usulan anggaran pengabdian kepada masyarakat...
Post on 30-Apr-2019
228 Views
Preview:
TRANSCRIPT
UNIVERSITAS PANCAMARGA
Kode/nomor:03/FORMULIRPENGABDIAN/010Tanggal : 09 Juli 2018
FORMULIR Usulan Anggaran PengabdianKepada Masyarakat
Revisi : 02Halaman 1 dari 2
USULAN ANGGARAN PENGABDIAN KEPADAMASYARAKAT
UNIVERSITAS PANCA MARGA
PROBOLINGGO
2
FORMULIR USULAN ANGGARAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
No Uraian Volume Harga Sat (Rp) Besarnya (Rp)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8. dll
Jumlah Rp.
Probolinggo, ( tanggal/bulan/tahun
)
Pengusul
( Nama dan TTD )
UNIVERSITAS PANCAMARGA
Kode/nomor:03/FORMULIRPENGABDIAN/011Tanggal : 09 Juli 2018
FORMULIR Jadwal Pengabdian KepadaMasyarakat
Revisi : 02Halaman 1 dari 2
JADWAL PENGABDIAN KEPADAMASYARAKAT
UNIVERSITAS PANCA MARGA
PROBOLINGGO
2
FORMULIR JADWAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
No Uraian Kegiatan Waktu Keterangan
1. Pengajuan Proposal
2. Seleksi ProposalDesk
Evaluation/Presentasi
3. Pengumuman
4. Tanda tangan kontrak
5. Pencairan dana tahap I Termin I (70%)
6. Pelaksanaan Program
7.Penyerahan Laporan Kemajuan,
Monitoring dan evaluasi
Laporan Kemajuan 2
eks, 1 (satu) softcopy
dalam bentuk cd
8. Penyerahan Laporan Akhir
Laporan substansi dan
keuangan dijilid terpisah
masing- masing 2 eks, 1
(satu) softcopy dalam
bentuk cd presentasi
hasil
9. Evaluasi Presentasi dan Penilaian
10. Pencairan Dana Tahap II Termin II (30%)
UNIVERSITAS PANCAMARGA
Kode/nomor:03/FORMULIRPENGABDIAN/001Tanggal : 09 Juli 2018
FORMULIR CV Pengusul PengabdianKepada Masyarakat
Revisi : 02Halaman 1 dari 3
CV PENGUSUL PENGABDIAN KEPADAMASYARAKAT
UNIVERSITAS PANCA MARGA
PROBOLINGGO
2
FORMULIR CV PENGUSUL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
I. Identitas Diri
Nama lengkap gelar :
Jabatan Fungsional :
NIDN :
Program Studi :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat asal :
Contact Person :
e-mail :
II. Riwayat Pendidikan
No Jenjang Pendidikan Instansi Pendidikan Periodependidikan
1234 dst
III. Pengalaman Penelitian
No Judul Penelitian Penyelenggara Penelitian Tahun12 dst
IV. Pengalaman Penulisan Artikel Ilmiah
No Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal dan Volume Tahun12 dst
V. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Kegiatan Tahun12 dst
3
VI. Pengalaman Penulisan Buku
No Judul Penerbit Tahun12 dst
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai ketidak
sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima resikonya.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan sebagai salah
satu syarat pengajuan hibah Pengabdian Kepada Masyarakat.
Probolinggo, ..........................
Pengusul
TTD
( )
UNIVERSITAS PANCAMARGA
Kode/nomor:03/FORMULIRPENGABDIAN/002Tanggal : 09 Juli 2018
FORMULIR Format Proposal PengabdianKepada Masyarakat
Revisi : 02Halaman 1 dari 4
FORMAT PROPOSAL PENGABDIAN KEPADAMASYARAKAT
UNIVERSITAS PANCA MARGA
PROBOLINGGO
2
NoSistematika
ProposalKeterangan
1. Judul
Ringkas dan jelas
Mencerminkan Program Hibah Pengabdian Kepada
Masyarakat Pengembangan Desa Binaan
Perlu mencantumkan lokasi kelompok sasaran
Sesuai dengan bidang keahlian pengusul
2. Halaman Pengsahan
3. Analisis Situasi
Profil potensi sumber daya eksisting daerah Desa (SDM,
SDA, industri, jejaring perdagangan, pasar, produk
unggulan daerah/Desa)
Motivasi pihak pelaksana (masyarakat/Desa, PT)
Prospek potensi Daerah/Desa tampikan data baik secara
kualitatif maupun kuantitatif
4. Perumusan Masalah
Jelaskan permasalahan yang dihadapi oleh Desa /
kelompok sasaran (persoalan eksisting terkait dengan
pendidikan, kesehatan, ekonomi, teknologi, sumber daya
manusia, sosial budaya dan lingkungan.
