urgentna aspiracija predavanje stosic

10.1.2012

1

Aspiracija, laringospazam i bronhospazam

Povraćanje i aspiriranje povraćenog sadržaja

• Za pacijenta koji treba da se podvrgne anesteziji i hirurškoj intervenciji pun stomak predstavlja veliku opasnost, jer postoji mogućnost da povraćeni ili pasivno izliveni sadržaj iz želuca bude aspiriran u disajne puteve.

• Povraćanje i aspiriranje povraćenog sadržaja predstavljaju značajan faktor morbiditeta i mortaliteta, koji se pripisuju anesteziji i po nekim ispitivanjima čini skoro 20% mortaliteta.

• Vreme koje je potrebno da se želudac isprazni posle obroka veoma je različito, čak i u normalne osobe.

• Zavisi od vrste i količine unete hrane, njene konzistencije i motiliteta želuca.

• Tečni obroci brže napuštaju želudac, dok hrana kao što je meso, koja sadrži proteine, sporije napušta želudac.

• Hipertonični rastvori sporije napuštaju želudac.

• Motilitet želuca zavisi od brojnih faktora, kao što su oboljenja, strah, mnogi lekovi i sadržaj masti.

• Lako svarljiva hrana obično napušta želudac u toku jedan i po do tri časa, dok za čvrstu hranu može biti potrebno i više od četiri časa.

• Pražnjenje želuca usporeno je u alkoholisanih, zatim u trudnica, kao i posle snažnih emocija (strah). Podsetimo se na izreku da ''Svako povređeno dete ima pun stomak".

• Izvesna količina želudačnog soka stalno je prisutna u želucu, tako da se skoro nikada ne može reći da je želudac potpuno prazan, čak i kada nije unošena hrana.

• Izvesna patološka stanja otežavaju pražnjenje želuca

• Hrana se može zadržavati u njemu i nekoliko dana posle uzimanja( stenoza pilorusa).

• Pacijenta u kojeg je došlo do krvavljenja u želucu takode moramo smatrati kao pacijenta sa punim stomakom.

• Sadržaj može dospeti u želudac i iz tankog creva(ileus).

• Pacijenta za elektivnu operaciju, koju treba izvesti u anesteziji, pripremićemo prekidanjem unosa hrane i tečnosti u vremenu od pet časova.

• Poslednji obrok treba da je lak, sa malo belančevina.

• Pacijentu treba objasniti opasnosti kojima se izlaže ako se ne pridržava uputstva o neunošenju hrane per os.

• Neki ambulantni pacijenti su spremni da

negiraju uzimanje hrane kako im ne bi uskratili opštu anesteziju, pa takve treba kategorički upozoriti na opasnost zbog prikrivanja istine.

10.1.2012

2

• Kada su u pitanju deca, upozoriti roditelje (ako su u pitanju ambulantne intervencije) da zabrana važi ne samo za unošenje hrane već i tečnosti.

• Medicinsko osoblje mora da obezbedi bolji nadzor da bi se sprečilo peroralno unošenje, kada su u pitanju najmladi pacijenti.

• Aspiracija želudačnog sadržaja u disajne puteve sigurno je jedna od najopasnijih komplikacija i može nastati pre anestezije, u toku uvoda u anesteziju, za vreme anestezije, na završetku i neposredno posle operacije.

Aspiracija želudačnog sadržaja u disajne puteve dovodi do:

- hipoksije zbog laringospazma, bronhospazma ili opstrukcije disajnih puteva želudačnim

sadržajem;

- refleksne inhibicije srca, refleksima bronhijalnog porekla, zbog prisustva kiselog sadržaja, mogućnosti vagusnog zastoja srca

- hemijske traume bronhijalnog i alveolarnog epitela - akutnog eksudativnog pneumonitisa ili Mendelsonovog sindroma.

• Mendelson je 1946. god. opisao kliničku sliku najakutnijeg oblika aspiracione pneumonije, koja je po njemu dobila naziv „Mendelsonov sindrom".

