AMPUTAÇÃO E RECONSTRUÇÃO NAS DOENÇAS VASCULARES E NO PÉ DIABÉTICO

autor: Nelson De Luccia

editora Revinter - 2005, São Paulo

livro:

CPAM - CENTRO DE PRESERVAÇÃO E APAPTAÇÃO DE MEMBROSAV. SÃO GUALTER, 346, ALTO DE PINHEIROS - SÃO PAULO - SPFONE 11 3021-0900contato@cpam.com.br

Causas das Amputações 1

Os tecidos submetidos à privação de aporte de sangue oxigenado so-frem alterações características de temperatura e cor, que culminam, quan-do ocorre a morte celular, com aspecto mumifi cado, de coloração negra, situação descrita como gangrena ou necrose ( fi guras 3.1 e 3.2) .

CAPÍTULO 3

Causasdas

Amputações

MORTE CELULAR ISQUÊMICA

Figura 3.1Área mumifi cada do ante-pé na região dorsal, e que avança na região plantar até próximo à área do calcâneo. Nota-se delimitação entre o tecido necrótico e o tecido viável.

Capítulo 32

A gangrena tecidual, quando acon-tece como exemplifi cado nas fi guras 3.1 e 3.2, é processo seco, em tudo comparável a um vegetal que apre-ável a um vegetal que apre-ásenta uma folha morta. Nos vegetais, a folha morta cai espontaneamente. No organismo humano, exceto por pequenos segmentos, onde pode ocorrer o que se chama de auto-am-putação (fi guras 3.3a e 3.3b), o teci-do necrótico necessita ser removido, caso contrário, a necrobiose que se instala, com eventual infecção secun-dária, torna-se incompatível com a ível com a ívida.

A gangrena seca mostra que o processo isquêmico não tem relação ini-cial com infecção, e sim com a defi ciência de aporte de sangue oxigenado aos tecidos.

A gangrena isquêmica, entretanto, muitas vezes também se apresenta como processo úmido, no qual não existe delimitação entre a área necrótica e a área viável (fi gura 3.4) demonstra que o processo esta em evoluável (fi gura 3.4) demonstra que o processo esta em evoluá ção. Fre-qüentemente já apresenta algum grau de contaminação secundária, e que para evitar-se perda tecidual maior, e repercussões isquêmicas mais graves, procedimentos urgentes devem ser realizados, para restaurar o aporte de sangue oxigenado ao membro.

Embora mais rara, a isquemia de membros superiores devido a doença arterial oclusiva neste território pode ocorrer (fi gura 3.5). O raciocínio em relação ao conceito de morte tecidual, delimitação entre tecidos mortos e viáveis áveis á é o mesmo dos membros inferiores.

Figura 3.2 Isquemia do pé e gangrena seca da

perna.

Figura 3.3b

Auto-amputação da

extremidade do V dedo do pé

esquerdo

Figura 3.3a

Área necrótica da extremidade

do V dedo do pé esquerdo.

Causas das Amputações 3

A destruição tecidual causada por infecções e suas conseqüências sistê-micas, são outra causa importante de amputação.

A preservação da cobertura cutânea é ponto fundamental da homeostase do organismo. A pele íntegra representa barreira à penetração de bactérias, tanto que é normalmente colonizada pelas mesmas, em condição de equi-líbrio.

Quando ocorre alguma lesão tegumentar, a invasão bacteriana de micro-organismos externos ou da própria pele sã ocorre, determinando infecções de estruturas profundas, que podem seguir trajeto ascendente.

Figura 3.4Paciente que apresenta áreanecrótica em extensão variável nos dedos do pé. A região do dorso do pé tem alterações de coloração que permitem constatar isquemia, mas não ainda a inviabilidade tecidual.

Figura 3.5 Gangrena de dedos da mão decorrentes de aterosclerose das artéria do membro superior.

INFECÇÃO

Capítulo 34

A perda do revestimento cutâneo de qualquer região do organismo, em condições fi siológicas normais, é acompanhada de sintomas e sinais ca-racterísticos. O primeiro deles é dor. É de senso comum que qualquer escoriação da pele torna o local bastante sensível, e que esta sensibilidade ível, e que esta sensibilidade íé a defesa do organismo que permite que esta região fi que protegida e em repouso para permitir a re-epitelização.

