yineth patricia londoño s
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YINETH PATRICIA LONDOÑO S.
PRESENTACIÓN DEL CASO
• Hombre de 58 años de edad
• Diagnóstico ingreso: Adenocarcinoma de esófago
• Síntomas iniciales:
• Saciedad temprana
• Emesis después de todo alimento sólido
• Pérdida de 14 kg de peso
• Leve aturdimiento y disnea con mínimos ejercicios.
• Solo ingería pocas cantidades de liquido muy despacio sin vomitar
• Evaluación inicial:
• Test Guayaco positivo, hematocrito 12%, Ferritina 2ng/ml, creatinina 6.1, Anticuerpos para hepatitis C positivos.
ECOGRAFIA ABDOMINAL
• Hidronefrosis bilateral
TAC
• Adelgazamiento del esófago distal
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
• Esófago distal estrecho, ulcerado y friable
• Capas de Mucosa de todo el estomago adelgazada
BIOPSIA ESOFAGO
• Adenocarcinoma invasivo con características de células en anillo de sello
BIOPSIA ESTOMAGO
• No hay signos de carcinoma y es negativo para H. pilory.
TRATAMIENTO INICIAL
• Transfusión de glóbulos rojos
• Sulfato ferroso
• Inhibidor de bomba de protones
• Terapia antibiótica para infección urinaria por E. coli.
• Esfuerzos por iniciar dieta (alimentos en puré)
• Vómito a pesar de administración de Ondansetron y metoclopramida
INICIO DE NUTRICIÓN PARENTERAL COMPLETA
EXAMEN FISICO
• SIGNOS VITALES NORMALES
• Caquéctico
• Frágil
• Postrado en cama
• Sin Estrés agudo
• Edad aparente mayor a la real
• Conjuntivas pálidas
• Mucosas secas
• Dientes superiores ausentes.
TAC Y ECOGRAFÍA POSTERIOR
• Extensión del carcinoma a ligamento gastrohepático
• Liquido ascítico evidente, con citología positiva para adenocarcinoma
• Estadio IV (metástasis peritoneales)
• Sobrevida a 5 años de 2%
DISCUSIÓN DEL MANEJO
• QUIMIOTERAPIA
• CIRUGIA BYPASS ESOFAGICO
• RADIOTERAPIA SOLA O EN COMBINACION CON QUIMIOTERAPIA
• DILATACIONES ENDOSCOPICAS
• TERAPIA LASER
• STENT
PRIMERO MEJORAR SU ESTADO NUTRICIONAL PARA LOGRAR OPTIMIZAR EL MANEJO
AL QUINTO DIA DE HOSPITALIZACIÓN…• HIPO
• NAUSEAS
• VOMITO ESPONTANEO
• DOLOR ABDOMINAL EXACERVADO CON LA EMESIS
• TODOS LOS SINTOMAS EMPEORAN A TRAVES DE LOS DIAS
• El dolor sede con morfina a bajas dosis
• Pero el hipo, nausea y vomito son refractarios a:
• ONDANSETRON I.V.
• RANITIDINA I.V.
• METOCLOPRAMIDA I.V.
• PROMETAZINA (Antagonista de receptores H1) Supositorios
• LORAZEPAM I.V.
• CLORPROMAZINA (Sedante, antipsicótico, antiemético y tranquilizante) por sonda nasogástrica
• BACLOFEN (Deprime la transmisión refleja en la médula espinal por estimulación de receptores GABAB , sin afectar a la transmisión neuromuscular) por sonda nasogástrica
• Múltiples sondas
• Consulta a cirujanos
• Consulta a CUIDADO PALEATIVO
CUIDADO PALEATIVO
• Atención al tratamiento del vomito , hipo y nauseas refractarias.
• Ayudar al paciente con el proceso de las decisiones finales de su vida.
• Paciente apático, agitado, caquéctico, postrado en cama con hipo y vomito frecuentes.
• No puede dormir
• El esta exhausto, desmoralizado, se siente miserable y es despectivo con el personal del hospital, porque siente que no lo pueden ayudar.
BUSQUEDA DE INFORMACION ADICIONAL• ¿Donde vive?
• ¿En que trabajaba?
• ¿Seguro médico?
• ¿Consultas anteriores al médico?
• ¿Con quién vive?
• ¿Fumador?
• ¿Por cuánto tiempo?
2º TRATAMIENTO
• Clorpromazina para el hipo
• Sen oral y Bisacodilo rectal para la constipación
• Logran mejorar la alteración intestinal pero no sede el hipo y las nauseas
Comienza a tener disnea cuando el hipo y el vomito son severos
CUIDADO PALEATIVO
• El paciente pide que le ayuden
• DISCUSIÓN FRANCA
• «NOSOTROS LE ASEGURAMOS QUE SUS SINTOMAS PUEDEN TRATARSE AGRESIVAMENTE Y QUE USTED NO NECESITA SUFRIR»
• Mejoró la actitud del paciente.
