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DUHAM janvier 2010
Amputations partielles traumatiques de la main
Colette Gable - Ergothérapeute CDS - IRR Nancy
DUHAM janvier 2010
IntroductionAmputation et répercussions psychologiquesPrincipes de rééducation en ergothérapieClassification des amputations partielles de la mainComportements ultérieurs du patient face à une amputation partielle de la main
Amputations partielles de la main
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IntroductionL’amputation partielle de la main se définit comme l’ablation accidentelle ou chirurgicale d’une partie de celle-ci.Quel que soit le mécanisme d’amputation :
section franche, contusion avec écrasement segmentaire,avulsion ou arrachement,
les lésions sont complètes et atteignent toutes les structures : os, articulations, tendons, nerfs, vaisseaux et peau…
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Introduction
Causes des amputationsOrigine traumatique au cours d’accidents du travail, de loisir ou ménager.Origine infectieuse ou tumorale plus rare.Une raideur, une insensibilité ou une gêne fonctionnelle peuvent devenir un facteur d’amputation chirurgicale.
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Introduction
La main culturelleLa main identitaireLa main communicativeLa main créatrice
La main : organe de préhension et de communication
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Introduction
Le fait d’être amputé peut causer des désordres plus ou moins graves tant sur le plan physique que psychologique.La main n’est pas seulement une « belle mécanique » de préhension.Après le visage, la main est le premier élément de notre corps que nous présentons au regard des autres.
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Travail de deuil :La négation : « ce n’est pas possible, pas moi…!! »
Incapacité pour le patient à admettre qu’un accident lui est arrivé.
La colère : « pourquoi moi…? »Aucune prise de conscience de la réalité n’est possible en raison de l’importance du choc émotionnel.
Le marchandage : « oui, mais… » l’espoir démesuré (intervention « miracle »)
Amputation et répercussions psychologiques
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Travail de deuil :La dépression , l’agressivité…
Avec la prise de conscience de son état, c’est la période où l’amputé cache son moignon.
L’acceptation : « il faut faire avec… », adaptation, projets …
L’acceptation relative du nouvel état lui permet d’espérer un avenir fonctionnel pour sa main son énergie est alors toute dirigée vers l’intégration complète de cette nouvelle main.
Amputation et répercussions psychologiques
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Impact neurologique
Expérience sur une main de singe.Principes de rééducation en ergothérapie :
Utiliser la plasticité cérébrale pour acquérir un nouveau schéma psychomoteur.Afférences proprioceptives++
Doigts 3 et 4cousus ensemble
La frontièreD3/D4 s’estompe
Carte corticale normale
Quelques mois plus tard
doigts
doigts
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Prise en charge en ergothérapie
Principes :Accélérer le processus de changement (deuil)Développer un nouveau schéma psychomoteur
Réafférentations proprioceptives précoces et continuesStimuler l’autonomie précoce pour éviter les phénomènes d’exclusion.
Rendre la main mutilée la plus fonctionnelle possibleAppareillage spécifique : butée d’opposition…Adaptation outil dans la main : poignées grossies, conformées.Récupérer les qualités fonctionnelles de la main : dextérité, force de préhension, endurance.
Réinsertion sociale et professionnelleEntraînement dans les gestes AVQ et professionnels
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ÉducationMise en situation
Autonomie du patient dans les AVQExercices de manipulations(vidéo)
Prise en charge en ergothérapie
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Désensibilisation des moignons douloureuxProtection du moignon
Prise en charge en ergothérapie
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Objectifs :Utilisation de sa main lésée :
Intégration du moignon, du doigt reconstruit ou des éléments prothétiques.
Conception et réalisation d’appareillages, adaptations, aides techniques nécessaires à une meilleure fonction.
Prise en charge en ergothérapie
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Classification des amputations partielles de la main
Amputations uni digitalesAmputations associées
Amputation transverse ou main métacarpienneTransverses longuesTransverses courtes
Amputations externesAmputations internesAmputations médianes
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Amputation uni digitale : le pouce
Il convient de faire la distinction entre pouce de la main dominante et pouce de la main. d’appoint.Perte de la fonction essentielle d’oppositionLes possibilités fonctionnelles sont proportionnelles à la hauteur du niveau d’amputation.Différents niveaux d’amputation : IP, méta…
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Amputation du pouce au niveau de l’IP:Fonction d’opposition encore possible.Chirurgie : approfondissement de la 1ère commissure.Pas d’appareillage.
