zastosowanie monitorowania głębokości snu ...€¦ · prowadzenie znieczulenia wyłącznie...

Zastosowanie monitorowania głębokości snu

anestetycznego oraz oksygenacji mózgowej w

trakcie znieczulenia w celu zapobieganiu różnym

powikłaniom.

Tomasz Gaszyński

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Przebudzenia śródoperacyjne.

Rozdział 1.

• Częstość przebudzeń śródoperacyjnych ocenia się na 0,1 – 0,2 %;

• Powszechne stosowanie NMBA wpływa na większy odsetek nierozpoznanych incydentów przebudzeń śródoperacyjnych;

• Pacjenci słyszą (48%), czują ból (24%) i nie mogą się poruszyć (48%);

• U ponad połowy z nich rozwija się PTSD (posttraumatic stress disorder).

Częstość przebudzeń

Liu 1991 0.2% (0.3) 1000 (684)

Nordström 1997 0.2% (0.2) 1000 (1000)

Ranta 1998 0.4 - 0.7% 2612

Myles 2000 0.11% 10811

Sandin 2000 0.15% (0.18) 11785 (7757)

Number of patients

With kind permission from Dr Rolf Sandin, Kalmar, Sweden

Pamiętają, że nie spali lub mają wspomnienia tego co było mówione lub robione w

trakcie operacji

Year Incidence

•Szereg badań potwierdza, że obserwacja typowych parametrów życiowych

odzwierciedla poziom analgezji, a nie głębokość snu;

•Większości przebudzeń śródoperacyjnych nie towarzyszyły objawy

hemodynamiczne (Domino 1999);

Przyczyny śródoperacyjnych

wybudzeń • Błędy terapeutyczne – podanie samego środka

zwiotczającego.

• Uszkodzenie parownika, lub problemy z układem okrężnym – 13-20%.

• Niestabilność hemodynamiczna, zmuszająca do zmniejszenia dawki leku znieczulającego (w tym prowadzenie znieczulenia wyłącznie mieszaniną N2O/ O2 – 5-36%.

• Awaria pompy strzykawkowej lub linii naczyniowej (dla TIVA).

• Przedłużająca się intubacja – 6%.

• Znieczulanie skrajnie otyłych.

• Trudności z

właściwym doborem

dawek anestetyków –

zmieniona

farmakologia

anestetyków.

• Potencjalnie trudna

intubacja.

• Obciążenia układu

sercowo-

naczyniowego –

chwiejność

hemodynamiczna.

Problemy anestezjologiczne u

pacjentów otyłych sprzyjające

przebudzeniom śródoperacyjnym:

Przypadki kliniczne:

- „trudna intubacja”

- „standardowa” intubacja

- spadek ciśnienia tętniczego

Przypadek 2: „trudna intubacja” mężczyzna, 37 lat, 180 kg,

180 cm, M, DM, HA, SAP

W tym przypadku pacjent był

wentylowany mieszaniną sewofluranu i

tlenu

Ponieważ nie była możliwa nawet intubacja fiberoskopowa

pacjenta wybudzono i ponownie znieczulono (i zaintubowano przy

użyciu wideolaryngoskopu) 2 dni później

Tachykardia, hypertensja po

„standardowej” intubacji mogą

być wskaźnikiem

przebudzenia

Podano anestetyk, następnie środek zwiotczający,

wentylowano pacjenta przez 2 minuty i zaintubowano

Co się stało? G

ł

ę

b

o

k

o

ś

ć

z

n

i

e

c

z

u

l

e

n

i

a Time

“standard”

VIMA/ TIVA

Zanim zadziałał środek zwiotczający „prawie” przestał

działać anestetyk

G

ł

ę

b

o

k

o

ś

ć

z

n

i

e

c

z

u

l

e

n

i

a Time

“standard”

VIMA/ TIVA

Żeby temu zapobiec można stosować techniki ciągłe

(TIVA/VIMA) lub „dośpić” pacjenta przed intubacją

Spłycenie znieczulenia może też być

wynikiem niewłaściwej analgezji od

początku zabiegu:

