variasi nervus laryngeus
Post on 22-Jan-2018
294 Views
Preview:
TRANSCRIPT
VARIASI ANATOMI
NERVUS LARINGEUS REKUREN
Oleh :
M. Arif Sudianto Utama, dr
Pembimbing :
Dr. Muhtarum Yusuf, dr., Sp.THT-KL(K), FICS
DEPT/ SMF ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH
KEPALA & LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA-RSUD Dr. SOETOMO
SURABAYA
2015
Tinjauan Pustaka
1
PENDAHULUAN
• NLR merupakan cabang nervus vagus di regio thorak
bagian atas
• Terdapat banyak variasi anatomi dari NLR yang pernah di
laporkan oleh para ahli bedah
• Penilaian variasi NLR ini penting dari sudut pandang bedah
mudah cedera bila tidak diidentifikasi dengan jelas
Ellis H, 2006 ; Probs R, Grevers G, Iro H; 2006, Defined S, 2010; Dong W, 2014; Sharma J, et al; 2010
2
• Kajian literatur : prevalensi kelumpuhan akibat cedera NLR
bervariasi tiap senter
• Idris et al, di Sudan mengamati kejadian cedera NLR
sebanyak 1,9% :
– Kelumpuhan unilateral transien 1,2%
– Kelumpuhan unilateral menetap 0,5%
– Kelumpuhan bilateral transien 0,2%.
Yalcin B, Tunali S, Ozan H ; 2008, Sharma J, Milas M, Weber CJ, Carlson GW; 2010, Idris SA, Ali QM,
Hamza AA; 2014
3
PENDAHULUAN….
• Mishra et al, dalam studi mereka menunjukkan kejadian
cedera NLR berkisar antara 0,0% - 13%.
• Studi lainnya melaporkan kejadian cedera menetap NLR
berkisar 0% - 5,2% & untuk cedera transien 0,4% - 7,2%
Yalcin B, Tunali S, Ozan H ; 2008, Sharma J, et al; 2010, Idris SA, Ali QM, Hamza AA; 2014
4
PENDAHULUAN….
• Untuk memahami :
Anatomi normal
Variasi anatomi
Membantu identifikasi
Menghindari komplikasi
5
TUJUAN
• Nervus vagus kanan & nervus vagus kiri bercabang di
ketinggian yang berbeda menjadi NLR
• NLR kanan :
Percabangan setinggi arteri subklavia kanan
memutar bagian inferior & posterior a. subklavia kanan
menjadi NLR kanan
ANATOMI
Sun SQ, Zhao J, Lu H, He GQ, Ran JH, Peng XH; 2001, Defined S; 2010, Yetisir F, Ozkardes AB,
Dundar HZ, Birkan B, Ciftci AB, Kilic M; 2014
6
Ellis H; 2006, Sharma J, Milas M, Weber CJ, Carlson GW; 2010
• Berjalan pada celah trakea & esofagus melewati posterior
carotid sheath
• Paling distal tidak benar-benar berada di dalam celah
trakea & esofagus, tetapi dipisahkan oleh lemak & jaringan
ikat.
• Panjang dari arteri subclavia sampai ke artikulus krikotiroid
sekitar 5-6 cm
ANATOMI….
Ellis H; 2006, Sharma J, Milas M, Weber CJ, Carlson GW; 2010
7
• NLR kiri :
Percabangan dari nervus vagus kiri memutar arkusaorta dari inferior ke posterior naik melewatiposterior carotid sheath
• Melewati perlekatan ligamentum arteriosum berjalan kedalam celah trakea & esofagus untuk mencapai laring
• Panjang dari arkus aorta sampai ke artikulus krikotiroid ±12 cm
• Jalur lebih panjang : cenderung lebih besar mengalamiparalisis
Ellis H; 2006, Probs R, Grevers G, Iro H; 2006, Sharma J, Milas M, Weber CJ, Carlson GW; 2010
8
ANATOMI….
• Kedua cabang masuk laring
melalui ligamentum Berry
sekitar 2 mm depan & bawah
artikulasio krikotiroidea,
depan kornu inferior tulang
rawan tiroid di otot konstriktor
faringeus inferior
• Titik percabangan bisa
terletak di dalam laring, atau
sebelum masuk laring
9
ANATOMI….
