vph - svenska barnläkarföreningen stroke 2016.pdf · ’brain-attacks’ - etiologi. vilka barn...
Post on 12-Mar-2019
216 Views
Preview:
TRANSCRIPT
VPH
TromboembolismSinustrombos
Stroke
160204Pernilla Grillner, Tony Frisk
Astrid Lindgrens Barnsjukhus
Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Venös trombos
Epidemiologi
• Incidensen ökar hos barn
– Intensivare vård
– Ökad medvetenhet
– Förbättrad diagnostik (radiologi)
• Exempel på siffror ur litteraturen
– 0,7-1,4 / 100.000 barn (venös)
– 53 / 100.000 sjukhusvårdade barn (venös)
– 150-200 / 100.000 vuxna
Epidemiologi - trombos
• Hög incidens neonatalt och i tonåren (flickor)
• Ökad risk särskilt hos patienter som vårdas på IVA (inkl. neo) samt onkologiska patienter
Rask et al 2005
Tromboembolism - barn med leukemi
• NOPHO ALL 2008 (2008-2013)
• 63/1038 (82% asparaginase)
• CSVT (32%), LE (6%), Hjärta (8%)
• Incidens 6,1%
• 15-17 år, T-ALL, induktion, asparaginase
Tuckuviene JTH-15
Riskfaktorer
• Idiopatisk trombos ovanligt
– Sjukdom
– Riskfaktor, ärftlig eller förvärvad
• >90% av barn med ventrombos har ≥2 riskfaktorer
• CVK den vanligaste riskfaktorn
– >50% av ventromboser hos barn
– >90% av neonatala ventromboser
Venös trombos hos barn -
riskfaktorer (Virchows triad)
Goldenberg N.A 2008
Venös stas Kirurgi, post-op
Gipsning
Immobilisering
Leukostas (AML)
Hyperkoagulation
Ärftlig trombofili
Förvärvad trombofili
Endotelskada
CVK
Sepsis
Trauma
APS
Kemoterapi
Hyperhomocysteinemi
Riskfaktorer - exempel
• Ärftliga
• F V Leiden mutation
• Protrombinmutation
• Antitrombin brist
• Protein C brist
• Protein S brist
• Högt homocystein
• Förvärvade
• CVK
• Infektion/inflammation
• Operation / trauma
• Östrogen/ P-piller
• Cancer (ALL)
• Antifosfolipid syndrom
• Reumatisk sjukdom
• Inflamm tarmsjukdom
• Hjärtsjukdom
• Nefros
Faktor V Leiden mutation
• 0,3-0,5% homozygot APC resistens
– 50-100 gånger ökad risk venös trombos
• 5-10 % heterozygot APC resistens
– 5-10 gånger ökad risk venös trombos
• P-piller 2-3 gånger ökad risk
Antikoagulation
FIXa
FXaFX
FibrinFibrinogen
TrombinProtrombin
FV
FVIII
FXIa
FIX
Antitrombin
Protein C
Trombomodulin
Protein S
APC
Symtom
• Den kliniska bilden beror på var tromben sitter– Vener:
• Uppstår pga. dåligt venöst återflöde som framför allt ger svullnad och smärta distalt om tromben, exempelvis:
– Svullen extremitet
– Superior vena cava syndrome
– Buksmärta, ryggsmärta
– Huvudvärk
– Hosta/andnöd
– Artärer:• Organpåverkan
• Extremitet kall, blek, smärtsam
• Stroke
Utredning – radiologi
• Ventrombos:
– Venografi. Gold standard, (invasiv)
– Doppler ultraljud, med kompression
– MR venografi, ideal vid sinustrombos
– CT
Utredning - lab
• Akut prover:– Blodstatus, kreatinin
– APTT, PK
– D-dimer
• Komplettera med trombofili prover– Protein C, protein S, antitrombin,
– DNA Faktor V Leiden, DNA protrombingenen
– Kardiolipin ak / lupus antikoagulans
– Homocystein
Lungemboli
• 50% av vuxna med DVT har icke
symtomgivande lungemboli
• 10% (barn -> 2 %) avlider inom en timme,
dvs starta snabbt behandling vid hög
klinisk misstanke!
