tratamiento empírico de las infecciones respiratorias en ap

TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS INFECCIONES

RESPIRATORIAS EN AP.

Julia García GozalbesR4 MFyC

C. S. Camas

INTRODUCCIÓN

• España gran consumo de ATB y gran tasa de resistencias.

• 90% prescripciones en AP.

• Empírico.

• Infecciones de origen respiratorio las más frecuentes.

• No nuevos ATB hasta dentro de 10 años.

SELECCIÓN DE ANTIBIOTERAPIA

• Existencia de infección.

• Localización

• Conocer microorganismos más frecuentes

• Resistencias área geógrafica (patrones locales).

• Necesidad de ATB

• Edad, sexo

• Enfermedad de base

• Hipersensibilidad a los antibióticos

• Función hepática y renal

• Embarazo

• Estado inmunológico/coagulopatías/alergias

• Hospitalización previa y su duración

• Uso previo de antibióticos y su duración

SELECCIÓN DE ANTIBIOTERAPIA

• Composición y características farmacológicas

• Espectro de acción

• Dosis y forma de administración

• Vía y período de administración

• Interacción con otros antibióticos

• Efectos adversos y contraindicaciones

• Potencial de inducción de resistencia

• Disponibilidad

• Costo

SELECCIÓN DE ANTIBIOTERAPIA

RESISTENCIAS AUMENTAN SI...

• No hay indicación (víricas...)

• Mala selección del ATB.

• Incumplimiento del tratamiento.

• Automedicación.

Penicilinas

Amoxicilina de elección.

Las resistencias mediadas por• Neumococo PBP 80-90 mg/Kg/d. • H. Influenzae penicilinasas amoxicilina +

clavulánico.

Cefalosporinas

Cefuroxima, cefpodoxima y cefditorenopivoxilo únicas con actividad frente a S.pneumoniae y H. Influenzae

alergia no anafiláctica (no tipo I) a la Penicilina.

Fluoroquinolonas

Levofloxacino y moxifloxacino activas frente a casi el 100% de las cepas de S. pneumoniae y H. influenzae,

Para evitar el rápido desarrollo de resistenciascasos resistentes o alérgicos

Macrólidos

14 y 15: eritromicina, claritromicina y azitromicina16: josamicina, midecamicina

S. Pneumoniae 50% S.pyogenes 30%

Hipersensibilidad tipo I a las penicilinas y en los que no estarían indicadas las cefalosporinas

SINUSITIS

Streptococcus pneumoniae, 20-35%

Haemophilus influenzae 6-26%,

Virus, 1-10%

Anaerobios, 0-10%,

Staphylococcus aureus, 0-8%,

Streptococcus pyogenes, 1-3%,

Moraxella catarrhalis, 0-3%.

ETIOLOGÍA

• 60-70% de leves-moderadascuran sin ATB• TTO:

• lavados+analgesia. • AntiH1 y corticoides tópicos: no demostraron

eficacia en aguda.• ATB si...

• Dolor maxilar• Rinorrea purulenta 3-4 días• Síntomas persistentes >10-14d• Fiebre>39º

TRATAMIENTO

Streptococcus pneumoniae 20-35%

Resistencia – Penicilinas se debe a modificaciones en las PBP,

afectando también a las cefalosporinas 29%– Macrólidos: 26%

• 14 y 15 átomos de carbono (eritromicina, claritromicina y azitromicina)30%

• A todos ellos no usar

– Fluorquinolonas: 3.6%

Resistencia– Penicilinas betalactamasas– Macrólidos “bombas de expulsión” presentes

en casi todas las cepas de H. Influenzae

H influenzae 6-26%

Así, la susceptibilidad varíaPenicilinas del 82% al 1,4%,Azitromicina de 100% a 2,2%Claritromicina de 72,3% a 1,2%.

