veselka j, Černá d, zimolová p, Šramko m, tomek a, Šrámek m

Veselka J, Černá D, Zimolová P, Šramko M, Veselka J, Černá D, Zimolová P, Šramko M, Tomek A, Šrámek M.Tomek A, Šrámek M.

Kardiovaskulární centrum FN v MotoleKardiovaskulární centrum FN v MotoleNeurologická klinika 2. LF UK a FN v MotoleNeurologická klinika 2. LF UK a FN v Motole

Přímé stentování karotických tepen u chirurgicky

rizikových pacientů je proveditelné, bezpečné a

účinné

• Implantace stentů do významných stenóz Implantace stentů do významných stenóz karotických tepen je standardním karotických tepen je standardním terapeutickým postupem především u terapeutickým postupem především u chirurgicky rizikových nemocných.chirurgicky rizikových nemocných.

• Ačkoliv se v klinické praxi implantují tyto Ačkoliv se v klinické praxi implantují tyto stenty i bez předchozí dilatace stenózy stenty i bez předchozí dilatace stenózy balonkovým katetrem, není známa balonkovým katetrem, není známa proveditelnost, bezpečnost a účinnost proveditelnost, bezpečnost a účinnost tohoto postupu v souboru konsekutivních tohoto postupu v souboru konsekutivních indikovaných ke CAS.indikovaných ke CAS.

►Vytvořili jsme prospektivně registr Vytvořili jsme prospektivně registr pacientů indikovaných ke CAS (vysoké pacientů indikovaných ke CAS (vysoké riziko pro CEA dle NASCET), u kterých riziko pro CEA dle NASCET), u kterých byl DCAS metodou první volby.byl DCAS metodou první volby.

►Všechny procedury byly prováděny s Všechny procedury byly prováděny s pomocí protektivních systémů (filtry).pomocí protektivních systémů (filtry).

►Zjistit, zda DCAS je v krátkodobém Zjistit, zda DCAS je v krátkodobém sledování: sledování:

ProveditelnýProveditelný (% ze všech indikovaných k (% ze všech indikovaných k revaskularizaci; % ze všech indikovaných k revaskularizaci; % ze všech indikovaných k CAS)CAS)

BezpečnýBezpečný (periprocedurální MACE) (periprocedurální MACE) Účinný Účinný (reziduální stenóza, MACE do 30. (reziduální stenóza, MACE do 30.

dne)dne)

►Symptomatičtí pacienti se stenózou Symptomatičtí pacienti se stenózou > > 50% 50%

nebonebo

►Asymptomatičtí pacienti se stenózou Asymptomatičtí pacienti se stenózou > > 770% 0%

• Věk nad 79 letVěk nad 79 let• Kontralaterální významná stenóza nebo Kontralaterální významná stenóza nebo

okluzeokluze• Předchozí CEAPředchozí CEA• Probíhající CMPProbíhající CMP• Předchozí nebo připravující se operace Předchozí nebo připravující se operace

srdcesrdce• Anamnéza IMAnamnéza IM• Koronární MVDKoronární MVD• Těžké bronchopulmonální onemocněníTěžké bronchopulmonální onemocnění• Renální insuficienceRenální insuficience

VĚK ≥ 80

NÍZKÁ CEREBROVASKULÁRNÍ REZERVA

EXTRÉMNÍ TORTUOZITYOBLOUK AORTY III

MASIVNÍ KONCENTRICKÉ KALCIFIKACE

DIFUSNÍ POSTIŽENÍ

Nevýhodná anatomie pro CAS(Tortuosity však nevylučují provedení CAS!)

Nevýhodná anatomie pro Nevýhodná anatomie pro CASCAS

►Z celkového počtu 173 stenotických Z celkového počtu 173 stenotických tepen (u rizikových pacientů pro CEA) tepen (u rizikových pacientů pro CEA) indikovaných k revaskularizaci pro indikovaných k revaskularizaci pro významnou stenózu bylo provedeno:významnou stenózu bylo provedeno:

164 (95%) CAS164 (95%) CAS9 (5%) CEA9 (5%) CEA

• Neinvazivní vyšetření – klinická rozvahaNeinvazivní vyšetření – klinická rozvaha• Angiografie (VTK katetr)Angiografie (VTK katetr)• Sheath nebo guiding katetrSheath nebo guiding katetr• Zavedení filtru („první dotyk“)Zavedení filtru („první dotyk“)• Stent („druhý dotyk“)Stent („druhý dotyk“)• Postdilatace (třetí dotyk“)Postdilatace (třetí dotyk“)• Odstranění filtruOdstranění filtru• AngiografieAngiografie