Amputation uni digitale : le pouce
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Amputation du pouce au niveau du métacarpien :
Fonction d’opposition impossibleAppareillage : butée d’oppositionChirurgie : greffe d’orteil ou transposition digitale .
Amputation uni digitale : le pouce
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Appareillage : butée d’opposition avant intervention
Amputation uni digitale : le pouce
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Transfert d’orteil : images du Dr Joël Vialaneix
Amputation uni digitale : le pouce
23 mai 2003
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Transfert d’orteil : images du Dr Joël Vialaneix
Amputation uni digitale : le pouce
Aspect des 2 mains le 19 janvier 2004
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Transfert d’orteil : images du Dr Joël Vialaneix
Amputation uni digitale : le pouce
Intervention le 2O janvier 2004
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Transfert d’orteil : images du Dr Joël Vialaneix
Amputation uni digitale : le pouce
Intervention le 2O janvier 2004
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Transfert d’orteil : images de Joël Vialaneix
Amputation uni digitale : le pouce
Aspect de la main à J + 4jours
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Transfert d’orteil : compression en lycra et orthèse de posture d’écartement de 1ère commissure
Amputation uni digitale : le pouce
A J + 3 mois après rééducation
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Index à la place du pouce
Transposition digitale
Amputation uni digitale : le pouce
(Vidéo)
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Aspects fonctionnelsL’index participe à toutes les prises d’adresse avec le pouce.Il est l’élément directionnel qui guide l’outil.C’est le doigt le plus touché dans les amputations unidigitales.Son altération perturbe les fonctions de manipulations précises.
Amputation uni digitale : l’index
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Amputation uni digitale : l’index
Au niveau de l’IPDOpposition possibleLe majeur remplace l’index dans les prises termino terminales.
Au niveau de l’IPPLe majeur remplace l’index dans toutes les prises pollici-digitales.Une bonne mobilité de la MP rend éventuellement le moignon fonctionnel dans les prises directionnelles
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Amputation isolée de l’index au niveau de la MPL’esthétique de la main et la proéminence de la tête du 2ème méta ne favorisent pas une bonne fonction globale de la main.Chirurgie : L’amputation selon Chase
L’ablation du métacarpien de D2 en transplantant le 1er Ix dorsal sur le 2ème permet une ouverture maximale de la commissure pouce-médius, mais diminue la largeur transmétacarpienne.
Amputation uni digitale : l’index
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Amputation uni digitale : l’index
Amputation de Chase :L’amputation à la base d’un méta bien qu’esthétique réduit nettement la force de préhension.Le médius est alors indexialisé
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Amputation uni digitale : le majeur
Aspects fonctionnelsToute amputation du majeur altère la fonction du doigt le plus long, renfort de l’index dans les prises tridigitales.Ce doigt intermédiaire renforce soit la prise de force, soit le guidage fait par l’index.
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Au niveau IPDCette amputation élimine le 3ème doigt des prises tri-digitales et rend l’écriture difficile du côté dominant.
Au niveau IPPFuite des petits objets lors de la fermeture de la main.Perte de force de poigne d’autant plus importante que l’amputation est proximale.
Amputation uni digitale : la majeur
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Au niveau de la MPLes pinces concernant le pouce et l’index se font sans force et entraînent une déviation de l’index.Lors de la flexion, on a une fuite des objets de la main avec une déviation des doigts voisins.
Chirurgie :La translocation de l’index sur le médius associée à une amputation selon Chase
Appareillage :Un appareillage esthétique
peut être envisagé.
Amputation uni digitale : le majeur
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Amputations uni digitales : l’annulaire
L’amputation de l’annulaire altère la main de force car il participe au verrouillage avec l’auriculaire.On note une fuite des objets de la main ainsi qu’une diminution de la force de la prise digito-palmaire.Amputation au niveau de la MP
Rencontrée dans les « ring finger »Chirurgie :
La translocation de l’auriculaire sur l’annulaire peut être faite.Appareillage :
Un appareillage esthétiquepeut être envisagé.