Tuliskanlah masalah yang menjadi prioritas dalam program
yang akan dilaksanakan.
Usahakan permasalahannya bersifat spesifik konkret serta
benar-benar merupakan permasalahan prioritas Desa /
kelompok sasaran.
5. Tujuan Kegiatan Jelaskan tujuan apa yang akan dicapai dalam kegiatan ini
Usahakan tujuan ini kuantitatif dan terukur
6. Luaran
Tuliskan jenis luaran yang akan dihasilkan sesuai dengan
rencana kegiatan
Mampu terentaskannya masalah-masalah ekonomi, sosial,
budaya dan lingkungan yang dihadapi oleh masyarakat
Mampu mendorong tumbuhnya inisiatif dan kreativitas
masyarakat untuk mengatasi masalah.
Mampu mengembangkan potensi lokal yang sudah ada
3
baik dari segi sumber daya alam maupun sumber daya
manusianya.
Mampu mendorong terwujudnya kemandirian dan
kesejahteraan masyarakat
Model Desa Binaan Mandiri Sejahtera
Ringkasan eksekutif dari seluruh kegiatan hibah (Executive
Summary)
7.Metode Yang
Digunakan
Metode dituliskan secara ringkas, praktis, ilmiah, dan
bersifat aplikatif serta serasi dengan permasalahan prioritas
Desa / kelompok sasaran yang akan diselesaikan
Solusi permasalahan yang ditawarkan oleh pelaksana
merupakan pengembangan atau penerapan hasil penelitian
yang dikuasai oleh pelaksana
Hindari penulisan metode yang bersifat coba-coba
Uraikan prosedur kerja untuk mendukung realisasi metode
yang ditawarkan
Tuliskan rencana kegiatan yang menunjukkan langkah-
langkah solusi atas persoalan
Tuliskan secara jelas indikator apa yang digunakan untuk
mencapai luaran kegiatan.
8.Keberlanjutan
Program
Tuliskan roadmap program kegiatan yang disertai dengan
potensi sumber pendanaan dan waktu pelaksanaan (yang
telah, sedang dan akan dikerjakan, minimum 3 tahun
kegiatan) yang mendukung keberlanjutan program
Daya dukung masyarakat
keterlibatan kerjasama dengan mitra pendukung program
(swasta/pemerintah),
9. Indikator Kinerja
Berikan Indikator tingkat keberhasilan luaran yang
diharapkan dicapai, dampak program terhadap Desa /
kelompok sasaran, misalnya dari segi pendidikan,
kesehatan, ekonomi, teknologi, sumber daya manusia,
sosial budaya dan lingkungan.
4
Uraikan juga bagaimana mengukur indikator tersebut
10.Rencana dan Jadwal
Kerja
Nyatakan melalui matriks yang jelas, rencana kerja yang
terkait dengan waktu dalam upaya pencapai target program
Jelaskan bagaimana Anda memantau kemajuan pekerjaan
dilapangan
Uraikan upaya khusus yang akan Anda lakukan untuk
memantau pemanfaatan Program Hibah Pengabdian
Kepada Masyarakat Pengembangan Desa Binaan Anda
setelah pekerjaan selesai dilaksanakan.
11.Organisasi tim
pelaksana
12.Rencana Anggaran
Biaya
13. Daftar Pustaka
14. Lain-lain
UNIVERSITAS PANCAMARGA
Kode/nomor:03/FORMULIRPENGABDIAN/003Tanggal : 09 Juli 2018
FORMULIR Halaman PengesahanPengabdian Kepada Masyarakat
Revisi : 02Halaman 1 dari 3
HALAMAN PENGESAHAN PENGABDIANKEPADA MASYARAKAT
UNIVERSITAS PANCA MARGA
PROBOLINGGO
2
FORMULIR HALAMAN PENGESAHAN PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT
HALAMAN PENGESAHAN PENGABDIAN MASYARAKAT
Judul Pengabdian Masyarakat
:…………………………………………………
….........