• Manifestuje se dispnejom, cijanozom i tahikardijom i može se nastaviti u edem pluća i eventualno smrt usled popuštanja srca.

• Najteži oblik Mendelsonovog sindroma viđa se u trudnica posle aspiriranja želudačnog sadržaja.

• Najbolja terapija je prevencija aspiracije koja se postiže:

- pražnjenjem želuca

- sprečavanjem da želudačni sadržaj napusti želudac

- postavljanjem pacijenta u položaj koji onemogućava aspiraciju želudačnog sadržaja

- potpunim izolovanjem disajnih puteva endotrahealnim tubusom sa balončićem

- izbegavanjem opšte anestezije i upotrebom

lokalne kada je to moguće.

Pražnjenje želuca

• Ako je u pitanju pacijent sa punim stomakom čija se operacija ne može odložiti niti se može izvesti u lokalnoj anesteziji, treba preduzeti mere za pražnjenje želuca.

• U tu svrhu najčešće se koriste nazogastrične sonde promera 4 mm, jer je u najvećem broju slučajeva reč o tečnom želudačnom sadržaju.

• Deblje sonde, od 7 ili 13 mm, veoma su nekomforne za pacijenta, pa se koriste samo kada pražnjenje tanjom sondom nije dovoljno efikasno.

• Pražnjenje želuca sondom veoma je neprijatno u pacijentkinja koje su pri kraju trudnoće, pa kako su one uvek potencijalni kandidati za carski rez treba obratiti pažnju da njihova ishrana bude laka, sa što manje proteina, kako bi u slučaju potrebe njihov želudac bio što prazniji.

10.1.2012

3

• Aktivno povraćanje može se izazvati i ubrizgavanjem apomorfina.

• Ovaj način izazivanja povraćanja se ne preporučuje, jer pored neugodnosti često dovodi do pada krvnog pritiska i kardiovaskularnog kolapsa.

• Povraćanje se može izazvati i refleksnim draženjem, uvlačenjem prstiju u grlo. Ovo je ponekad najjednostavniji i najpouzdaniji način za pražnjenje želuca.

Sprečavanje da želudačni sadržaj napusti želudac

• Sonda, sa balonom na vrhu se uvede u

želudac, a zatim balon naduva i povuče tako da zatvori gastroezofagealni sfinkter.

• Ako dode do aktivnog povraćanja, ovaj metod ne garantuje zaptivanje želuca, jer dolazi do proširenja jednjaka i mogućeg prolaska sadržaja.

• Ovaj metod nikada nije preporučivan kao pouzdan.

Regurgitaciju, predisponiraju svi faktori koji povećavaju gastroezofagealnu ili pleuroperitonealnu razliku pritisaka ili koji povećavaju gastroezofagealni ugao:

- promena položaja pacijenta, jer gravitacija povećava intragastrični pritisak -smanjenje kapaciteta peritonealne šupljine, što povećava intragastrični pritisak ( kod distenzije creva)

- povećanje intragastričkog pritiska

- opstrukcija disajnih puteva pri spontanom disanju, što znanto povećava pleuroperitonealnu razliku u pritiscima za vreme pokušaja inspiracije

- arteficijelna ventilacija maskom u relaksiranog pacijenta, pri čemu dolazi do insuflacije anestetičke mešavine u želudac

• U cilju sprečavanja regurgitacije preporučuje se izvođenje Selikovog manevra.

• Ovaj postupak se izvodi tako što se prstima izvodi pritisak na krikoidnu hrskavicu i ezofagus komprimuje između larinksa i vratne kičme.

• Ovo radi asistent čim pacijent zaspi, povećavajući pritisak sa gubitkom svesti i održavajući ga sve dok se ne izvede endotrahealna intubacija.

• Ovaj postupak je koristan za sprečavanje regurgitacije, ali se ne sme koristiti u slučaju povraćanja, jer pritisak u lumenu može narasti do te mere da izazove rupturu ezofagusa.

