ventilação mecânica 2013: tópicos especiais

Ventilação

Mecânica em

Situações

Especiais

Yuri Moreira Assis

Especialista em Medicina Intensiva

AMIB

2013

Situações especiaisAsma

DPOC

Pneumonia comunitária e PAV

Sepse

SDRA

Trauma torácico

Procedimentos cirúrgicos

Posição prona

ECMO

Obeso

Neurológico e neuromuscular

Doenças pulmonares intersticiais

AsmaIndicações de VM:

PCR e parada respiratória

Rebaixamento de consciência (EGC <12)

Hipoxemia – PaO2 < 60 mmHg não corrigida com máscara

com FiO2 40 – 50%

Arritmia grave

Fadiga progressiva com hipercarpnia

Isquemia miocárdica – SUGESTÃO

Acidose láctica mesmo após broncodilatadores –

SUGESTÃO

AsmaIntubação do paciente em crise de asma:

Sequência rápida de intubação

Cabeceira elevada 30 a 45° – SUGESTÃO

Pré-oxigenação com máscara ou BiPAP (VNI), ou AMBU de

forma gentil – 8 ciclos por min.

Pré-medicação com lidocaína IV, 3 minutos antes da

intubação – reduz reflexos simpáticos, náusea e vômito –

pode causar depressão respiratória – SUGESTÃO

Não usar manobra de Sellick – SUGESTÃO

Tubos com o maior calibre possível

Seq

uên

cia

ráp

ida d

e

intu

bação

Preparação do equipamento e

materiais

Monitorização e pré-oxigenação

Analgesia – Fentanil

Sedação – midazolan, ketamina,

etomidato, propofol

Expansão volêmica com

cristalóide 500 ml

Na asma preferir

ketamina, propofol ou

etomidato

Paralisia com bloqueador

neuromuscular –rocurônio ou

succinilcolina (fasciculações)

Checar posição do TOT,

adequação da VMI,

monitorização e sedação se

necessário

Intubação com cabeceira elevada

Aju

ste

do

ven

tila

do

rPCV ou VCV – conforto do paciente

PEEP 3 a 5 cmH2O, aumentar apenas em

casos selecionados

FiO2: suficiente para SpO2 > 92% e SaO2 > 60 mmHg

Auto-PEEP

HIPERINSUFLAÇÃO DINÂMICA!!!

Auto-PEEP

AsmaMonitorização ventilatória no asmático:

PPlat, auto-PEEP e resistência de via aérea (Raw), em

busca de hiperinsuflação dinâmica

A pressão de pico (PPico) não é adequada nesses casos

Baixos VC, inferiores a 5 ml/kg de peso predito, e FR

baixas, 10 a 12 ipm, podem produzir hipercarpnia, que só

deverá ser tratada se PaCO2 > 80 mmhg (hipercarpnia

permissiva)

PEEP para equalizar a auto-PEEP. Para tanto ventilar em

PCV com Pd = 15 cmH2O e ajustar baixas PEEP até aumentar

o volume expirado – SUGESTÃO

AsmaMonitorização ventilatória no asmático:

Mecânica ventilatória – complacência estática (Cstat),

complacência dinâmica (Cdyn) e resistência (Raw) em caso de

instabilidade hemodinâmica

Rx de tórax em caso de instabilidade hemodinâmica – alto

risco de pneumotórax

Desmame ventilatório – assim que houverem condições

suficientes – não retardar a extubação!!!

Extubação sob sedação leve – SUGESTÃO

Em caso de dificuldade de desmame: polineuropatia

associada a corticóides e curares - SUGESTÃO

AsmaSedação em pacientes asmáticos sob VMI:

Não usar morfina – liberação de histamina

Não usar meperidina

Analgésicos recomendados – fentanil, sulfentanil, alfentanil

Sedativos recomendados – ketamina, propofol, midazolam

Bloqueadores neuromusculares – usar na intubação e se

necessário na primeira fase da VMI

o BNM recomendados – rocurônio, vecurônio e

succinilcolina (respeitar contra indicações) – SUGESTÃO

o NÃO USAR: pancurônio, atracúrio e cisatracúrio, pelo risco

aumentado de liberação de histamina

DPOCIndicações de VMI:

