vasküler giriş

Vasküler GirişDr. Müjdat YENİCESU

Hilton Otel, Ankara20 Eylül 2013

Hemodiyalizde damar yolu niçin önemlidir?

• Hastaların yaşam yoludur.• Diyaliz etkinliği,• Mortalite,• Morbidite,• Hastanın tedavi uyumu,• Eğitimli, deneyimli hemşire gerektirmesi,• Yatak kapasitesinin doldurulması,• Maliyet,• Seçim, uygulama ve komplikasyonları

anlamak için bilgi-deneyim/strateji gerektirir. (Belirleyici olmak,koordinatör olmak)

Ulusal Damar Yolu Kullanımı Kılavuzları

• Clinical practice guidelines for vascular access. AJKD, 48 (1): S176-S247, 2006.

• Fistula first national vascular access improvements initiative. 2007 . (www.fistulafirst.org)

• Hemodialysis clinical practice guidelines for the Canadian Society of Nephrology. JASN 17: S1-S27, 2006.

• Clinical practice guidelines vascular access for hemodialysis. UK Renal Association Final Version 5.01.11, 2011

Kronik böbrek hastaları için yaşam yoludur,Cerrahlar için fistül yapmaktır,Katater desteği veren disiplinler için kateter takmaktır,Nefrologlar için bir kültürdür.

DAMAR YOLU

Hemodiyaliz kateterlerini yerleştiren hekimlerin branşlarına göre dağılımı

TND 2011 verileri

Seminars in Dialysis, 2012; 25 (2):228-232

The Current State of Interventional Nephrology in India

Damar yolu kültürü kronik hemodiyaliz için sürekliliği olan bir damar yolu seçiminin (damar

yolu seçiminde strateji) en önemli belirleyicisidir.

Stratejik hatalar bireysel başarılar ile örtülemez/gizlenemez.

• 74 yaşında hareket kabiliyeti sınırlı, yaşlı eşi dışında aile desteği olmayan hızlı BDT gereken bayan hasta,• Mitral kapak operasyonlusu, Coumadin kullanıyor, kalp yetmezliği tanısıyla (EF 20-25%) tedavide,• Ön kol arteriel nabazanları çok hafif hissediliyor,•Turnike uygulandığında venöz damar yapısı çok yetersiz değerlendiriliyor, Doppler incelemede ön kol ven çapı 1 mm,• Periton diyalizi uygulamasını kabul etmiyor,• Sağ ve sol IJV çapları derin inspiryumda US incelemede <5 mm

Nasıl bir damar yolu yaklaşımı önerirsiniz?a. Tünelsiz bir hemodiyaliz kateterib. Tünelli bir hemodiyaliz kateteric. Brakial AVF, AVGd. Ön kola AVG

Örnek Olgu-1

Sol kol AVF girişimleri başarısız olan bir olguda sağ SCV tünelli

hemodiyaliz kateteri uygulaması.

Terminoloji

Tünelsiz hemodiyaliz kateteriKısa süreli, geçici

Tünelli hemodiyaliz kateteriUzun süreli, kalıcı

Hemodiyaliz sırasında gelişen ciddi sağ meme ağrısı ile baş vuran bayan hasta

• 50 yaş, 6 yıldır hemodiyaliz tedavisinde, son 18 aydır sağ tünelli femoral kateter kullanılıyor.

• Üç haftadır özellikle hemodiyalizin ilk yarım saatinde başlayan ciddi sağ meme ağrısı nedeni ile hemodiyaliz sonlandırılmak zorunda kalınıyor.

• Meme radyolojisi; bilateral fibrokistik hastalık. • Sağ memeden şüpheli lezyona biyopsi yapılıyor.• Patolojik olarak anlamlı bir tanı konulamıyor.• Sağ memeden tekrar biyopsi öneriliyor.• Hasta başka bir hekime baş vuruyor.

Örnek Olgu-2

• Daha önce yerleştirilen hemodiyaliz kateterleri nedeniyle bilateral juguler ve subklavian venlerin kullanılamadığı öğreniliyor.

