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Università degli Studi di Ferrara
Ostruzione anatomica,
ipossia,
effetti neuro-umorali
�Resistenze arteriose polmonari
�Post-carico Vdx
Dilatazione Vdx
Shift setto interventricolare verso
il Vsn
Disfunzione Vdx
�Stress parietaleVdx
�BNP/NT-proBNP
�Domanda della domanda di
ossigeno Vdx
�Riduzione della riserva di ossigeno
Ischemia Vdx
� Troponina
� Output Vdx e shift setto
interventricolare verso il Vsn� Pre-carico ventricolare
EP
� Output Vsn
Ipotensione arteriosa
sistemica /shock
� Perfusione sistemica /sofferenza
tissutale � Perfusione coronarica
ESC 2008
Anderson e Spencer. Circulation 2003
Rischio di mortalità
precoce correlata all’EP
Markers di rischio
Potenziali implicazioni
terapeutiche
Shock o ipotensione Disfunzione Vdx Danno miocardico
Elevato
>15%+ (+) (+)
Trombolisi o
embolectomia
Non
elevato
Intermedio
3-15%_
+
+
_
+
_
+
Ricovero
Basso
<1%_ _ _
Dimissione precoce o
trattamento
domiciliare
Fattori predisponenti
Pregressa TEP o TVP + 1,5
Recente chirurgia o immobilizzazione +1,5
Neoplasia +1
Sintomi
Emottisi +1
Segni clinici
Frequenza cardiaca > 100 bpm +1,5
Segni clinici di TVP +3
Guidizio clinico
Diagnosi alternativa all’EP improbabile +3
Probabilità clinica (3 livelli) Totale
Bassa 0-1
Intermedia 2-6
Alta ≥7
Probabilità clinica (2 livelli)
EP improbabile 0-4
EP probabile >4
Criterio diagnostico Probabilità clinica di EP
Bassa Intermedia Alta
Esclusione di EP
Angiografia polmonare normale + + +
D-dimero
Negativo con test altamente sensibile + + -
Negativo con test moderatamente sensibile + - -
Scintigrafia polmonare ventilatorio- perfusoria
Normale + + +
Non diagnostica + - -
Non diagnostica + CUS prossimale negativa + + ±
Angio TC del torace
TC a singolo detettore negativa + CUS prossimale negativa + + ±
TC multidetettore da sola normale + + ±
Conferma di EP
Angiografia polmonare con evidenza di Ep + + +
Scintigrafia polmonare ventilo-perfusoria ad altà probabilità ± + +
Cus con evidenza di TVP prossimale + + +
Angio- TC del torace
TC spirale a singolo detettore o multidetettore con evidenza di EP
(almeno a livello segmentario)± + +
TC spirale a singolo detettore o multidetettore con evidenza di EP
subsegmentaria± ± ±
No Si
No
SI
ESC 2008
Raccomandazioni per la diagnosi Classe di raccomandazione Livello di evidenza
E’ raccomandata la TC in emergenza o l’esame ecocardiografico al letto del
paziente
I C
Raccomandazioni per il trattamento acuto
La terapia con eparina non frazionata deve essere iniziata immediatamente nei
pazienti con EP a rischio elevato
I A
L’ipotensione sintomatica deve essere corretta al fine di impedire la progressione verso l’insufficienza ventricolare o il decesso a causa di EP
I C
I farmaci vasocostrittori sono raccomandati nei pazienti con sospetta EP I C
La dobutamina e la dopamina possono essere utilizzate nei pazienti con EP, bassa gittata cardiaca e normale pressione arteriosa
IIa B
Non è raccomandato un eccessivo carico idrico III B
Nei pazienti con ipossiemia deve essere somminitsrato ossigeno I C
La terapia trombolitica deve essere somministrata nei pazienti con EP a rischio elevato che presentano shock cardiogeno e/o ipotensione
I A
L’embolectomia chirurgica rappresenta un’alternativa terapeutica raccomandata nei pazienti con EP a rischio elevato con controindicazioni assolute alla trombolisi o nei quali la terapia trombolitica non ha avuto successo
I C
L’embolectomia e la frammentazione con catetere possono essere considerate in
alternativa all’intervento chirurgico nei pazienti al elevato rischio con controindicazioni assolute alla trombolisi o nei quali la terapia trombolitica non ha avuto successo
