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Walter Dorigo

Chirurgia VascolareUniversità di Firenze

VALUTAZIONE VASCOLARE E SCELTE

TERAPEUTICHE

ECOCOLORDOPPLER AL LETTO DEL PAZIENTE IN AMBITO INTENSIVISTICO

Quando?

• Pazienti ricoverati per patologia vascolare

• Per complicanze vascolari di patologie non vascolari

• Per complicanze vascolari iatrogene

• Traumi

• Diagnosi (screening?) di TVP

PAZIENTI RICOVERATI PER PATOLOGIA VASCOLARE

• Solitamente l’esame è richiesto per (ri)valutazione in paziente trattato con intervento open o endovascolare

• Esame obiettivo!!!

ECOCOLORDOPPLER AL LETTO DEL PAZIENTE IN AMBITO INTENSIVISTICO

Quando?

• Pazienti ricoverati per patologia vascolare

• Per complicanze vascolari di patologie non vascolari

• Per complicanze vascolari iatrogene

• Traumi

• Diagnosi (screening?) di TVP

COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLAREQuadri più comuni

• Ischemia d’arto

• Ischemia cerebrale

• Rottura di AAA (raro…)

COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE

Ischemia acuta periferica

• Clinica

• Etiopatogenesi

• Grado di ischemia

ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA

• La diagnostica è sempre indirizzata dalla storia e dalla clinica (cardiopatie emboligene, traumi, recenti procedure di cateterizzazione arteriosa)

• Quadro clinico talora frustro (ruolo dei circoli collaterali)

• Scelta terapeutica in base alla clinica

• Raramente necessità di diagnostica radiologica complementare

GRADO DI ISCHEMIA

CLASSI RitornoCapillare

DeficitNeurologico

DopplerArterioso

DopplerVenoso

1-Arto Vitale

intatto assente + +

2-Arto a Rischio

ridotto parziale - +

3-Ischemia Irreversibile

assente completo - -

(Rutherford et al., J Vasc Surg 1997; 26: 517-38)

ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA

Diagnostica

• I° livelloDoppler C.W.(velocimetria e tensometria)

• II° livelloDuplex-ScannerColor-Doppler

• III° livelloAngio-TCAngio-RMN Angiografia

ECD e macroangiopatie acute

• Esame diagnostico di primo livello

• Studio morfologico del lume e delle pareti arteriose (occlusioni, lesioni aneurismatiche)

• Studio emodinamico (velocità, compensi)

• La prima valutazione, oltre a quella clinica, è ultrasonografica: l’ecocolordoppler appare infatti estremamente attendibile non solo nella patologia aneurismatica, ma anche in quella ostruttiva

• L’esame angiografico appare riservato ai pazienti destinati ad intervento chirurgico o endovascolare, nei quali la diagnostica non invasiva non sia ritenuta sufficiente, in funzione della tecnica che si intende utilizzare

(Linee guida GIUV-SIDV, Int Angiol 2012)

ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA

Linee guida diagnostiche

• Conferma diagnostica• Diagnosi di sede ed

estensione• Indicazione al tipo di

trattamento

ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA

Ruolo dell’ecolordoppler

• Sede (occlusione femoro-popliteo-tibiale o aorto-iliaca)

• Caratteristiche del flusso

• Riabitazione?

• Caratteristiche ecografiche del trombo

• Circoli collaterali (forme croniche)

ISCHEMIA ACUTA PERIFERICAParametri ecografici utili alla scelta terapeutica

• Terapia medica (eparina e.v.) e stiamo a vedere

• Terapia trombolitica (controindicazioni!)

• Chirurgia endovascolare

• Chirurgia open

• Amputazione

ISCHEMIA ACUTA PERIFERICAOpzioni terapeutiche

There is no evidence in favour of either initial thrombolysis orinitial surgery as the preferred option in terms of limb salvage or

death at one year, but there is a higher incidence of major complicationswith thrombolysis, including stroke and major haemorrhage.

(Cochrane Database Syst Rev 2004)

TROMBOLISI

Complicanze

(J Vasc Surg 2010)

TROMBOSI AORTO-ILIACA

Terapia chirurgica: trombectomia con catetere di Fogarty

Terapia chirurgica: trombectomia con catetere di Fogarty

Sindrome da riperfusione

The pathophysiology of ACS involves an insult to

normal tissue homeostasiswithin a compartment,

which leads to increased tissue pressure, reducedcapillary blood flow, local tissue hypoxia and local

tissue necrosis.

