tratamiento y prevención de las infecciones odontogénicas

El adecuado tratamiento de las infecciones odontogénicas depende de un claro conocimiento de las bacterias causales.

Muchas veces las bacterias productoras forman parte de la flora autóctona que vive normalmente en la superficie o huésped.

• Las bacterias son fundamentalmente cocos grampositivos aerobios, cocos grampositivos anaerobios y bacilos gramnegativos anaerobios, que causan caries gingivitis y periodontitis.

• Conforme la infección progresa hacia planos mas profundos subyacentes, diversos miembros de la flora infectante encuentran mejores medios de crecimiento.

En estudios de laboratorio puede llegar a identificarse una media de 5 especies, pero hay ocasiones en que se pueden llegar a localizar hasta 8 especies diferentes en una determinada infección.

En raras ocasiones de pueden llegar a encontrar una sola especie.

• La tolerancia al oxigeno de las bacterias que producen infecciones odontogénicas.

• Las infecciones causadas unicamente por bacterias aerobias corresponde a un 6% de todas las infecciones odontogénicas.

• En el 44% de estas infecciones solo se encuentran bacterias anaerobias y el 50% corresponden a infecciones causadas por diversos tipos de bacterias.

• Las bacterias aerobias predominantes en las infecciones odontogénicas (encontradas en el 65% de los casos) son la del grupo estreptococo milleri. Formados por tres bacterias pertenecientes al grupo S. viridians: S. Anguinosus, S. intermedius y S. Castellatus.

• Estas bacterias facultativas que pueden crecer en presencia o ausencia de oxigeno, pueden iniciar en proceso de diseminación a los tejidos mas profundos.

Entre las bacterias anaerobias halladas en las infecciones predominan dos grandes grupos: cocos grampositivos anaerobios se encuentran en el 65% de los casos. Cerca de ¾ partes de las infecciones se aíslan bacilos gramnegativos anaerobios.

• Los microorganismos facultativos del grupo S. Milleri pueden sintetizar hialuronidasa que permite la diseminación de los organismos infectantes a través del tejido conectivo y el inicio de una infección con características de celulitis.

• Los subproductos metabólicos de los estreptococos crean de esta manera un entorno favorable para el crecimiento de microorganismos anaerobios: Liberación de nutrientes esenciales, bajo PH tisular y consumo de los aportes locales de oxigeno.

• Así van creciendo las bacterias anaerobias, y conforme se va reduciendo la actividad de oxido-reducción, comienzan a predominar las bacterias anaerobias que provocan necrosis-licuefacción tisular como consecuencia de la síntesis de colagenasa.

• Con la descomposición del colágeno y la necrosis y lisis de los leucocitos presentes en la lesión se forman micro abscesos que se pueden fusionar y formar un absceso clínicamente reconocible.

Clínicamente la progresión de una flora infectante aerobia a otra anaerobia parece tener una correlación con el tipo de inflamación que se encuentra en la región afectada.

Las infecciones odontogénicas parecen pasar por cuatro fases: fase de inoculación, fase de celulitis, fase de absceso y fase de resolución.

CARACTERISTICAS

EDEMA (inoculación)

CELULITIS ABSCESOS.

DURACION 0-3 DIAS 1-5 DIAS 4-10 DIAS

DOLOR/BORDES LEVE,DIFUSOS DIFUSOS LOCALIZADOS

TAMAÑO VARIABLE GRANDE MENOR

COLOR NORMAL ROJO CENTRO BRILLANTE

CONSISTENCIA GELATINOSA LEÑOSA CENTRO MAS BLANDO

PREGRESIÓN EN AUMENTO CRECIENTE DECRECIENTE

PUS AUSENTE AUSENTE PRESENTE

BACTERIAS AEROBIAS MIXTAS ANAEROBIAS

Las infecciones odontogénicas se originan a partir de 2 localizaciones: 1) periapical: como consecuencia de necrosis de la pulpa y subsiguiente invasión bacteriana a los tejidos blandos subyacentes. 2) periodontal: como consecuencia de una bolsa periodontal que promueve la inoculación de las bacterias a los tejidos blandos subyacentes.

