medicamento dentro do hospital e, deste modo, asseguraram as

necessidades terapêuticas dos pacientes de uma forma racional, garantindo a qualidade,

segurança e eficácia. Os SF apesar de possuírem autonomia no trabalho que realizam

têm de responder perante o Concelho de Administração (CA) do hospital.

As várias funções dos SF do CHSJ estendem-se a diversas áreas, entre as quais

se incluem: a distribuição de medicamentos, esta é a atividade com maior destaque onde

se encontra tanto a distribuição unitária, assim como a reposição de stocks e os

medicamentos sujeitos a legislação restrita; a seleção e aquisição de medicamentos

tendo em conta o seu custo, eficácia, segurança e qualidade associados a um uso

racional; a produção de medicamentos, tanto estéreis como não estéreis, para combater

as falhas das formas farmacêuticas existentes no mercado; a assistência ao Hospital de

Dia (HD) através da Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA) e da Unidade Central de

Produção de Citotóxicos (UCPC); a farmácia clínica, farmacocinética, farmacovigilância e

prestação de cuidados farmacêuticos.

2.2. Localização e espaço físico

No edifício central do CHSJ encontra-se a Farmácia Central, no piso 01, onde

está a Unidade de Ensaios Clínicos, a zona de distribuição de medicamentos e a Unidade

de reembalagem. No piso 1 encontra-se a Unidade de Manipulação Clínica (UMC).

A Unidade Central de Produção de Citotóxicos (UCPC) encontra-se no edifício do

Hospital de Dia de Ambulatório, de forma a facilitar o acesso aos pacientes. E a Unidade

de Farmácia de Ambulatório (UFA) localiza-se nas consultas externas, promovendo a sua

proximidade aos doentes.

2.3. Recursos humanos e Comissões

Os SF são constituídos pelo Director dos SF, Farmacêuticos, Técnicos de

Diagnóstico e Terapêutica (TDT), Assistentes Operacionais e Administrativos. Os



Farmacêuticos, responsáveis pela implementação e monitorização da política de

medicamentos, participam em determinadas comissões como é o caso da Comissão

Nacional de Farmácia e Terapêutica (CNFT) e a Comissão de Ética para a Saúde (CES).

Os membros da CNFT, metade farmacêuticos e metade médicos, têm como

principal objetivo ser o elo de ligação entre os serviços de acção médica e os serviços

farmacêuticos. Como está descrito no site do INFARMED, à CNFT compete:

a) Elaborar o Formulário Nacional de Medicamentos e respetivas atualizações,

promovendo a inclusão ou exclusão de medicamentos;

b) Elaborar protocolos de utilização de medicamentos;

c) Identificar e priorizar as áreas terapêuticas e os medicamentos objeto de análise

no âmbito da elaboração e atualização do Formulário Nacional de Medicamentos;

d) Monitorizar o cumprimento, no âmbito do Serviço Nacional de Saúde, do

Formulário Nacional de Medicamentos e dos protocolos de utilização;

e) Analisar a utilização de medicamentos não abrangidos pelo Formulário Nacional

de Medicamentos, através do reporte pelas Comissões Farmácia e Terapêutica

dos Hospitais do Serviço Nacional de Saúde e das Administrações Regionais de

Saúde;

f) Assegurar a partilha de informação entre as Comissões de Farmácia e

Terapêutica dos Hospitais do Serviço Nacional de Saúde e das

Administrações Regionais de Saúde;

g) Elaborar estratégias efetivas de promoção da utilização racional do medicamento,

transversais aos diferentes níveis de cuidados de saúde e de integração entre

cuidados de saúde primários e de especialidade1-4.

A CNFT funciona em articulação com as CFT (Comissão de Farmácia e

Terapêutica) dos estabelecimentos hospitalares e das ARS, “promovendo uma integração

nacional da actividade por estas desenvolvida”, e de forma a “garantir a obrigatoriedade

da utilização, no SNS, do Formulário Nacional de Medicamentos e de protocolos de

utilização de medicamentos que venham a ser definidos”. À CFT compete monitorizar a

prescrição, dispensa e utilização de medicamentos; avaliar a adoção das normas de

orientação clínica; elaborar adendas privativas de aditamento ou exclusão ao FHNM;

emitir pareceres e relatórios dos medicamentos a incluir ou excluir no FHNM; velar pelo

cumprimento do FHNM e suas adendas; apreciar os custos da terapêutica e elaborar

parecer de custos.

A CES, constituída por médicos, farmacêuticos, enfermeiros, juristas, teólogos,

psicólogos, sociólogos e outras entidades da área das ciências sociais e humanas, é

responsável pelo cumprimento de padrões de ética na prática das ciências médicas,



protegendo a dignidade humana5. São competências da Comissão de Ética para a

Saúde:

a) Zelar, no âmbito do funcionamento da instituição ou serviço de saúde respetivo,

pela salvaguarda da dignidade e integridade humanas;

b) Emitir, por sua iniciativa ou por solicitação, pareceres sobre questões éticas no

domínio das atividades da instituição ou serviço de saúde respetivo;

c) Pronunciar-se sobre os protocolos de investigação científica, nomeadamente os

que se refiram a ensaios de diagnóstico ou terapêutica e técnicas experimentais

que envolvem seres humanos e seus produtos biológicos, celebrados no âmbito

da instituição ou serviço de saúde respetivo;

d) Pronunciar-se sobre os pedidos de autorização para a realização de ensaios

clínicos da instituição ou serviço de saúde respetivo e fiscalizar a sua execução,

em especial no que respeita aos aspetos éticos e à segurança e integridade dos

sujeitos do ensaio clínico;

e) Pronunciar-se sobre a suspensão ou revogação da autorização para a realização

de ensaios clínicos na instituição ou serviço de saúde respetivo;

f) Reconhecer a qualificação científica adequada para a realização de ensaios

clínicos, relativamente aos médicos da instituição ou serviço de saúde respetivo;

g) Promover a divulgação dos princípios gerais da bioética pelos meios julgados

adequados, designadamente através de estudos, pareceres ou outros

documentos, no âmbito dos profissionais de saúde da instituição ou serviço de

saúde respetivo.

3. Seleção, aquisição e armazenamento de medicamentos e produtos

farmacêuticos

3.1. Introdução

Uma das áreas fulcrais e de grande responsabilidade nos SF é a gestão de

medicamentos e de produtos farmacêuticos (PF), sendo o objetivo prioritário garantir que

os doentes do CHSJ tenham acesso a esses produtos com qualidade e ao menor custo

possível, proporcionando o tratamento mais adequado. Deste modo, os processos de

aprovisionamento e armazenamento são essenciais uma vez que permitem o acesso aos

medicamentos e PF no tempo exigido, o que contribui para o bom funcionamento dos

diversos serviços que constituem o hospital.

3.2. Gestão de Existências

A eficiente administração dos processos de aprovisionamento e armazenamento é

de extrema importância para uma correta gestão de existências, o que impede situações



em que as existências sejam excessivas com gastos desnecessários, ou pelo contrário,

que as existências estejam abaixo do pretendido, o que conduz à falta de medicamentos

e de PF quando solicitados pelos serviços. É, portanto, vantajoso encontrar um equilíbrio

que satisfaça todas as necessidades de um hospital.

Nos SF do CHSJ utiliza-se uma ferramenta kaizen muito simples e eficaz, o

kanban®, no armazém do sistema de Distribuição Individual Diária de Dose Unitária

(DIDDU), facilitando a gestão de existências6. O kanban® é um cartão com contém a

identificação do PF, a sua localização, o ponto de encomenda (PE) e a quantidade

mínima de existência. PE é a quantidade mínima necessária a partir do qual deve ser

feita uma encomenda, de forma a não haver ruptura nas existências.

Para os produtos de aquisição corrente o sistema informático de gestão tem

registadas as existências mínimas e máximas para cada produto. Quando um produto

atinge o PE o sistema faz uma proposta de encomenda.

3.3. Sistema Informático

O sistema informático utilizado nos SF do CHSJ é o Sistema de Gestão Integrada

do Circuito do Medicamento (SGICM®) da Glintt®, que permite controlar o que existe num

determinado momento em stock. Este facto é de grande importância para uma correta

gestão de existências.

Outro tipo de informação que é possível obter através deste programa são os

detalhes de uma prescrição médica. Portanto, é possível seguir o medicamento desde o

armazém até à sua administração.

3.4. Seleção e aquisição de medicamentos e outros produtos

farmacêuticos

Prévio à entrada de um medicamento num hospital ocorreu uma selecção rigorosa

justificada por evidências clínicas, tendo em conta a eficácia, segurança, qualidade e

custo dos medicamentos, ou seja, a informação é um ponto importante para uma seleção

correta.

Os medicamentos que pertencem ao Formulário Hospitalar Nacional de

Medicamentos (FHNM) ou respetivas adendas são prioritários neste processo de

selecção. Se esta condição não se verificar é necessária uma justificação para que o

medicamento seja autorizado pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) e pelo CA

do hospital. Portanto, os medicamentos podem ser introduzidos nos hospitais por

determinados procedimentos diferentes.

O procedimento mais comum, ou mais simplificado, pertence aos medicamentos

incluídos no FHNM, este formulário funciona como um texto orientador que contém os



medicamentos essenciais em meio hospitalar. Segundo o Despacho nº 13885/2004, de

25 de junho a sua utilização em todos os hospitais é obrigatória, no entanto, a CFT pode

excluir ou incluir em adenda medicamentos do FHNM se existirem alternativas viáveis7.

Outro procedimento pertence aos medicamentos que não estão incluídos no

FHNM, e estes podem ser para utilização geral ou para utilização num doente em

particular. Estes medicamentos não incluídos no FHNM dependem da respectiva inclusão

em adenda, a aprovar pela CFT do estabelecimento hospitalar que, após aprovadas, são

remetidas à CNFT (Despacho n.º 7841-B/2013, de 14 de junho e Deliberação n.º

690/2013, de 7 de fevereiro)8-9.