• Yüz ve boyun bölgesi hafif ödemli olarak değerlendiriliyor.• Göğüs ön duvarında hafif kollateral damar yapıları dikkati

çekiyor.• Hastaya Vena Cava Superior Sendromu ön tanısı ile girişimsel

radyoloji aracılığı ile inceleme yaptırılıyor ve VCS daki darlık balon dilatasyonu yolu ile açılıyor ve bir stent yerleştiriliyor .

• Hastanın birkaç gün içerisindeki yüz ve boyun bölgesindeki şişlik geriliyor ve hastanın hemodiyaliz sırasında gelişen sağ meme ağrısı tedricen kayboluyor.

Hemodiyaliz sırasında gelişen ciddi sağ meme ağrısı ile baş vuran bayan hasta

Örnek Olgu-2

Left Internal Mammarian Artery

Koroner bypasslı olgularda damaryolu

• 67 yaşında erkek hasta,• Dörtlü koroner bypass sonrası sağ IJV tünelli kateteri ile

hemodiyalize başlatılıyor.• Bypass sırasında graft olarak safen ven ve LIMA

kullanılıyor.• Beş ay sonra, sürekli bir damar yolu oluşturmak amacıyla

sol brakiosefalik AVF oluşturuluyor.• AVF operasyonu sonrasında zaman zaman substernal

ağrılar gelişiyor.• Hastanın antianjinal ilaçları artırılarak yakınmalar bir

ölçüde önleniyor, ancak unstabil AP tanısı ile tekrar koroner anjio yapılıyor.

Örnek Olgu-3

Seminars in Dialysis, 2013; 26 (5):E42-E46

• Subklavian arterde LIMA öncesinde ciddi darlık tespit ediliyor. LIMA içine çok az bir kan akımının olduğu gözleniyor. Darlık bölgesi stentlenince LIMA antegrad olarak kanlanıyor.

Örnek Olgu-3

Örnek Olgu-3

• Stent sonrası hastanın anjinal ağrıları düzeliyor ancak hemodiyaliz sırasında kısa süreli ventriküler taşikardi ataklarının geliştiği gözleniyor. Brakiosefalik AVF ün hemodiyaliz sırasında miyokardial perfüzyonu azaltarak (koroner-subklavian arter steal) bu taşikardi ataklarına neden olduğu düşünülerek brakiosefalik AVF kapatılıyor ve hasta kateterle hemodiyalize alınıyor. Bu şekilde diyaliz uygulandığında taşikardi atakları gelişmiyor. Daha sonra hastaya SAPD kateteri yerleştiriliyor. 18. ayında PD deki hasta anjinal yakınmalarının olmadığını belirtiyor.

Seminars in Dialysis, 2013; 26 (5):E42-E46

Hemodiyaliz olguları için ideal bir damar yolu nasıl olmalıdır?

• Tekrarlı bir şekilde erişilmesi kolay olmalıdır.• Yeterli kan akımı sağlayabilmelidir.• Hemodiyaliz işlemi sonunda kanama kontrolü

kolay ve hızlı olarak sağlanabilmelidir.• Uzun ömürlü olmalıdır.• Komplikasyon oluşturmamalıdır.• Kozmetik olarak kabul edilebilir olmalıdır.

AVF PTFE Graft Kateter Port

Tekrarlı, kolay erişilebilir olma ++ +++ ++++ ++++

Yeterli kan akımı sağlama ++++ ++++ ++ +++

Hemodiyaliz sonunda kanama kontrolü - - ++++ ++++

Fonksiyone kalma süresi ++++ ++ + ++

Komplikasyonsuzluk oranı ++++ + - +

Kozmetik görünüm bozukluğu + + ++ ++

Hemodialysis Vascular Access Training and Practices Are Key to Improved Access OutcomesAJKD 2010; 56:1032-1042.

Hemodiyalizde damar yolu olarak AVF tercihi

Avrupa, Japonya ve ABD de damar yolu seçimi

Türkiye

2005 2006 2008 2011

AVF %88,7 %85,7 %85,4 83,4

AVG % 2,7 %3,2 2,9 2,8

TK %6,9 7,7 10,5

DOPPS Kidney Int 61:305-316,2002

TND Verileri 2005,2006, 2008, 2011

39

27

2005

34

Avustralya-Yeni Zellanda (2000-2005)AJKD 2007; 4:612-21

Hemodiyaliz olgularında damar yolu olarak AVF >%50 olmalıdır. DOQI-1997

Hemodialysis Vascular Access Training and Practices Are Key to Improved Access OutcomesAJKD 2010; 56:1032-1042.