Cuando la infección va destruyendo el hueso progresivamente, termina por penetrar los tejidos blandos a través de la zona ósea mas delgada.

Cuando el enfermo llega a consulta, el objetivo inicial es valorar la gravedad de la infección. Esta evaluación se basa en una historia clínica completa del proceso infeccioso actual y en la exploración física.

• Historia clínica: averiguar el síntoma principal del enfermo. Las infecciones producen una respuesta inflamatoria y los signos cardinales de inflamación son fáciles de discernir desde un punto de vista clínico.

• El síntoma mas frecuente es el dolor, se debe preguntar realmente donde empezó el dolor y como se ha extendido realmente desde que lo notó por primera vez.

• Exploración física: obtener los signos vitales de enfermo, incluyendo temperatura. Frecuencia arterial, frecuencia de pulso y frecuencia respiratoria.

• La frecuencia del pulso aumenta con forme aumenta la temperatura del paciente

• El signo vital que menos varia es la tensión arterial, solo en caso de que el enfermo presente mucho dolor y ansiedad, habrá elevación de la presión arterial sistólica.

• La cabeza y el cuello del enfermo se debe explorar en busca de signos cardinales de infeccion y observar cualquier evidencia de hinchazón o de eritema circundante.

• Después de la palpación se debe realizar una exploración intraoral para tratar de encontrar la causa especifica de infección.

• El siguiente paso es realizar una exploración radiográfica dentoalveolares o panorámicas ortopantomografía.

Fase de inoculación: inflamaciones muy blandas, levemente dolorosas y edematosas.

Celulitis: inflamación indurada. Absceso: fluctuación central.

Diversos procesos patológicos y varios tipos de fármacos pueden comprometer esa capacidad.

Pacientes inmuno comprometidos sufrirán de infecciones mas graves y de progreso mas rápido.

Enfermedades metabólicas no controladas: Diabetes mellitus mal controlada. Alcoholismo. Desnutrición. Insuficiencia Renal Terminal.

Enfermedades inmunodepresoras: VIH Linfomas y leucemias. Otros procesos malignos.Enfermedades inmunológicas congénitas.

• Tratamientos inmunosupresores.Quimioterapias anticancerosas.Trasplante de órganos.

Existen 3 principales criterios que indican de inmediato envío del enfermo a un servicio de urgencias hospitalario porque suponen una amenaza inminente a la vía aérea.

1) Infección rápidamente progresiva. Comienza 1 o 2 días antes de la entrevista y empeora rápidamente, puede producir una inflamación de planos fasciales profundos del cuello que a su vez pueden comprimir y desviar la vía aérea.

2) Dificultad para respirar. Presentan intensa inflamación intensa de los tejidos blandos de las vías aéreas altas.

3) Dificultad para tragar (disfagia). Los enfermos pueden tener dificultad incluso para tragar su propia saliva. Lo cual indica un estrechamiento de la orofaringe y posibilidad de obstrucción aguda de vía aérea.

Dificultad para respirar. Dificultad para tragar. Trismus moderado o grave (apertura

de los incisivos menos a 20mm.)Hinchazón que rebasa el proceso

alveolar.Fiebre elevada (mayor de 38°) Intenso malestar general y apariencia

tóxica. Alteración de las defensas del

huésped. Fracaso de un tratamiento previo.

El tratamiento quirúrgico puede variar desde algo elemental como apertura por endodoncia, como la incisión de los tejidos blandos en la región submandibular y cervical por una infección mas grave.

Infección odontogénica típica: Apariencia mas probable de un diente cariado, con ápices radio lucido que nos indica un pequeño absceso alveolar. Principalmente consiste en eliminar la causa; una endodoncia, o una extracción, depende del estado de la pieza y la infección.

Además de la endodoncia o exodoncia, se puede efectuar un procedimiento de ID. En caso de que la infección haya rebasado la región periapical.

La incisión del absceso o de la celulitis permite la remoción del pus y de las bacterias acumuladas en los tejidos subyacentes.

La ID de la celulitis sirve para abortar la diseminación de la infección hasta planos anatómicos mas profundos. Este procedimiento incluye la inserción de un drenaje para prevenir un cierre prematuro de la incisión de la mucosa que podría favorecer la reaparición de la cavidad abscesificada.