A perda da sensibilidade dolorosa, situação atualmente epidêmica, re-lacionada com a neuropatia diabética, tem aspecto relevante na alta inci-dência de infecções complicadas que ocorre nesta população e que pode culminar com agravamento da infecção e amputação da extremidade (fi -gura 3.6).

Figura 3.6

Drenagem de abscesso plantar

em paciente com amputação prévia do hálux

e segundo dedo. Este caso evoluiu

para amputação transtibial, devido

a agravamento da infecção e

acometimento da articulação do

tornozelo.

Figura 3.7

Paciente com neuropatia diabé-tica, já submetido

à amputação de dedos do pé ante-

riormente, e que apresentou úlcera

profunda na região do maléolo medial do pé direito. Pela

gravidade da lesão, extensão do dano

tecidual e repercus-são sistêmica, foi realizada amputa-

ção transtibial.

Causas das Amputações 5

O comprometimento da articulação do tornozelo por processo infeccio-so, com repercussões sistêmicas graves, foi responsável pela amputaável pela amputaá ção do paciente ilustrado na fi gura 3.7.

Em membros que tem condição limitante de perfusão arterial, a infec-ção pode ser o fator de desequilíbrio que agrava a isquemia. O conceito de isquemia relativa e absoluta aplica-se a esta circunstância. Em caso de oclu-sões de artérias tronculares, o pé esta em equilíbrio mantido pela circulação colateral. A infecção representa demanda a mais de oxigênio que pode ser o fator de descompensação. O paciente da fi gura 3.8a e 3.8b ilustra esta situação.

Em alguns casos, áreas de necrose seca que se encontram em processo de delimitação, tornam-se secundariamente infectadas. A gravidade da in-fecção pode precipitar a indicação da amputação. Entretanto, nestes casos, não é a infecção, e sim a isquemia o fato inicial que desencadeou a ampu-tação (fi gura 3.9).

A situação mais dramática relacionada à infecção é a morte celular cau-sada por bacilo anaeróbico, produtor de gás, do gênero Chlostridium, co-nhecida como gangrena gasosa. Este tipo de infecção é muito grave não só pela destruição tecidual que o bacilo causa, como pela repercussão sistêmi-ca e toxemia que provoca.

Esta condição, pelo risco de vida que provoca, justifi ca amputações re-alizadas em caráter de emergência, às vezes complementadas por debrida-mentos amplos. Odor pútrido característico, além de crepitação perceptí-

Figura 3.8aPaciente diabético, que após revascularização do pé direito e amputação parcial do II dedo, apresentava-se em fase fi nal de cicatrização.

Figura 3.8bApós instalação de processo infeccioso na área remanescente do coto de amputação do dedo amputado, desenvolveu isquemia, demonstrada pela mudança de coloração do pé. Apesar de nova tentativa de revascularização, este paciente evoluiu para amputação transtibial deste lado.

Capítulo 36

vel à palpação do membro, aspecto úmido e secretante dos pés fecham o diagnóstico ( fi gura 3.10a). Às vezes, o diagnóstico é complementado pelo achado de gás na radiografi a simples, entre as partes moles (fi gura 3.10b).

Como o termo utilizado para defi nir esta infecção foi o de gangrena, ainda que acompanhado pelo qualifi cativo gasosa, o conceito de gangrena foi associado a este tipo de processo. Como vimos pela discussão anterior, a palavra gangrena em geral é utilizada como sinônimo de necrose e portan-to morte tecidual, cuja gênese pode ser isquêmica, e não infecciosa.

Figura 3.9

Paciente no qual área de necrose seca em dedos

do pé tornou-se secundariamente

infectada, como pode ser observado

por secreção purulenta que

escorre na região lateral do pé.

Figura 3.10a

Gangrena da face lateral do pé

esquerdo, com lesões bolhosas

e aspecto úmido, decorrente

de infecção anaeróbica.

Causas das Amputações 7

A gangrena gasosa é infecção gra-ve, e deve ser sempre afastada em casos de isquemia ou infecção dos membros. Pode ser primária ou de-sencadeada pela bactéria anaeróbia, a partir de qualquer lesão cutânea, ou também pode se assestar sobre área isquêmica, agravando o proces-so inicial.

Pela alta mortalidade associada à sua manifestação, foi a introdutora da oxigenoterapia hiperbárica como forma de tratamento, associada às amputações e amplos debridamen-tos. Para outras indicações, a oxige-noterapia hiperbárica é discutível.ível.í

Traumatismo que, ou por sua violência tenha separado a extremidade do corpo, ou tenha causado tal dano aos tecidos, que não haja outra opção que completar a remoção do membro, representa causa de morte celular causada por agente físico (fi guras 3.11, 3.12a e 3.12b) .

