tumori del rene

Tumori del reneProf. Nicola Longo

Università Federico II di Napoli

Tumori maligniCarcinoma a cellule renali

Carcinoma a cellule

transizionali(via escretrice)

Tumore di Wilms

Sarcoma

Tumori benigniOncocitoma

Angiomiolipoma

Classificazione

CARCINOMA A CELLULE RENALI

(Ipernefroma o Tumore di Grawitz)

Epidemiologia

Nuovi casi per sesso

CA Cancer J Clin 2008; 58:71-96

Epidemiologia

Mortalità per sesso

CA Cancer J Clin 2008; 58:71-96

Dati Europei- 30.000 nuovi casi

- 15.000 decessi

- Rapporto uomini:donne 1,5:1

Dati Italiani- 8.500 nuovi casi

- 4.500 decessi

- Rapporto uomini:donne 2:1

- Maggiore Incidenza: III-IV decade

Eziologia

Nessun agente eziologico specifico individuato

Fumo: rischio relativo aumentato nei fumatori

Obesità: rischio aumentato nei soggetti obesi

Possibili relazioni con l’esposizione ad agenti carcinogeni industriali

Predisposizione genetica: delezioni e traslocazioni del braccio corto del cromosoma 3 (3p)

Eziologia

Carcinoma renale sporadico

Carcinoma renale familiare

Carcinoma renale associato a sindrome di Von Hipple-Lindau

- rara patologia neoplastica familiare (1/36.000 nascite)

- tumori renali multipli in sedi diverse

- tumori renali: 35-45% delle cause di morte

PREDISPOSIZIONE GENETICA

Anatomia Patologica

Origina dal tubulo contorto prossimale

VARIANTI ISTOLOGICHE

a cellule chiare (80%)

a cellule tubulo-papillari

(14%)

a cellule granulose (4%)

sarcomatoidi (2%)

Carcinoma renale a cellule chiare

Carcinoma a cellule renali

Valutazione citologica del grado di differenziazione nucleare

Secondo Furham G1-G4

Secondo OMS G1-3

Fattore prognostico decisivo

GRADING CITOLOGICO

Sintomatologia

Nella maggior parte dei casi il Carcinoma del rene è ASINTOMATICO

La triade sintomatologica classica (Dolore, Ematuria, Massa palpabile al fianco) si presenta ormai in un basso numero di pazienti (10%) ed è espressione di malattia in fase avanzata

Perdita di peso (36%)

Sudorazione notturna

Febbricola serotina (18%)

Ipertensione arteriosa (20%)

Improvvisa comparsa di varicocele destro

Manifestazioni Cliniche Precoci

Manifestazioni Cliniche Tardive (riconducibili a localizzazioni secondarie)

Dolore osseo

Sindrome neurologica

IPERCALCEMIA (10%)

Peptide prodotto simile al paratormone

IPERTENSIONE

Iperproduzione di renina

POLICITEMIA

Iperproduzione di eritropoietina

Sindromi paraneoplastiche

Ecografia

TC/RMN addome

Biopsia Renale ???

Diagnosi

Diagnosi - ECOGRAFIA

Oggi, il 50% dei tumori renali viene diagnosticato come incidentale, in corso di

ecografie addominali eseguite per altri motivi

Massa renale

Diagnosi - ECOGRAFIA

- 85% delle masse carcinomi a cellule renali

- 10% altre lesioni maligne

- 5% lesioni benigne

Qualsiasi lesione solida del rene deve essere considerata

maligna fino a prova contraria!!

È la metodica di elezione per evidenziare e stadiareun carcinoma renale

Va eseguita sempre dopo riscontro ecografico di una massa solida o di una cisti “complessa”

Diagnosi – TC ADDOME con contrasto

Neoformazione solida, che acquisisce il mezzo di contrasto,

disomogenea, spesso associata ad aree di necrosi

Impiego in casi selezionati

- Allergia al mezzo di contrasto

- Insufficienza renale

- Sospetto coinvolgimento organi adiacenti o vena cava

- Migliore valutazione di piccole masse solide

Diagnosi – RMN ADDOME

L’identificazione dell’aggressività biologica di una neoplasia renale è un utile parametro per indirizzare verso una corretta strategia terapeutica soprattutto nell’era della chirurgia nephron-sparing e mininvasiva.

Bassa sensibilità

Elevato numero di complicanze

ma…

Diagnosi – BIOPSIA RENALE

CLINICA (cTNM)

Valutazione clinica della estensione locale e sistemica di una neoplasia finalizzata ad una decisione terapeutica.

PATOLOGICA (pTNM)

Viene eseguita dall’anatomo-patologio che analizza il pezzo operatorio. Valutazione prognostica.