La zona de elección para la incisión intraoral se encuentra directamente por encima del área de máxima hinchazón e inflamación.

Ya localizada la zona de incisión y antes del corte, se debe controlar el dolor mediante anestesia por bloqueo nervioso, siempre que se pueda lograr inyectando al anestésico en un área alejada de la zona de incisión.

Antes de llevar a cabo la incisión del absceso se debe considerar la posibilidad de obtener una muestra para cultivo y sensibilidad.

Una vez anestesiada la zona quirúrgica, se desinfecta la mucosa superficial con alguna solución como povidona yodada y se seca con gasa estéril.

El cirujano dentista solicitará por escrito una tinción de Gram, cultivos para aerobio y anaerobio y sensibilidad microbiana.

Diseminación de la infección más allá del proceso alveolar.

Infección rápidamente progresiva Tratamiento previo con multiples

antibióticos. Infección sin respuesta ( tras mas de 48

horas)Infección recurrente. Alteración de las defensas del huesped.

La resistencia sistémica del huésped debe ser considerada en tres áreas: compromiso del sistema inmunitario, control de enfermedades sistémicas concomitantes y reservas fisiológicas.

Los pacientes con enfermedades sistemicas, especialmente las del sistema inmunitario, cardiovascular, respiratorio, hematológico y metabólico, necesitan con frecuencia soporte médico avanzado a cargo de un equipo de especialistas.

Algunos pacientes sin enfermedades médicas debilitantes podrían tener reservas fisiológicas reducidas o alteradas a las cuales recurrir para luchar contra una enfermedad odontogénica.

En algunas situaciones los antibióticos no son útiles y pueden estar contraindicados, en el momento de tomar la determinación hay que considerar ciertos factores:

1. La gravedad de la infección cuando el paciente llega al odontólogo

¿La infección ha provocado inflamación? ¿A progresado rápidamente?

2. La extracción dental en presencia de infección no favorece su diseminación, sin embargo cuando no se pueda realizar la cirugía de forma inmediata, los antibióticos pueden ser útiles para retrasar la progresión de la infección. (Por ejemplo un absceso crónico periapical)

3. Defensas inmunitarias del paciente ( sano vs inmunodeprimido).

• ↑ de volumen y

enrrojecimiento.

• Infección cortical y

medular del hueso de origen

bacteriano

• Afecta planos faciales profundos.

• Pacientes inmunode-primidos.

• Infección de origen agudo +

dolor moderad

o a intenso.

•  Inflamación de los tejidos blandos

que rodean la corona de un

diente erupcionado

parcialmente.

• Absceso periapical.

• Alveolitis seca.

• Múltiples extracciones a un paciente no inmunodeprimido.

• Pericoronitis leve.

• Exigencia del enfermo por dolor de muelas.

Antibióticos administrados por VO eficaces frente a las infecciones odontogénicas

• Penicilina (de primera elección)

• Amoxicilina

• Clindamicina (pacientes alérgicos a la Penicilina)

• Azitromicina (pacientes alérgicos a la Penicilina)

• Metronidazol

• Moxifloxacino

Los antibióticos que presentan un espectro de actividad limitado, frente a los organismos causales son tan eficaces como los de amplio espectro, aunque sin el problema de alterar las poblaciones que conforman la microflora normal del huésped y sin que aumente la posibilidad de provocar resistencia bacteriana.

Existe una clasificación que proporciona la ADA en cuanto a los tipos de infección:

Infecciones odontogénicas simples: Inflamación limitada al proceso alveolar y al plano vestibular Primer intento de tratamiento Paciente no inmunodeprimido

Infecciones odontogénicas complejas: La inflamación sobrepasa el plano vestibular Fracaso de un tratamiento previo Paciente inmunodeprimido

Antibióticos de espectro limitado para el Tx de

infecciones odontogénicas simples.

Antibióticos de espectro limitado para el Tx de

infecciones odontogénicas complejas.

• Penicilina • Amoxicilina

• Clindamicina • Amoxicilina con ácido clavulánico

• Metronidazol • Azitromicina

• Tetraciclina

• Moxifloxacino

Penicilina: Baja toxicidad. Alergia (2 a 3% de la población general), pacientes que la hayan

tenido no deben recibirla de nuevo.