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Amputation uni digitale : l’auriculaire
Aspects fonctionnelsL’auriculaire a un rôle d’appui par le prolongement du bord ulnaire de la paume.Il a un rôle primordial dans les prises de force.Il participe avec l’annulaire au verrouillage des prises directionnelles et globales.La bonne mobilité des MP et des IP est la condition pour une utilisation efficace de l’ensemble annulaire-auriculaire.
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Au niveau de l’IPPLa force de préhension est diminuée par inefficacité de serrage de P1.Une bonne mobilité de la MP est nécessaire pour éviter l’accrochage du doigt lors des prises.
Amputation uni digitale : l’auriculaire
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Au niveau de la MPL’esthétique de la main et la proéminence de la tête de M5 ne favorisent pas une bonne fonction globale de la main.
Chirurgie :Une amputation selon Chase rend la paume plus étroite et diminue la puissance de verrouillage.(pas conseillé chez les travailleurs de force)La base du méta restant est souvent instable.
Amputation uni digitale : l’auriculaire
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Amputation transverse ou main métacarpienne
Elles consistent en la perte plus ou moins importante de tous les doigts en regard de la MP.
Amputations transverses longuesAmputations transverses courtes
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Amputations transverses longues
Elles se caractérisent par une amputation des doigts au niveau des MP avec conservation plus ou moins complète de la colonne du pouce.
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Aspects fonctionnels :L’existence du massif métacarpien contre lequel le pouce pourra appuyer sa prise rend possible quelques préhensions.Ces possibilités sont proportionnelles
à la tonicité des muscles hypothénariens et thénariensÀ la souplesse articulaire de la colonne du pouce.
La sensibilité du pouce doit être normaleEn l’absence de ces conditions, le pouce est seulement utilisé comme crochet.
Amputations transverses longues
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Appareillage :Il supplée l’absence des butées opposables au pouce .Une butée de grande surface assure la stabilité de la prise d’un objet plat.Des adaptations simples, formant une butée sur laquelle s’appuie le pouce, sont efficaces mais souvent inesthétiques.Une prothèse esthétique placée dans un gant peut être envisagée.
Amputations transverses longues
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Amputations transverses longues
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Les orthèses provisoires faites en ergothérapie sont reproduites par les orthoprothésistes de manière définitive.
Amputations transverses longues
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Aspects fonctionnels et rééducatifsToutes les préhensions sont perturbées.La seule possibilité de préhension restante se fait grâce à la 1ère commissure, en fonction de la longueur du pouce.
Amputations transverses courtes
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Chirurgie : solutions diverses suivant la longueur des métas restants :
Allongement du 1er rayon par greffon osseux et lambeau cutané.Pollicisation par transposition digitale ou transfert d’orteil.Approfondissement de la 1ère commissure associé à une amputation de M2 selon Chase.
Amputations transverses courtes
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Appareillage :Des orthèses d’opposition qui utilisent les mouvements de flexion-extension du poignet peuvent permettre l’utilisation d’une pince orthétique à 2 mors.La mobilité du poignet permet une bonne stabilisation de la prise.
Amputations transverses courtes
Vidéos
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Amputations externes
Elles concernent le pouce, l’index et le médius.En cas d’amputation de ces 2 doigts et d’une perte distale du pouce, l’annulaire peut suppléer facilement les fonctions de D2 ou D3 concernant l’opposition avec le pouce.
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Aspects fonctionnels :L’index et le médius jouent surtout un rôle dans les prises fines.
Chirurgie :Elle est similaire à celle proposée en cas d’amputation isolée du pouce.
Appareillage :Les propositions d’appareillage sont identiques à celles envisagées lors d’une amputation isolée du pouce.
Amputations externes
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Amputations internes
Elles consistent en l’amputation plus ou moins complète de D4 et de D5.L’amputation d’une partie de la main d’adresse y est souvent associée.