Stadiazione

EAU

LINEE

GUIDA

2010

TUMORE LOCALIZZATO ALL’INTERNO DELLA CAPSULA ADIPOSA RENALE DEL DIAMETRO INFERIORE A 7 CM

T1

T1a Tumore con diametro maggiore ≤ 4 cm

T1b Tumore con diametro maggiore compreso tra i 4 e i 7 cm

TUMORE LOCALIZZATO ALL’INTERNO DELLA CAPSULA ADIPOSA RENALE DEL DIAMETRO SUPERIORE A 7 CM

T2

T2a Tumore con diametro maggiore compreso tra i 7 e i 10 cm

T2b Tumore con diametro maggiore >10cm

T3

TUMORE CHE SI ESTENDE NELLE VENE DAL CALIBRO MAGGIORE, CHE INVADE DIRETTAMENTE LA GHIANDOLA SURRENALE O IL TESSUTO PERIRENALE MA NON LA GHIANDOLA SURRENALE IPSILATERALE E NON OLTRE LA FASCIA DI GEROTA

T3a Tumore esteso alla vena renale o i suoi rami segmentari o che invade il grasso perirenale ma non oltre la fascia di Gerota

T3b Tumore esteso alla vena Cava al di sotto del diaframma

T3c Tumore esteso nella vena Cava al di sopra del diaframma o che invade la parete della vena Cava

T3c

CUORE

TROMBO

T3c

T4

TUMORE CHE SI ESTENDE OLTRE LA FASCIA DI GEROTA (COMPRESA L’INVASIONE DELLA GHIANDOLA SURRENALE IPSILATERALE)

Novara G., et al. Eur Urol., 2010

• Fino a 4 cmDa 4 cm a 7 cm

Conferma del valore prognostico della sub-stratificazione del T2

• Da 7 a 10 cm• Superiore a 10 cm

Fino a 7 cm

Superiore a 7 cm

Vecchio staging Nuovo Staging

Non Organo Confinato

Novara G., et al. Eur Urol., 2010

• Fino a 4 cmDa 4 cm a 7 cm

Conferma del valore prognostico della sub-stratificazione del T2

• Da 7 a 10 cm• Superiore a 10 cm

Fino a 7 cm

Superiore a 7 cm

Vecchio staging Nuovo Staging

Non Organo Confinato

N- N+

Stadiazione Linfonodale

N+: invasione dei linfonodi paraortici o precavali

M+

presenza di metastasi a distanza

Metastasi polmonari Metastasi ossee

Altre sedi di localizzazioni secondarie

EncefaloSurreneRene controlateraleFegato

Metastasi a distanza

Sedi preferenziali di metastasi

Polmone

Ossa

ChirurgiaChirurgia

ImmunoterapiaImmunoterapia

Targeted therapyTargeted therapy

Opzioni Terapeutiche

- Open- Laparoscopica

- Robotica

La Nefrectomia Radicale rappresente attualmente il GOLD STANDARD TERAPEUTICO nel trattamento

del Carcinoma Renale localizzato

Chirurgia – NEFRECTOMIA RADICALE

Asportazione chirurgica di:

Rene e capsula adiposa renale

Surrene omolaterale

Linfonodi loco regionali

La Nefrectomia Radicale rappresenta il trattamento di scelta anche nei pazienti con Carcinoma Renale localmente avanzato o metastatico purchè il performance status del paziente consenta l’intervento

Qualora necessario, alla nefrectomia si deve far seguire la rimozione di eventuali trombi cavali o cavo-atriali

Chirurgia – NEFRECTOMIA RADICALE

Quando è indicata una chirurgia renale conservativa?

Chirurgia – NEFRECTOMIA PARZIALE

Tumori in paziente monorene

Tumori bilaterali

Attualmente largamente impiegata per tumori renali di diametro < 4 cm

Chirurgia – NEFRECTOMIA PARZIALE

La Nefrectomia parziale è sovrapponibile alla chirurgia radicale in termini di radicalità oncologica

con una riduzione dei tempi operatori e delle complicanze chirurgiche

Chirurgia – TERAPIE MININVASIVE

CrioablazioneCrioablazione

Ablazione con radiofrequenzeAblazione con radiofrequenze

HIFUHIFU

Terapia Medica

CHEMIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

Il Carcinoma Renale è resistente alla radioterapia ed alla chemioterapia

Immunoterapia

Fino a pochi anni fa unica terapia medica

disponibile per il trattamento del carcinoma

renale metastatico

RAZIONALE

Possibilità di stimolare la funzione immunitaria del paziente affinchè controlli la crescita del tumore

PASSIVA

Somministrazione di sostanze immunologicamente attive che possano mediare direttamente o indirettamente effetti anti tumorali

ATTIVA (VACCINO)

Immunizzazione dell’ospite con antigeni che inducono una reazione immunitaria contro la neoplasia

ATTUALMENTE FASE SPERIMENTALE

Immunoterapia

Immunoterapia passiva

Interferoni (IFN)

Interleuchina 2 (IL-2)