Em relação à aquisição de medicamentos tem que se ter em conta a melhor

relação custo/benefício, de acordo com as necessidades dos doentes. Tal como foi

referido anteriormente, quando o sistema informático faz uma proposta de encomenda é

necessário ter em conta as condições de entrega e pagamento, os prazos de validade, e

a forma farmacêutica correta. Após autorizar é emitido um pedido de compra para os

serviços de aprovisionamento, serviço que confirma não existir no mercado fornecedor

com proposta mais competitiva. Se encontrar melhor oferta em termos de custo, o

Serviço de Aprovisionamento questiona os SF sobre possível alteração de fornecedor.

Os medicamentos podem ser adquiridos ao abrigo de um contrato público de

aprovisionamento promovido pelos Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS),

neste caso os SF ao terem acesso direto ao catálogo dos SPMS podem adquirir os

produtos consumidos em grandes quantidades no hospital e o suporte documental das

aquisições devem ser arquivados. Nestes casos os laboratórios interessados elaboram

as suas propostas que são avaliadas por uma Comissão Técnica.

Outro processo de adquirir medicamentos é por concurso público promovido pelo

hospital. Este é um concurso nacional lançado pelo Serviço de Aprovisionamento do

hospital e tem como fim os medicamentos e produtos farmacêuticos que não constam no

catálogo da SPMS, tendo em conta as especificidades do hospital. No final, é elaborado

um catálogo com os produtos seleccionados que terá de ser aprovado pelo CA. O

hospital lança igualmente a concurso os produtos de catálogo SPMS.

Quando o medicamento a adquirir é exclusivo de um laboratório utiliza-se o

chamado ajuste direto. Negociação é um modo de adquirir medicamentos de forma

bastante rentável quando se cria concorrência entre laboratórios10.

Para se realizar a importação de medicamentos é necessário o INFARMED

conceder uma Autorização de Utilização Especial (AUE), de acordo com o Decreto-Lei n.º

176/2006, de 30 de agosto e observados os requisitos e condições definidas no

regulamento aprovado pela Deliberação n.º 105/CA/2007, em 01 de março de 2007. Esta

autorização tem a validade até ao final do ano civil11-12.



AUEs para importação englobam:

a. Produtos pertencentes ao FHNM: não carecem envio de Justificação

Clínica juntamente com o pedido de AUE;

b. Produtos não incluídos no FHNM: necessário envio de Justificação

Clínica rubricada pelo Director do Serviço Clínico proponente,

documentando a necessidade de aquisição do produto (no essencial,

trata-se de justificar a inexistência de alternativas terapêuticas no

mercado nacional para as situações em análise)

c. Produtos alínea a): com AIM em país pertencente à EMA ou com

acordo de reconhecimento mútuo com a mesma;

d. Produtos alínea c): sem AIM (produtos em ensaio clínico) ou com AIM

em país sem acordo de reconhecimento mútuo com a EMA.

3.5. Receção e Conferência dos produtos adquiridos

O armazém central é o local destinado à receção e conferência dos

medicamentos e PF dos SF. No entanto, os medicamentos destinados aos ensaios

clínicos, estupefacientes/psicotrópicos e o plasma do Serviço de Imunohemoterapia não

são conferidos neste ponto

As encomendas devem vir acompanhadas de guia de transporte e/ou fatura e

confere-se os produtos da encomenda com os registos da fatura, tendo em conta o

nome, dosagem, via de administração, quantidade, prazo de validade e lote de fabrico.

Se a encomenda apresentar alguma falha, seja um produto que não conste na

encomenda, que esteja danificado ou com um prazo de validade curto (inferior a seis

meses), o hospital pode efetuar uma devolução ao fornecedor. O fornecedor substitui os

produtos ou emite uma nota de crédito para o hospital.

Após a conclusão da receção e conferência, a nota de encomenda é anexada à

fatura, datada e assinada, e segue para os administrativos dos SF para que os

medicamentos e PF sejam introduzidos no sistema informático.

3.6. Armazenamento de medicamentos e produtos farmacêuticos

O armazenamento de medicamentos no SF do CHSJ é feito de acordo com o

grupo terapêutico por ordem alfabética da Denominação Comum Internacional (DCI),

aolicando o conceito First Expire First Out (FEFO).

Há medicamentos que têm certas especificidades quanto à forma em que são

armazenados, como os medicamentos de frio que são armazenados no Kardex® de frio

com temperatura controlada (2-8ºC), os citotóxidos (CTX) que são armazenados em local



seguro para que não ocorram quebras ou derrames, os estupefacientes, psicotrópicos e

benzodiazepinas são armazenados em cofre no armazém central.

Nestes locais de armazenamento há um controlo da temperatura, humidade e luz,

prevenindo alterações que afetem a qualidade e segurança dos medicamentos.

4. Dispensa e distribuição de medicamentos, dispositivos médicos e produtos

farmacêuticos

A distribuição de medicamentos é a etapa responsável para que o doente receba

o que é necessário ao seu tratamento, tendo em conta os parâmetros de qualidade e

segurança. Este processo carece de uma importância e cuidado por parte do

farmacêutico, responsável por validar a prescrição médica, tendo em conta a correta

dosagem, forma farmacêutica, possíveis interacções medicamentosas ou as razões

benefício/risco para o doente.

A distribuição de medicamentos e PF ao doente pode acontecer em regime de

ambulatório ou de internamento, neste último pode ser por um sistema de distribuição por

reposição de stocks, tratando-se de um sistema de distribuição clássica ou sistema de

reposição de stocks por níveis, por um sistema de Distribuição Individual Diária em Dose

Unitária (SDIDDU), por um sistema automático e semiautomático de distribuição (Pyxis

MedStation®) e, ainda, uma distribuição de medicamentos sujeitos a legislação especial.

Estes circuitos de distribuição visam assegurar o cumprimento da terapêutica,

passando pela adesão e monitorização, a racionalização da distribuição dos

medicamentos e permite acompanhar e apoiar os vários serviços clínicos.

4.1. Distribuição de medicamentos em regime de internamento

4.1.1. Sistema de distribuição por reposição de stocks: sistema de

distribuição clássica e sistema de reposição de stocks por níveis

4.1.1.1. Distribuição tradicional ou Clássica

A distribuição tradicional ou clássica de medicamentos representa o fornecimento

de medicamentos para reposição de stocks existentes nos serviços clínicos em

quantidades previamente estabelecidas, por um período de tempo. Este tipo de

distribuição engloba a reposição de stocks por níveis.

A reposição de stocks realiza-se, inicialmente, por um pedido informático pelos

enfermeiros. Estas requisições são avaliadas pelo farmacêutico hospitalar, elaboradas

por um TDT e entregues aos serviços por um assistente operacional. Este tipo de

distribuição é utilizado quando o sistema de DIDDU não se enquadra ou não se mostre

vantajoso.



O farmacêutico, neste caso, cede medicamentos que já foram administrados aos

doentes, o que torna impossível controlar e antecipar qualquer erro de prescrição ou

interações medicamentosas13, 14.

4.1.1.2. Distribuição de medicamentos por Reposição de Stocks

por Níveis

A Distribuição por Reposição de Stocks por Níveis (DRSN) é efetuada tendo em

conta um stock de medicamentos fixo e controlado, de acordo com as patologias

tratadas. Este stock é definido de acordo com o consumo médio e reposto

semanalmente, definido pelos farmacêuticos, enfermeiros e médicos dos respetivos

serviços clínicos.

A reposição começa com o pedido de medicamentos pelos enfermeiros do serviço

e, por último, é reposta pelo TDT, tendo em consideração as condições de

armazenamento, prazo de validade e integridade dos medicamentos. O processo

intercalar é da responsabilidade do farmacêutico que avalia os gastos e controla, de

forma racional, o uso dos medicamentos. No entanto, o farmacêutico continua a não

controlar possíveis erros terapêuticos, como interacções medicamentosas.

Os armários de urgência, que são pequenos armários de stock, são repostos por

este sistema de distribuição e têm como objetivo satisfazer as necessidades em casos de

emergência.

4.1.2. Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária

(SDIDDU)

O SDIDDU consiste na dispensa de medicamentos por doente validada pelo

farmacêutico e cobre um período de tempo de 24 horas. Tendo em conta o conceito

deste sistema, os medicamentos fornecidos abrangem toda a medicação tomada num

dia.

Esta forma de distribuição permite que seja realizada de forma muito mais

racional, minimiza erros de prescrição e de administração, ou seja, permite uma maior e

melhor monitorização terapêutica. Para o farmacêutico, este sistema, é de grande

vantagem, pois tem uma intervenção constante ao longo do circuito, sendo possível fazer

uma correta farmacovigilância. No entanto, apresenta também algumas desvantagens,

como o aumento de custos para a farmácia hospitalar.

Este processo inicia-se com uma prescrição médica, é validada pelo farmacêutico,

que tem acesso aos dados do doente e os TDT preparam as gavetas individuais, após

emissão de uma listagem que contém a medicação validada a ser distribuída. Os TDT

imprimem os perfis farmacológicos por serviço com a identificação do doente e número



da cama, usados para identificar a gaveta por doente. Por fim, o assistente operacional é

responsável por transportar as malas até aos serviços do hospital13,14.

De forma a proceder à dispensa da medicação, após o farmacêutico validar as

prescrições, o TDT é responsável pela dispensa. Para tal, imprime as listas de fármacos

por serviço, um mapa terapêutico onde consta a informação do doente, a cama que

ocupa (para correta identificação das malas) e todos os medicamentos prescritos e

validados, bem como, a dosagem e o esquema terapêutico, de forma a permitir a

adequação da terapêutica às dosagens existentes em stock. Cada gaveta de uma mala

possui a identificação do doente.

Para preencher as malas recorre-se à medicação existente num armazém

específico onde toda a medicação já está preparada em dose unitária, esta encontra-se

identificada por ordem alfabética de DCI e com sistema de cores para cada grupo

farmacoterapêutico. Além deste armazém, existe sistemas semiautomáticos para reduzir

certas desvantagens deste modo de distribuição, como o FDS® (Fast Dispensing

System), Kardex® e Kardex® de frio.