Shadgan, Can J Surg 2010

FISIOPATOLOGIACorrelazioni cliniche

• Sintomo iniziale: dolore (aspecifico)

• Sintomi precoci: neurologici (sensitivi)

• Sintomi tardivi: neurologici (motori)

• Sofferenza ischemica locale

• Danno sistemico

20-25 mmHg ICP: primi sintomi

30-33 mmHg ICP: la fascia raggiunge la sua massima distensibilità

>35 mmHg ICP: ischemia tessutale

DIAGNOSIPresentazione clinica

• Dolore severo (“out of proportion to clinical findings”)

• Esame obiettivo: tensione muscolare, dolore alla flesso-estensione del piede

• Alterazioni neurologiche (sensitive e poi motorie)

• Polsi periferici presenti!

Diagnosis is rarely made in a timely fashion in the absence of a high index of suspicion

DIAGNOSITest diagnostici

• Misurazione della pressione intracompartimentale (ICP)

• Valutazione dell’ostruzione all’efflusso venoso

• Altre metodiche diagnostiche indirette

DIAGNOSIValutazione dell’efflusso venoso

ECOCOLORDOPPLER DELLE VENE TIBIALI

• Pervietà

• Fasicità del flusso con gli atti del respiro

• Velocità del flusso

“The finding of normally phasic tibial venous flow on DUS effectively rules out elevated tissue pressures in that compartment”

Jones, Arch Surg 1989

FASCIOTOMIA

TRATTAMENTOQuando?

• Sempre per ICP >30 mmHg

• Sempre in pazienti trattati per ischemia severa (stadio IIb/III) indipendentemente dall’ICP

• Solitamente al momento dell’intervento di rivascolarizzazione

• Durata dell’ischemia?

Valutazione della vitalità del muscolo

• COLORE

• SANGUINAMENTO

• CONTRAZIONE DA STIMOLAZIONE ELETTRICA

Muscle that does not contract is not viable and should be debrided, as it is crucial to

prevent infection, which often compromises the outcome

Muscolo non vitale

COMPLICANZA VASCOLARE DI PATOLOGIA NON VASCOLARE

Ischemia cerebrale

• Clinica

• Etiopatogenesi

• Vasi coinvolti

DOPPLER

ECOGRAFICA

ECODOPPLER DELLE CAROTIDIDETERMINAZIONE DELLA STENOSI

• sul diametro

• sull’area

PLACCA ATEROSCLEROTICA CAROTIDEA

• PLACCA STABILE(basso rischio di embolizzazione o trombosi)

• PLACCA INSTABILE(elevato rischio di embolizzazione o trombosi)

Come valutare la qualità della placca?

• Ecocolordoppler

• TCD

• Studio del parenchima

• Angio-RM

• PET

• Markers bioumorali

PLACCA A RISCHIO

Ecolucente

Disomogenea

Ulcerata

Nicolaides et al., J Vasc Surg 2010

Contrast carotid ultrasound investigation is a reliable noninvasive technique, with the potential for investigating the severity and pathophysiology of carotid artery plaques ‘‘in vivo’’ and in ‘‘real time’’.

Giannoni et al., Eur J Vasc Endovasc Surg 2010

• Patients who present with repetitive (crescendo) episodes of transient cerebral ischemia unresponsive to antiplatelet therapy should be considered for urgent CEA. The risk of intervention is increased over elective surgery for neurologic symptoms, but not as much as for patients with stroke in evolution. CEA is preferred to CAS in these patients based on the presumptive increased embolic potential of bifurcation plaque in this clinical situation

Ricotta et al., J Vasc Surg 2011

ICTUS ACUTOLinee guida

In caso di in caso di ictus maggiore disabilitante non è indicata la terapia chirurgica carotidea.

(Raccomandazione 13.11-Grado C; Linee Guida SPREAD, stesura 2010)

Mean preop NIHSS value in Stroke group : 4.7 (±3.2)

Mean time interval between the onset of symptoms and the intervention was 22.6 hrs. (SD 13.7) in TIA group and 52.5 hrs. (SD 28.7) in stroke group

TIA group(Pts. 51)

Stroke group(Pts. 24)

p

Death - 2 (8.3%)* 0.02

Stroke 1 (1.9%) N.A. -

*One fatal stroke, one respiratory failure

NIHSS value improved in 13 cases, with a mean improvement of 2 points (SD 0.9); in 8 cases the value remained unchanged, while in the remaining case it impaired from 2 to 4

p<0.001; 95% CI 0.1-1.7

ECOCOLORDOPPLER AL LETTO DEL PAZIENTE IN AMBITO INTENSIVISTICO

Quando?

• Pazienti ricoverati per patologia vascolare

• Per complicanze vascolari di patologie non vascolari

• Per complicanze vascolari iatrogene

• Traumi

• Diagnosi (screening?) di TVP

LESIONI IATROGENE

• Le complicanze correlate con l’esecuzione di un accesso vascolare percutaneo rappresentano un fenomeno in continua espansione, legato alla diffusione su ampia scala delle metodiche endovascolari, che ha reso il cateterismo arterioso o venoso una pratica ormai routinaria

• La progressiva introduzione di devices di diametro sempre maggiore e di notevole complessità e l’utilizzo di farmaci antitrombotici ed antiaggreganti estremamente potenti (inibitori dei recettori IIb/IIIa, inibitori dei recettori per l’ADP) hanno inoltre contribuito ad aumentare l’incidenza di tali pericolose complicanze.