Clindamicina: Baja toxicidad Diarrea grave (Colitis seudomembranosa) (también sucede con

Cefalosporinas, Amoxicilina)

Moxifloxacino: Presenta una significativa toxicidad Debilidad muscular, confusión mental e interacción

farmacológica con medicamentos ardiovasculares. Contraindicado en niños y mujeres gestantes, es caro.

Seguir las instrucciones del fabricante en cuanto la dosificación y administración adecuada.

La concentración plasmática máxima del fármaco debe estar como mínimo de 4 a 5 veces por encima de la concentración mínima inhibitoria frente a la bacterias involucradas en la infección.

Las infecciones que no muestren un rápida resolución puede ser necesario administrar antibióticos adicionales.

El clínico debe recomendar al paciente:

Si se aconseja dejar de tomar el antibiótico antes de la terminación del ciclo se debe desechar todas las pastillas que hayan sobrado.

Se debe desaconsejar que en el botiquín doméstico existan esas pequeñas cantidades de antibióticos no utilizados para ser tomados posteriormente.

La autoadministración de fármacos no es útil y puede ser peligrosa para la salud del individuo y la comunidad.

En visitas de seguimiento para monitorear la respuesta del tratamiento y las complicaciones (2 días posteriores a la intervención) .

Se deben evaluar otros parámetros como: fiebre, trismus, inflamación y la sensación subjetiva de mejoría por el paciente.

Si no hubiera una adecuada respuesta al tratamiento, el enfermo debe ser explorado en busca de claves que expliquen el fracaso.

El odontólogo debe de tener seguimiento del paciente una vez resuelta la infección para comprobar la posibilidad de aparición de recurrencias.

Razones de fracaso del tratamiento.

Cirugía inadecuada . Evaluación de riesgo-beneficio, infecciones previas no detectadas, hospitalización por seguridad de la vía aérea, para cirugía mas amplia y Tx antibiótico IV.

Depresión de las defensas del huésped.

Antecedentes médicos del paciente y si fuera necesario corregir procesos que disminuyen las reservas fisiológicas como la deshidratación , la desnutrición y el dolor.

Cuerpo extraño.

Comprobación con la toma de una radiografía dentoalveolar.

Problemas relacionados con el antibiótico.

• Falta de cumplimiento del enfermo (tx incompleto del antibiótico)• El fármaco no llega a la zona de infección • Dosis demasiado baja del fármaco• Diagnóstico bacteriano incorrecto• Antibiótico incorrecto• Si reaparece la infección , se debe considerar la necesidad de una nueva intervención quirúrgica y reinstauración del tratamiento antibiótico.

El uso de antibióticos es una técnica bien aceptada y definida. Estos proporcionan ayuda para

superar la infección . No está universalmente aceptado el uso de los antibióticos para la

prevención de la infección es decir de forma profiláctica.

Ventajas:

1. Reducir la incidencia de infección postoperatoria, cuando un paciente se infecta tras la cirugía la cicatrización de la herida y la recuperación se retrasan.

2. Una adecuada y eficaz profilaxis antibiótica puede reducir el costo de los cuidados sanitarios, ya que el paciente puede ahorrar los costos adicionales para volver al odontólogo, comprar más antibióticos y perder días adicionales de trabajo.

3. El uso de antibióticos profilácticos requiere una administración más corta que la que se precisa para el uso terapéutico, disminuyendo así la cantidad de antibióticos utilizados por la población.

Cuando se utilizan inadecuadamente se asocian con un aumento del riesgo de infección postoperatoria , esto es por una bacteria resistente al antibiótico utilizado para la profilaxis.

Desventajas:

1. Puede alterar la flora del huésped:

Cuando se administran antibióticos se eliminan algunas bacterias lo que permite el sobrecrecimiento de otras resistentes a los antibióticos y quizás más patógenas que podrían causar infección.

2. Diversos estudios han demostrado que la administración de antibióticos a un paciente favorece que algunos m.o. resistentes al antibiótico se propaguen a sus familiares y su comunidad.