Dong W; 2014, Yetisir F, Ozkardes AB, Dundar HZ, Birkan B, Ciftci AB,
Kilic M; 2014, Mattsson P, Hydman J, Svensson M; 2015
• NLR bercabang menjadi :
Anterior: dominan motoris
Posterior: dominan sensoris.
• Di dalam laring, NLR & nervus laringeus superior
membentuk pleksus, dengan beberapa koneksi antara NLR
& nervus laringeus superior (Anastomosis Galen)
Yalcin B, Tunali S, Ozan H; 2008, Sun YX, Huang HX; 2012, Dong W; 2014, Yetisir F, Ozkardes AB, Dundar HZ, Birkan B,
Ciftci AB, Kilic M; 2014, Tang WJ, Sun SQ, Wang XL, Mattsson P, Hydman J, Svensson M; 2015
10
ANATOMI….
• Mempersarafi otot laring intrinsik :
Krikoaritenoid posterior (PCA)
Interaritenoid (IA), tidak berpasangan
Krikoaritenoid lateral (LCA)
Berakhir di tiroaritenoid (TA)
• Mempersarafi pergerakan plika vokalis
• Juga mempersarafi glotis, mukosa subglottis, esofagus
& trakea
Probs R, Grevers G, Iro H; 2006, Skalicky T, Treska V, Spidlen V, Vodicka J, Simanek V,
Wirthova M, et al; 2007, Defined S; 2010
11
ANATOMI….
• Bagian rekuren : darinervus vagus naik kearkus aorta & arterisubklavia
• Bagian asending : dinilai sebelumbercabang keanterior & posterior laring
Yalcin B, Tunali S, Ozan H; 2008
12
ANATOMI….
• Variasi anatomi ini berhubungan dengan kelainan
kongenital pembuluh darah
• Diperkirakan sekitar 0,6% didapatkan arteri subklavia
kanan mengalami variasikeluar langsung dari aorta
desenden dekat arteri subklavia kiri
Dong W; 2008, Wang CC, Wu CH; 2014, Gao E, Zou X, Zhou Y, Xie D, Lan J, Guan H; 2014
13
VARIASI ANATOMI
• Kelumpuhan NLR merupakan komplikasi terbanyak setelah
pembedahan kelenjar tiroid atau tindakan pada leherDavid J. Terris; 2008, Sharma J, Milas M, Weber CJ, Carlson GW; 2010
14
VARIASI ANATOMI….
• Variasi anatomi dari NLR :
1. Percabangan ekstralaringeal
2. Pemendekan (terpeluntir) NLR
3. Hubungan antara percabangan NLR & arteri tiroidea
inferior
4. Nervus laringeus non-rekuren
Chiang FY, et al; 2010, Gurleyik E; 2013
CABANG EKSTRALARINGEAL
• Paling sering mengalami variasi anatomi
• Bercabang sebelum memasuki laring menjadi cabang
laringeal dan ekstralaringeal
• Ekstralaringeal : trakea, esofagus dan otot-otot konstriktor
laring
• Laringeal : anterior dan posterior
Chiang FY, et al; 2010, Gurleyik E; 2013
15
Yalcin B, Tunali S, Ozan H; 2008, Tang WJ, Sun SQ, Wang XL, Sun YX, Huang HX; 2012, Yetisir F, Ozkardes AB, Dundar HZ,
Birkan B, Ciftci AB, Kilic M; 2014 16
CABANG EKSTRALARINGEAL….
Posterior dari faring (P), esofagus (E), lobus kanan dari kelenjar
tiroid (RTG), anterior (a), posterior (p), tiroid (th), trakeal (tr),
esofageal (e)
• Dilihat dari percabanganterakhir NLR:
Memberikan dua cabanglaringeal : anterior & posterior
Satu sampe tiga cabangekstralaringeal : tiroid, trakeal, serta esofageal
• Beberapa keadaan, cabang anterior NLR dapat terdorong
ke depan ligamentum Berry.
• Sering berbelok ke anterior ligamentum Berry & dapat
muncul seperti arteri kecil.