Postavljanje pacijenta u položaj koji onemogućava aspiraciju

želudačnog sadržaja • Opisano je nekoliko položaja:

*Pacijent u položaju sa glavom nadole

U ovom položaju ne dolazi do aspiracije povraćanog ili regurgitiranog želudačnog sadržaja, ali je intubacija, zbog spuštene glave,

teža. Operacioni sto treba podići što više, kako bi glava došla u visinu grudnog koša anesteziologa.

Ovaj položaj povećava intragastrični pritisak, tako

da je olakšana regurgitacija.

10.1.2012

4

b) Lateralni položaj sa glavom nagore

Ovaj položaj ima prednosti jer ne dozvoljava aspiriranje regurgitiranog sadržaja.

Sto mora biti nagnut za 30-40 stepeni. Lateralnim položajem postiže se da je larinks 20 cm iznad

nivoa kardije.

Nedostatak ovog položaja je da su intubiranje i toaleta farinksa otežani, a može doći i do kardiovaskularnog kolapsa, osobito u težih

bolesnika.

• c) Horizontalni položaj sa korišćenjem Selikovog manevra radi sprečavanja da regurgitirani sadržaj dospe u farinks

• Jedna od altenativa pomenutih položaja je uvod u anesteziju u leđnom položaju sa glavom stola podignutom nagore.

• Ovaj položaj onemogućava regurgitaciju, ali postoji velika opasnost od aspiracije ako povraćeni sadržaj dospe u farinks.

• Uvod se izvodi tako što se najpre u dobru venu uvede igla ili kanila koja omogućava brz protok tečnosti i priključi infuzija.

• Pacijent se zatim postavi u antitrendelenburgov položaj za oko 20 do 40 stepeni i oksigenira u trajanju od 3 do 5 min visokim protokom kiseonika.

• Zatim se u venu ubrizgava dovoljna količina hipnotika i odmah zatim relaksant sa brzim delovanjem.

• Nedovoljna relaksacija je veoma opasna, pa zato treba biti izdašan sa doziranjem.

• Za ovo vreme ne treba izvoditi manuelnu ventilaciju pacijenta da ne bi došlo do uduvavanja kiseonika u želudac, što bi u nedovoljno relaksiranih pacijenata moglo da provocira povraćanje.

• Posle uvođenja tubusa u traheju sto treba postaviti u horizontalni položaj, kako ne bi došlo do pada krvnog pritiska.

• Ovu metodu mogu da koriste samo iskusni anesteziolozi, vični endotrahealnoj intubaciji.

Primena anticida

• Još je Mendelson zapazio da je pH aspiriranog gastričkog sadržaja od izvanrednog značaja za obim plućnog oštećenja.

• Utvrđeno je da je kritična vrednost pH kod ljudi 2,5 i da su oštećenja mnogo manjeg intenziteta ako je pH želudačnog sadržaja bio iznad te vrednosti.

• Drugi značajan faktor koji određuje obim plućnog oštećenja, pored pH, jeste volumen aspiriranog želudačnog sadržaja.

• Težina kliničke slike zavisi, naravno i od prirode aspiriranog sadržaja.

• Ako su u pitanju veći komadi hrane, do smrti može doći usled respiratorne opstrakcije.

• Manji komadi mogu izazvati nepotpunu respiratomu opstrukciju i dovesti do cijanoze, tahikardije, dispneje, pomeranja medijastinuma i kolapsa pluća.

10.1.2012

5

• Rutinsku antacidnu terapiju kod trudnica preporučio je još Mendelson 1946. godine.

• Kasnije je i pacijentima koje je trebalo podvrgnuti urgentnoj hirurškoj intervenciji (carski rez, transplantacija bubrega i dr.) davana antacidna terapija per os u vidu alkalnih rastvora (magnezijum-trisilikat ili aluminijum-hidroksid).