…………………………………………………….....
.....................................................................................
.....................................................................................
.................
Katagori/Klaster : ……………
/…..………………………………............
Ketua Pengabdian Masyarakat :
a. Nama Lengkap :
……………………………………................................
b. NIDN :
…………………………………………………………
c. Jab. Fungsional :
…………………………………………………………
d. Program Studi :
…………………………………………………………
e. NomorHP :
…………………………………………………………
f. Alamat e-mail
:…………………………………………………………
Anggota Pelaksana (1)
a. Nama Lengkap :
…………………………………………………………
b. NIDN :
…………………………………………………………
c. Perguruan Tinggi
3
:…………………………………………………………
Anggota Pelaksana (2)
a. Nama Lengkap :
…………………………………………………………
b. NIDN :
…………………………………………………………
c. Perguruan Tinggi :
…………………………………………………………
Lama Pengabdian masyarakat Keseluruhan : ………… tahun
Kota, tanggal-bulan-
tahun
Mengetahui Dekan, Ketua Pelaksana ,
Tanda tangan Tanda tangan
( Nama Lengkap ) ( Nama Lengkap )
NIP/NIK NIP/NIK
Menyetujui,
Kepala LPPM
Tanda tangan
( Nama Lengkap )
NIP/NIK
UNIVERSITAS PANCAMARGA
Kode/nomor:03/FORMULIRPENGABDIAN/004Tanggal : 09 Juli 2018
FORMULIR Jadwal Tentatif PelaksanaanProgram Pengabdian Kepada Masyarakat
Revisi : 02Halaman 1 dari 2
JADWAL TENTATIF PELAKSANAANPROGRAM PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT
UNIVERSITAS PANCA MARGA
PROBOLINGGO
2
FORMULIR JADWAL TENTATIF PELAKSANAAN PROGRAM PENGABDIAN
KEPADA MASYARAKAT
No Uraian KegiatanBulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pengusulan
2. Review Proposal
3.Kontrak dan
Pendanaan
4. Pelaksanaan
5. Pelaporan
UNIVERSITAS PANCAMARGA
Kode/nomor:03/FORMULIRPENGABDIAN/005Tanggal : 09 Juli 2018
FORMULIR Kesediaan Mitra KerjasamaPengabdian Kepada Masyarakat
Revisi : 02Halaman 1 dari 3
KESEDIAAN MITRA KERJASAMAPENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
UNIVERSITAS PANCA MARGA
PROBOLINGGO
2
SURAT KESEDIAAN MITRA KERJASAMA
Dengan ini, kami ……………………………………………………(Kelompok Sasaran),
menyatakan bersedia sebagai mitra Universitas Panca Marga untuk pelaksanaan program
Hibah Pengabdian kepada Masyarakat
(Skema)……………………………………………..tahun 2018.
Dengan Judul:
………………………………………………………………………………………………….
... Yang dilaksanakan oleh: (Ketua Pelaksana dan tim).
Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
Probolinggo,
…………………
Mengetahui
Kepala Desa ....................... Kelompok Sasaran
(cap) (meterai 6000 dan cap)
(Nama terang) (Nama terang)
UNIVERSITAS PANCAMARGA
Kode/nomor:03/FORMULIRPENGABDIAN/006Tanggal : 09 Juli 2018
FORMULIR Penilaian Proposal PengabdianKepada Masyarakat
Revisi : 02Halaman 1 dari 3
PENILAIAN PROPOSAL PENGABDIANKEPADA MASYARAKAT
UNIVERSITAS PANCA MARGA
PROBOLINGGO
2
FORMULIR PENILAIAN PROPOSAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
I. Identitas Kegiatan
1. Perguruan Tinggi : ..................................................................
2. Judul Pengabdian : ..................................................................
3. Ketua Tim : ..................................................................
4. Anggota Tim : ..................................................................
5. a. Biaya kegiatan yang diajukan : ..................................................................
b. Biaya kegiatan yang disetujui : ..................................................................
II. Kriteria Penilaian
Desa Binaan dilakukan berdasarkan kriteria dan skor seperti dalam Tabel berikut:
NO KRITERIABOBOT
(%)SKOR
NILAI
( skor x bobot )
1.
Analisis Situasi dan Permasalahan
Potensi sumber daya dan kondisi eksisting
daerah; urgensi permasalahan
15
2.