ELECCIÓN ALTERNATIVA

Necesidad ATB Amoxicilina oral500-875 mg/8 h; 7-14 d

Amoxicilina+clavulánico875 mg-125/8 h; 7-10 d

Fracaso terapéutico a las 48-72 h

Amoxicilina+clavulánico 875 mg/8 h; 10 d

Cefuroxima axetilo 500mg/12 h;8-10dCefditoreno400 mg/12 h; 5-7 d

En sinusitis frontal, esfenoidal o cuadros maxilar con tto ATB en < 3 meses

Levofloxacino500 mg/día; 7-10 dMoxifloxacino400 mg/día; 7-10 d

Alergia a penicilinas (hipersensibilidad tipo I):

Claritromicina250-500 mg/12 h/10dAzitromicina oral:500 mg/d; 3-5 d

Alergia a penicilina(no hipersensibilidad tipo I):

Cefuroxima axetilo oral:500 mg/12 h; 8-10 d

ATB DE ELECCIÓN

La mayoría cura sin ATB.

CONCLUSIONES

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Virus, 40-70%

S. Pyogenes, 15-20%

Mycoplasma pneumoniae, 10-15%

Chlamydia pneumoniae, 8-10%

Anaerobios, 0-5%.

ETIOLOGÍA

Resistencias– A betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas)

no. – A macrólidos

• 14 y 15 átomos: eritromicina, claritromicina y azitromicina 33.2%

• 16 átomos : josamicina, midecamicina...no

S. pyogenes 15-20%

Resistencia global a la eritromicina del 33,2%, siendo máselevada en niños (36,0%)

• Hasta 70%, viralescuran sin ATB

• TTO: analgesia+/-antiinflamatorios.

• ATB – Inmunosupresión o AP de F. Reumática– Brote S grupo A– Evidencia (cultivo/Test rápido)NIÑOS– Criterios Centor (75% Sy E) ≥2

• Fiebre > 38ºC• Exudado faringoamigdalar• Adenopatías cervicales dolorosas anteriores• Ausencia de tos, rinorrea, afonía, diarreas

TRATAMIENTO

6 EUROS

Penicilina V, 250-500/6/7-10dPenicilina-Benzatina G,

1.200.000U imAmoxicilina, 500/8/10 d

Amoxicilina-clav, 500-125/8h 10 dClindamicina 300/8h/10d

ATB DE ELECCIÓN

Si no mejoría en 48h

Alergia: Clindamicina 300/8h 10dAzitromicina 500/24h 3dJosamicina 1g/12h 8d

Faringoamigdalitis de repetición: Penicilina-Benzatina G 1.200.000 U im.

Amoxicilina-clav 500mgrs/8h/10 díasPenicilina V (250/6h )+ rifampicina 300/12h / 4 dias

ATB ALTERNATIVA

ELECCIÓN ALTERNATIVA

Penicilina V:>27 Kg: 500 mg/12 h; 10 dAmoxicilina:750 mg/d, 1 toma; 10 d

Amoxicilina clav500-125/8h 10dClindamicina 250/8h/10d

Alergia a penicilinas(hipersensibilidad tipo I):

Clindamicina:150-300 mg/8 h; 10 dJosamicina:30-50 mg/Kg/d, 2 tomas; 10 dDiacetilmidecamicina:35-50 mg/Kg/d, 2 tomas; 10 d

Alergia a penicilinas(no hipersensibilidad tipo I):

Cefadroxilo30 mg/Kg/d, 2 tomas; 10 dCefuroxima axetilo oral:20 mg/Kg/d, 2 tomas; 10 d

Incumplimiento o intolerancia oral

Penicilina G-benzatina IM:1.200.000 UI

FAA de repetición Penicilina-Benzatina G Amoxicilina-clav Penicilina V + rifampicina 300/12h /4dCefuroxima axetilo

• Reducción leve de clínica

• Prevenir complicaciones S.pyogenes

• Prevenir contagios

CONCLUSIONES

OTITIS

• Oe difusa: – Bacteriana: P. aeruginosa, S.aureus; 72,5%– Fungica; 7%– Mixta; 10.5%

• OE circunscrita, S.aureus

• OE maligna, P. aeruginosa

OTITIS EXTERNA

• Presentan resistencia intrínseca a ampicilina, cefazolina, cefuroxima y ácido nalidíxico,