FDS® é um sistema semiautomático de reembalagem de formas orais sólidas e

tem estipulado o tamanho e forma de diversos medicamentos. Desta forma, o FDS®

reconhece os medicamentos que tem armazenado e possibilita a reembalagem de forma

unitária. O medicamento reembalado é identificado por Denominação Comum

Internacional (DCI), dose, lote e prazo de validade. Quando não é possível utilizar o

blister original pode recorre-se ao FDS® para repor os medicamentos no armazém

referido acima.

Kardex® é um equipamento de armazenamento e de distribuição semiautomático,

no CHSJ existe um Kardex® vertical destinado para este tipo de distribuição. Cada gaveta

que constitui o Kardex® está destinada a um único medicamento e este sistema ao

identificar os doentes de um serviço clínico, que fazem determinado medicamento, indica

a gaveta onde se encontra armazenado. O TDT retira o medicamento assinalado pelo

sistema semiautomático e coloca na gaveta do doente, que pertence à mala do serviço.

Este sistema é usado essencialmente para injectáveis e formas orais sólidas de

elevada rotatividade. O Kardex® de frio é usado neste sistema de distribuição e para

armazenar medicamentos que necessitem de refrigeração13,15, estes são retirados no

momento do transporte.

A utilização de sistemas semiautomáticos, quer do Kardex®, quer do FDS®,

permite maior rapidez e segurança na preparação da DIDDU, auxiliando no envio do

medicamento correto, na quantidade certa, para cumprimento da prescrição médica

proposta. Portanto, a DIDDU pode ser efetuada manualmente, por método

semiautomático ou por ambos.



4.1.3. Sistema automático e semiautomático de distribuição - Pyxis

MedStation® - Armazém avançado

Pyxis® é um armazém de stock avançado e permite a dispensa automática de

medicamentos. Este sistema é composto por um hardware e software, diversas gavetas e

frigorífico (2-8ºC). O Pyxis® possui vários níveis de segurança, máxima, média e mínima.

Nas gavetas de segurança máxima, onde se encontram os psicotrópicos e

estupefacientes, o acesso é restrito ao medicamento e quantidade de unidades

prescritas. As de segurança média dão acesso ao medicamento prescrito, mas não há

restrição na quantidade e nas de segurança mínima não há limite de acesso ao

medicamento nem à quantidade prescrita.

A retirada de medicamentos do Pyxis® fica associada ao enfermeiro ou médico,

isto porque fica registado o número mecanográfico e o registo biométrico, desta forma há

rastreabilidade dos movimentos efetuados.

No CHSJ este sistema de distribuição encontra-se nos seguintes serviços:

Intermédios da Urgência (UCISU), UCI Urgência (UCIPU), UCI Neurocríticos, UCIP

(Reanimação), Urgência de Pediatria, Cirurgia Cardiotorácica (UCI e Intermédios),

Unidade Queimados, Nefrologia + Unidade Transplante Renal, Pediatria A ou Joãozinho,

Pediatria B ou Joaninha, Pediatria Cirúrgica, Bloco Pediatria Cirúrgica, UCI Pediatria,

Bloco Otorrinolaringologia, Bloco Obstetrícia/Ginecologia e Bloco Oftalmologia. Na sala

de validações encontra-se a consola responsável por controlar todos os armários Pyxis®.

No caso dos estupefacientes e psicotrópicos, que têm um nível de segurança

máximo, apenas os farmacêuticos têm autorização para efetuar devoluções do Pyxis® ao

armazém, após ter sido colocado no recipiente das devoluções pelos enfermeiros.

O TDT é responsável pela reposição diária de toda a medicação no sistema

Pyxis®, quando os medicamentos se encontram abaixo do stock estipulado.

Ainda existe os medicamentos extra-Pyxis®, destinados aos serviços que têm

Pyxis®, a medicação é enviada ao serviço num saco individualizado com uma etiqueta de

identificação do doente, esta é colocada em divisórias identificadas por cama junto ao

Pyxis®16.

4.2. Distribuição de medicamentos sujeitos a legislação especial

4.2.1. Estupefacientes, Psicotrópicos e Benzodiazepinas

No contexto hospitalar, a gestão de stocks, encomendas, receção,

armazenamento, distribuição, cedência, revertências e controlo dos estupefacientes e

psicotrópicos é uma enorme responsabilidade para o farmacêutico, devido às

características farmacológicas destes medicamentos e, deste modo, estão sujeitos a um

controlo especial em circuitos fechados para evitar o seu uso de forma ilícita. O Decreto



de Lei nº15/93 de 22 de janeiro regula o “Regime Jurídico do tráfico e consumo de

estupefacientes e psicotrópicos” e o Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro

“Regulamenta o Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro”17,18.

Os psicotrópicos e estupefacientes são prescritos em requisições normalizadas no

Modelo 1509 (Anexo I, página 31) onde é obrigatório constar o nome do doente, número

da cama, nome do fármaco com respetiva forma farmacêutica e dosagem, quantidade

administrada, enfermeira responsável pela administração, data e assinatura do diretor do

serviço ou seu legal substituto. Quando estas chegam aos serviços farmacêuticos é

registada a sua entrada. Para maior controlo na cedência deste tipo de medicamentos é

atribuído um número sequencial mensal interno de dispensa colocado no impresso e na

ficha de débito informático para preparação e dispensa.

O registo informático de consumos é efetuado por cada serviço de internamento,

excetuando os sistemas transdérmicos e a metadona, onde o registo é realizado por

doente. No caso dos sistemas transdérmicos é atribuído o número sequencial

conjuntamente com os outros medicamentos, no caso da metadona há um registo à

parte, onde o número sequencial é anual. Estas substâncias estão armazenadas num

cofre existente dentro dos SF, cujo acesso é restrito e onde é preparada a medicação a

dispensar. A medicação é preparada por serviço, de modo a repor os medicamentos que

foram previamente gastos do stock da enfermaria.

O impresso, cópia da folha de débito e o medicamento são entregues pelo

assistente operacional da farmácia no respetivo serviço e depois de assinadas a sua

receção o impresso original fica arquivado nos Serviços Farmacêuticos.

Os sistemas transdérmicos só podem ser dispensados quando prescritos por um

médico especialista da consulta de Dor, e quando o doente não pode fazer medicação

por via oral, sendo necessário autorização da Direção Clínica. A prescrição de cloridrato

de metadona é da responsabilidade do médico do Centro de Atendimento a

Toxicodependentes (CAT), ao qual o doente está referenciado. O médico responsável

pelo doente nos serviços do CHSJ contactará o CAT para confirmar a prescrição e

remete-la por fax aos SF, para a dispensa e administração19.

O Farmacêutico responsável pelos estupefacientes, de acordo com escala

mensal, elabora mensalmente uma listagem de todos os medicamentos cedidos, a qual é

enviada ao INFARMED e diariamente confere o cofre, de acordo com as existências

informáticas, onde estão armazenados estes medicamentos.

4.2.2. Hemoderivados

Hemoderivado, entende-se por medicamento derivado do sangue ou do plasma

humanos e é, de acordo com o DL nº 176/2006, “um medicamento preparado à base de



componentes de sangue, nomeadamente a albumina, os concentrados de fatores de

coagulação e as imunoglobulinas de origem humana” e que, pelas suas características

especiais, necessitam de um controlo rigoroso no que concerne à sua dispensa, tendo

sido desenvolvidos processos rigorosos de controlo e verificação dos doentes sujeitos a

esta terapêutica de modo a prevenir possíveis contaminações, por exemplo, de origem

microbiana20.

No CHSJ os hemoderivados utilizados são a albumina humana, a imunoglobulina

humana normal, fatores de coagulação, proteínas coagulantes, IgH anti D, contra

citomegalovírus, contra hepatite B, contra tétano, anti-varicela e anti-linfócito de coelho.

O circuito de dispensa dos hemoderivados, regulamentado pelo Despacho do

Ministério da Saúde nº21843/2000, enquanto a aquisição é regulamentado pelo

despacho nº 28356/2008 de 13 de outubro, que caracteriza a aquisição de produtos

derivados do plasma humano. Assim é garantida a rastreabilidade dos lotes de derivados

do plasma21.

O Modelo 1804 (Anexo II, página 32) é constituído por duas vias, “ViaFarmácia” e

“ViaServiço”, com vários campos de preenchimento, nomeadamente quadro A, que

concerne à identificação do doente e do médico prescritor; quadro B,

requisição/justificação clínica, de preenchimento obrigatório pelo médico prescritor;

quadro C, preenchimento pelo farmacêutico, em relação ao hemoderivado prescrito, onde

se regista o número de sequencial anual, identifica-se o hemoderivado, quantidade

cedida, lote, laboratório fornecedor e número de certificado do INFARMED (CAUL)

(Anexo III, página 33). No final o Farmacêutico regista o seu número mecanográfico, data

e assina o impresso. Por último, existente apenas na “ViaServiço”, quadro D, que é

preenchido pelo enfermeiro responsável e onde consta o registo de administração do

fármaco.

Aquando da cedência do hemoderivado, o Farmacêutico dispensa o mesmo

devidamente acondicionado e identificado com o nome do doente, cama e serviço ao

qual se destina e procede ao seu débito no sistema informático. O auxiliar do serviço

requisitante levanta o hemoderivado nos SF e assina a folha de requisição no respetivo

campo. O original fica arquivado nos SF e o duplicado, segue, juntamente com o

hemoderivado, para o serviço onde fica arquivado no processo clínico do doente22,23.

Existe ainda um caso especial de dispensa destes medicamentos, no serviço de

imuno-hemoterapia onde existe um armazém avançado. Primariamente, os enfermeiros

administram ao doente o medicamento que necessitam e, posteriormente enviam a

requisição devidamente preenchida aos SF, sendo aí debitado o consumo ao doente e

faz-se a reposição do stock.



4.2.3. Antibióticos

No CHSJ faz-se a distinção de três formas de dispensa de anti-infeciosos: anti-

infecioso de prescrição livre; anti-infecioso de prescrição justificada, em que é necessário

justificar a sua utilização; anti-infecioso de uso restrito em que é necessário autorização

da Direção Clínica para a sua utilização.