• Pojavom cimetidina počelo je njegovo korišćenje u smanjenju kiselosti želudačnog sadržaja u pacijenata koji se podvrgavaju hirurškim intervencijama.

• Cimetidin dat oralno ili parenteralno ne dovodi do brzog porasta pH želuca, jer je potrebno vreme za delovanje na želudačnu sekreciju.

• Trajanje njegovog dejstva je relativno kratko, jer je poluživot cimetidina oko 120 minuta, pa se mora ordinirati svaka dva sata.

• Doza od 200 mg data intravenski 60-80 minuta pre anestezije carskog reza štiti 100% pacijenata (pH > 2,5), ali ako se zakasni sa ordiniranjem, broj zaštićenih se smanjnje na 66%.

• Kod urgentnih intervencija iz oblasti opšte hirurgije cimetidin u dozi od 200 mg i. v. dat 1 sat pre operacije bio je efikasan (pH > 2,5) u 80% pacijenata.

• Novi antagonist H2-receptora - ranitidin, koji je 4 - 9 puta snažniji od cimetidina ima mogo duže delovanje.

• U dozi od 80 mg i. v. ili 150 mg per os efikasan je ako se da 2 – 7 sati preoperativno.

Izbegavanje opšte anestezije

• Mnoge intervencije na ekstremitetima mogu biti izvedene u lokalnoj anesteziji, a u abdomenu u epiduralnoj anesteziji.

• U tom slučaju treba preduzeti sve mere kao da će pacijent biti podvrgnut opštoj anesteziji.

• Ekstubaciju, na kraju operacije, ne treba izvoditi sve dok nisu uspostavljeni zaštitni refleksi (laringealni).

Tretman povraćanja i aspiracije

• Ako i pored svih preduzetih mera dođe do

pokreta povraćanja ili je povraćeni sadržaj već dospeo u usta, treba smesta preduzeti sledeće:

- pacijenta postaviti u Trendelenburgov položaj i glavu okrenuti u stranu

10.1.2012

6

- otvoriti usta pacijenta kako bi želudačni sadržaj mogao da izlazi napolje, ako je potrebno, uvesti orofaringealni tubus

- odmah započeti uklanjanje povraćenog sadržaja kroz usta ili nos pomoću katetera velikog prečnika i efikasnog aspiratora

- oksigenirati pacijenta čistim kiseonikom.

• Dalji postupak sa pacijentom koji je aspirirao želudačni sadržaj zavisi od njegovog opšteg stanja, pulmonalnog nalaza i urgentnosti hirurške intervencije.

• Ako je pacijent u dobrom opštem stanju i u međuvremenu se probudi i kašlje, dovoljne su auskultatorne i rendgenske kontrole u toku nekoliko dana.

• Pri pojavi atelektaze treba uraditi bronhoskopiju.

• Ako je pacijent u lošem opštem stanju, a oksigenoterapija ne uspeva da ukloni cijanozu, mnogi preporučuju da se uradi bronhoskopija, jer je možda u pitanju veći komad čvršćeg sadržaja koji je doveo do opstrukcije disajnih puteva.

• I sama bronhoskopija nije bez opasnosti, jer može izazvati ponovnu inhalaciju sadržaja i pogoršati hipoksiju.

• Pri pojavi teških simptoma terapija je više simptomatska nego specifična:

– ordinirati aminofilin radi kupiranja bronhospazma

– od koristi je i rano ordiniranje velike količine kortikosteroida

– Hidrokortizon se daje 200 mg i. v. a zatim 100 mg svakih 8 sati

– kardiotonička sredstva.

• Treba imati u vidu da do aspiracije želudačnog sadržaja može doći i u neposrednom postoperativnom periodu.

• Zbog toga je pacijentu sa punim stomakom potrebno dati onu vrstu anestezije koja će omogućiti brzo buđenje i uspostavljanje zaštitnih refleksa.

• Ako pacijent nije budan, treba ga postaviti u bočni položaj, sa glavom spuštenom na dole i odrediti osobu (najčešće medicinsku sestru) koja će se brinuti o pacijentu do potpunog buđenja.