Damar Yolu Tercihleri

Kronik hemodiyaliz olgularımızın DY dağılımıTND 2011 verileri

Türk hekimleri kronik hemodiyaliz olgularımızda %80 in üzerindeki AVF oranlarıyla «Bilimsel Tasarruf Anlayışının» en güzel örneğini vermektedir.

2011 yılında hemodiyalize yeni başlayan olgularımızın DY dağılımı

TND 2011 verileri

Seminars in Dialysis, 2010; 23(1): 6-10

Seminars in Dialysis, 2010; 23(1): 6-10

Radiology, June 2000;215:651-658Hemodialysis catheter placement and management

Diabetik, 69 yaşında bayan hasta yaklaşık 7 aydır hemodiyaliz kateteri ile haftada 3 seans hemodiyalize alınıyor. Son iki seansta 250 ml/dk nın üzerine çıkarılamayan kan akım hızı arter ve ven girişlerinin yerinin değiştirilmesi ile 400 ml/dk a ayarlanıyor.Bu şekilde gerçekleştirilen diyaliz ile ilgili olarak aşağıdaki açıklamalardan doğru olanı seçiniz?a. Resirkülasyon artar, üre klirensi azalır, diyaliz etkinliğinde artış

olmaz.b. Resirkülasyon değişmez, üre klirensi artar , diyaliz etkinliği

artar.c. Resirkülasyon artar, üre klirensi değişmez , diyaliz etkinliği

azalır.d. Hem resirkülasyon hem üre klirensi artar. Sonuç diyaliz

etkinliğinin de artması şeklinde gerçekleşir.

Örnek Olgu-4

Urea Clearance in Dysfunctional Catheters Is Improved by Reversing the Line Position Despite

Increased Access RecirculationRC. Carson, M. Kiaii, JM. MacRae

ajkd 45: 883-890, 2005

Amaç: Hem fonksiyonel hem disfonksiyonel kateterlerde normal ve ters bağlamanın farklı kan akım hızlarında resirkülasyon ve üre klirensi üzerindeki etkisini ortaya koymak.

Kateter kullanımında düz ve ters bağlama sırasında resirkülasyon

Normal/Düz bağlantı

Ters bağlantı

ajkd 45: 883-890, 2005

ajkd 45: 883-890, 2005

ajkd 45: 883-890, 2005

Diabetik, 69 yaşında bayan hasta yaklaşık 7 aydır hemodiyaliz kateteri ile haftada 3 seans hemodiyalize alınıyor. Son iki seansta 250 ml/dk nın üzerine çıkarılamayan kan akım hızı arter ve ven girişlerinin yerinin değiştirilmesi ile 400 ml/dk a ayarlanıyor.Bu şekilde gerçekleştirilen diyaliz ile ilgili olarak aşağıdaki açıklamalardan doğru olanı seçiniz?a. Resirkülasyon artar, üre klirensi azalır, diyaliz etkinliğinde artış

olmaz.b. Resirkülasyon değişmez, üre klirensi artar , diyaliz etkinliği

artar.c. Resirkülasyon artar, üre klirensi değişmez , diyaliz etkinliği

azalır.d. Hem resirkülasyon hem üre klirensi artar. Sonuç diyaliz

etkinliğinin de artması şeklinde gerçekleşir.

Örnek Olgu-4

2011 yılında yerleştirilen tünelsiz hemodiyaliz kateterlerinin dağılımı

TND 2011 verileri

Prevention of Dialysis Catheter Malfunction with rTPANEJM, 2011;364:303-12.

In conclusion, sodium citrate 4% does not appearto be inferior in efficacy to heparin 10 000 U/mlfor the maintenance of long-term interdialyticpatency of central venous haemodialysis catheters.Furthermore, sodium citrate 4% offers severalpotential clinical advantages over concentratedheparin. Use of citrate avoids patient exposure tothe risks of systemic heparinization and associatedbleeding complications, improves reliability ofreported INR assays and is significantly morecost efficient from a pharmaco-economic perspective.

Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 471–476

Sodium citrate 4% locking solution for central venous dialysis catheters—an effective, more cost-efficient alternative to heparin

Antibiotic Catheter Locks in the Treatment of TunneledHemodialysis Catheter-Related Blood Stream Infection

Seminars in Dialysis, 2013; 26(2): 223–226

• 39 olgu,18 ay, 46 CRB tanısı,• 16 (%35) Gr +; 22 (% 48) Gr -; 8 (%22)

polymicrobial,• 19 olguda (% 41) kateterin çekilmesi gerekiyor.• 27/46 (% 59) da antibiyotik tedavisi başarılı.• Başarı hem Gr + hem Gr – infeksiyonlarda benzer (%

63 vs % 62) • Etken MRSA, pseudomonas ise kateter çekiliyor.

Antibiotic Catheter Locks in the Treatment of TunneledHemodialysis Catheter-Related Blood Stream Infection

Amikacin 25 mg ⁄ mlAmphotericin B 2.5 mg ⁄ mlCefazolin 5 mg ⁄ ml

With heparin 2500 U⁄ mlWithout heparin

Cefazolin 5 mg ⁄ ml plus gentamicin 1 mg ⁄ mlWith heparin 2500 U⁄ mlWithout heparin

Ceftazidime 5 mg ⁄ mlWith heparin 2500 U⁄ mlWithout heparin

Gentamicin 1 mg ⁄ ml

With heparin 2500 units ⁄ mlWithout heparin

Gentamicin 1 mg ⁄ ml plus Vancomycin 2.5 mg ⁄ ml

With heparin 2500 U⁄ mlWithout heparin

Vancomycin 2.5 mg ⁄ ml

With heparin 2500 U⁄ mlWithout heparin

Damar yolu oluşturulmasının izleyen dönemde antiagregan tedavi; AVF, AVG ve kateterlerde trombüs gelişimini (damar yolu kaybını) önler mi?

Graft trombozunu önlemede antiagregan tedaviKidney International, 1994; 45: 1477—1483

(Prospektif, randomize ve çift kör)

AJKD, 2013; 61(1): 112-122

Antiplatelet Therapy to Prevent Hemodialysis Vascular Access Failure: Systematic Review and Meta-analysis

1. JAMA 2008, 299(18): 2164-2171. Effect of clopidogrel on early failure of AVFs for hemodialysis.: a RCT. Dember LM et al.

2. NEJM 1979, 301(11): 577-579. Prevention of thrombosis in patients on hemodialysis by low-dose aspirin.

3. JASN 2003, 14(9): 2313-2321. RCT of clopidogrel plus aspirin to prevent hemodialysis access graft thrombosis. Kaufman JS et all.

4. KI 1994, 45(5): 1477-1483. Anti-platelet therapy in graft thrombosis: results of prospective , randomized, double-blind study. Sreedhara R et all.

5. JAMA 2012, 307 (17): 1809-1816. Effect of fish oil supplementation on graft patency and cardiovascular events among patients with new synthetic arteriovenous hemodialysis grafts:a RCT.

Sonuç;• AVF oluşturulmasını izleyerek tekli antiagregan tedavi

kullanımı fistül trombüs gelişimini önlemede etkilidir.• JAMA 2008, 299(18): 2164-2171. Effect of clopidogrel on early failure of

AVFs for hemodialysis.: a RCT. Dember LM et al.

• AVG lerde bu olumlu etki gösterilememiştir.• AVF ve AVG matürasyonu üzerindeki etki belirsizdir.• Majör ve minör kanama üzerindeki etkiler de belirsizdir.

• JASN 2003, 14(9): 2313-2321. RCT of clopidogrel plus aspirin to prevent hemodialysis access graft thrombosis. Kaufman JS et all.

• NEJM 2009, 360(21): 2191-2201. Effect of dipyridamole plus aspirin on hemodialysis graft patency.

Cumulative incidence of first bleeding events. The incidence was significantly (P = 0.007) greater for the aspirin/clopidogrel-treated group [hazard ratio, 1.98; 95% confidence interval (CI), 1.19 to 3.28].