A distribuição dos antibióticos pode ser efetuada pelo sistema de DIDDU ou

através do sistema Pyxis®, onde a prescrição é feita informaticamente e necessita da

validação do farmacêutico. Contudo, nos serviços que não possuem estes sistemas de

distribuição é necessário uma prescrição individualizada, através do modelo 271, Folha

de Requisição de Antimicrobianos (Anexo IV, página 34). Neste modelo, o médico

prescritor assinala o nome do fármaco e a situação clínica para qual o medicamento vai

ser administrado ou escreve no caso de não existir previamente na folha. Deve constar a

identificação do doente, dose, forma farmacêutica, posologia, via de administração,

duração do tratamento, assinatura do médico prescritor e seu número mecanográfico.

Nos SF, o farmacêutico preenche a quantidade dispensada e realiza o consumo

ao doente do que foi administrado.

4.2.4. Medicamentos extra-formulário

De acordo com o Despacho n.º13885/2004, de 25 de junho, o Formulário

Hospitalar Nacional de Medicamento (FHNM) é uma publicação oficial elaborada pela

comissão técnica especializada do INFARMED que seleciona os medicamentos

considerados mais aconselháveis para a utilização hospitalar, orientando assim a

prescrição de medicamentos24.

Regra geral, as prescrições incluem medicamentos que estão contemplados no

FHNM, no entanto, existem exceções e são prescritos medicamentos que não se

encontram no FHNM, o que obriga a uma justificação de extra-formulário, na qual deverá

constar a identificação do doente, cama, número de processo e serviço requisitante;

diagnóstico; DCI, dose, forma farmacêutica, posologia; justificação para a necessidade do

uso daquele medicamento; data e assinatura do médico prescritor. O pedido é analisado

pelo farmacêutico responsável pelo serviço clínico que solicitou o medicamento, o qual

acrescenta a informação que considere relevante, nomeadamente o preço. A avaliação

final cabe ao Diretor Clinico do Hospital que autoriza ou não a utilização do respetivo

fármaco e, caso necessário, e assim se adquire e/ou dispensa.

4.3. Distribuição de medicamentos em regime de hospital de dia

No CHSJ ocorre também a dispensa de medicamentos para o Hospital de Dia

(HD), neste tipo de regime, recebem medicação doentes que o seu estado de saúde ou



patologia não necessita de internamento, mas que é necessário que a administração

ocorra em meio hospital, por exemplo, se necessitar de administração por via

endovenosa. Pode ocorrer também incumprimentos na toma dos medicamentos e surge

a necessidade de o fazer em ambiente controlado. Cabe aos SF, mais precisamente ao

farmacêutico responsável pelo HD rever as prescrições com dois dias de antecedência e

fazer o débito dos medicamentos ao doente em regime de ambulatório. No dia anterior é

confrontada a agenda com as prescrições e depois a posterior preparação das malas.

No HD a dispensa de medicamentos vai desde antibióticos, hemoderivados, mas

também medicamentos para patologias raras (medicamentos órfãos).

5. Unidade de Manipulação Clínica (UMC)

Em meio hospitalar, as preparações que são produzidas dividem-se em dois

grupos: preparações estéreis e preparações não estéreis. No entanto a produção de

Medicamentos Manipulados (MM) apenas se justifica em determinadas situações, pela

adaptação das formas galénicas e dosagens existentes no mercado aos doentes a fazer

tratamento, permitindo uma individualização da terapia medicamentosa tendo em conta a

idade, sexo, peso, metabolismo e fase da doença.

Os principais MM preparados pela UMC são: Misturas Nutritivas para Nutrição

Parentérica (MNNP) para pediatria e neonatologia, aditivação das bolsas, principalmente

para adultos; formulações preparadas para pediatria/neonatologia com forma

farmacêutica ou doses não comercializadas; e colírios não comercializados no mercado;

reconstituição e preparação de medicamentos citotóxicos; e, por último,

acondicionamento de medicamentos sólidos em dose unitária (reembalagem)25,26.

5.1. Organização da UMC

Na UMC procede-se à preparação de medicamentos estéreis, medicamentos não

estéreis, CTX e à reembalagem de medicamentos. A Unidade de Manipulação de

Medicamentos Não Estéreis (UMMNE) e a Unidade de Manipulados de Medicamentos

Estéreis (UMME) situam-se no piso 1 do CHSJ. A UCPC encontra-se no Hospital de Dia

de Ambulatório, criada com o objetivo de promover o uso racional do medicamento

citotóxico e a segurança para o operador, meio ambiente e do doente. A Unidade de

Reembalagem (UR) de medicamentos orais sólidos localiza-se no piso 01, na farmácia

central.

5.2. Qualidade dos MM na UMC

Na preparação de MM no CHSJ é necessário garantir a máxima qualidade,

segurança e eficácia na preparação de formulações farmacêuticas. Por esse motivo,



todas as unidades que constituem a UMC regem-se pelas Boas Práticas de Fabrico

(BPF), Manual de Farmácia Hospitalar, bem como outras fontes bibliográficas disponíveis

para consulta.

O farmacêutico é responsável por garantir a qualidade dos medicamentos

preparados na UMC, estando envolvido em todas as partes do processo. Este baseia-se

em vários passos com a receção e validação da prescrição médica, escolha e aquisição

das matérias-primas (MP), receção e armazenamento destas, planeamento e elaboração

do MM, controlo da qualidade e aprovação dos lotes e débito das MP utilizadas.

É essencial possuir um registo e arquivo de toda a documentação inerente às

preparações efetuadas, de forma a garantir um padrão de trabalho, uniformização dos

manipulados e rasterio, segundo a Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho, este arquivo

deverá ser guardado no mínimo três anos.

A prescrição e a preparação de MM são reguladas pelos Decreto-Lei n.º 95/2004,

de 22 de abril e a Portaria n.º 594/2004 de 2 junho16,25-28.

5.3. Unidade de Medicamentos Manipulados Estéreis (UMME)

A UMME segue um conjunto de normas específicas de forma a reduzir

contaminações microbiológicas e químicas, tanto nos operadores como nos MM. Na

UCPC este facto é de grande importância, uma vez que estão a manipular substâncias

com características mutagénicas, oncogénicas e teratogénicas.

As MP e o material utilizado na UMME deverão constar da Farmacopeia

Portuguesa, Europeia ou em documentação científica compendial fidedigna e são

colocados em quarentena, aquando da sua receção, até que o farmacêutico responsável

confirme os boletins de análise e se está conforme com a monografia, se o

acondicionamento é o mais correto, assim como o estado de conservação e rotulagem.

Após estas verificações e assegurados estes parâmetros é colocada uma etiqueta verde

com a denominação “Aprovada” e datada.

A manipulação de MM estéreis realiza-se numa sala “branca” isolada do ambiente

exterior, onde todos os parâmetros são controlados, como a temperatura, pressão

atmosférica, partículas em suspensão e microorganismos patogénicos, numa câmara de

fluxo laminar horizontal de modo a proteger o manipulado. Também é elaborado um

registo de todos os intervenientes no processo para controlar todas as entradas e saídas.

O operador antes de preparar o MM procede à desinfecção apropriada das mãos, numa

antecâmara, e utiliza um fardamento próprio e bata esterilizada.

Na sala de preparações o ar é filtrado por filtros HEPA (High Efficiency Particulate

Air-Filter) que eliminam as partículas em suspensão e contaminantes do ar exterior.



Para garantir que o ar da sala de preparações se encontra sempre livre de

contaminações, e que não é contaminado pelo exterior, recorre-se a uma diferença de

pressão atmosférica, ou seja, a pressão atmosférica na sala de manipulação encontra-se

mais elevada que na sala adjacente (antecâmara), e desta maneira impede-se que o ar

exterior (não filtrado) consiga entrar na sala por diferença de pressão26-28.

5.4. Unidade de Medicamentos Manipulados Não Estéreis (UMMNE)

A UMMNE é fundamental nos SF do CHSJ, pois garante a preparação de MM

para diversos serviços do hospital, especialmente os serviços de Pediatria e de

Neonatologia, os quais, devido ao tipo de doentes, exigem características farmacológicas

diferentes das encontradas nas preparações da indústria farmacêutica.

A UMMNE contém um stock de matérias-primas que são utilizadas na produção

de MM, as quais são armazenadas por ordem alfabética da SA em armários fechados e

segundo o sistema FEFO. É necessário conferir as validades das matérias-primas com

dois meses de antecedência, para se poder encomendar, caso necessário.

Posteriormente são retiradas as que são para serem rejeitadas.

Nesta unidade são preparadas diversas formas farmacêuticas, de modo a

satisfazer as diferentes prescrições médicas, nomeadamente papéis medicamentosos,

soluções e suspensões, quer de aplicação oral quer tópica, cápsulas, pomadas, cremes,

lápis, entre outros.

A organização da preparação de MM é realizada através de um plano semanal

das prescrições que são passíveis de serem programadas. Existe um plano de produção,

sendo primeiro preparada a medicação urgente, depois a medicação para o ambulatório,

seguindo-se a medicação solicitada para o próprio dia e por fim, a medicação agendada

para outros dias.

O processo de preparação de um MM inicia-se com a prescrição e respetiva

validação farmacêutica. Após a validação, o farmacêutico elabora a ficha de preparação

do MM e respetivos rótulos na qual deve constar nome do medicamento, FF,

concentração, lote, data de fabrico, composição qualitativa e quantitativa, número de lote

das matérias-primas utilizadas na preparação, técnica de preparação, tipo e capacidade

do material de embalagem, prazo de utilização, parâmetros de garantia de qualidade e

local para as assinaturas do TDT que preparou e do farmacêutico que validou a atividade

deste. São impressos dois rótulos, sendo que um deles é anexado à ficha técnica e o

outro é colado no material de embalagem primária. Nestes devem constar o nome do

doente e do serviço clínico, da substância ativa (quantidade e concentração), prazo de

validade, data de preparação e condições de armazenamento. Após validação da

preparação efetua o débito do medicamento de acordo com o tipo de pedido, doentes



internados, doentes em ambulatório, reposição de Pyxis®, satisfação de pedido ou

reposição direta28.