Laringospazam • Laringospazam je neželjeni refleksni mišićni

odgovor koji izaziva parcijalnu ili kompletnu opstrukciju larinksa.

• Može se javiti u svim fazama bilo koje operacije i anestezije, najčešće kod dece i mladih osoba kod kojih postoji snažna refleksna aktivnost.

10.1.2012

7

• Predisponirajući faktori koji su u stanju da izazovu refleksnu adukciju glasnica u uslovima plitke anestezije:

– svi bolni, periferni stimulansi

– sekret

– povraćeni sadržaj i krv u vazdušnom putu

– orofaringealni i nazofaringealni tubus

– laringoskopija i endotrahealna intubacija i ekstubacija

• Laringospazam može biti izazvaii anestetičkim sredstvima koja draže disajne puteve (dietil-etar, ciklopropan).

• U anesteziološkoj praksi laringospazam se ipak najčešće avlja na kraju anestezije nakon vađenja endotraliealnog tubusa.

• Na kraju anestezije, nakon dekurarizacije, ekstubacije i iritacije sukcionim kateterom, kada je refleksna aktivnost nedovoljno deprimirana, dolazi do laringospazma.

• Ovaj neprijatni incident može biti krajnje opasan u rukama početnika.

Klinička slika

• Refleksno zatvaranje glasnica izaziva parcijalnu ili kompletnu opstrukciju.

• U manje ozbiljnim slučajevima javlja se laringealni inspiratorni stridor, koji se lako otklanja asistiranom ventilacijom na masku.

• Kod kompletnog spastičnog zatvaranja larinksa, klinička slika je ponekad dramatična.

• Pokušaj inspiracije dovodi do podizanja abdominalnog zida usled kontrakcije dijafragme.

• Grudni koš i supraklavikularne jame se uvlače, a larinks se pomera ka jugulumu. Iako paradoksalni disajni pokreti postoje, ventilacija je blokirana.

• Razvija se hipoksija, hiperkapnija, respiratorna acidoza i refleksno izazvana tahikardija i hipertenzija.

• Ukoliko se ne uspostavi ventilacija, hipoksija se produbljuje i dolazi do hipotenzije, bradikardije, ventrikularne aritmije i pretećeg srčanog zastoja.

• Zato je 2—3 minuta pred ekstubaciju potrebna ventilacija čistim kiseonikom.

• Drugi razlog je eliminacija azot-oksidula.

• Pacijenti koji su prethodno udisali 30% kiseonika ili atmosferski vazduh, u slučaju apneje, postaju

hipoksični nakon 30 sekundi.

• Kod pacijenata koj i su 2—3 minuta pred ekstubaciju ventilirani čistim kiseonikom, hipoksija se javlja krajem drugog minuta apneje.

• To je dovoljno vremena za preduzimanje mera koje moraju biti brze i energične, naročito kod dece zbog malog ekspiratornog, rezidualnog volumena i relativno velikog minutnog

volumena.

10.1.2012

8

Postupak kod laringospazma

• Što pre treba otkloniti sve stimulacije koje su dovele do laringospazma (prekinuti hirurški rad i pažljivo aspirirati orofarings) uz davanje čistog kiseonika.

• Ne gubiti vreme i čekati da eventualno usled hipoksije, laringospazam refleksno popusti.

• Sa dobro adaptiranom maskom pažljivo, kontinuiranim pritiskom, najčešće se uspeva sa ubacivanjem kiseonika između spastično stegnutih glasnica.

• U tom trenutku laringospazam obično popušta i nakon nekoliko dubokih udaha uspostavlja se normalna ventilacija.

• U slučaju da laringospazam ne popušta ne treba forsirati ventilaciju na masku visokim pozitivnim insuflacionim pritiskom.

• Forsirana ventilacija razvlači piriformne sinuse i priljubljuje još čvršće aritenoidne i ariepiglotične nabore.