• Le hicieron conocer que tenían información acerca de sus metas más importante y los valores en su vida.
• El paciente quería alivio de sus síntomas y quería estar cómodo, incluso si se requería sedación. Si es posible, también espera poder regresar a su hogar. Le aseguraron que harían todo lo posible para llevarlo a casa.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE NAUSEA Y VOMITO EN PACIENTES CON CANCER
• Nausea es la sensación subjetiva que precede al vómito.
• Por estimulación:
• Tracto gastrointestinal y corazón
• Sistema Vestibular
• Quimiorreceptores en el cuarto ventrículo y otros centros del SNC.
• Núcleos del tracto solitario y formación reticular de la medula oblongada.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL HIPO EN PACIENTES CON CANCER
• HIPO: Repetido espasmo del diafragma, seguido de un cierre subido de la glotis.
• Hipo persistente: duración mayor a 48 horas
• Hipo intratable: episodios mas allá de un mes.
• Consecuencias: Anorexia, perdida de peso, alteración del sueño, ansiedad y depresión.
FISIOPATOLOGÍA
• Es un reflejo: vía aferente: nervio vago o frénico
• Vía eferente: Nervio Frénico
• Irritación de ramas aferentes o centros del SNC que controlan el diafragma
• Causas: Distención o inflamación de esófago, estomago, hígado u otro órgano que haga estimulación vagal, del nervio frénico, diafragma o centros del SNC.
• Metabolitos tóxicos: Uremia, hiponatremia, hipocalcemia, ingestión de alcohol, algunos medicamentos.
DISCUSION DEL MANEJO
• Refractariedad al Ondansetron antagonista de serotonina.
• Se dio tratamientoo con Dexametasona 8 mg IV cada 12 horas
• Reducir inflamación de pared gástrica
• Mejorar peristaltismo
• Disminuir irritación del nervio frénico
• Puede disminuir vómitos.
• Haloperidol 5mg IV cada 6 horas
• Más potente antagonista de receptores de dopamina tipo 2 y antiemético que las fenotiazinas.
Se continuo con la metoclopramida, ranitidina, sen y morfina según fuera necesario.
• El hipo del paciente fue casi resuelto en las primeras 24 horas del régimen
• No hubo efectos secundarios extrapiramidales
• La emesis se hizo más frecuente y bilioso, por obstrucción duodenal.
• Se comenzó tratamiento con Octreotide (análogo de la somatostatina, inhibidor de la liberación de hormona del crecimiento, disminución de secreciones gastrointestinales)
• Al día siguiente todos los síntomas fueron controlados.
• El paciente por primera vez dice que tiene hambre
• Una vez fueron controlados los sintomas, la historia social se hace mas detallada:
• Sus familiares estaban en un estado distante, no los habia visto durante años
• No era religioso
• Su mayor alegria era estar con sus amigos y su perro, lecturas de novelas, noticias de la actualidad y Fumar.
• El aceptaría la sedación parcial o completa con tal de estar cómodo
• El mayor objetivo ahora era su comodidad y mejor calidad de vida hasta su muerte
• SUS OBJETIVOS SECUNDARIOS:
• Volver a su ciudad natal
• Ver a su perro y a sus amigos
• Y recuperar fuerzas para soportar el tratamiento
• Se le aseguraron los recursos para su comodidad
• Se traslado al centro de su ciudad natal
• Se recomienda un trabajador social
• Se inicia terapia física
• Se concertó no realizar reanimación en caso de paro cardiorespiratorio
• Permaneció tres semanas en el centro local
• Se dio una dosis unica de deposito de ocreótide de 30 mg y se fue disminuyendo el goteo IV
• Se planea continuar tto de inyecciones mensuales de ocreótide
• Se disminuyó la dosis de dexametasona a 2mg IV cada 12 horas
• Y se continuó con el resto.
• Presento ictericia, aumentaron las transaminasas, pero sin otros síntomas.
• Bebía líquidos, leía, dormía, y salía a la calle en silla de ruedas fumando.
• Con ayuda de trabajo social habló con su madre y hermano, se reconcilió con ellos y les dijo adiós.
• A pesar de la nutrición parenteral y terapia física, la fuerza del paciente y su estado no mejoró.
• Finalmente fue dado de alta por los pocos beneficios que tenia en el centro hospitalario, fue
admitido en un hogar, allí fue visitado por sus amigos y su perro, y murió tres días después.
• Nuestros pacientes son más que un puñado de signos y síntomas, también tienen metas, valores y
deseos.
GRACIAS
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