• Incidensen hos barn osäker
8,6 ? / 100.000 (vuxna 20-60 / 100.000)
Symtom lungemboli - vuxna
• Dyspne-bröstsmärtor – 80-90%
• Hosta - 50%
• Hemoptys - 30%
• Nedsatt fysisk prestationsförmåga
• Sänkt pO2
• Hjärtsvikt-högerkammarbelastning
• Vilodyspne
Behandling Tromboembolism
• Återskapa flödet i ockluderade kärlet
• Förebygga embolisering från tromben
• Minska risken posttrombotiskt syndrom
• På sikt förebygga recidiv
Behandling Tromboembolism
• Antikoagulation (till stor del byggt på studier av vuxna)
– Heparin
– Lågmolekylärt heparin (LMH)
– Vitamin K antagonister (warfarin)
• Trombolys (studier på barn saknas)
– Rekombinant t-PA (Actilyse)
• Trombektomi
• NOAK (F II eller F X hämmare)
Akut
Underhåll
Behandlingstid
• Rek grundar sig på studier på vuxna
• Distal trombos och tillfällig riskfaktor: 6-8 veckor
• Övriga: 3-6 mån vid första trombosen
Tillsvidare om betydande riskfaktorer kvarstår
• Nyfödda: 0-14 dagar (CVK-trombos)
Cecilia
• 17 år
• Tidigare frisk
• Ingen hereditet
• Inga läkemedel
• Neuroped, höst 2013 pga konc.svårigheter: ua
• Ingen aktuell infektion (ÖLI tidigare)
Cecilia
• 20 aug besök VC pga huvudvärk i 3 dygnfrontalt/nacken, kräkningar
-> ibuprofen, kiropraktor pga spänd m trapezius
• 8 sept – hv fortsätter, kräkningar
->blodstatus, thyreoidea, borrelia, (DT?)
• 10 sept – järnbristanemi (Hb 108)
-> remiss till KS akut för misstänkt magsår
Karolinska akut 10 sept
• Huvudvärk i 7 veckor
• Senaste veckan dagliga kräkningar, synpåverkan (suddigt centralt i synfältet/fläckar diffust)
• CT hjärna: normal
• Blodstatus: Hb 108, TPK 128, CRP <1, SR 25
-> remiss till ögonundersökning
Karolinska akut 12 sept
• Ögonläkare: staspapiller (fulminant ödem) med retinala blödningar
• LP: tryck >60 (ej mätbar), celler och albumin ua
• Insatt på Diamox
• Vad göra?
Cecilia
• 17 sept MR angio: sinus trombos (sigmoidsinus, jugular fossa, v jugularis)
• Fragmin 2500 E sc x2 (80E/kg)dygn 1
(pga förlängd APTT)
• Fragmin 5000E x2 (160E/kg) i 4 dygn
• Fragmin 10 000E x1
Cecilia, provtagning 17 sept• APTT: 76 sek (normalt 28-40)• AT: 1,31• FVIII: 1,62-1,90 (0,50-1,80)• Prot S: 0,88• Prot C: 1,20• Faktor V: 0,97• Faktor V leiden 1691G-A: G/G (normal)• Protrombin FII20210G-A: G/G (normal)• Lupus antikoagulans och kardiolipin ak: pos
Sinustrombos
Långsamt blodflödeInga klaffar Inget trombomodulin
Ger ökad risk förtrombos i detta vensystem !
Sinustrombos hos barn Canadian Pediatric stroke registry- 1992
• Incidens 0,67/100.000/år
• Nyfödda överrepresenterade
Sinustrombos- barn med leukemi
• 20/1038
• Incidens 2%
• Mortalitet 10% (2/20)
• Median D-dimer 0.85 mg/L, (25% normal nivå)
Ranta BJH -15
Riskfaktorer
• Akut sjukdom– Akut huvud/hals infektion 29%
– Meningit 8%
– Akut systemisk sjd el skada 54%• Dehydrering 17%
• Acidos 2%
• Anoxi 4%
• Chock 2%
• Trauma 11%
– Central venkateter 1%
deVeber et al NEJM 2001, Arch Dis Child 2014 okt 2014,
Riskfaktorer
• Kronisk sjukdom (36%)
– Protrombotiskt tillstånd 20-41%
– Hematologisk sjukdom 19%
• Malignitet 10%
– Immunologisk sjukdom 4%
– Kardiologisk sjukdom 3%
– Extrakraniell solid tumör 2%
Ichord et al, Arch Dis Child 2014
Symtom
• Sänkt medvetande 44-55%
• Huvudvärk 18-76%
• Kramper 26-59%
• Koma 30%
• Kranialnerv påverkan 9-30%
• Hemipares 13-29%
• Papillödem 12-18%
deVeber et al NEJM 2001, Wasay M et al JCN jan 2008/Ichord et al, Arch Dis Child 2014 okt 2014
Utredning - lab
• Akut prover:– Blodstatus, PK, kreatinin
– APTT
– D-dimer
– Antitrombin
• Komplettera med trombofili prover– Protein C, protein S, antitrombin
– DNA Faktor V Leiden, DNA protrombingenen
– Kardiolipin ak / lupus antikoagulans
– Homocystein
Akut behandlingCerebral sinovenös trombos
• Initialt Heparin / LMH
• Kan ges trots mindre blödningar
• Om stor blödning avvakta: ny MR om 2-5 dgr
– Vid trombosprogress sätt in Heparin / LMH
• Progress trots behandling:
– Trombolys eller trombektomi kan bli aktuellt
Fortsatt behandlingCerebral sinovenös trombos
• LMH / VKA i 3-6 månader
• Ny radiologi: 3 månader efter diagnos
• Normal radiologi och inga riskfaktorer:
– Avsluta behandling
• Kvarstående ocklussion o/e riskfaktorer:
– Fortsätt ytterligare 3 månader och ny evaluering
Prognos
• Mortalitet (nyfödda 25%) ca 4-13%
• Sekundär infarkt (oftast hemorragisk) 40-50%
• Hydrocefalus 10%
• Neurologiska restsymtom ca 45%
• Friska 50-75%
• Prognos nyfödda 75%
Wasay M et al JCN jan 2008/Ichord et al, Arch Dis Child 2014 okt 2014
..vad är stroke?