• Diameter cabang posterior kadang-kadang lebih besar dari
cabang anterior
Yalcin B, Tunali S, Ozan H; 2008, Chiang FY, et al; 2010
17
CABANG EKSTRALARINGEAL….
• Dua jenis gambaran tipe untuk variasi ekstralaringeal:
Tipe I, cabang laringeal & ekstralaringeal muncul
setinggi NLR
Ia : Titik percabangan tepat di batas bawah
krikofaringeal, bagian bawah otot
konstriktor
Ib : Asal cabang sekitar 15-35mm batas bawah
krikofaringeal otot konstriktor inferior
Yalcin B, Tunali S, Ozan H; 2008
18
CABANG EKSTRALARINGEAL….
Gambar Tipe I: Posterior faring (p), esofagus (E), trakea (T),lobus kanan kelenjar tiroid (RTG). Nervus rekuren laringeus(RLN), anterior (a), posterior (p).
19
CABANG EKSTRALARINGEAL….
Yalcin B, Tunali S, Ozan H; 2008
Tipe II : - Memberikan dua cabang laring & satu sampai
tiga cabang ekstralaringeal.
- Cabang laring anterior & posterior muncul 3-5mm dari
atas cabang ekstralaringeal seperti cabang esofageal.
- Terdapat jarak antara cabang laring & cabang
ekstralaring
Yalcin B, Tunali S, Ozan H; 2008
20
CABANG EKSTRALARINGEAL….
Gambar Tipe II: foto B skema tipe II. Posterior faring (P),
esofagus (E), lobus kiri kelenjar tiroid (LTG). Nervus laringeus
rekuren (RLN), anterior (a), posterior (p), esofageal (e)
21
Yalcin B, Tunali S, Ozan H; 2008
CABANG EKSTRALARINGEAL….
Pemendekan NLR
• Pada pasien dengan kelenjar tiroid besar, ekstensi
substernal atau pasien dengan kelenjar tiroid besar yang
kambuh
• Randolph menyatakan : NLR dapat pindah arah sampai ke
ventral kutub inferior beresiko saat diseksi kelenjar tiroid
terpeluntir karena traksi medis
22
Chiang FY, et al: 2010
• Sering di anggap sebagai arteri tiroidea inferior karena
berjalan vertikal kearah trakea
• Dalam situasi tertentu, saraf yang terpeluntir dapat
dianggap pembuluh darah terpotong secara tidak
sengaja (Gambar A)
• Kadang-kadang melekat pada kapsul posterior kelenjar
tiroid lateral (Gambar B & D)
• Diperlukan pembedahan & identifikasi yang cermat
terhadap NLR yang masuk ke dalam laring (Gambar C)
Chiang FY, et al: 2010
23
Pemendekan NLR…..
Bentuk perlekatan & NLR yang terpeluntir pada kelenjar tiroid
yang membesarChiang FY, et al: 2010
24
Pemendekan NLR…..
Hubungan Antara NLR & Arteri Tiroidea Inferior
• Arteri tiroid inferior secara tradisional digunakan sebagai
panduan mengidentifikasi NLR
• Pola arteri tiroid inferior sangat bervariasi: hubungan
dengan NLR jadi tidak menentu
• Risiko tinggi bila arteri tiroidea inferior tumpang tindih
dengan NLR & cabang kedua struktur terjalin menjadi satu
Sun SQ, Zhao J, Lu H, He GQ, Ran JH, Peng XH; 2001, Chiang FY, et al;2010
Tang WJ, Sun SQ, Wang XL, Sun YX, Huang HX; 2012
25
Dibagi menjadi lima kategori :
Tipe A : NLR berjalan pada superfisial batang a. tiroidea
inferior atau cabangnya
Tipe B : NLR berjalan di dalam a. tiroidea inferior atau
cabang-cabangnya
Tipe C : NLR berjalan antara cabang a. tiroid inferior
Tipe D : cabang a. tiroidea inferior lewat antara NLR
Tipe E : cabang dari NLR melingkar mengelilingi a. tiroid
inferior (interlaced), kadang langsung
Sun SQ, Zhao J, Lu H, He GQ, Ran JH, Peng XH; 2001
26
Hubungan Antara NLR & Arteri Tiroidea Inferior….