Risultati a lungo termine molto deludenti in termini di sopravvivenza globale e

libera da malattia

Targeted Therapies

Ultima frontiera della terapia medica del Carcinoma

Renale avanzato

Sono farmaci biologici ad azione anti-angiogenetica la

cui efficacia è stata dimostrata in molte patologie

tumorali

Tali terapie si sono dimostrate molto efficaci nel

prolungare la sopravvivenza nei pazienti metastatici

non rispondenti all’immunoterapia

Targeted Therapies

Risultati incoraggianti in termini di sopravvivenza

globale

Terapia adattata allo stadio e all’istologia del tumore

FARMACI DISPONIBILI:

Bevacizumab Antiangiogenetico

Sorafenib Antiangiogenetico

Sunitinib Antiangiogenetico

Temsirolimus Inibitore complesso TOR

NEFROBLASTOMA

(Tumore di Wilms)

• 8% di tutte le neoplasie solide pediatriche• Picco di incidenza: 3-4 anni (90% < 7 anni)• Etiologia: predisposizione genetica e alterazioni

cromosomiche• Segni e sintomi: per lo più asintomatico; possibile

presenza di ipertensione (63%), di una massa addominale o di dolore (30%)

• Diagnosi: ecografia, TC/RMN• Terapia: chirurgia, chemioterapia adiuvante e

neoadiuvante, radioterapia (chemio e radio-sensibile)• Sopravvivenza: buona nelle forme ben differenziate (85-

95%), scarsa nelle forme indifferenziate anaplastiche (4-50%)

Caratteristiche del Nefroblastoma

ONCOCITOMA

È una entità clinica ed istologica a sé stante

3% di tutte le masse solide renali

Origine: cellule del tubulo prossimale

Istologia: voluminose cellule esosinofile altamente differenziate (oncocitomi)

Tumori renali benigniOncocitoma

ASPETTO A RUOTA DI CARROSolitamente asintomatico.Diagnosi incidentale ecografica

Aspetto caratteristico alla TC: aspetto uniforme, senza aree di necrosi, nucleo centrale fibroso, aspetto a “ruota di carro”

Terapia: enucleazione chirurgica, nefrectomia

Tumori renali benigniOncocitoma

ANGIOMIOLIPOMA

Tumori renali benigniAngiomiolipoma

Può svilupparsi come fenomeno isolato o come parte di una sindrome associata alla sclerosi tuberosa (50%).

Sclerosi tuberosa: sindrome familiare caratterizzata da ritardo mentale, epilessia, adenomi sebacei, angiomiolipomi.

ISTOLOGIA:

strutture vascolari anomale + aggregati di adipociti + cellule muscolari lisce (amartoma)

CLINICA:

spesso asintomatici

emorragia (solo lesioni di dimensioni > 4 cm). Urgenza chirurgica!

Tumori renali benigniAngiomiolipoma

DIAGNOSI

Ecografia: neoformazione renale iperecogena (patognomonica)

TC addome: riscontro di tessuto adiposo

TERAPIA Osservazione: < 4 cm Intervento chirugico (conservativo): > 4 cm

Tumori della via escretrice

EPIDEMIOLOGIA

Sono relativamente rari: 10% di tutte le neoplasie renali

Rapporto uomo donna: 3/1

5% di tutti i tumori uroteliali

2-4% dei pazienti con neoplasia vescicale

EZIOLOGIA

Fumo di sigaretta

Abuso di analgesici (Feancetina)

Ciclofosfamide

Coloranti industriali

Tumori della via escretrice

Carcinoma a cellule transizionali: 90%

Carcinoma a cellule squamose: 7-9%

Adenocarcinoma: 1%

ANATOMIA PATOLOGICA

SINTOMATOLOGIA

Ematuria macroscopica: 75%

Dolore lombare: 30%

Dolore sordo e continuo (graduale ostruzione e distensione della via escretrice).

Dolore acuto tipo colica renale (passaggio di coaguli lungo l’uretere)

Tumori della via escretrice

Tumori della via escretrice

UROGRAFIA:

Difetto di riempimento radiotrasparente della via escretrice (bacinetto, calici, uretere)

Evidente nel 75% di tali neoplasie

Spesso non diagnostica perché il rene è funzionalmente escluso

Tumori della via escretrice

TC ADDOMEUtile più per la stadiazione che per la diagnosi

Accuratezza diagnostica inferiore alla Urografia

Utile per la valutazione di eventuali linfoadenopatie (stadiazione) od infiltrazioni di strutture adiacenti

NPL BACINETTO RENALE SIN.

DIAGNOSI

URO RMN

Molto utile per la diagnosi

di neoplasia della via

escretrice in reni

funzionalmente esclusi

e quindi non indagabili

mediante Urografia

Tumori della via escretrice

ALTRI ESAMI PER DIAGNOSI

SICISTOSCOPIA:

spesso associato a neoplasie della vescica

PIELOGRAFIA ASCENDENTE

URETERONEFROSCOPIA

NOECOGRAFIA APPARATO URINARIO

Tumori della via escretrice

TERAPIA

NEFROURETERECTOMIA con asportazionedel meato ureterale + LINFOADENECTOMIA paraaortico o paracavale

GOLD STANDARD

RESEZIONE ENDOSCPICA

CASI SELEZIONATI

Tumori della via escretrice