RCT of clopidogrel plus aspirin to prevent hemodialysis access graft thrombosis

JASN, 2003, 14(9):2313-2321/ Kaufman JS et all

Effect of Dipyridamole plus Aspirin on Hemodialysis Graft PatencyN Engl J Med 2009; 360:2191-2201

SDBY tedavileri hakkında hasta farkındalığıKidney International, 2008; 74: 1178–1184

Dikkat! Denekler nefrolog izlemindeki olgulardan seçilmiştir.

Hemodiyaliz Damar Yolu EğitimiSeminars in Dialysis, 2013; 26 (2): 148–153

AMAÇHastaya özgü en uygun damar yolunun oluşturulması ve idamesi

EĞİTİMHasta ve ailesinin damar yolu eğitimiHekimlerin eğitimiHemşirelerin eğitimi

Multidisipliner yaklaşımUnidisipliner yaklaşım

Hasta ve ailenin hemodiyaliz damar yolu eğitimi

Prediyaliz Damar yolunun işlevi ve önemini kavramasını sağlar. AV F/AVG tercihini artırır. Damarların korunmasını sağlar. DY sağ kalımını artırır. Anksieteyi azaltır. Tedaviye uyumu artırır. Zamanında damar yolu oluşturulmasına katkıda bulunur. Maliyeti azaltır

Diyaliz Damar yolu bakımının, dikkate değer olduğunu anlatır. Komplikasyonların erken tanınmasını sağlar. Kullanımda hemşire uyumunu artırır.

Yeni oluşturulan hemodiyaliz amaçlı bir AVF ün erken dönemde yetersizliğini belirleyen en önemli etken aşağıdaki seçeneklerden hangisidr?

a. Cerrahın deneyimib. Hasta yaşının >50 olmasıc. Geçmişte de yetersiz bir damar yolu hikayesinin varlığıd. Hastanın cinsiyetie. Hastanın sosyoekonomik durumu

Fassiadis N: Does the surgeon’s experience impact on radiocephalic fistula patency rates? Semin Dial 20: 455-457, 2007.

Saran R: Enhanced training in vascular access creation predicts arteriovenous fistula placement and patency in hemodialysis patients: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. Ann Surg 247: 885-891, 2008.

Örnek Olgu-4

Hemodialysis Vascular Access Training and Practices Are Key to Improved Access OutcomesAJKD 2010; 56:1032-1042.

DY cerrahi eğitiminin AVF sağ kalımı ile ilişkisi

Hasta kaynaklı Eğitimsizlik. Hastalığı kabullenmemek, inkar etmek.

Hekim kaynaklı Nefroloğa yönlendirmede gecikme Nefrolog bekleme sürelerinin uzun olması Diğer hekim randevu sürelerinin uzun olması Ameliyat bekleme sürelerinin uzun olması Eğitimsizlik

Hastane kaynaklı Formal prosedürlerin yerleşik olmaması Bu işleme yönelik kolaylaştırıcı yaklaşımların olmaması

AJKD, 2011; 57(6): 873-882. Barriers to Timely Arteriovenous Fistula Creation: A Study of Providers and Patients.

Zamanında ve başarılı AVF oluşturmanın engelleri

AVF ne zaman kanüle edilmelidir?

KI, 2003; 63: 323–330. Creation, cannulation and survival of AVF:Data from the DOPPS

KI, 2003; 63: 323–330. Creation, cannulation and survival of AVF:Data from the DOPPS

AVF ne zaman kanüle edilmelidir?

Erken kanülasyon (<14 gün) AVF kullanım süresini kısaltır.

KI, 2003; 63: 323–330. Creation, cannulation and survival of AVF:Data from the DOPPS

AVF ile hemodiyalize başlayan olgularda kullanılan kan akım hızları

Woodson RD, Shapiro RS. “Antegrade vs retrograde cannulation” Dial Transplant 1974, 3(2):29

From Zbylut J. Twardowski, MD, PhD

AVF/AVG de kanülasyon yönü

Alan ponksiyon-Düğme iliği

Hemodiyaliz amaçlı sürekli bir damar yolu oluşturulmasında başarı hemodiyalizci nefrolog ile damar yolunu oluşturacak hekim arasında diyaloğu gerektirir.