5.5. Unidade de Misturas Nutritivas para Nutrição Parentérica (UMNNP)

Nesta unidade faz-se a preparação de misturas nutritivas (MN) para uso

parentérico. Este procedimento engloba a cooperação de vários profissionais de saúde

(médicos, enfermeiros, nutricionistas, TDT e farmacêuticos), este último, desempenhando

um importante papel como elo de ligação em todo o processo desde a prescrição,

preparação e o acompanhamento de resposta do doente à terapêutica.

A UMNNP está dividida em áreas bem diferenciadas e equipadas, às quais o

acesso está apenas autorizado a membros da equipa de manipulação, assistentes

operacionais. Para o acesso à sala de preparação é necessário o uso de equipamento

específico que inclui túnica, calças, protetores de calçado, touca, máscara e bata

esterilizada.

Para garantir a preparação de MN com segurança, eficácia e estabilidade é

necessário cumprir procedimentos padronizados de forma a controlar e erradicar

possíveis erros na preparação e dispensa destas aos doentes.

Antes de proceder à manipulação, o farmacêutico procede à sua validação, ou

seja, confere se os nutrientes prescritos se encontram nas quantidades estipuladas pelas

guidelines e pela idade e situação clínica do doente. O farmacêutico deve ainda verificar

se existem incompatibilidades entre os componentes da MN e se a via de administração

(periférica ou central) se adequa a esta, a qual está dependente de fatores como a

concentração dos nutrientes, a osmolaridade, período de tempo que o doente irá fazer

este tipo de nutrição e a sua situação clínica29.

Para a manipulação das MN, na sala de apoio, faz-se a seleção dos materiais e

matérias-primas a utilizar (feita individualmente para cada bolsa), segue-se a desinfeção

com álcool a 70ºC, colocando-se numa bandeja, juntamente com a ficha de preparação e

dando entrada destes na sala estéril (através do transfere). Na sala estéril são

novamente desinfetados com álcool a 70ºC. No enchimento da bolsa, a adição de

nutrientes é realizada com auxílio de máquina de enchimento (sistema de vácuo)

segundo uma sequência pré-estabelecida, que assegura a estabilidade físico-química da

MN, dependendo se se trata de uma bolsa de pediatria ou neonatologia, há diferenças na

sua preparação, nomeadamente no aparelho de enchimento utilizado. Nas MN para

adultos, usam-se bolsas comercializadas com volume e quantidade de nutrientes fixos,

as quais são primeiro reconstituídas e depois aditivadas consoante as necessidades do

doente. É necessário ter em consideração fatores como o balanço hídrico, iónico, a

terapia farmacológica e a situação clínica do doente.



Para garantir a qualidade das MN é necessário fazer alguns controlos

padronizados, nomeadamente verificação visual; controlo físico-químico, pela formação

de precipitados, cor e gás; controlo microbiológico, a cada cinco bolsas preparadas é

recolhida uma amostra para análise microbiológica; controlo microbiológico da CFLH;

registo diário das MN preparadas e registo de lotes e limpeza diária da unidade.

5.6. Unidade Centralizada de Produção Citotóxicos (UCPC)

Devido ao uso de terapia farmacológica para a área da oncologia foi criada no

CHSJ uma unidade de manipulação de CTX, onde o objetivo primário é garantir a

qualidade e esterilidade dos medicamentos CTX preparados e assegurar a segurança e

proteção do operador e do ambiente exposto a este tipo de moléculas. Esta encontra-se

localizada próxima do local da administração.

A unidade é responsável pela preparação dos ciclos de quimioterapia para a

Unidade de Oncologia Médica (UOM), para o Hospital de Dia de Ambulatório, para alguns

serviços de internamento como a Hematologia Clínica e Pediatria e, ainda, para realizar

no domicílio, sendo fornecida, através da UFA.

A UCPC é constituída por uma sala na UOM que possui uma ligação aberta e

direta à sala onde é realizada a quimioterapia. Esta ligação dá-se através de dois

guichet’s, o primeiro onde há receção da PM e o segundo onde ocorre a dispensa da

medicação. A sala integra três divisões distintas: a zona branca, a cinzenta e a negra. A

primeira é a sala Misterium® onde são realizadas as preparações. A segunda é a

antecâmara desta sala, onde se realizam a lavagem e desinfeção das mãos e se colocam

as luvas, bata e máscara estéreis. A última é o restante espaço da unidade, sendo o local

onde se procede à receção da PM, à sua validação, e à preparação de rótulos que

indicam o modo de preparação do CTX. Aqui também ocorre a preparação dos tabuleiros

para a sala Misterium®. Os fármacos CTX estão acondicionados em armários encerrados

e em frigoríficos organizados por ordem alfabética da DCI. Primariamente, estes são

rececionados e armazenados no armazém geral dos SF, e só posteriormente

transportados e armazenados na UCPC para a preparação dos manipulados e

consequente dispensa aos doentes.

Esta unidade possui um manual de procedimentos, onde constam todas as etapas

da preparação de CTX, como o transporte, o armazenamento, a preparação, a

administração e recolha dos resíduos. Existem também protocolos criados por

Comissões de Coordenação Oncológica com o objetivo de garantir a segurança e a

eficácia da quimioterapia, o que se pode conseguir através de associações de CTX em

ciclos repetidos com frequência variável. Pelo uso de associações é possível recorrer a

menor concentrações, devido aos sinergismos de mecanismos de ação e ainda diminuir-



se a toxicidade e resistências. Fazem também parte destes protocolos fármacos não

citostáticos como anti-eméticos (metoclopramida e ondasentron), estimulantes do apetite,

imunomoduladores (prednisolona e dexametasona), fatores de crescimento (filgrastim e

epoietina), entre outros.

É necessário a avaliação da PM para a verificação do protocolo do ciclo

quimioterapêutico, a composição qualitativa e quantitativa da SA, e se necessário

proceder ao pedido de autorização à DC para utilizar terapias de segunda ou terceira

linhas, ou terapias não protocoladas. A cada PM é atribuído um número que serve como

guia para ordenar a chegada destas e registar de forma rápida e segura a dispensa da

medicação. Os rótulos são elaborados para auxiliar a preparação dos CTX, onde consta

o nome e ND do doente, data e hora de preparação, SC, composição (qualitativa e

quantitativa) segundo a DCI, diluição, conservação, estabilidade, o prazo de validade, tipo

de via e duração de administração, observações, técnico preparador e farmacêutico

coordenador. Estes são depois entregues ao farmacêutico que está no “guichet 2” que

assegura a preparação de todo o material necessário à manipulação, assim como o

registo dos lotes das MP utilizadas.

A manipulação propriamente dita é realizada por três TDT no interior da sala

Misterium®. Os tabuleiros são preparados pelo farmacêutico, individualizados para cada

preparação e contêm o rótulo e o material a utilizar, o qual é desinfetado com álcool a

70ºC antes de entrar na câmara. No interior da câmara os TDT têm funções diferentes,

dois são responsáveis pela manipulação e um terceiro, o circulante, que supervisiona

todas as operações realizadas. Por fim, o medicamento preparado é entregue ao

farmacêutico que se encontra no “guichet 2” que verifica a preparação e coloca o rótulo

para dar a saída deste ao farmacêutico do “guichet 1”30.

6. Unidade de Reembalagem (UR)

A UR surge da necessidade de se adaptar as formas orais sólidas pela indústria

farmacêutica à realidade hospitalar, assegurando a dispensa de medicamentos em

unidose para os serviços clínicos e para a UFA. O objetivo principal desta unidade é

garantir que o medicamento dispensado pelos SF é o medicamento certo, na quantidade

e dosagem correta.

Os medicamentos reembalados são as formas orais sólidas, nomeadamente,

comprimidos, drageias e cápsulas, que vindo acondicionadas pela indústria em blisters e

frascos não permitem a individualização de forma correta. Desta forma, o processo de

reembalagem possibilita a dispensa de medicamentos convenientemente embalados em

invólucros, que garantem a sua proteção química e mecânica. No involucro da



reembalagem constam dados como a DCI, a quantidade, o lote, código de barras interno

do medicamento e o nome do hospital.

O processo de reembalagem é constituído por etapas, “desblisteragem” e

fracionamento da FF que são realizados segundo as BPF, garantindo uma correta

lavagem e desinfeção das mãos e da superfície de trabalho, de forma a prevenir

contaminações externas. A possibilidade de realizar o fracionamento deve constar no

Resumo das Características do Medicamento (RCM) e informações adicionais do

laboratório responsável pela produção do medicamento.

Existem dois equipamentos de reembalagem, o FDS® (Fast Distribution System) e

outro aparelho semi-automático, os quais agilizam o processo, tornando-o mais rápido,

mais seguro e envolvendo menos trabalho humano, menos suscetível a erros. O FDS® é

principalmente utilizado para reembalar formas orais sólidas para os Pyxis®, UFA e

DIDDU, é realizada também a reembalagem por doente, depois da validação da

prescrição médica. No outro aparelho a reembalagem é feita com fita de cor âmbar,

permitindo reembalar medicamentos fotossensíveis. É necessário ter em consideração

que se viola as características que o medicamento é dispensado pela indústria, deste

modo, os prazos de validade são recalculados.

7. Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA)

A UFA visa garantir a dispensa de medicamentos aos doentes em regime de

ambulatório, ou seja, de não internamento. Nesta unidade, é realizado um

acompanhamento da história farmacoterapêutica do doente, permitindo ao farmacêutico

ter uma melhor perceção da sua terapia farmacológica ao longo do tempo, bem como

avaliar a adesão à terapêutica. A dispensa de medicamentos é feita a doentes do CHSJ

de forma totalmente gratuita para qualquer patologia que esteja abrangida, bem como

outras de autorização genericamente ou casuisticamente pelo CA31.

