usage des protocoles médicaux en réanimation pourquoi ils naméliorent pas le pronostic des...

Usage des protocoles médicauxen réanimation

Pourquoi ils n’améliorent pas

le pronostic des patients!

A GROS. Controverse DESC réa med déc 2004Avec la collaboration du Professeur D. Robert

25:00

2 - 0

PLAN

• Etudes comparatives

• Controverse sur l’EBM

• Quid des «guidelines»?

• Risques imputables aux protocoles

• Mortalité en réanimation en Rhône-Alpes

• Conclusion

Toutes les études ne sont pas en faveur d’une amélioration du pronostic des patients!

• Etude prospective sur la mise en place

d’un protocole de sevrage / visites et staffs fréquents des médecins:

– 2 groupes comparables de 145 et 154 patients

– Pas de différence de durée de VM et de séjour, de mortalité hospitalière, de nécessité de réintubation

Krishnan. Am J Respir Crit Care Med. 2004 Mar 15;169(6):673-8

Toutes les études ne sont pas en faveur d’une amélioration du pronostic des patients!

• Etude d’ efficacité de protocoles de sevrage et de sédation chez les traumatisés en ICU

(Protocole vs ø Protocole):

- Étude avant-après sur 2 ans

- 168 patients dans chaque groupe,comparablesDuane TM. Arch Surg. 2002 Nov;137(11):1223-7

• Résultats:– Absence de différence sur le nombre de jours de VM, le nombre d’auto-extubations et le nombre de jours d’hospitalisation en ICU–Difficultés inhérentes à la mise en place et l’utilisation pratique des protocoles

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30’: les études ne montrent pas de diminution de mortalité

30:00

Élaboration d’un protocole médical

• Evidence Based Medicine (EBM)

• Conférences de consensus, recommandations pour la pratique clinique, conférences d’experts

Controverse sur l’EBM

• Remise en cause des conclusions issues d’études contrôlées randomisées: choix inadapté du « groupe témoin »

• Controverse autour de l’étude de l’ARDS Network sur le Vt choisi du groupe témoin à 12ml/kg

Eichacker PQ, Gerstenberg EP. AJRCCM 2002;166(11):1510-4

ARDS Network. NEJM 2000;342:1301-1308

• En Europe, le Vt utilisé en pratique à cette époque était aussi intermédiaire entre 6 et 12 ml/kg

Esteban A. JAMA 2002; 287(3): 345-55

Généraliser la ventilation du SDRA à 6ml/kg?

Controverse sur l’EBM

« Certaines situations sont si compliquées et multi-factorielles que la prise en charge des patients doit être davantage guidée par l’ensemble des connaissances cliniques et physiologiques plutôt que par la confiance excessive envers les études contrôlées randomisées »

Dreyfuss D. Intensive Care Med 2002;28:230-234

Controverse sur l’EBM

• L’ EBM a un coût élevé: les thérapeutiques difficiles à valider statistiquement ne seront jamais abordées par des études contrôlées randomisées

• Certaines thérapeutiques n’arrivent pas être validées par l’ EBM

Controverse sur l’EBM

• Doit-on réduire l’ensemble de nos pratiquesaux seules thérapeutiques validéespar les études contrôlées randomisées?

– Arrêt du DV dans le traitement du SDRA depuis 2004?

Guerin C et al. JAMA 2004;292:2379-87Gattinoni L. NEJM 2001;345:568-573

Quid des conférences de consensus?

• Renouvellement peu fréquent car lourdes à mettre en place: – Ex: la Dopamine doit-elle toujours être utilisée dans

le choc septique en 1ère intention parce que la conf de consensus de 96 dit « oui »?

• Leurs résultats sont la composante de divers avis issus du jury, et sont donc à risque d’ être réducteurs par rapport à des cas particuliers

Quid des conférences de consensus?

• Les « Guidelines » manquent souvent de détails,et ont une conduite trop générale qui entraîne les cliniciens dans des impasses

Morris AH. Curr Opin Crit Care. 2003 Jun;9(3):236-40. Review

Quid des conférences de consensus?

Woolf SH; BMJ 1999;318:527-30

Quid des conférences de consensus?

• L’ évidence scientifique est rare:– peu d’études valables, avec des résultats le

plus souvent difficilement généralisables

• Recommandations influencées par l’expérience personnelle des membres du jury

Woolf SH; BMJ 1999;318:527-30

Quid des conférences de consensus?

• Les besoins des patients ne sont pas toujours la priorité des « guidelines » qui peuvent être écrites pour:– Aider à contrôler les coûts– Servir les besoins de la société– Protéger les intérêts des médecins, des

politiciens…Woolf SH; BMJ 1999;318:527-30

45:00

2 - 2

Risques imputablesaux protocoles médicaux

• Occulter des données récentes: les protocoles datent souvent de plusieurs années car ils sont longs à rédiger et à mettre en place

• Ex personnel: 10/16 sont antérieurs à 2001!

Risques imputablesaux protocoles médicaux

• Difficultés à les appliquer au lit du malade:

La population réelle n’est pas forcément identique à la population étudiée dans les études dont les protocoles sont issus

Risques imputablesaux protocoles médicaux

• Déresponsabilisation du médecin vis à vis de sa démarche diagnostique et thérapeutique

• Négligence de l’individu à soigner:

réduire l’individu à une généralité

Risques imputablesaux protocoles médicaux

• Un protocole adapté à une population donnée ne s’applique pas forcément à un individu en particulier

– les femmes répondent mieux à un protocole de réanimation standardisé du choc que les hommes en ICU

Mc Kinley BA. Arch Surg 2002;137:578-84

Risques imputablesaux protocoles médicaux

• Mentalité très réductrice vis à vis du patient:

• Traitement d’une seule composante d’une pathologie, alors que cette dernière est multifactorielle

• Un protocole suppose qu’il n’y a qu’une seule question posée par rapport à une maldie

Inadaptation à la réalité

Risques imputablesaux protocoles médicaux

A l’extrême, si tout est protocolisé,

quel est le rôle du médecin?

MEDECIN=TRIEUR

Risques imputablesaux protocoles médicaux

• Les protocoles médicaux varient beaucoup d’un service de réanimation à l’autre,influencés par:

– Coût sédation Hypnovel/Sufenta versus Atarax/Morphine

DOPA versus NAD

– Conviction personnelle des médecins du service

Quel est le protocole juste?

2 - 2

Arrêts de jeu

L’ utilisation des protocoles médicaux n’améliore pas le pronostic des patients!

2002/2003 IGS II Mortalité Mortalité

(%) prédite (%)

43.15 17.9 30.6

41 23.8 26.6

43.5 23 30.6

Données personnelles collégiées en Rhône-Alpes

Pas de protocoles

Tout protocolisé

L’ utilisation des protocoles médicaux n’améliore pas le pronostic des patients!

2002/2003 IGS II Mortalité Mortalité

(%) prédite (%)

43.15 17.9 30.6

41 23.8 26.6

43.5 23 30.6

Données personnelles collégiées en Rhône-Alpes

Pas de protocoles

Tout protocolisé

FULL TIME

2 - 3

CONCLUSION

Full-Time2 - 3

30’: Les études ne sont pas en faveur d’une diminution de la mortalité

45’: EBM et guidelines sur lesquelles se reposent les protocoles remises en question

53’: Protocoles le plus souvent non actualisés, déresponsabilisation des médecins, non adaptation à la réalité, difficultés à les appliquer correctement

CONCLUSION

"  Il y a peu de règles générales

et de mesures certaines pour bien gouverner " 

Labruyère, « Les caractères », XVIIème siècle