Figura 3.10aRadiografi a simples com presença de gás entre as partes moles de paciente com crepitação à palpação do membro.

TRAUMA

Figura 3.11Amputação traumática do pé esquerdo por acidente automobilístico. Observa-se que apesar da estrutura do pé estar preservada, houve violento arrancamento com destruição do tornozelo e parte distal da perna, tanto de partes moles como ósseas.

Capítulo 38

Nestes casos, a destruição tecidual foi maciça, incluindo todas as estru-turas, ósseas, tendinosas, musculares, nervosas, vasculares e cutâneas, e o agente fíagente fíagente f sico foi mecânico. Outro tipo de agente fínico. Outro tipo de agente fínico. Outro tipo de agente f sico que pode causar

grandes danos aos tecidos é o elétrico. A corrente elétrica costuma entrar por uma ex-tremidade e sair por outra, e nesta passagem provoca lesões extensas. O exemplo da fi gura 3.13 é o de paciente que de-vido à descarga elà descarga elà étrica sofreu amputações de membros su-periores bilateralmente.

Figura 3.12a

Trauma de ambos os pés

causado por máquina agrícola.

Figura 3.12bO pé direito pôde

ser preservado, mas o esquerdo

teve que ser amputado.

Figura 3.13 Exemplo de queimadura causada por

descarga elétrica.

Causas das Amputações 9

Figura 3.14Isquemia do pé com necrose, só percebida quando o paciente teve sua imobilização aberta após mais de 24 horas do trauma, apesar de queixar-se de dor intensa.

OUTRAS DOENÇAS ARTERIAIS QUE CAUSAM DESTRUIÇÃO TECIDUAL E GANGRENA

Em outras situações, o trauma vascular, isoladamente, pode ser a causa da amputação. Muitas destas amputações são evitáveis se o reconhecimen-áveis se o reconhecimen-áto da lesão vascular for feito em tempo hábil para permitir a reparação. Fraturas e luxações devem ter sempre avaliação da condição de perfusão do membro distalmente ao local do trauma para evitar que lesões reparáveis áveis ápassem desapercebidas e as lesões teciduais instaladas não permitam o sal-vamento do membro. Nestes casos, a via fi nal que determina a amputação também é a morte celular isquêmica (fi gura 3.14).

Além da arterioesclerose, outras doenças arteriais são reconhecidas como causa de isquemia tecidual e conseqüentemente amputações de extremi-dades. São as doenças arteriais conhecidas como infl amatórias. Constitui grupo patológico não muito bem defi nido, que inclui a tromboangeíte obliterante, arterites associadas à colagenoses e as arterites transinfeccio-sas.

A tromboangeíte obliterante é reconhecida como tendo no tabagismo praticamente um fator causal. Caracteristicamente acomete indivíduos mais jovens que os arterioescleróticos, abaixo de 50 anos de idade. Como atualmente tem se observado arterioesclerose em faixas etárias cada vez mais baixas, e como o tabagismo é um dos fatores de risco da arterioescle-rose, nem sempre é clara a identifi cação deste grupo de pacientes.

Este tipo de doença arterial evolui muitas vezes por longos anos, promo-vendo destruição tecidual distal (fi gura 3.15). De forma distinta da arte-

Capítulo 310

rioesclerose do diabético, tem a tendência a manter o processo infeccioso e a isquemia restrita à parte circunscritas da extremidade, sem propagação proximal, gerando padrões característicos de ulcerações.

É característico o perfi l psicológico destes pacientes, com tendência de-pressiva e difi culdade em abandonar o tabagismo mesmo diante da imi-nência da amputação de mais de um segmento corpóreo (fi gura 3.16a e 3.16b).

As arterites relacionadas com as doenças do colágeno, como escleroder-mia, lupus eritematoso e outras, tem provável etiologia autoimune, ainda ável etiologia autoimune, ainda áque pouco se saiba em relação aos fatores causais destas manifestações.

Figura 3.15 Exposição de

metatarsianos decorrente de

isquemia tecidual causada por

tromboangeíte obliterante

Figura 3.16a

Paciente já submetido à

desarticulação do quadril esquerdo,

atualmente com isquemia do

membro superior esquerdo.