Spłycenie znieczulenia może też być

wynikiem niewłaściwej analgezji od

początku zabiegu:

Żeby tego uniknąć wskazane jest podanie pełnej

dawki analgetyku przed intubacją lub najpóźniej

przed pierwszym bodźcem chirurgicznym

Pacjent miał względną hypotensję, więc anestezjolog „bał

się” zwiększyć stężenie środka wziewnego

Częsta sytuacja:

Hypertensja w trakcie

znieczulenia może być objawem

„płytkiej” anestezji, a nie choroby

nadciśnieniowej

Pacjentka w trakcie zabiegu i znieczulenia miała

hypertensję, którą kojarzono z współistniejącą chorobą –

HA, znieczulający anestezjolog chciał to leczyć

śródoperacyjnie podażą urapidilu, ale zwiększenie stężenia

desfluranu było rozwiązaniem problemu

Trudności z obliczeniem dawki

propofolu u otyłych mogą

przyczyniać się do incydentów

przebudzeń śródoperacyjnych,

jeżeli znieczulenie opiera się o

kliniczne cechy głębokości

znieczulenia

• Z naszych obserwacji wynika, że nawet do

10% znieczuleń pacjentów otyłych

obserwuje się w zapisie BIS epizody

zwiększonej aktywności mózgu,

• Klinicznie nie obserwuje się w tak wysokim

odsetku objawów spłycenia znieczulenia.

Indywidualizacja dawki

anestetyku, podawanego we

wlewie do znieczulenia

pacjentów z grupy większego

ryzyka przebudzeniami

śródoperacyjnymi np. otyłych,

dzięki monitorowaniu BIS,

podnosi bezpieczeństwo

znieczulenia.

Pandazi A; Bourlioti A; Kostopanagiotou G; Bispectral

Index (BIS) monitoring in morbidly obese patients

undergoing gastric bypass surgery: experience in 23

patients. Obesity surgery; 2005 (1): 58-62

• Zastosowano znieczulenie kombinowane: zewnątrzoponowe i TIVA propofolowa,

• Dawkowanie miareczkowane w celu uzyskania BIS około 60,

• Oceniano stabilność, hemodynamiczną, szybkość budzenia i satysfakcję pacjenta,

• U pacjentów otyłych poddawanych zabiegom RYGBP,

• Monitorowanie BIS pozwalało na redukcję dawek (indywidualizację) i sprawne budzenie.

Masuda T; Yamada H; Takada K; Sagata Y; Yamaguchi

M; Tomiyama Y; Oshita S; [Bispectral index monitoring is

useful to reduce total amount of propofol and to obtain

immediate recovery after propofol anesthesia] Masui The

Japanese journal of anesthesiology; 2002 (4): 394-9

• 46 pacjentów otyłych włączono do badania i podzielono na 2 podgrupy: BIS i ocena kliniczna głębokości znieczulenia,

• Znieczulenie TIVA propofolowa,

• Monitorowanie BIS prowadziło do zredukowania dawki propofolu oraz pozwalało na szybsze wybudzenie .

Do badania włączono 38 pacjentów otyłych. Dzięki

monitorowaniu głębokości snu anestetycznego

(CSM) uzyskano redukcję dawek propofolu i

remifentanylu

Badania własne:

• Gaszynski T, Strzelczyk J, Machała W,

Gaszynski W. Reduction of a Total

Propofol Consumption in Morbidly

Obese Patients during General

Anesthesia due to BIS Monitoring.

Obesity Surgery 2005; 15(7): 1084

W grupie badanej

obserwowano dłuższe

czasy przy wybudzaniu,

bez istotności

statystycznej

Gaszynski TM, Strzelczyk JM, Gaszynski WP: A Total Propofol Consumption in Morbidly Obese during

General Anaesthesia According to BIS Monitoring. European Journal of Anaesthesiology 2003;20,

supplement 30: 39-40

Grupa badana Grupa kontrolna

Czas do reakcji po

zakończeniu wlewu (min)

7,6 2,4 (5-10) 6,8 2,04

Czas do oddechu po

zakończeniu wlewu (min)

10 2,5 (5-12) 8,5 2,02

Czas do ekstubacji po

zakończeniu wlewu (min)

12,2 2,77 (9-15) 10,86 4,81

• Całkowite zużycie propofolu było

znacząco wyższe w grupie kontrolnej.