Variasi posisi NLR dengan percabangan arteri tiroidea inferior
Sharma J, Milas M, Weber CJ, Carlson GW; 201027
Hubungan Antara NLR & Arteri Tiroidea Inferior….
Gurleyik E, mengusulkan : Daerah & klasifikasi berdasarkan
lokasi anatomi divisi terminal pada dua landmark yang relatif
konstan yaitu :
• Titik persimpangan neurovaskular (NLR & arteri tiroidea
nferior)
• Titik masuk NLR menuju laring (Tabel & gambar)
Gurleyik E, 2013
28
Hubungan Antara NLR & Arteri Tiroidea Inferior….
Klasifikasi lokasi titik terminal NLR
Gurleyik E, 201329
Hubungan Antara NLR & Arteri Tiroidea Inferior….
Tipe Region
1 Arterial
2 Postarterial
3 Prelaringeal
4 Prearterial
Segmen servikal perjalanan dari NLR
30
Hubungan Antara NLR & Arteri Tiroidea Inferior….
Gurleyik E, 2013
Nervus laringeus non rekuren
• Stedman (1823) : mengamati nervus laringeus non rekuren
kanan pertama kali
• Berlin (1935) melaporkan variasi nervus ini di bagian kiri
• Frekuensi sangat bervariasi, tiap penelitian menghasilkan
perbedaan persentase ±0,5% - 0,7%
David JT; 2008, Dong W; 2014, Gao E, Zou X, Zhou Y, Xie D, Lan J, Guan H; 2014,
31
• Merupakan variasi NLR yang memasuki laring langsung dari
saraf vagus servikal, tanpa turun ke bagian dada
• Hampir selalu terjadi di sisi kanan
• Sisi kiri lebih jarang terjadi variasi : kejadian sekitar 0,004%,
selalu terkait dengan dekstrokardia atau anomali pembuluh
darah
Chiang F, Lu I, Tsai C, Hsiao P, Lee K, Wu C; 2008, Gao E, Zou X, Zhou Y, Xie D, Lan J, Guan H; 2014
Dong W, 2014; Gao E, Zou X, Zhou Y, Xie D, Lan J, Guan H; 2014
32
Nervus laringeus non rekuren
• Dibagi menjadi :
– Tipe I: berasal langsung dari nervus vagus & berjalan
bersama a. tiroidea inferior
– Tipe II dibagi menjadi sub tipe :
• IIA : dari nervus vagus setinggi a. tiroidea inferior &
berjalan transversal setinggi isthmus paling umum
• IIB (III): dari nervus vagus & berjalan transversal di
bawah a. tiroidea inferior atau antara cabang a.
tiroidea inferiorDavid J. Terris; 2008, Dong W; 2014, Gao E, Zou X, Zhou Y, Xie D, Lan J, Guan H; 2014,
33
Nervus laringeus non rekuren….
• Penyebab : kelainan arkus aorta selama awal
perkembangan embrio
• Anomali a. subklavia selalu dikaitkan dengan nervus
laringeus non rekuren
Dong W, 2014, Gao E, Zou X, Zhou Y, Xie D, Lan J, Guan H; 2014
34
Nervus laringeus non rekuren….
Wang CC, Wu CH, 2014 35
Nervus laringeus non rekuren….
Anomali arteri subklavia kanan & nervus laringeus non rekuren kanan
Mo J , Shim YS, Lee GH, Jung MS; 2009 36
Variasi tipe 1 & 2 dari nervus laringeus non rekuren
Nervus laringeus non rekuren….
RINGKASAN
• NLR : Dari percabangan nervus vagus kanan & kiri,
bercabang di ketinggian yang berbeda menjadi NLR
• Variasi anatomi dari NLR, termasuk percabangan
ekstralaringeal, pemendekan (terpeluntir) NLR, hubungan
antara percabangan NLR dengan a. tiroidea inferior, &
nervus laringeus non rekuren
• Kelumpuhan NLR merupakan komplikasi terbanyak &
serius setelah pembedahan kelenjar tiroid atau tindakan
pada leher
37
top related