7.1. Localização e espaço físico

De modo a permitir uma melhor facilidade de acesso, a UFA situa-se no corredor

das Consultas Externas do CHSJ. Esta dividida em diferentes zonas, a sala de espera

com cadeiras para os utentes, uma zona de atendimento individualizado com balcões de

atendimento, para permitir privacidade de cada doente, um armazém com o stock da

medicação (armários e frigoríficos), e um gabinete administrativo. Esta unidade encontra-

se aberta ao público de segunda a sexta, das 9h às 17h. O sistema de atendimento é

organizado por senhas, com atendimento prioritário para grávidas, mães com crianças ao

colo, doentes com deficiências locomotoras, bombeiros e funcionários do CHSJ.



7.2. Gestão dos medicamentos na UFA

A dispensa de medicamentos na UFA pretende garantir que os doentes têm

acesso à medicação com a máxima brevidade possível, deste modo, é necessário ter-se

em consideração a seleção, a compra, o armazenamento, a conservação, o prazo de

validade e a dispensa dos medicamentos. A gestão dos medicamentos é feita em stocks

nivelados, de acordo com a rotatividade de cada medicamento e o espaço de

armazenamento, sendo periodicamente analisados, de modo a evitar quer a rutura de

stocks quer a acumulação de excedentes. É realizado bissemanalmente um pedido de

reposição de stocks ao armazém central e, pontualmente pedidos de transferência

interna entre armazéns para suprir qualquer necessidade urgente.

O armazenamento dos medicamentos é organizado por ordem alfabética da DCI

do medicamento, adotando o sistema FEFO para a dispensa. Os medicamentos podem

estar armazenados em armários ou frigoríficos, de acordo com as suas condições de

conservação, e dentro destes por grupo farmacoterapêutico. Para auxiliar a dispensa dos

medicamentos, a UFA é dotada de um armário robotizado que permite uma dispensa

automática e segura dos medicamentos, o sistema Consis®. Neste, a medicação é

armazenada nas embalagens originais, estando apenas contemplados os medicamentos

de mais elevada rotatividade. Este sistema permite a maximização do espaço, redução

dos erros, diminuição do número de deslocações do farmacêutico e do tempo na

dispensa, o que permite ao farmacêutico concentrar-se no aconselhamento ao utente. A

reposição do Consis® é efetuada normalmente, uma vez por dia e a introdução do

medicamento é realizada pela leitura do código de barras na embalagem deste, que faz

com que apareça uma luz no local a inserir o medicamento. Toda a medicação existente

no Consis® também existe nos armários, pois pode haver necessidade de dispensar uma

quantidade que não seja possível perfazer com um número inteiro de embalagens.

A dispensa de medicamentos em regime de ambulatório tem como principal

objetivo permitir aos doentes acesso a medicamentos para patologias crónicas, cujo

tratamento obrigada uma monitorização em meio hospitalar, incluindo novos

medicamentos introduzidos no mercado e medicamentos de custo elevado,

proporcionando uma diminuição do período de internamento.

O ato da dispensa de medicamentos na UFA pressupõe uma série de

procedimentos que se encontram padronizados por parte do farmacêutico, os quais estão

contemplados no manual de procedimentos da unidade. O processo inicia-se pela

identificação do doente (ND), acedendo ao processo do doente com os seus dados

pessoais e histórico das anteriores prescrições. Segue-se a validação da PM, onde é

necessário ter-se em conta o tipo de episódio, consulta prescritora, data da próxima

cedência e grupo patológico, para além da confirmação da FF, dose, via de



administração, posologia e enquadramento legal. A dispensa de medicamentos injetáveis

contempla o registo do lote e do PV na ficha do utente, proporcionando uma

farmacovigilância mais eficiente.

Na primeira cedência de medicação, ao doente apenas lhe é entregue medicação

para um mês, de modo a que o farmacêutico consiga perceber se o doente aderiu à

terapêutica e se surgiram ou não efeitos secundários decorrentes desta. Confirmando-se

o cumprimento da adesão na segunda visita, poderá ser dispensada medicação para dois

ou três meses para patologias autorizadas pelo CA, embora na maioria das situações a

cedência seja mensal, ou então até à data da próxima consulta (desde que inferior a um

mês). Quando a terapêutica é nova para o doente, cabe ao farmacêutico esclarece-lo,

acerca do seu modo de utilização, devendo a informação prestada ao doente ter em

conta as suas necessidades e características.

8. Ensaios Clínicos (UEC)

A lei nº 2004, de 19 de Agosto que regula a realização de ensaios clínicos em

Portugal, transpõe para a ordem jurídica nacional a Diretiva nº 2001/20/CE, relativa à

aplicação de boas práticas clínicas na condução dos ensaios clínicos de medicamentos

para uso humano, e estabelece o regime jurídico da realização de ensaios clínicos em

seres humanos com a utilização de medicamentos de uso humano. Em Portugal, a

realização de um ensaio clínico depende da aprovação prévia de três entidades, o

INFARMED, a Comissão de Ética para a Investigação Científica (CEIC) e a Comissão

Nacional de Proteção de Dados (CNPD). O INFARMED tem por função concluir que os

potenciais benefícios individuais para o participante no ensaio e para outros

participantes, actuais ou futuros, superam os eventuais riscos e inconvenientes

previsíveis. A CEIC é o organismo independente constituído por profissionais de saúde e

outros, incumbido de assegurar a protecção dos direitos, da segurança e do bem-estar

dos participantes nos ensaios clínicos e de garantir a mesma junto do público emitir

também o seu parecer favorável. E a CNPD é a entidade que garante o direito à

privacidade e à protecção dos dados pessoais dos participantes, de acordo com os

respectivos regimes jurídicos.

Para que seja possível realizar um EC tem de existir um Promotor (pessoa,

singular ou colectiva, instituto ou organismo responsável pela conceção, realização,

gestão ou financiamento de um EC); um Monitor (profissional, dotado da necessária

competência científica ou clínica, designado pelo promotor para acompanhar o EC e para

o manter permanentemente informado, relatando a sua evolução e verificando as

informações e dados coligidos); um Investigador, um médico ou uma outra pessoa que

exerça profissão reconhecida em Portugal para o exercício da atividade de investigação,



devido às habilitações científicas e à experiência na prestação de cuidados a doentes

que a mesma exija, que se responsabiliza pela realização do EC no centro de ensaio e,

sendo caso disso, pela equipa que executa o ensaio nesse centro, sendo que neste caso,

pode ser designado investigador principal e o participante (pessoa que participa no EC

quer como receptor do medicamento experimental quer para efeitos de controlo)32-34.

O farmacêutico tem um papel essencial nos EC, contactando directamente com

investigadores, promotores, monitores e os elementos participantes. As principais

funções do farmacêutico centram-se na avaliação dos protocolos dos ensaios; informar e

esclarecer os participantes incluídos no EC acerca da posologia; receção,

armazenamento e dispensa dos medicamentos experimentais; devolução dos

medicamentos não utilizados e embalagens para entregar ao promotor; manutenção do

dossiê do EC devidamente actualizado; averiguar o cumprimento da legislação em vigor

respeitante aos EC e Boas práticas de Fabrico definidas para um EC; e averiguar a

adesão à terapêutica dos pacientes34.

Os SF devem possuir um espaço próprio, acesso restrito a pessoas autorizadas,

com condições de humidade e temperatura controlados. A UEC só inicia o processo do

ensaio clínico após a avaliação das três entidades referidas acima e assinatura do

contrato financeiro pelo CA.



Parte II

1. Caso de estudo - Tuberculose

Introdução:

O presente caso de estudo mostra um paciente contaminado com Mycobacterium

tuberculosis, com tuberculose pulmonar, e sofre de Síndrome de Down. Neste caso, onde

o paciente apresenta uma condição congénita, pretende-se saber até que ponto isso

condiciona o tratamento utilizado na tuberculose. E por último, a linha de antibióticos

utilizada quer para a tuberculose, quer para as infecções oportunistas.

Sexo: Masculino

Idade: 56

Patologias: Síndrome de Down; Tuberculose

Dieta: Líquida por sonda nasogástrica (SNG)

Itens não medicamentosos:

Registo de sinais vitais uma vez por turno

Aspiração de secreções traqueobrônquicas (STB)

Hidratação pela SNG

Vigiar crises convulsivas

Vigilância de vómitos

Vigiar melenas/retorragias

Oxigénio CN em SOS para SAT>94%

Medicamentos:

Medicamento Forma

farmacêutica Dose

Via de

administração Frequência

Brometo de ipatrópio

0,25mg/2ml Sol inal neb Fr 2ml Sol. ester 0,5mg Neb.

6/6h

(0h-6h-12h-

18h)

Salbutamol 5mg/ml Sol inal neb

Fr 10ml Sol. resp. 0,5ml Neb.

6/6h

(0h-6h-12h-

18h)

Linezolida 600mg/300ml sol inj

Saco 300ml IV Sol. Inj. 600mg IV

12/12h

(0h-12h)

Ranitidina 150mg Comp Comp. 150mg Oral 1id/21h

Paracetamol 500mg Comp Comp. 1000mg Oral SOS/até 3id

Óxido de Creme 1 Aplic. Tópica 1id/9h



zinco+Cobre+Sucralfato Creme

Bisn 40ml

Isoniazida 50mg Cáps Caps. 250mg Oral 1id/9h

Rifampicina 20mg/ml Susp oral

Fr 60ml Susp. oral 500mg Oral

1id/10h

(antes do

pequeno-

almoço)

Pirazinamida 500mg Cáps Cáps. 1000mg Oral 1id/9h

Etambutol 400mg Comp Comp. 800mg Oral

1id/9h

(antes de

pequeno-

almoço)

Piridoxina 300mg Comp Comp. 300mg Oral 1id/9h

Diazepam 10mg/2ml Sol inj Fr

2ml IM IV Sol. Inj. 10mg IV

SOS/até 3id

(lentamente

até parar

crise

convulsiva)

Colistimetato Sódio

2000000U.I. Pó sol inj ou sol

neb Fr IV Inalatória

Sol. Ext. 2000000

U.I IV 1id/9h

Metoclopramida 10mg/2ml Sol

inj Fr 2ml IM IV Sol. Inj. 10mg IV

8/8h / 7h-

15h-23h

Nistatina 100000U.I./ml Susp

oral Fr 3ml Susp. oral

100000

U.I. Oral

4id/ 0h-6h-

12h-18h

Cloreto Sódio 9mg/ml (0,9%)

Sol inj Fr 1000ml IV Sol. Inj. 1000ml IV

Contínua

(42ml/h)

Infeções nosocomiais:

Staphylococcus aureus - Linezolida 600mg/300ml sol inj Saco 300ml IV

klebsiella pneumoniae - Colistimetato Sódio 2000000U.I. Pó sol inj ou sol neb Fr IV

Inalatória

Acinetobacter - Colistimetato Sódio 2000000U.I. Pó sol inj ou sol neb Fr IV Inalatória

Observações

O tratamento da tuberculose caracteriza-se por ter um longo período, cerca de

seis a nove meses, e o esquema inicial passa por três antibióticos com mecanismo de



acção diferente administrados uma vez por dia, devido às caraterísticas biológicas do M.

tuberculosis. A primeira linha de tratamento contra a tuberculose passa pelo etambutol,

isoniazida, pirazinamida e rifampicina, neste caso o paciente faz este regime terapêutico

35,36,40.