3. El antibiótico puede no proporcionar ningún beneficio, en determinadas situaciones el riesgo de infección es tan bajo que el antibiótico no proporciona una disminución adicional en la incidencia de la infección.

4. Es inaceptable la violación de los principios del manejo atraumático de los tejidos y de asepsia quirúrgica con la excusa de la toma de antibióticos por parte del paciente.

5. Debe tenerse en cuenta la toxicidad del fármaco para el paciente, los antibióticos utilizados en odontología presentan baja toxicidad, pero siempre están latentes los efectos tóxicos.

Fundamentos para el uso de antibióticos profilácticos.

• El riesgo de infección debe ser significativo

• Se debe elegir el adecuado antibiótico de espectro limitado

• La concentración de antibiótico debe ser elevada

• El antibiótico debe alcanzar el tejido diana antes de la cirugía

En resumen:

Factores relacionados con la infección postoperatoria

Tamaño del inóculo bacteriano que sea suficientemente grande, existencia de un proceso infeccioso agudo previo como celulitis o un absceso.

Duración de la cirugía: procedimientos quirúrgicos prolongados (mayor a 4 horas)

Presencia de cuerpo extraño: espacio muerto en que se depositen restos óseos, dentales o el saco pericoronario y la colocación de un implante.

Situación de las defensas del huésped: pacientes inmunodeprimidos por padecimientos metabólicos que interfieren con los mecanismos de defensa o a los que estén tomando fármacos inmunosupresores.

• Quimio y radioterapia.• Insuficiencia renal. • Pacientes con un trasplante.• Diabetes mellitus (es primordial el control de los niveles de glucemia).

1. El antibiótico debe ser eficaz frente a los m.o. que con mayor probabilidad causan infecciones en la cavidad oral (estreptococos facultativos).

Antibióticos de elección:

Primera: Penicilina y Amoxicilina. Segunda: Clindamicina (Pacientes alérgicos a la penicilina) Tercera: Azitromicina.

La [ ] debe ser más elevada que en dosis con fines terapéuticos.

Para asegurar la difusión del antibiótico a todos los líquidos y espacios tisulares.

El fármaco se debe administrar en una dosis del doble de la que generalmente se utiliza para tratamiento terapéutico.

Dosis:

Penicilina o Amoxicilina: 2 gr. Clindamicina: 600 mg. Azitromicina: 500 mg.

Para que el antibiótico alcance su máxima eficacia se debe administrar 2 horas o menos antes del inicio de la cirugía.

El momento de la dosificación varía con la vía de administración utilizada, por ejemplo:

VO: 1 hora, VI : es probable encontrar con un intervalo preoperatorio mucho más corto.

Solo es necesario utilizar los antibióticos profilácticos durante:

El tiempo de la cirugía Tras el cierre de la herida quirúrgica La formación del coágulo

La mayoría de los procedimientos en pacientes sanos no requiere profilaxis.

INFECCIÓN METASTÁSICA: Se define como aquella que se produce

en un localización anatómicamente físicamente separada de la puerta de entrada de las bacterias.

El ejemplo clásico y mejor entendido: Endocarditis Bacteriana. Surge a partir de bacterias que penetran

a la circulación sanguínea como consecuencia de una extracción dental.

La prevención es fundamental para reducir la incidencia de una infección metastásica.

“administrando antibióticos para eliminar bacterias antes de que puedan iniciar una lesión en el sitio remoto”

Para la producción de una infección metastásica se deben dar varias condiciones:

Zona anatómicamente susceptible

Inoculación bacteriana por vía hematógena

Alteración de las defensas del huésped

La mas importante: Debe de haber una LOCALIZACIÓN

ANATÓMICAMENTE SUSCEPTIBLE en la que se pueda establecer una infección.

[Válvula cardiaca anómala con alteración de la superficie endotelial sobre la que se forma una vegetación de contorno irregular]

INOCULACIÓN: Se tiene que producir una siembre

bacteriana de la zona susceptible Esta se produce como consecuencia

de una bacteriemia por la que los microorganismos de la boca son transportados hasta el área susceptible.

El cuerpo experimenta múltiples episodios de bacteriemias producidos por rutinas diarias como cepillarse los dientes o por masticación.

La endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB) se caracteriza por el depósito de fibrina y plaquetas sobre la superficie de las válvulas cardiacas constituyendo agregados estériles con alto poder embolígeno

El flujo de turbulento de sangre a su paso por una válvula cardiaca deformada puede lesionar el endotelio que tapiza la válvula, lo que a su vez podría precipitar la deposición de plaquetas y fibrina con producción de endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB).

Posteriormente, las proteínas bacterianas denominadas adhesinas reconocen la matriz de plaquetas y fibrina de la ETNB. Algunos Estafilococos y estreptococos orales, sobre todo Streptococcus sanguis. S. Mitis y S. Oralis poseen estas adhesinas, lo que explicaría su asociación con endocarditis infecciosa.

Otro factor para el establecimiento de la infección metastásica es la existencia de algún grado de alteración de las defensas locales del huésped.

Una vez que las bacterias se han adherido a la ETNB, quedan protegidas de la fagocitosis leucocitaria por un fino recubrimiento de fibrina y una matriz extracelular sintetizada por las bacterias, lo que determina por formar una biopelícula.

Históricamente se a observado que la bacteriemia produce Endocarditis Infecciosa. (E.I.) secundaria a operaciones dentales.

Los estreptococos del grupo viridans forman parte de la flora oral normal y concuerdan con hallazgos frecuentes en endocarditis infecciosas.

Generalmente S. Viridans es susceptible a los antibióticos recomendados para la profilaxis de la E.I.

La profilaxis previene la E.I. experimentada por S. Viridans.

Cuando se experimenta tal afectación, esta debe ser tratada en hospital con dosis elevadas de antibióticos intravenosos durante un periodo prolongado de tiempo.

A menudo la válvula cardiaca nativa lesionada debe ser reemplazada quirúrgicamente por otra válvula protésica.

Sin embargo, recientes evidencias cuestionan la probabilidad de que los antibióticos profilácticos eviten la aparición de E.I.

Los antibióticos no previenen de forma constante la producción de bacteriemias tras operaciones dentales.

Las bacteriemias que se producen tras masticar, cepillarse los dientes y otras actividades son mucho mas frecuentes que operaciones dentales.

Se ha observado que la endocarditis se produce a pesar de la instauración de profilaxis antibiótica adecuada para las operaciones dentales.

Los odontólogos deben mantenerse al día de las recomendaciones revisadas y publicadas por la American Heart Association y la American Dental Association.

De forma mas correcta, se pone actualmente un nuevo énfasis en establecer y mantener una salud oral optima en los pacientes con mayor riesgo de E.I.

Nuevas directrices indican solo la profilaxis para los pacientes con mayor riesgo de endocarditis, donde se incluyen pacientes con antecedentes de endocarditis, prótesis valvulares cardiacas, cardiopatías congénitas productoras de cianosis.

Evidencias recientes también indican que la magnitud de la bacteriemia causada por un determinado procedimiento dental no necesariamente se correlaciona con la incidencia de E.I.

Para ello las nuevas directrices han simplificado la descripción de las operaciones dentales para las que se debe utilizar profilaxis antibiótica:

Cualquier procedimiento dental que conlleve manipulación del tejido gingival o de la región periapical o que suponga perforación de la mucosa oral.

No es necesario administrar profilaxis para las inyecciones locales de anestésicos a través de tejidos no infectados, radiografías, colocación de dispositivos protésicos o de ortodoncia .

En la mayoría de los procesos rutinarios, la profilaxis de la endocarditis bacteriana se consigue con la administración de 2 g. de amoxicilina oral de 30 min. a 1 hora antes de la operación.

La amoxicilina es el fármaco de elección por que se absorbe mejor por vía digestiva y alcanza concentraciones plasmáticas mas elevadas y mantenidas.

La amoxicilina es un antibiótico eficaz que produce la muerte bacteriana de los estreptococos del grupo Viridans, en el que se incluyen los microorganismos que con mayor frecuencia producen E.I. tras operaciones dentales.

para alérgicos a penicilinas se ha recomendado dos fármacos alternativos:

Clindamicina, a dosis de 600mg por vía oral 1 hora antes de la cirugía.