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Aspects fonctionnels et rééducatifs :
D4 et D5 ont un rôle capital dans les préhensions globales de force ou de précision.Leur amputation entraîne des difficultés dans l’utilisation de la main avec précision et fermeté.Les préhensions globales en force ainsi que les préhensions digito-thénariennes sont très difficiles.
Amputations internes
Amputation à + 27 ans
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Chirurgie :Aucune chirurgie n’est envisagée, dans la mesure où un doigt reste opposable au pouce, mais 2 doigts sont préférables pour les pinces tridigitales.
Appareillage fonctionnel
Amputations internes
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Amputations médianes
Elles concernent D3 et D4, éventuellement D2.Aspects fonctionnels :
L’amputation simultanée de D3 et D4 n’entraîne pas de conséquence fonctionnelle importante si les prises de précision et de force sont conservées.Les 2 conséquences majeures résident dans la fuite des petits objets de la main et la perturbation esthétique.
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A long terme, on notera des déviations latérales et rotation des doigts restants lors de la flexion.
Chirurgie :Des ostéotomies de rotation et des transferts tendineux permettent de réaxer les doigts déviés.
Amputations médianes
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Appareillage :Aucun appareillage n’est envisagé.Une prothèse de vie sociale peut être proposée.
Amputations médianes
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Conduite ultérieure : 4 comportements possibles
1) Utiliser sa main mutilée au regard des autres.2) Protéger son moignon par un gant spécial.3) Porter une prothèse de vie sociale ou prothèse esthétique.4) Utiliser un appareil fonctionnel.
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1) Utiliser sa main mutilée au regard des autres
Exemple d’un jeune homme dont la main dominante a été écrasée au travail dans une presse d’imprimerie .
Images du Dr Jacques Leroux
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Transfert d’orteil, séparation de 2 doigts pour en faire une main à 3 doigts.
1) Utiliser sa main mutilée au regard des autres
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Transfert d’orteil, séparation des 3 doigts longs restants pour en faire une main à 4 doigts.
1) Utiliser sa main mutilée au regard des autres
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Utilisation de cette main aujourd’hui (vidéo)
1) Utiliser sa main mutilée au regard des autres
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4 possibilités pour un patient face à une amputation partielle digitale
Protéger son moignon par un gant spécial.
Pour jouer au basket avec les autres enfantsProtection avec lycra et néoprène
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Porter une prothèse de vie sociale ou prothèse esthétique qui redonne un aspect normal à la main bien qu’insensible et inactive.
Constituée d’une emboîture souple, d’une armature remplaçant la main ou les doigts recouverte d’un gant en siliconeElle a un faible rôle fonctionnel en permettant d’employer les structures restantes :
Elle allonge un moignon trop courtSert d’opposition à un pouce mobileProtège un moignon douloureux et non utilisé
3) Porter une prothèse de vie sociale ou prothèse esthétique.
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3) Porter une prothèse de vie sociale ou prothèse esthétique.
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3) Porter une prothèse de vie sociale ou prothèse esthétique.
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3) Porter une prothèse de vie sociale ou prothèse esthétique.
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Nouveauté : possibilité de régler la position de flexion des doigts
3) Porter une prothèse de vie sociale ou prothèse esthétique.
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La pince à 2 mors : son rôle est d’assurer une préhension termino -terminale mais elle n’est pas assez stable (Ainsi un index seul opposé au pouce, sans soutien des 3 autres doigts, finit par se désaxer.)
La pince à 3 mors (2 mors sont dans le même plan et le 3ème leur est opposé et médian) : Le rôle de la pince à 3 mors est de restituer une pince tridigitale pouce - index - auriculaire pour assurer une prise stable.
4) Utiliser un appareil fonctionnel
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En conclusion : indications de l’appareillage d’une main mutilée
La main mutilée est appareillée pour améliorer sa fonction mais après concertation :
avec le patient qui exprime son souhait .avec le chirurgien
Pour une bonne adaptation, il faut une zone d’appui stable et indolore
sans saillie osseuseSans névromeSans cicatrice douloureuse ou revêtement cutané de mauvaise qualité.
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Je vous remercie pour
votre attention
Colette Gable – Ergothérapeute CDS – IRR Nancy
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