LESIONI DA ACCESSO VASCOLARE PERCUTANEOEmorragia in sede di puntura

• Terapia compressiva

Se inefficace (puntura alta, discoagulopatia)…

• Intervento immediato

• Diagnostica per immagini

Rischio: EMATOMA RETROPERITONEALE

LESIONI DA ACCESSO VASCOLARE PERCUTANEOEmorragia in sede di puntura

LESIONI DA ACCESSO VASCOLARE PERCUTANEOPseudoaneurisma

• Compressione ecoguidata (recidiva!)

• Compressione meccanica• Iniezione di trombina nella

sacca (ecoguidata)• Svuotamento, drenaggio e

sutura breccia• Patch, innesto (infezione)

PSEUDOANEURISMA IATROGENO

(Semin Vasc Surg, 2005)

LESIONI DA ACCESSO VASCOLARE PERCUTANEOComplicanze legate al dispositivo di chiusura percutanea

• Devices con tamponi da

occlusione in collageno

(Angio-seal, Vaso-seal)

• Devices con sutura

dell’arteria (Perclose)

• Devices con iniezione

locale di procoagulanti

(Duett’s device)

LESIONI DA ACCESSO VASCOLARE PERCUTANEOComplicanze legate al dispositivo di chiusura percutanea

• Trombosi

• Incarceramento

• Pseudoaneurisma

• Infezione

• Migrazione distale

LESIONI DA ACCESSO VASCOLARE PERCUTANEOComplicanze legate al dispositivo di chiusura percutanea

• Trombosi

• Incarceramento

• Pseudoaneurisma

• Infezione

• Migrazione distale

LESIONI DA ACCESSO VASCOLARE PERCUTANEOEmbolia/trombosi

• La più temuta complicanza embolica è rappresentata

dall’embolia colesterinica determinata dal passaggio

dei devices a livello di placche ulcerate dell’aorta

toraco-addominale

• In queste situazioni i quadri clinici possono essere

drammatici, soprattutto in presenza di

microembolizzazione massiva distale, in grado di

determinare un danno irreversibile al microcircolo a

livello midollare, intestinale o renale

(Mycinski et al., 1990)

LESIONI DA ACCESSO VASCOLARE PERCUTANEOEmbolia/trombosi

LESIONI DA ACCESSO VASCOLARE PERCUTANEOEmbolia/trombosi

ECOCOLORDOPPLER AL LETTO DEL PAZIENTE IN AMBITO INTENSIVISTICO

Quando?

• Pazienti ricoverati per patologia vascolare

• Per complicanze vascolari di patologie non vascolari

• Per complicanze vascolari iatrogene

• Traumi

• Diagnosi (screening?) di TVP

LESIONI VASCOLARI DEGLI ARTISospetto clinico

VOLUMINOSO EMATOMA

EMORRAGIA, SFACELO TISSUTALE (TRAUMI

APERTI)

ISCHEMIA

ASSENZA DEI POLSI PERIFERICI

Lesioni arti

SONO LA STESSA COSA?ChirVasc FI

ChirVasc FI

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

Clinica

Doppler CW

Ecocolordoppler

Angiografia

SEMPRE?

IN PRESENZA DI TRAUMI CHIUSI?

ChirVasc FI

PRINCIPI DI TERAPIA

Sutura diretta

Anastomosi capo a capo

Patch

Innesto-bypass (VENA SAFENA!)

Utilizzo di materiale eterologo ?

Sempre loro prima di noi?

ECOCOLORDOPPLER AL LETTO DEL PAZIENTE IN AMBITO INTENSIVISTICO

Quando?

Pazienti ricoverati per patologia vascolare

Per complicanze vascolari di patologie non vascolari

Per complicanze vascolari iatrogene

Traumi

Diagnosi (screening?) di TVP

COME MAI DEVE FARE QUESTO ESAME?

“Perché un l’ho mai fatto”

APPROPRIATEZZA

APPROPRIATEZZA

CONCLUSIONI

• Il professionista che si occupa di diagnostica vascolare non invasiva (non l’ecodopplerista, vi prego) è spesso in Terapia Intensiva

• Le problematiche da affrontare sono molteplici, ma in linea di massima interessano prevalentemente il distretto periferico, sia arterioso che venoso

• Spesso un esame ben condotto è in grado non solo di identificare il problema ma anche di suggerire un approccio terapeutico

• Conoscenza reciproca delle problematiche vascolari ed intensivistiche al fine di garantire elevati livelli di appropriatezza diagnostica