Age, yrAge, yr 68±968±9

Age ≥ 80 yr (%)Age ≥ 80 yr (%) 1144

Gender (male; %)Gender (male; %) 5555

Symptoms (n/%)Symptoms (n/%) 3030

Previous endarterectomy (%)Previous endarterectomy (%) 44

History of myocardial infarction (%)History of myocardial infarction (%) 3535

Previous coronary artery bypass grafting (%)Previous coronary artery bypass grafting (%) 2222

Previous coronary artery intervention (%)Previous coronary artery intervention (%) 3939

Known multivessel coronary artery disease (%)Known multivessel coronary artery disease (%) 5757

Left ventricular dysfunction (%)Left ventricular dysfunction (%) 1616

Current smoker (%)Current smoker (%) 4040

Hypertension (%)Hypertension (%) 9393

Hypercholesterolemia > 5 mmol/l (%)Hypercholesterolemia > 5 mmol/l (%) 2020

Hypertriglyceridemia > 2 mmol/l (%)Hypertriglyceridemia > 2 mmol/l (%) 2929

Diabetes mellitus (%)Diabetes mellitus (%) 4646

Renal insufficiency (%)Renal insufficiency (%) 2525

Chronic obstructive pulmonary disease (%)Chronic obstructive pulmonary disease (%) 1616

► Provedeno 164 CAS u 137 pacientů (77 Provedeno 164 CAS u 137 pacientů (77 m, m, 68±968±9 let, 30% symptomatických. let, 30% symptomatických.

► Implantováno 169 stentů.Implantováno 169 stentů.► Všechny výkony provedeny za použití Všechny výkony provedeny za použití

filtrů.filtrů.► Predilatace byla nutná u 3 procedur Predilatace byla nutná u 3 procedur

(1,8%). Reziduální stenóza (1,8%). Reziduální stenóza nepřesahovala v žádném případě 30%.nepřesahovala v žádném případě 30%.

► Primární technický úspěch DCAS byl 98%.Primární technický úspěch DCAS byl 98%.

Neúspěšný primární DCASNeúspěšný primární DCAS

Lesion located in LICA/RICA (%)Lesion located in LICA/RICA (%) 53/4753/47

Stenosis of treated lesions (%)Stenosis of treated lesions (%) 80±980±9

Residual stenosis (%)Residual stenosis (%) 66±9±9

Mean stent length (mm)Mean stent length (mm) 3377±±55

Atropine during procedure (% of cases)Atropine during procedure (% of cases) 5656

Contralateral significant stenosis (% of cases)Contralateral significant stenosis (% of cases) 5656

Vertebral artery disease (% of cases)Vertebral artery disease (% of cases) 1111

Fluoroscopic time, median/range (min)Fluoroscopic time, median/range (min) 77/ / 33 - 30 - 30

►Closed (53%) vs open (47%) cell Closed (53%) vs open (47%) cell designdesign

Number of proceduresNumber of procedures 116464

Death (%)Death (%) 00

Major stroke (%)Major stroke (%) 00

Minor stroke (%)Minor stroke (%) 0,60,6

Transient ischemic attack (%)Transient ischemic attack (%) 2,42,4

Myocardial infarction (%)Myocardial infarction (%) 0,60,6

Clinically driven carotid artery revascularization (%)Clinically driven carotid artery revascularization (%) 00

Primary end-point (death, stroke or transient ischemic attack, Primary end-point (death, stroke or transient ischemic attack, clinically driven carotid artery revascularization clinically driven carotid artery revascularization myocardial infarction) (%)myocardial infarction) (%)

3,63,6

►AnoAno, , v souboru všech konsekutivních, v souboru všech konsekutivních, chirurgicky rizikových pacientů chirurgicky rizikových pacientů indikovaných k revaskularizaci (CEA indikovaných k revaskularizaci (CEA nebo CAS) byl proveden u 93%, což bylo nebo CAS) byl proveden u 93%, což bylo 98% z pacientů indikovaných ke CAS.98% z pacientů indikovaných ke CAS.

►Ano, hospitalizační výskyt MAE byl 3%.Ano, hospitalizační výskyt MAE byl 3%.

• Ano, reziduální stenóza byla Ano, reziduální stenóza byla 66±9±9%, %, MAE mezi propuštěním a 30. dnem byl MAE mezi propuštěním a 30. dnem byl 0,6%.0,6%.

- Jedná se o první prospektivní analýzu chirurgicky rizikových, konsekutivních pacientů léčených pomocí DCAS („intent to treatment“).- V krátkodobém sledování je DCAS proveditelný, bezpečný a účinný.

- Zda přináší pro pacienty výhody oproti klasickému CAS by mělo být předmětem randomizované studie.