IIb C
Schemi terapeutici raccomandati per il trattamento
dell’embolia polmonare con farmaci trombolitici
StreptochinasiDose di carico 250.000 UI in 30 min, seguita da 100.000 U/h in 12-24 h
Urochinasi
Dose di carico 4400 U7Kg in 10 min, seguita da 4400 UI/Kg/h12-24hRegime accelerato: 3 milioni UI in 2h
rtPaAttivatore tissutale del
plasminogeno
100 mg in 2hoppure 0,6 mg/Kg in 15 min (dose massima di 50 mg)
ESC 2008
Raccomandazioni per la diagnosi Classe di raccomandazione Livello di evidenza
Nell’EP a rischio non elevato si raccomanda di basare la strategia diagnostica sulla valutazione empirica o su criteri predittivi convalidati
I A
La determinazione del D-dimero, preferibilmente da effettuarsi con test altamente sensibile, èraccomandata nei pazienti che giungono in PS al fine di diminuire il ricorso a test di imaging e l’esposizione a radiazioni
I A
La CUS degli arti inferiori per la ricerca della TVP può essere presa in considerazione in pazienti selezionati con sospetta EP per ovviare alla necessità di ulteriori test di imaging qualora positiva
IIb B
L’esecuzione sistematica del’ecocardiografia a fini diagnostici in pazienti normotesi ed
emodinamicamente stabili non è raccomandata
III C
L’angiografia polmonare deve essere presa in considerazione in caso di una discrepanza fra valutazione clinica e risultati dei test di imaging non invasivi
II A
Per porre la diagnosi di EP si raccomanda l’uso di criteri convalidati. Quelli basati sulla probabilitàclinica di EP (bassa, intermedia, elevata)
I B
Raccomandazioni per il trattamento acuto
La terapia con anticoagulante deve essere iniziata immediatamente nei pazienti con probabilitàclinica alta o intermedia di EP anche se è già in corso il procedimento diagnostico
I C
Le EBPM e il fondaparinux rappresentano il trattamento iniziale raccomandato nella maggioranza dei pazienti con EP a rischio non elevato
I A
Nei pazienti ad elevato rischio emorragico e quelli con insufficienza renale grave, come terapia iniziale è raccomandata l’eparina non frazionatra con lo scopo di raggiungere un aPTT compreso fra 1,5 e 2,5 volte i valori di controllo
I C
Il trattamento con eparina non frazionata, EBPM o fondaparinux deve essere proseguito per almeno 5 giorni e può essere sostituito con AVK solo dopo il conseguimento dei valori di INR tra 2-3 per almeno due giorni consecutivi
I C
Non è raccomandato il trattamento routinario della terapia trombolitica nei pazienti co EP a rischio no elevato, ma può essere preso in considerazione in determinati pazienti a rischio intermedio
IIb B
La terapia trombolitica non deve essere somministrata nei pazienti con EP a basso rischio III B
Dosaggio Intervallo
Enoxaparina
1.0 mg/Kg1,5 mg/kg(riservato al trattamento ospedaliero)
Ogni 12 h1 volta al giorno
Tinzaparina 175 u/kg 1 volta al giorno
Fonduparinux(inibitore selettivo del fattore xa)
5 mg (< 50 Kg)7,5 mg (50-100 kg)10 mg (>100 Kg)
1 volta al giorno
Deltaparina 200 mg U/kg 1 volta al giorno
Acuto Intermedio Cronico
Trattamento standard
Iniziale Mantenimento precoce Prevenzione secondaria a lungo termine
UFH, LMWH
Fonduparinux
VKA INR 2.0-3.0 VKA INR 2.0-3.0
≥ 5 giorni ≥ 3 mesi > 3 mesi, anni o indefinita con periodica rivalutazione
Studio EINSTEIN
Rivaroxaban 15 mg x 2 die per 3 settimane seguiti da 20 mg die
Studio RECOVER
UFH, LMWH Dabigatran 150 mg x 2 die
Studio AMPLIFY
Apixaban 10 mg x 2 per 7 giorni seguiti da 5 mg x 2 per 6 mesi
Studio HOKUSAI
UFH, LMWH Endoxaban 60 mg die o 30 mg die (clearance della
creatinina 30-50 ml/min o peso ≤ 60 kg)
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