• Średnia szybkość wlewu propofolu

podczas całego zabiegu w grupie

kontrolnej była prawie dwa razy wyższa

niż w grupie badanej.

Grupa badana Grupa kontrolna

Całkowite zużycie (mg) 1210 369,97 (700-1640) 2012 310,19 (1620-2350)

Szybkość wlewu (mg/kg/h) 5,84 10

Czas wlewu (min) 131 27,48 (90-160) 127,5 21,62 (90-150)

Wyniki - ocena wlewu propofolu:

• W trakcie badania w grupie kontrolnej

zaobserowano 3 przypadki (10%) zmian w

BIS sugerujących śródoperacyjne

przebudzenie.

• W grupie badanej nie zaobserwowano

epizodów przebudzeń śródoperacyjnych.

Wniosek:

• Dzięki zastosowaniu BIS możliwa była

indywidualizacja i w konsekwencji zredukowanie

dawki propofolu co ma szczególnie duże

znaczenie dla bezpieczeństwa znieczulenia w

tej grupie pacjentów, bez ryzyka wystąpienia

śródoperacyjnych przebudzeń.

Użycie BIS zmniejsza zużycie

SEVO

• Ibraheim O, AlShaer A, Mazen K, Eldawlatly A, Turkistani A, Alkathery K, Al-Zahrani T, Al-Dohayan A, Bukhari A. Effect of Bispectral index (BIS) monitoring on postoperative recovery and Sevoflurane consumption among morbidly obese patients undergoing laparoscopic gastric banding. Saudi J Anaesth 2007;1:8

Dla przepływu 2 l/min

Redukcja dawkowania dzięki BIS

dotyczy nie tylko pacjentów otyłych: Ellerkmann E et al. Reduction in anaesthetic drug consumption is

correlated with mean titrated intra-operative Bispectral Index

values. Acta Anaesthesiologica Scandinavica [2006, 50(10):1244-9]

Metaanaliza 14 badań do 2006 roku, w sumie

2582 pacjentów.

Wniosek: niezależnie od sposobu znieczulenia

wykazano liniową zależność pomiędzy redukcją

dawkowania a wartością mierzonego BIS.

Inne korzyści stosowania

monitorowania głębokości snu

anestetycznego:

Monitorowanie BIS może

zmniejszyć częstość POCD

Głębsze znieczulenie było związane z

mniejszym odsetkiem Post Operative

Cognitive Disfunction – pooperacyjnych

zaburzeń poznawczych

Monitorowanie BIS pozwala na lepsze

i szybsze budzenie pacjentów

geriatrycznych

Dzięki monitorowaniu BIS i odpowiedniemu

dawkowaniu anestetyków uzyskano lepsze i

szybsze budzenie w grupie pacjentów

geriatrycznych

NIRS, zaburzenia

hemodynamiczne i POCD u

pacjentów z innych grup

wiekowych

Rozdział 3.

Zastosowanie NIRS może

zmniejszyć ilość POCD

Hoppenstein D i wsp. The effects of general vs spinal anesthesia on frontal

cerebral oxygen saturation in geriatric patients undergoing emergency

surgical fixation of the neck of femur. J Clin Anesth 2005; 17(6): 431-438

• Zbadano 60 pacjentów (>60 lat)

znieczulanych ogólnie lub przewodowo,

• Mierzono przezczaszkowo wysycenie tlenem tkanki mózgowej (rSO2) na płatach czołowych przed, w trakcie i po znieczuleniu,

• W grupie pacjentów znieczulanych przewodowo zanotowano częściej spadki rSO2,

NIRS w zapobieganiu ciężkim

powikłaniom ze strony OUN