O etambutol é um tuberculostáticos envolvidos na síntese da parede celular, a

pirazinamida é um tuberculicida envolvido na síntese dos ácidos micólicos e é eficaz no

tratamento inicial da tuberculose, a isoniazida é um bactericida envolvido na síntese da

parede celular, e por último, a rifampicina é um tuberculicida envolvido na inibição da

polimerase do RNA. É importante referir que quando se toma isoniazida é recomendado

a administração de piridoxina (vitamina B6), de modo a diminuir o risco de

desenvolvimento de neuropatia periférica provocada por este antibiótico37,40.

Durante o internamento registou-se o aparecimento de infeções oportunistas, o

paciente ficou infetado com Staphylococcus aureus, klebsiella pneumoniae e

Acinetobacter. Para estas infeções recorreu-se a um antibiograma para averiguar o

antibiótico mais eficaz para a estirpe encontrada. Para o Staphylococcus aureus o

paciente foi tratado com linezolida que apresenta um espectro de acção dirigido a

estafilococos. Quanto à k. pneumoniae e Acinetobacter, que são batérias gram-negativas,

administrou-se colistina. A colistina, que pertence ao grupo das polimixinas, é muito ativa

sobre batérias gram-negativas.

Como foi referido anteriormente este paciente sofre de Síndrome de Down, esta

condição genética traz certas limitações fisiológicas, como problemas cardíacos,

problemas na tiróide e intestinais, leucemia, envelhecimento precoce e infeções

recorrentes, como infeções pulmonares, devido à imunidade celular diminuída38,39.

Pacientes com Síndrome de Down necessitam de cuidados especiais durante o

diagnóstico e tratamento da tuberculose de forma a diminuir o desconforto para o doente.

No entanto, não foram encontrados registos que estas limitações afetem a metabolização

dos fármacos utilizados38,39.



2. Cápsulas de dexametasona 4mg

Na Unidade de Medicamentos Manipulados Não Estéreis foi possível participar e

observar a produção de cápsulas de dexametasona 4mg.

Protocolo:

1. Pesar 20 cápsulas 0 vazias e calcular a média;

2. Calcular a densidade aparente pelo uso de uma proveta e de uma massa

conhecida de dexametasona, repetir três vezes;

3. Calcular a quantidade de cada diluente e de dexametasona para uma cápsula 0;

4. Pesar as quantidades calculadas e colocar na misturadora em V;

5. Colocar a mistura nas cápsulas através de um sistema semi-automático.

Nota: Fazer para 150 cápsulas, até perfazer as 900 cápsulas, e retirar de cada lote 3

cápsulas para controlo de qualidade

Cálculos:

Cápsulas 0 = 0.68ml

Densidade aparente (dexametasona) = 0.4mg/ml

Densidade (amido) = 0.689mg/ml

Densidade (talco) = 0.769mg/ml

Densidade (estearato de magnésio) = 0.769mg/ml

Volume ocupado pela dexametasona =

Volume remanescente = 0.67ml 9 partes de amido (0.603ml) e 1 parte de talco e

estearato de magnésio (0.067ml)

Massa de amido =

Massa de talco/estearato de Mg =

Fórmula Unitária (2% de perdas)

Dexametasona 4.08mg

Amido 424.32mg

Talco 26.52mg

Estearato de Mg 26.52mg



3. Pesquisa de Formulação

Na Unidade de Medicamentos Manipulados Não Estéreis foi proposto o estudo de

um caso clínico, pesquisando de formulações para baclofeno e gabapentina suspensão

oral, viabilidade e indicações em pediatria/neonatologia.

Dados Clínicos

Sexo: Feminino

Idade: 5 anos

Diagnóstico: Encefalopatia anóxia por submersão aos 17meses; Tetraparesia.

História Clínica: Referenciado à consulta da dor por avaliação da possibilidade de

colocação de bomba de baclofeno, hipótese que clinicamente seria a melhor opção, mas

impossível tecnicamente (tamanho da bomba).

Via de administração: sonda de gastrostomia

Tratamento: Gabapentina suspensão oral

Baclofeno

O baclofeno é um relaxante muscular de ação central 41.

Formulação 1 42

[] = 100 mg/mL

Estabilidade = 91 dias em frasco de vidro âmbar e plástico

Baclofeno cap 300mg ---------- 67

Metilcelulose USP 1% ------------- 100 mL

Xarope simples USP q.b.p. ------- 200 mL



Armazenamento: Frigorifico

Rótulo: “Agite antes de usar” e “Proteger da luz”

Formulação 2 42

[] = 5mg/mL

Baclofeno comprimidos 20mg ------------- 30

Glicerina ----------------------------------------- pouca quantidade

Xarope simples -------------------------------- q.b.p. 120mL

Formulação 3 43

[] = 10mg/mL

Baclofeno comprimidos 20mg ------------- 60

Ora-sweet/Ora-Plus -------------------------- q.b.p. 120mL

Indicações terapêuticas

O baclofeno tem estudos que comprovam que está indicado em doentes com

idade inferior a 18 anos para o tratamento sintomático de espasticidade de origem

cerebral, especialmente devido a paralisia cerebral infantil, bem como na sequência de

acidentes cerebrovasculares ou em presença de patologias cerebrais neoplásicas ou

degenerativas 44.

Gabapentina

A gabapentina é um anticonvulsivante, análogo do GABA, tratamento da epilepsia.

Aprovado para dores de origem neurológica 45.



Formulação 42

[] = 10mg/mL

Estabilidade = 4 dias em frasco de vidro âmbar e plástico

Gabapentina comprimidos 20mg ---------------- 30

Glicerina USP ------------------------------------- 5mL

Metilcelulose USP -------------------------------- 15mL

Xarope simples ------------------------------------ q.b.p. 60mL

Indicações terapêuticas

A gabapentina foi aprovada pela FDA em 2000 como terapia adjuvante em

pacientes pediátricos com idade compreendida entre 3-12 anos. A farmacocinética da

gabapentina foi caracterizada em crianças através de uma abordagem à população para

fornecer aos prescritores informação sobre a disposição da gabapentina nesta população

45.



4. Análise de prescrição CTX

Na Unidade Centralizada de Produção Citotóxicos foi proposta a análise dos

medicamentos prescritos num ciclo de quimioterapia.

Dados Clínicos

Sexo: Feminino

5ºCiclo de Quimioterapia com TC (25/10/2013)

500mL de soro fisiológico (SF) em perfusão ev

Ondansetron 8mg em 50mL de SF em perfusão ev

Dexametasona 8mg ev

Clemastina 1 ampola ev

Ranitidina 1 ampola ev

Docetaxel (75mg/m2) 117 mg, em 500mL de soro glicosado a 5% em perfusão ev, de 1

hora, com sistema e filtros próprios

Ciclofosfamida (600mg/m2) 942 em 500mL de SF em perfusão ev de 30min

Filgastrim, 300, 1 amplola SC por dia durante 4 dias a iniciar a 26/10/2013.

Análise da Prescrição

Ondansetron é um antagonista do recetor da serotonina com ação anti-emética,

eficaz no tratamento da emese precoce. Usado no tratamento de náuseas e vómitos,

moderados a graves, relacionados com a quimioterapia 46.

Dexametasona é um corticosteroide usado no tratamento do cancro. Pode ser

considerado como um fármaco quimioterápico, no caso de tratar diretamente um cancro.

Ajuda no tratamento de leucemias, linfomas e outros tipos de cancro, normalmente



durante a quimioterapia. Previne ou trata reações de hipersensibilidade a certos

fármacos, náuseas e vómitos provocados pelos quimioterápicos. Aumenta o apetite e

reduz o edema. É usado como pré-medicação (e pós-medicação) de fármacos como o

docetaxel e placlitaxel 47.

Clemastina é um anti-histamínico H1 com ação sedativa, usado no alívio

sintomático de reações de hipersensibilidade 48,49.

Ranitidina é um anti-histamínico H2, anti-ulceroso, diminui as secreções gástricas

e usado como pré-medicação de fármacos que causam reações de hipersensibilidade

49,50.

Docetaxel é um inibidor mitótico, que atua sobre a polimerização da tubulina. Atua

sobre a fase M do ciclo celular. Usando no tratamento de cancro da mama, pulmão,

mielomas, linfomas e leucemia 47.

Ciclofosfamida é um agente alquilante, induz alterações do DNA que interferem

com a reparação celular. Como classe terapêutica, este agente é não específico, atuando

em todas as fases do ciclo celular. É usado no tratamento de diferentes cancros, como

leucemia, linfomas, doença de Hodkin, mieloma múltiplo, sarcoma, cancro do pulmão,

ovário e mama. Devido ao facto de danificar o DNA, este agente, pode, a longo prazo,

danificar a medula óssea 47.