• Korisnije je podizanje donje vilice nagore i napred.

• Subluksacijom mandibule pomera se ne samo

jezik već i hioidna kost i za nju vezana epiglotična hrskavica i otvara se ulaz u larinks.

• Ako prethodnim merama laringospazam nije otklonjen, daju se male doze sukcinil-holina (20-30 mg) što je kod odraslog dovoljno da relaksira laringealne mišiće.

• Ukoliko mišićni relaksanti nisu uspeli da otklone laringospazam, pristupa se: – urgentnoj krikoidnoj punkciji iglom širokog

lumena (može se koristiti široka plastična i. v. kanila) i insuflaciji 2-3 lit./min kiseonika

– JET intermitentnoj ventilaciji.

– urgentna traheotomija je izuzetno retko indikovana.

Preventivne mere

• Izbegavati svaku iritaciju farinksa, larinksa i traheje u plitkoj anesteziji.

• Korisno je i lokalno sprejanje 4%-tnim lidokainom (ksilokainom) pred instrumentaciju larinksa i traheje.

• Ukoliko se iz bilo kog razloga intubira traheja bez upotrebe relaksanata, pored lokalnog sprejanja lidokainom, anestezija traheje i larinksa može se izvesti injekcijom 2%-tnog lidokaina kroz krikoidnu membranu.

• Kod dece, ukoliko se izvodi inhalacioni uvod u anesteziju bez upotrebe relaksanata, intubacija se izvodi kada se postigne dovoljna dubina anestezije.

• Znaci su relaksirana abdominalna muskulatura i centralno postavljene pupile.

• Ekstubacija se izbegava dokle god su prisutne hirurške stimulacije i izvodi se pažljivo, bez nepotrebne iritacije, u relativno dubljem stadijumu anestezije.

Bronhospazam

• Bronhospazam je refleksna konstrikcija glatke muskulature bronhiola, koja se u anesteziji najčešće susreće kod pacijenata sa anamnezom bronhijalne astme.

• Bronhospazam se povremeno može javiti i kod pacijenata kod kojih nema podataka o bronhijalnoj astmi.

• Ovoj komplikaciji u anesteziji podložniji su pušači i pacijenti sa hroničnim bronhitisom.

10.1.2012

9

• Anafilaktička reakcija u anesteziji može biti praćena bronhospazmom.

• Bronhospazam, kao i larigospazam, može biti izazvan brojnim iritativnim stimulansima:

– sekretom

– povraćenim želudačnim sadržajem

– krvlju u vazdušnom putu

– grubom instrumentacijom orofarinksa, larinksa i traheje

– svim hirurškim stimulacijama u nedovoljno dubokoj anesteziji

• Dijagnozu postavljamo auskultacijom na osnovu spastičnog disanja sa karakteristično produženim piskavim ekspirijumom.

• Arteficijelna ventilacija je veoma otežana sa jako visokim insuflacionim pritiskom.

• Anestezijski disajni balon je ekstremno „tvrd" i ima se utisak da se pokušaji forsirane ventilacije završavaju na distenziji rebrastih creva aparata za anesteziju.

• Održavanje ventilacije ovako visokim pozitivnim insuflacionim pritiskom, može smanjiti venski dovod ka srcu sa posledičnim padom minutnog volumena srca i hipotenzijom.

• Hipotenzija udružena sa razvijajućom hipoksijom i hiperkapnijom zbog hipoventilacije ubrzo dovodi do poremećaja srčanog ritma sa pretećim srčanim zastojem.

• Postupak kod ove teške komplikacije treba da je brz i odlučan, na prvom mestu, treba isključiti druge uzroke koji takođe mogu dovesti do ovog dramatičnog poremećaja ventilacije.

• Bronhospazam je u današnjoj anesteziološkoj praksi veoma retka komplikacija

• Diferencijalnodijagnostički treba utvrditi da li se radi o daleko češćim mehaničkim smetnjama u prohodnosti tubusa i delova opreme za anesteziju.