Contra-indicações ao uso da VNI

Falha da terapêutica com VNI (25% dos casos)

Intubação em pacientes com DPOC:

Utilizar cânulas com o maior diâmetro possível, se possível sempre

maior que 8,0 mm, para reduzir Raw e facilitar a remoção das

secreções – SUGESTÃO

Objetivos da VMI na DPOC:

Repouso da musculatura ventilatória

Promover a melhora dos distúrbios agudos das trocas gasosas

Reduzir a hiperinsuflação pulmonar

Otimizar a sincronia paciente-ventilador

PCV ou VCV – conforto do paciente X experiência da equipe

Usar PEEP para contrabalançar a auto-

PEEP, monitorar

FiO2: menor possível manter SaO2 92 – 94 e

PaO2 65 – 80 mmHg

Aju

ste

do

ven

tila

do

r

DPOCAjuste da PEEP:

Utilizar a PEEP para contrabalançar os efeitos da auto-PEEP –

cuidadosa monitorização ventilatória e hemodinâmica são

necessárias - SUGESTÃO

o Medir PPlat no modo VCV e de volume expirado (VC) no

modo PCV

o O efeito da PEEP sobre a hiperinsuflação pode ser avaliada

pela manutenção ou queda da PPlat em VCV e pela

manutenção do VC em PCV

o Tanto a elevação da PPlat em VCV quanto a queda do VC

em PCV indicam piora da insuflação dinâmica causada pela

PEEP externa. Neste caso reduzir a PEEP ou até mesmo zerar

DP

OC

Monitorização:

Recomenda-se monitorização ventilatória habitual: PPlat,

PPico, auto-PEEP, resistência, curvas F X t, V X t e P X t

Em crises de broncoespasmo pressões de pico de até 45

podem ser toleradas contanto que sejam mantidas pressões de

platô abaixo de 30 cmH2O

DPOC

Desmame da ventilação no DPOC

Usar VNI para retirada precoce da ventilação mecânica após 24

a 48 h de repouso

Pneumopatas tem desmame mais complexo. Modos avançados

(PAV+ e NAVA) estão em teste para facilitar o desmame -

SUGESTÃO

Ajuste do critério de ciclagem da PSV (% de critério de ciclagem,

sensibilidade expiratória ou cycling-off criteria), para 40 – 60% do

fluxo, reduz a assincronia (se disponível) – SUGESTÃO

Tins e Texp – ajustar a aceleração do fluxo inspiratório

(rise time) em valores mais elevados, com cuidado para evitar a

elevação excessiva (overshoot) – SUGESTÃO

DPOC

Efeito da alteração do cycling-off criteria

DPOC

Efeito da elevação do rise time

DPOC

Overshoot

DPOC

Administração de medicações inalatórias:

Utilizar medicações inalatórias por aerosol dosimetrado com

espaçador, mesmo em uso de VMI. Ao utilizar beta2-agonistas usar

doses de 4 puffs – SUGESTÃO

DPOC

SINDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO

AGUDO

Complicação pulmonar de diversas doenças graves: sepse,

politrauma, queimaduras, pancreatite, choque, etc.

Característica predominantemente inflamatória, com

alteração da membrana alvéolo-capilar e impossibilidade da

troca gasosa

A partir de 2012 passou a ser caracterizada e classificada

conforme o consenso de Berlim

SDRA/SARA

Definições de Berlim (2012):

SDRA/SARA

Recomendações para ventilação na SDRA:

Nas primeiras 48 a 72 horas utilizar modos controlados – VCV ou PCV

Volume corrente:

SDRA leve: manter o VC em 6 ml/kg de PESO PREDITO

SDRA moderada a grave: 3 a 6 ml/kg de PESO PREDITO

Utilizar fórmula do predicted body weight, para determinar o PESO

PREDITO

Homens : 50 + 0,91 x (altura em cm – 152,4)

Mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm - 152,4)

SDRA/SARA

Recomendações para ventilação na SDRA:

FIO2: usar a menor FIO2 possível para manter uma SPO2 acima

de 92%

Pressão de platô: manter PPlat abaixo de 30 cmH2O

Manter a pressão diferencial = PPlat – PEEP (pressão de

distensão, pressão motriz inspiratória ou driving pressure) menor

ou igual a 15 cmH2O para todas as categorias de SDRA

Em SDRA moderada ou grave, em uso de PEEP muito elevada,

pode-se tolerar uma PPlat máxima de 40 cmH2O, contanto que a

driving pressure seja mantida abaixo de 15 cmH2O – SUGESTÃO

SDRA/SARA

Recomendações para ventilação na SDRA:

FR: iniciar com 20 ipm e aumentar até 35 ipm, desde que não gere

auto-PEEP. Ajustar pela PaCO2, que deve ser mantida abaixo de 80

mmHg

Em SDRA moderada ou grave, submetidas a baixos volumes correntes

(VC = 3 – 6 ml/kg), tolerar hipercarpnia permissiva. Nestes doentes a FR

pode chegar até 45 ipm, desde que não gere auto-PEEP, para manter

PaCO2 > 80 mmHg

Ajuste da PEEP: existem diversas estratégias para ajuste da PEEP, que

serão descritas a seguir

Recomenda-se não ventilar pacientes com SDRA com PEEP abaixo de

5 cmH2O e não utilizar PEEP inferior às da tabela PEEP BAIXO/FIO2

SDRA/SARA

Aju

ste

do

ven

tila

do

r PCV ou VCV, sempre controlados, nas primeiras 24 a 72 h

PEEP – iniciar com 5 cmH2O, ajustar para PEEP determinadas

FiO2: menor possível para SpO2 > 92%

SDRA/SARATitulação da PEEP: o ajuste da PEEP deve ser feito utilizando

algum dos recursos descritos a seguir

SDRA/SARA

SDRA/SARA

SDRA/SARA

SDRA/SARA

SDRA/SARA

Recomendações para ventilação na SDRA:

Bloqueador neuromuscular: em SDRA com P/F < 120 utilizar

CISATRACÚRIO nas primeiras 48 horas de suporte ventilatório

Posição prona: pacientes com P/F < 150 utilizar por pelo

menos por 16 horas por sessão. Interromper assim que se

atingir P/F > 150 com PEEP ≤ a 10 cmH2O, em posição supina

Na SDRA moderada utilizar prona em pacientes com

disfunção de VD com hipoxemia controlada; e nos pacientes

com dificuldade de manter ventilação protetora dentro dos

limites de segurança (Pd < 15 cmH2O e pH > 7,15

SDRA/SARA

Recomendações para ventilação na SDRA:

Recrutamento:

o Utilizar máximo recrutamento alveolar (MRM) para reduzir a Pd após

ajuste da PEEP decremental - SUGESTÃO

o Técnica do MRM: PCV, Pd = 15 cmH2O, PEEP = 20 cmH2O, aumentar

PEEP em 5 cmH2O a cada 2 min até 25 cmH2O, após aumentar em 10

cmH2O até chegar em no máximo 45 cmH2O. Titular a PEEP

decremental em seguida

o Durante o MRM deve haver acesso venoso central e pressão arterial

invasiva

o Em casos de hipoxemia refratária, não responsiva a posição prona,

utilizar o MRM seguidas do ajuste de PEEP pelo método decremental

SDRA/SARA

SDRA/SARA

Recomendações para ventilação na SDRA:

Ventilação de alta frequência: DEVE SER EVITADA

Óxido nítrico: pode ser usado em pacientes com SDRA grave,

hiperdistensão pulmonar aguda, falência de VD, devendo-se

monitorizar a resposta e titular a dosagem em PPM – SUGESTÃO

ECMO, veno-venosa: em caso de hipoxemia refratária – P/F < 80 e

FiO2 > 80%, após manobras adjuvantes e de resgate por pelo

menos 3 horas, utilizar ECMO, se disponível - RECOMENDAÇÃO

SDRA/SARA

Assistênica pulmonar extra-corpórea ou troca gasosa

extra-corpórea:

Indicações:

Critérios obrigatórios:

o Intubação traqueal e VMI

o Pacientes ≥ 18 anos

o Doença pulmonar de início agudo

o Possibilidade de reversão da lesão pulmonar

o SDRA com PEEP ≥ 10 cmH2O

o Realização da técnica em centros com experiência

ECMO

Assistênica pulmonar extra-corpórea ou troca gasosa

extra-corpórea:

Indicações:

Critérios complementares:

o Hipoxemia: PaO2/FiO2 ≤ 80 com FiO2 ≥ 80%, apesar de

manobras de resgate

o Hipercarpnia: manutenção de pH ≤ 7,20 apesar de FR = 35

ipm e VC 4 a 6 ml/kg de peso predito, obrigatoriamente com

Pd ≤ 15 cmH2O

ECMO

Assistênica pulmonar extra-corpórea ou troca gasosa

extra-corpórea:

Contra-indicações:

Pacientes moribundos

IMC > 40 – 45

Coma sem sedação após PCR

Pneumopata crônico irreversível (exceto em pacientes com

possibilidade iminente de transplante)

Pacientes sem acesso vascular calibroso, seguro e acessível

Doença crônica limitante e sem perspectiva

Trombocitopenia induzida por heparina (HIT)

ECMO

Dispositivos utilizados na troca gasosa extra-corpórea:

Para remoção de CO2: assistência pulmonar intervencionista

(ILA) arteriovenosa, sem instabilidade hemodinâmica – SUGESTÃO

Oxigenação e remoção de CO2: ECMO – circulação extra-

corpórea com oxigenação por membrana – SUGESTÃO

ECMO

ECMO

ECMO

Técnica e cuidados:

Utilizar membranas de polimetilpentano tanto para ECMO quanto

remoção de CO2

Equipe experimentada – tanto com a fisiologia quanto com o

equipamento e resolução de problemas

Evitar improvisações

Usar acessos venosos e percutâneos como primeira escolha e

preferencialmente cânulas > 18 fr

Prover anticoagulação segura – TTPA e plaquetometria 6/6 horas

ECMO

ECMO

Técnica e cuidados:

Ventilação:

o Ventilação ultraprotetora:

FiO2 < 0,6

PEEP = 10 cmH2O

Pd = 10 cmH2O

VC < 4 ml/kg

FR = 10 ipm

o Na ECMO veno-venosa manter FiO2 = 1 e menor fluxo de

sangue necessário para manter SaO2 > 90%

ECMO

Técnica e cuidados:

Manter fluxo de ventilação de membrana para um pH entre 7,35 e 7,40

Quando em PSV objetivar o menor trabalho respiratório, respeitar a sincronia

paciente x ventilador e sustentar parâmetros protetores – Pd < 15 mmhg

Em paciente com fluxo de sangue maior que 5000 – 6000 ml/min e SpO2 < 85

considerar:

o Aumento da FiO2 ou da PEEP do ventilador

o Controle de agitação, sedação ou bloqueio

o Checar e corrigir recirculação

o Controle de temperatura sistêmica

o Recrutamento alveolar

o Outros: betaloqueador, NO, prona, hipoxemia permissiva

ECMO

JAMA. 2014;311(15):1499. doi:10.1001/jama.2014.2159.

ECMO

PO

NT

OS

CH

AV

EHá diversas situações particulares em ventilação mecânica que

requerem compreensão

Asma, DPOC, SDRA são especialmente desafiadoras

A ventilação mecânica nessas condições tem se caracterizado por

um padrão protetor, com baixos volumes correntes e pressões

limitadas

É importante estimar peso dos pacientes por métodos validados

O uso da PEEP é importante em todos os casos, mas demanda

monitorização adequada

A hiperinsuflação pulmonar é uma característica das três

condições, com os riscos associados

As terapias de resgate – posição prona e ECMO – são atualmente

recomendadas em situações de hipóxia refratária

O ECMO só deve ser realizado por profissional capacitado e equipe

experiente

“É muito maior o mal que

pode fazer um médico

ignorante, do que o bem

que pode fazer um

médico sabedor.”Paolo Mantegazza, neurologista, fisiologista e

antropólogo italiano, isolou a cocaína...

Obrigado!