Filgastrim é um fator estimulador das colónias de granulócitos (G-CSF). Atua

sobre a neutropenia resultante da quimioterapia. Pacientes com neutropenia estão mais

suscetíveis a infeções, este fármaco promove o crescimento de glóbulos brancos, para o

melhoramento do sistema imunitário 47.



Conclusão

O estágio nos CF do CHSJ permitiu-nos adquirir conhecimentos sobre os

cuidados de saúde prestados num hospital central, bem como vivenciar diversas

situações onde o farmacêutico hospitalar pode intervir, as quais só nos foram permitidas

devido ao local onde realizamos o estágio.

A dimensão do trabalho do farmacêutico hospitalar é vasta, tendo a oportunidade

de desenvolver várias atividades e adquirir competências em diversas áreas, como a

gestão, a dispensa de medicamentos, farmacologia, farmacotecnia e farmacovigilância.

Durante o estágio tivemos a oportunidade de desenvolver vários trabalhos que

nos foram propostos de modo a enriquecer o nosso conhecimento. O fato de sermos

integrados nas visitas clínicas permitiu-nos um maior contato com os doentes, dando uma

perspetiva da importância de um bom relacionamento entre todos os profissionais de

saúde, de modo a melhorar a qualidade, segurança e eficácia dos tratamentos.

Estes dois meses de estágio foram uma mais valia na nossa aprendizagem e

enriqueceram-nos profissionalmente, tornando-nos num melhor farmacêutico.



Bibliografia

1. Saúde, M.d.; Deliberação nº 690, de 7 de fevereiro de 2013; Diário da República,

2004.

2. Saúde, M.d.; Despacho nº 2061-C, de 1 de fevereiro de 2013; Diário da República,

2013.

3. Saúde, M.d.; Despacho nº 7841-B, de 14 de junho de 2013; Diário da República,

2013.

4. http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/SOBRE_O_INFARMED/ESTRUTURA_E_O

RGANIZACAO/CTE/Comissao_Nacional_de_Farmacia_Terapeutica. Acedido a 22

de outubro de 2013.

5. Saúde, M.d., DL nº 97/95 de 10 de maio. Diário da República, 1995.

6. http://recipp.ipp.pt/bitstream/10400.22/1383/1/COM_DianaPires_2012.pdf. Acedido a

23 de outubro de 2013.

7. Ministro, C.d.; Despacho nº 13885, de 25 de junho de 2004; Diário da República de

2004.

8. Saúde, M.d.; Despacho n.º 7841-B, de 14 de junho; Diário da República, 2013.

9. Saúde, M.d.; Deliberação n.º 690, de 7 de fevereiro de 2013; Diário da República,

2013.

10. Saúde, M.d.; Decreto-Lei n.º 194, de 26 de junho de 2001, Diário da República, 2001.

11. Saúde, M,d,; Decreto-Lei n.º 176, de 30 de agosto de 2006; Diário da República,

2006.

12. Saúde, M,d,; Deliberação n.º 105/CA, em 01 de março de 2007; Diário da República,

2007.

13. Hospitalar, C.E.d.F., Manual A Farmácia Hospitalar. Ministério da Saúde, março

2005.

14. http://www.acss.min-

saude.pt/Portals/0/Projectos/Programa_Medicamento_Hospitalar/PMH_Livro_ver_41

DocumentoFinalSES.pdf. Acedido a 22 de outubro de 2013.

15. http://recipp.ipp.pt/bitstream/10400.22/1381/1/COM_AlexPereira_2012.pdf. Acedido a

4 de novembro de 2013

16. http://recipp.ipp.pt/bitstream/10400.22/1386/1/COM_PedroMiranda_2012.pdf.

Acedido a 4 de novembro de 2013.

17. Ministros, C.d., Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro. Diário da República, 1993.

18. Ministros, C.d., Decreto-Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro. Diário da

República, 1994.

19. Serviços Farmacêuticos CHSJ, EPE., Manual de Procedimentos para Dispensa de

Estupefacientes, Psicotrópicos e Benzodiazepinas.

http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/SOBRE_O_INFARMED/ESTRUTURA_E_ORGANIZACAO/CTE/Comissao_Nacional_de_Farmacia_Terapeutica

http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/SOBRE_O_INFARMED/ESTRUTURA_E_ORGANIZACAO/CTE/Comissao_Nacional_de_Farmacia_Terapeutica

http://recipp.ipp.pt/bitstream/10400.22/1383/1/COM_DianaPires_2012.pdf

http://www.acss.min-saude.pt/Portals/0/Projectos/Programa_Medicamento_Hospitalar/PMH_Livro_ver_41DocumentoFinalSES.pdf



http://recipp.ipp.pt/bitstream/10400.22/1381/1/COM_AlexPereira_2012.pdf

http://recipp.ipp.pt/bitstream/10400.22/1386/1/COM_PedroMiranda_2012.pdf



20. Ministros, C.d., Decreto-Lei nº 176/2006, de 30 de agosto. Diário da República, 2006.

21. Saúde, M.d., Despacho n.º 28356/2008, de 13 de outubro. Diário da República, 2008.

22. Nacional, M.d.S.M.d.D., Despacho conjunto n.º 1051/2000, de 14 de setembro. Diário

da República, 2000.

23. Serviços Farmacêuticos CHSJ, EPE., Manual de Procedimentos para Dispensa de

Hemoderivados.

24. Saúde, M.d.; Despacho n.º 13885/2004, de 25 de junho; Diário da República, 2004.

25. Saúde, M.d., Portaria n.º 594 de 2 de junho de 2004. Diário da República, 2004.

26. Ministros, C.d., Decreto-Lei n.º 95, de 22 de abril de 2004. Diário da República, 2004.

27. http://www.acss.min-

saude.pt/Projetos/ProgdoMedicamentoHospitalar/Projecto1/tabid/172/language/pt-

PT/Default.aspx?PageContentID=26. Acedido a 5 de novembro de 2013.

28. Serviços Farmacêuticos CHSJ, EPE., Manual de Procedimentos do Setor de

Farmacotecnia.

29. Serviços Farmacêuticos CHSJ, EPE., Manual de Procedimentos da Unidade de

preparação de Misturas Nutritivas para Nutrição Parentérica.

30. Serviços Farmacêuticos CHSJ, EPE., Manual de Procedimentos da Unidade

Centralizada de Preparação de Citotóxicos.

31. http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUM

ANO/AVALIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_USO

_AMBULATORIO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS/Dispensa_exclusiva_em

_Farmacia_Hospitalar. Acedido a 28 de março de 2014.

32. Ministros, C.d., Lei n.º 46, de 19 de agosto de 2004. Diário da República, 2004.

33. Harmonisation, I.-I.C.o., GUIDELINE FOR GOOD CLINICAL PRACTICE (E6). 1996.

34. Serviços Farmacêuticos CHSJ, EPE., Manual da Unidade de Ensaios Clínicos.

35. http://www.cdc.gov/tb/. Acedido a 29 de dezembro de 2013.

36. http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_HTM_TB_2004.329_por_chap9.pdf. Acedido

a 29 de dezembro de 2013

37. http://www.ff.up.pt/toxicologia/monografias/ano0304/Tuberculose/doc/TRATAMENTO

.html. Acedido a 29 de dezembro de 2013.

38. http://www.cdc.gov/ncbddd/birthdefects/DownSyndrome.html. Acedido a 29 de

dezembro de 2013.

39. Pesuit, DP; Raljevic, S; Slijepcevic, Lj (2010). Unusual Detection of Tuberculosis in a

Women with Down´s Syndrome. BJMG; 13(1):59-62.

40. http://www.sppneumologia.pt/. Acedido em 29 de dezembro de 2013.

41. Kraemer, F. W. (2010). Treatment of Acute Pediatric Pain. Seminars in Pediatric

Neurology 17:268-274.

http://www.acss.min-saude.pt/Projetos/ProgdoMedicamentoHospitalar/Projecto1/tabid/172/language/pt-PT/Default.aspx?PageContentID=26



http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/AVALIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_USO_AMBULATORIO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS/Dispensa_exclusiva_em_Farmacia_Hospitalar




http://www.cdc.gov/tb/

http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_HTM_TB_2004.329_por_chap9.pdf

http://www.ff.up.pt/toxicologia/monografias/ano0304/Tuberculose/doc/TRATAMENTO.html

http://www.ff.up.pt/toxicologia/monografias/ano0304/Tuberculose/doc/TRATAMENTO.html

http://www.cdc.gov/ncbddd/birthdefects/DownSyndrome.html

http://www.sppneumologia.pt/



42. Souza, G. B. (2003). Manipulação Magistral de Medicamentos em Pediatria.

Pharmabooks.

43. Nahata, M. C. e Hipple, T. F. (1990). Pediatric Drug Formulation. Harvey Whitney

Bokks co. Cincinnati.

44. http://www.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=5074&tipo_doc=rcm.

Aacedido a 23 de janeiro de 2014.

45. Ouellet, D. et al (2001). Population pharmacokinetics of gabapentin in infants and

children. Epilepsy Research 47:229–241.

46. http://www.drugs.com/cdi/ondansetron.html. Acedido a 5 de janeiro de 2014.

47. http://www.cancer.org. Acedido a 5 de janeiro de 2014.

48. http://www.drugs.com/pro/clemastine.html. Acedido a 5 de janeiro de 2014.

49. Mirzaei, H.R. (2013). Dose-Dense Epirubicin and Cyclophosphamide Followed by

Docetaxel as Adjuvant Chemotherapy in Node-Positive Breast Cancer. International

Journal of Breast Cancer.

50. http://www.drugs.com/mtm/taladine.html. Acedido a 5 de janeiro de 2014.


http://www.drugs.com/cdi/ondansetron.html

http://www.cancer.org/

http://www.drugs.com/pro/clemastine.html

http://www.drugs.com/mtm/taladine.html



Anexos

Anexo I – Modelo nº1509 da INCM



Anexo II – Modelo n.º 1804



Anexo III – Exemplo CAUL



Anexo IV - Modelo n.º 271 do CHSJ

ana filipa duarte carrelo - repositorio-aberto.up.pt · 5-htp – 5-hidroxitriptofano acss –...

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