Program dan Solusi yang Ditawarkan
Program Kegiatan: kelayakan metode,
kejelasan indikator capaian, kecocokan
permasalahan dengan program dan solusi yang
akan dilakukan dan kesesuaian program
dengan kompetensi SDM/personalia
40
3.
Potensi Keberlanjutan Program
Potensi keberlanjutan program: ketersediaan
roadmap kegiatan, serta rencana sumber
pendanaan, daya dukung masyarakat,
keterlibatan kerjasama dengan mitra
pendukung program (swasta/pemerintah),
biaya, sarana dan prasarana
25
4. Target Luaran 20
3
Target luaran kegiatan yang mendukung
tercapainya Desa Mandiri Sejahtera
a. Program mampu mengentaskan masalah
sosial yang dihadapi oleh masyarakat
b. Program mampu mendorong tumbuhnya
inisiatif dan kreatifitas masyarakat
c. Program mampu mengembangkan potensi
lokal yang ada baik SDA maupun SDM
d. Program mampu mendorong kemandirian
masyarakat
Total 100
Probolinggo,..............................
Penilai,
( Nama jelas )
UNIVERSITAS PANCAMARGA
Kode/nomor:03/FORMULIRPENGABDIAN/007Tanggal : 09 Juli 2018
FORMULIR Organisasi Tim PelaksanaPengabdian Kepada Masyarakat
Revisi : 02Halaman 1 dari 2
ORGANISASI TIM PELAKSANA PENGABDIANKEPADA MASYARAKAT
UNIVERSITAS PANCA MARGA
PROBOLINGGO
2
FORMULIR ORGANISASI TIM PELAKSANA PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT
No Nama dan Gelar Keahlian TugasWaktu
(jam/minggu)
1.
2.
3.
4. dst
UNIVERSITAS PANCAMARGA
Kode/nomor:03/FORMULIRPENGABDIAN/009Tanggal : 09 Juli 2018
FORMULIR Tahapan Kegiatan PengabdianKepada Masyarakat
Revisi : 02Halaman 1 dari 2
TAHAPAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADAMASYARAKAT
UNIVERSITAS PANCA MARGA
PROBOLINGGO
2
FORMULIR PERNYATAAN KESEDIAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI KETUA/ANGGOTATIM PENGEMBANGAN DESA BINAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. NIP :
4. Pangkat/Golongan :
5. Fakultas/Jurusan/Bag/Lab :
6. Pendidikan Terakhir :
7. Alamat Kantor :
8. Telp.Fax: HP: Email:
9. Tugas dalam Program :
Dibuat di :
Pada tanggal :
Mengetahui,
Ketua Tim Yang membuat pernyataan
(..........................) (..........................)
Menyetujui,
Dekan
(..........................)
UNIVERSITAS PANCAMARGA
Kode/nomor:03/FORMULIRPENGABDIAN/008Tanggal : 09 Juli 2018
FORMULIR Pernyataan KesediaanPengabdian Kepada Masyarakat
Revisi : 02Halaman 1 dari 2
PERNYATAAN KESEDIAAN PENGABDIANKEPADA MASYARAKAT
UNIVERSITAS PANCA MARGA
PROBOLINGGO
2
FORMULIR TAHAPAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
No Tahapan Kegiatan Keterangan
1. Pengusulan
Surat permohonan review dari Dekan Fakultas kepada
Kepala LPPM dilampiri 1 draf proposal; soft cover HVS
hijau muda dijilid mika bening.
2. Review dan Revisi
Draf proposal direview oleh Reviewer Internal (7 hari);
Draf proposal diperbaiki oleh Dosen pengusul sesuai revisi
Reviewer.
3. Pendanaan
Surat permohonan pendanaan pengabdian masyarakat dari
Dekan Fakultas kepada Rektor.
LPPM menerima disposisi dari Rektor, kemudian
menyampaikan surat keterangan yang menyatakan bahwa
proposal telah melalui tahap review dan revisi.
Proses pencairan dana: Bag. Keuangan Universitas Bag.
Keuangan Fakultas Dosen pengusul
4. PelaksanaanDosen pengusul melaksanakan kegiatan pengabdian
masyarakatnya.
5.Pelaporan dan
Publikasi
Dosen pengusul melaporkan hasil pengabdian masyarakat
berikut luaran yang dijanjikan.
top related