Figura 3.16bDedos da mão

direita com marcas de tabagismo intenso atual. a b

Causas das Amputações 11

Sob o ponto de vista de perspectiva de reconstrução arterial se comportam como a tromboangeíte obliterante (fi gura 3.17).

Arterites do tipo transinfeccioso, apesar de não relatadas freqüentemen-te, não são raras, e acometem particularmente crianças . Algumas vezes estão associadas a processos infecciosos graves, como a meningite, mas em

Figura 3.18Exemplo de arterite transinfecciosa causando necrose tecidual.

Figura 3.17Paciente demonstrando amputações bilaterais por doença arterial periférica de membros inferiores e seqüelas decorrentes de esclerodermia em membros superiores.

Capítulo 312

algumas ocasiões o processo infecioso desencadeador das lesões arteriais e conseqüente isquemia tecidual não é identifi cado com clareza (fi gura 3.18).

Outras síndromes transinfecciosas, nas quais o paciente necessita drogas vasoativas por algum tempo, também podem apresentar, como manifesta-ção secundária, gangrena da extremidade. Se a causa da necrose é a droga vasoativa ou o processo de doença arterial infl amatória que acompanha estes quadros é discutível, mas o fato ível, mas o fato í é que estas manifestações teciduais

Figura 3.19a

Gangrena de extremidades após

internação em terapia intensiva

por quadro de septicemia, choque

e uso de drogas vasoativas por

tempo prolongado.

Figura 3.19b

Visão da área plantar.

Causas das Amputações 13

são mais comuns do que ae imagina. A fi gura 3.19a e 3.19b exemplifi ca situação de paciente que apresentou gangrena de extremidades durante internação por processo infeccioso e septicemia.

Deformidades vasculares congênitas, na forma de fínitas, na forma de fínitas, na forma de f stulas arteriovenosas ou hemangiomas podem se manifestar muitas vezes como lesões incapaci-tantes, pela presença de ulcerações, sangramento e algumas vezes deformi-

dade e aumento de comprimento do membro (fi gura 3.20).A melhora dos recursos terapêuticos disponíveis atualmente, como as íveis atualmente, como as í

embolizações de diversos tipos, passaram a apresentar perspectivas a ca-sos anteriormente intratáveis. Ainda assim em algumas situaáveis. Ainda assim em algumas situaá ções apenas a ablação do segmento atingido pelo processo patológico apresenta-se como o tratamento adequado.

A hipertensão venosa crônica, em raros casos, pode se manifestar com tal gravidade, e ulcerações crônicas resistente aos diferentes tipos de trata-mento, que as amputações se apresentam como única opção terapêutica (fi gura 3.21).

Da mesma forma, linfedemas complicados, de longa evolução, com de-formidade grave, ulcerações e infecções de repetição, resistentes ao trata-mento convencional, incompatíveis com qualidade de vida razoíveis com qualidade de vida razoí ável, sável, sá ão eventualmente melhor tratados com amputação da extremidade (fi gura 3.22 ).

OUTRAS DO-ENÇAS VAS-CULARES QUE PODEM CAUSAR AM-PUTAÇÕES

Figura 3.20Paciente com deformidade vascular grave, aumento do comprimento do membro e sangramentos freqüentes.

Capítulo 314

Figura 3.21 Hipertensão venosa

crônica de longa duração intratável

a não ser por amputação de extremidade.

Figura 3.22

Exemplo de sequelas graves de

linfedema.

Causas das Amputações 15

Outras doenças de âmbito ortopédico, como tumores, particularmente em adultos jovens, podem também necessitar amputação da extremidade como forma de preservação da vida do indivíduo (fi guras 3.23, 3.24a e 3.24b) .

Seqüelas neurológicas, como no exemplo da fi gura 3.25, em que pode se observar extensa destruição tecidual do pé com reabsorção óssea em paciente com meningomielocele, podem também justifi car a amputação como forma de tratamento.

OUTRAS CAUSASDE AMPUTA-ÇÕES

Figura 3.23 Tumor ósseo, recidivado após tentativas de ressecção cirúgica, tendo sido indicada amputação transfemoral.

Figura 3.24aCondrosarcoma do antebraço esquerdo.

Figura 3.24bArteriografi a.

a b

Capítulo 316

Figura 3.25a

Pé neuropático, por seqüela de

meningomielocele.

Figura 3.25a

Radiografi a demonstrando

reabsorção óssea.

a b