• Uvođenje endotrahealnog tubusa ne garantuje da je vazdušni put prohodan.

• Kod intubiranog pacijenta, u slučaju pojave otežane ventilacije, uvek treba prvo pomisliti da postoje smetnje u prohodnosti tubusa.

• Auskultacijom grudnog koša ponekad je teško utvrditi da li se radi o opstrukciji tubusa ili bronhospazmu.

Postupci kod opstrukcije endotrahealnog tubusa

• sukcionim kateterom proveriti

prohodnost tubusa.

• ispustiti vazduh iz balončića (kafa)

• zameniti tubus, ako prethodiie mere nisu dovele do poboljašanja.

10.1.2012

10

Mehanički problemi u vezi sa endotrahealnim tubusom

• Opstrukcija zbog balončića

-protruzija preduvanog balončića ka otvoru tubusa

-preduvani balončić sa kompresijom i kolabiranjem lumena tubusa

-asimetrična ekspanzija balončića (hernizacija) sa pomeranjem i kompresijom vrha tubusa ka zidu traheje

Opstrukcija tubusa

• Uzrok opstrukcije tubusa mogu biti:

– strana tela, mukozni čepovi, krv, zubi,

– povraćeni sadržaj i delovi opreme za čišćenje.

• Parcijalna separacija unutrašnjeg zida armiranih tubusa nakon resterilizacije (etilen-oksid) može dovesti do nakupljanja azot-oksidula i formiranje intraluminalnog mehura sa opstrukcijom.

• Prelamanje (knikovanje) može izazvati opstrukciju lumena tubusa i naročito je često kod naknadnih pomeranja glave (fleksija, rotacija).

• Armirani tubus se takođe može prelomiti na mestu ispod konektora a iznad spiralne armature.

• Prelamanje je moguće i kod nazotrahealnog tubusa zbog savijanja i pritiska na zadnji kraj tvrdog nepca.

• Pored najčešćih mehaničkih problema otežane ventilacije, u diferencijalnoj dijagnozi bronhospazma mogu doći u obzir:

– pneumotoraks (tenzioni, obostrani)

– plućna embolija

• Endobronhijalna intubacija i intubacija ezofagusa obično nisu diferencijalnodijagnostički problem.

Preventivne mere • Prevencija bronhospazma kod predisponiranih

osoba (astmatičari, pacijenti sa hroničnim bronhitisom i anamnezom alergijskih reakcija): – dobra preoperativna sedacija – površinska anestezija orofarinksa pre instrumentacije – dovoljna dubina anestezije kojom se suzbija

neželjena refleksna aktivnost.

• Zbog specifičnog bronhodilatatornog efekta, sevofluranska anestezija je indikovana u prevenciji bronhospazma, a koristi se i u terapiji statusa astmatikusa.

• Sve lekove i anestetike koji predisponiraju bronhokonstrikciju, ne treba davati osobama sklonim bronhospazmu: – prostigmin – morfin – barbiturati

10.1.2012

11

Terapija bronhospazma

• Ako je utvrđeno da endotrahealni tubus nije razlog otežanoj ventilaciji, osnovno pravilo je ne ekstubirati pacijenta i nastaviti ventilaciju čistim kiseonikom.

• Korisno je pacijenta relaksirati (sprečavanje napinjanja) i dati sevofluran (specifično bronhodilatatorno dejstvo).

• Dati aminofilin 250 mg i. v. u toku pet minuta, a zatim 500 mg u infuziji.

• Adrenalin dati u dozi 0,2— 0,5 mg subkutano.

• Adrenalin kao i izoproterenol, mogu se dati i u intravenskoj infuziji, regulišući brzinu davanja prema postignutom efektu bronhodilatacije.

• Dati hidrokortizon 200 mg i. v. ili deksametazon 10 mg i. v.

• Od koristi je davanje betastimulatora preko tubusa, aerosol-inhalacijom.