• Stroke
• TIA
Blödning Ischemi
”Brain attack”, a stroke persisting <24 hours(> 60% ass. with infarction on MRI (really strokes)
”True TIA” (no damage) lasts <10 minutes
Plötsligt neurologiskt bortfallmed vaskulär orsak
HOTANDE STROKE
Blödning – ca 50%
• AVM (arteriovenös missbildning) vanligast
• Debuterar i alla åldrar
• Risk för reblödning
(Ca 2-4% per år)
Vilka symtom har barn vid stroke?
Bortfalls symtom: • Hemiplegi • Kranialnervspareser• Synbortfall• Svårigheter att tala
Ospecifika symtom:• Medvetandesänkning• Akut påkommen yrsel/balansstörning• Akut svår huvudvärk• Epileptiska anfall
Vilka barn drabbas av stroke?
• Strukturella hjärtfel el annan grundsjd
• Infektion sepsis el lokalinf/dehydrering
• Postinfektiöst - vattkoppor!!
• Systeminflammatoriska tillstånd
• Trombosbenägenhet – förvärvad el ärftlig
• Behandling för malignitet – leukemi, lymfom, CNS tumör
• Järnbrist anemi + Sickelcell anemi (SCA separat PM)!
• Metabola sjukdomar / flera olika syndrom mm
Ofta en kombination av riskfaktorer!
Arteriopati vid ischemiskt stroke
• Vaskulit – primär el sekundär
• Postinfektiös (varicella)
• Dissektion – ffa posteriora cirkulationen
• Syndrom/genetisk association - moyamoya
Kärlavbildande radiologi viktigt!
Sickelcell anemi
• Ischemiskt stroke vanligast mellan 2 och 5 års ålder
• Blödningsstroke i vuxen ålder
• Moyamoya
• Transcraniell doppler
• Kronisk transfusion – reducerar risken för stroke med 90 %
• Separata riktlinjer - VPH
Viktiga skillnader barn - vuxna
• Ovanligare
• Debutsymtom svårtolkade ibland
• Blödning resp ischemi
• Koagulationssystemet
• Bakomliggande riskfaktorer
• Lång tid att leva med sviterna efter stroke
Behov av ökad awareness och strukturerat omhändertagande!
Vuxenstrokevårdens framgång
• Riktlinjer
• Systemisk trombolys – trombektomi
• Larmkedjor
• Dedikerade stroke enheter
• Kvalitetsregister Riksstroke
< 6 år: DT
> 6 år: DT + DTA (DTA inkl halskärl)
Ischemi Normalfynd Blödning
Tumör, abscess, inflammatoriskt (ADEM)/
infektiöst tillstånd, vaskulit, PRES,
metabolt stroke mm
MR + MRA inkl halskärl (MRA om ej DTA initialt;
MRV vid susp CSVT)
Normalfynd Utredning avseende
”stroke mimics”
(epilepsi, migrän,
encefalit mm), se sid 11.
Fortsatt handläggning
beroende på fynd
(se bilagor för metabolt
stroke, s 20, samt CNS-
vaskuliter, s 22).
Hyperakut intervention?
- Trombektomi/trombolys (Syst emisk t rombolys inom 4,5 t im hos
vuxna)
Al l t id diskussion med
neurointerventionist snarast!
Provtagning + PVK: Hb, TPK, LPK m diff, CRP, Na, K, Cl, Ca, krea, ASAT, ALAT, B-glukos, antitrombin, fibrinogen, D-dimer, PK/
INR, APTT, laktat
BT, EKG, Tox-screen
Sinovenös trombos
Arteriell ischemi +/- ocklusion
+
Fort sat t ut redn (se sid 9)
Fort sat t ut redning se sid 5-8
DTA/MRA (om ej DTA
initialt)
*
* Vid medvetande-påverkan
Samråd al l t id med: Bakjour + Barnneurolog
på universitetsklinik!