Si la alergia del paciente no es anafiláctica, se puede administrar una cefalosporina de primera generación (cefalexina).

Aunque ya no se recomienda la eritromicina, los nuevos antibióticos macrólidos como azitromicina o claritromicina son alternativas aceptables.

En pacientes pediátricos la dosis debe ser reducida.

situación AGENTE REGIMEN 30-60MIN PREOPERATORIO

ORAL AMOXICILINA ADULTO2G

NIÑOS50mg/kg

ALERGICO A PENICILINA

CEFALEXINA CLINDAMICINA

2G600MG

50mg/kg20mg/kg

En caso de que el paciente este bajo tratamiento de fiebre reumática, para evitar una E.I. se recomienda Clindamicina, azitromicina o claritromicina.

Las cefalosporinas deben evitarse por la posibilidad de resistencia cruzada con las penicilinas.

Si fuese posible, la cirugía se retrasara hasta 10 o mas días tras haber terminado los antibióticos, lo que permite que se restablezca una flora oral mas normal.

Si determinado paciente requiere una serie de tratamientos dentales para los que se recomienda profilaxis antibiótica, es adecuado dejar un periodo de 10 o mas días entre consultas.

La razón para este intervalo es que la administración de antibióticos durante varios días o de forma continua podría inducir la colonización del paciente por bacterias resistentes a los antibióticos.

Los pacientes con riesgo de E.I. deben ser sometidos a un completo programa de profilaxis que incluya una exquisita higiene oral con excelentes cuidados periódicos profesional.

Prevenir cualquier inicio de problema dental o periodontal.

Si la cirugía fuese necesaria, se puede enjuagar la boca preoperatorio con algún agente antibacterial como la clorhexidina.

Y reducir la magnitud de las bacteriemias.

No es un sustituto de profilaxis antibiótica.

Existen algunos casos de procesos vasculares que requieren que el clínico considere la administración de antibióticos profilácticos para la prevención de infecciones metastásicas.

En el injerto de derivación coronaria, donde se reconstruyen arterias coronarias, no se necesita una profilaxis antibiótica debido a que no predisponen a infecciones metastásicas.

Pacientes con marcapasos trasvenosos llevan una batería implantada en el tórax. Pero no es factor predisponente para la aplicación de una profilaxis antibiótica.

pacientes con angioplastia con o sin colocación de endoprotesis de forma similar no requiere dosis profilácticas

Sin embargo la interconsulta, es un factor muy importante en la consulta dental.

Esto para tener un mejor manejo del paciente.

los enfermos sometidos a sustitución total de articulaciones puede tener riesgo de diseminación hematógena de las bacterias y de su posterior infección.

Por otro lado parece que la diseminación hematógena de la infección de la prótesis articular pudiese ser originada por una infección crónica de otra parte del cuerpo.

Habitualmente se originan de infecciones urogenitales, gastrointestinales, pulmonares o cutáneas.

Para prevenir este tipo de infecciones, el profesional tiene como elección a las cefalosporinas de primera generación y amoxicilina.

Para alérgicos a la penicilina, se recomienda Clindamicina.

Al igual que la profilaxis frente endocarditis bacteriana, solo se recomienda una única dosis preoperatoria.

Procedimientos quirúrgicos con indicación de profilaxis

Extracciones dentales

Procedimientos periodontales (eliminación de sarro, raspados)

Colocación de implantes dentales

Cirugía periapicalInyecciones intraligamentarias de anestésicos locales.

Una infección odontogénicas compleja se dice que es cuando esta alcanza áreas distantes del proceso alveolar.

Como regla general, la infección avanza erosionando la zona mas delgada del hueso hasta infectar a los tejidos adyacentes.

La mayoría de las infecciones odontogénicas atraviesa la placa cortical facial del hueso para formar abscesos vestibulares.

En algunas ocasiones las infecciones avanzan directamente hacia otros planos faciales profundos.

Los planos fasciales son compartimentos tisulares tapizados por fascia y rellenos de tejido conjuntivo laxo ó areolar.

La relación del peri ápice con las corticales: generalmente es hacia la cortical externa la vestibular, aunque hay excepciones.