Vid ischemi: Direkt kont akt med
Neuroint ervent ionist
(Tel nr se bilaga
sista sidan!)
Vid blödning: Direkt kont akt med
Neurokirurg + ev neuroint ervent ionist
Flicka 4 år
• Tidigare frisk och normalutvecklad
• Okomplicerad vattkoppsinfektion några månader innan
Flicka 4 år
• Plötsligt svag i arm och ben samt hängande mungipa på hö sida.
• Inkommer till barnakutmottagning med hemiplegi samt central facialispares hö sida.
DT och akut MR med MR angio (i narkos)
Vänstersidig infarkt i basala ganglier
Misstänkt dissektion i vä a. media (M1)
Förenligt med postvaricella vaskulopati
Behandling
• Hon överförs till BIVA med heparininfusion.
• Översätts på Fragmin efter 2-3 dygn.
• Behandlingslängd 3 mån till uppföljande MRA
• Därefter Trombyl
Vårdförlopp
• Återhämtar sig fint neurologiskt under första 1-2 veckorna
• Handpreferens vänster sida kvarstår vid uppföljning efter 1 månad
Pojke knappt 2 år gammal
• Frisk och normalutvecklad
• Falltrauma 4 mån tidigare? Åkt mycket sparkbil?
• 2 episoder med vinglighet inom loppet av ngrveckor
• Likvor ua
• EEG normalt
• DT efter andra episoden – osäker bild
Pojke 2 år -Koagulationsutredning
• Normal koagulationsutredning
– AT, Prot S, Prot C, DNA FVL, DNA F II
– Lupus och kardiolipin-ak neg
– MTHFR mutation
– Homocystein normal
Fall 7-årig pojke
• Nyligen diagnosticerad Kardiomyopati -inneliggande sedan 10 dagar
• Konstaterad intrakardiell tromb
• Waranbeh inledd
Antikoagulatiabeh
• Före insjuknandet: Waran pga känd kardielltromb
• Konakion ges i samband med intervention
• Heparin efter ingreppet
• Waran-återinsätts under Heparin/Fragmin-skydd
• Trombyl
Akut behandlingArteriell Ischemisk Stroke
• 1:a handsval: Heparin / LMH
• 2.a handsval: ASA
• Trombolys/trombektomi (Diskussion med interventionist)– Studier saknas
– Rekommendationer: vitalindikation, trombprogress
– Olika strategier: t-PA• Lågdos systemisk 0,03-0,1 mg/kg/h, kateter 0,015 mg/kg/h
• Standarddos 0,1-0,5 mg/kg/h
• Studie pågår, inkl högre dos
– Ålder? Tonåringar
Utredning - lab
• Akut prover:– Blodstatus, PK, kreatinin
– APTT
– D-dimer
– Antitrombin
• Komplettera med trombofili prover– Protein C, protein S, antitrombin,
– DNA Faktor V Leiden, DNA protrombingenen
– Kardiolipin ak / lupus antikoagulans
– Homocystein
Fortsatt behandling Arteriell Ischemisk Stroke
• Uteslut kardiell genes och dissektion
• ASA (1-5 mg/kg/d) i 2 år
• Kardiell genes: LMH / VKA i minst 3 månader
• Dissektion: LMH / VKA i minst 6 veckor
• OBS! viktigt med uppföljning inkl radiologi– Radiologi och riskfaktorer guidar behandlingen
Utredning Hemorrhagisk
• Radiologi
• APTT• PK• Blodstatus• Fibrinogen• F VIII• F IX• vWF GP1bA• IVY• (F XIII)
Akut behandlingHemorrhagisk stroke
• Diskussion med neurokirurg och neurointerventionist och koagulationsjour
• Koagulationsbehandling: – Substituera det som saknas (om man vet det)
• Okänd blödning: – Plasma, trombocytkonc, E-konc – Tranexamsyra (Cyklokapron)– Octostim?
BehandlingHemorrhagisk stroke
• Efter svar på blodprover: substituera efter behov, ex:
– rFVIIa (Novoseven)
– Protombinkomplex koncentrat (Ocplex, Confidex)
– K-vitamin (Konakion)
– Fibrinogen (Riastap)
– Faktorkoncentrat innehållande:• F VIII (ex Advate, Refacto)
• F IX (ex Benefix)
• vWF och F VIII (ex Haemate)
Syfte
Kartlägga:– Incidens–Akututredning–Akut behandling –Riskfaktorutredning–Hur mår barnen efter 3 och 12 mån
–Skillnader i vård över landet?
Underlag för Vårdkvalitetsutveckling och Forskning
top related