La relación del peri ápice con la fibromucosa: cuando el fondo del vestíbulo es corto, el ápice dentario queda bajo el vestíbulo fibromucoso dificultando una apertura fácil al exterior de la infección.

Inserciones músculo aponeuróticas: guían la propagación de la infección originando la localización primaria o secundaria.

Otros factores: la fuerza de la gravedad favorece la progresión de la infección hacia las zonas más declives.

Rellena los espacios entre las fibras y haces musculares, sirve de apoyo para los epitelios y forma una capa alrededor de los vasos sanguíneos y linfáticos.

 Las células más comunes son los fibroblastos y los macrófagos, aun cuando los otros tipos descritos están presentes las fibras colágenas, elásticas y reticulares también están presentes.

El tejido conjuntivo laxo es de consistencia delicada, flexible y poco resistente a las tracciones.

Están rellenos de tejido conectivo laxo. Al ser invadido por microorganismos este

se inflama y esta inflamación pasa por diversas fases que clínicamente se observan como:

Edema (inoculación). Celulitis. Abscesos.

- vestibulares.- Bucales.- Subcutáneas.

Infraorbitarias. Bucales. Infratemporales. De los senos maxilares y otros senos paranasales. Trombosis del seno cavernoso.

Del espacio anatómico del cuerpo de la mandíbula.

De los espacios perimandibulares. Submandibulares. Sublinguales. Submentonianas. Submasetéricas. Pterigomandibulares. Temporales superficiales. Temporales profundos.

Absceso Submandibular.

Absceso sublingual.

Laterofaríngeo. Retrofaríngeo. Pretraqueal. “espacio peligroso”. Prevertebral.

Se clasifican de acuerdo a su probabilidad de constituir una amenaza para la vía aérea u otras estructuras vitales, en:

-Infecciones de gravedad baja-Infecciones de gravedad media, e,-Infecciones de gravedad alta.

Vestibular. Bucal. Subperióstico. Espacio del cuerpo de la mandíbula. Infraorbitario.

Planos perimandibulares. Submandibulares. Sublingual. Submentoniano. Espacio de los músculos masticadores. Submasentérico. Pterigomandibular. Temporal superficial. Temporal profundo (incluye el plano

infretemporal).

Espacios cervicales profundos. Laterofaríngeo. Retrofaríngeo. Pretraqueal. “Espacio peligroso”. Mediastino. Infecciones intracraneales. Trombosis del seno cavernoso. Absceso cerebral.

Las infecciones de gravedad moderada dificultan el acceso a la vía aérea, al producir trismus o elevación de la lengua. HACE DIFICIL LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL.

Las infecciones graves pueden comprimir o desviar por si mismas la vía aérea o dañar órganos vitales.

1. SOPORTE MÉDICO DEL ENFERMO. 2. ELIMINACIÓN QUIRÚRGICA DE LA

FUENTE DE INFECCIÓN. 3. DRENAJE QUIRÚRGICO DE LA

INFECCIÓN. 4. ADMINISTRACIÓN DE LOS

ANTIBIÓTICOS CORRECTOS. 5. REEVALUACIÓN FRECUENTE

Determinar la gravedad. Evaluar las defensas del paciente. Determinar el marco adecuado de

tratamiento. Tratar quirúrgicamente. Mantenimiento médico del paciente. Prescribir los antibióticos adecuados. Administrar los antibióticos de forma

adecuada.

La vía aérea debe ser vigilada continuamente.

Realizar intubación endotraqueal o traqueotomía.

Extracción de las piezas dentales en presencia de infección.

Significa inflamación de la medula ósea. Clínicamente implica una infección del

hueso

Es una infección relativamente infrecuente de los tejidos blandos y de los huesos de cabeza y cuello.

Es producida habitualmente por la bacteria Actinomyces Israelli, o por A. Naeslundii ó A. Viscosus.

El microorganismo Candida Albicans está presente de forma natural en la cavidad oral.

Se encuentra compromiso cuando hubo una administración prolongada de antibióticos o cuando el sistema inmunitario esta comprometido.

- Grodinsky M: Retropharyngeal and lateral pharyngeal abscesses, ann surg 110: 177, 1939.