• Quinolonas17%

P. aeruginosa

S. aureus

Resistencias

•B-lactamasaspenicilina 90%clavulánico

•Modificaciones PBP; 2 0% penicilinas, cefalosporinas,macrólidos, lincosamidas, aminoglucósidos y fluoroquinolonas

OTITIS EXTERNA

OE difuso:Polimixina B + neomicina 7-10 g/8h 8-10d

amox-clavulanico 500-125 /8h 10 dias ciprofloxacino tópico 7-10 g/8h 10d

Cloxacilina 0,5 -1 g/ 6h/ 10 dClaritromicina 500/12h 10d

Oecircunscrita: Cloxacilina 0,5-1/6h 10d

OE malignaderivar

DERIVACIÓN

• otitis media recurrente (3/ 6meses o 4/1

año)

•; b) ausencia de respuesta a 2 series de

antibióticos

•c) efusión bilateral o que persiste más de

3meses

•d) múltiple intolerancia a fármacos

•) complicaciones

OTITIS MEDIA AGUDA.

Streptococcus pneumoniae: 32,5%

Haemophilus influenzae: 28,7%

Streptococcus pyogenes: 5%

Moraxella catharralis, S. Aureus, virus: 11%

ETIOLOGÍA

• Resolución espontánea 75-90% AINEs• ATB si:

– OMA bilateral en < 2 años– Otorrea – Síntomas sistémicos: fiebre o vómitos– Recurrentes– AF secuelas de pérdida de audición– No mejoría en 48-72h

TRATAMIENTO

ELECCIÓN ALTERNATIVA

Amoxicilina500-1.000 mg/8 h; 8-10 d<2 a: 80-90 mg/Kg/d, 3 tomas;8-10 d>2a: 40 mg/Kg/d, 3 tomas; 8-10 d

Fracaso a las 48-72 h:Amoxicilina+clavulánico 875 mg/8 h;8-10 d

Cuadro grave(fiebre>39ºC u otalgia intensa)

Amoxicilina+clavulánico875 mg/8 h; 8-10 d

Ceftriaxona IM:50 mg/Kg/d; 3 d

Alergia a penicilinas (hipersensibilidad tipo I):

Claritromicina250-500 mg/12 h; 10 dAzitromicina500 mg/d; 3-5 d

Alergia a penicilina(no hipersensibilidad tipo I):

Cefuroxima axetilo oral:500 mg/Kg/12 h; 10-14 d

Incumplimiento o intolerancia oral

Ceftriaxona IM:50 mg/Kg/d; 3 d

ATB DE ELECCIÓN10 días en :

<2 años PerforaciónRecurrencia

Poca sensibilidad H.influenzae

DERIVACIÓN

•edema del conducto que limita la

aplicación de gotas

•celulitis subcutánea importante

•fracaso terapéutico tras 10 días

•sospecha de otitis externa maligna

•tras la cirugía otológica.

BRONQUITIS AGUDA

Virus respiratorios, 95%

Mycoplasma neumoniae

Chlamydia pneumoniae

Haemophilus influenzae

ETIOLOGÍA

• Medidas generales.

• Valorar– Antitusígenos– Agonistas Beta 2-adrenérgicos

• Claritromicina 500/12h 10-14 días– > 3 semanas o brote Bordetella pertussi– >65, enfermedad de base, gravedad y purulencia– Inmunodepresión

• Amoxicilina ó azitromicina.

TRATAMIENTO

Si persistente descartar neumonía Rx

Si frecuente, descartar asma espirometría

CONCLUSIONES

Infección 50-70% – Bacterias

• H. influenzae, • S. Pneumoniae • M. catharralis:• C.pneumoniae+ M. pneumoniae: 30%

– Virus. Rhinovirus, Myxovirus:30%

No infecciosas30-50%– Exposición a tóxicos – Exacerbaciones– Desconocidas

ETIOLOGÍA

50%

SOSPECHA• Hospitalización reciente • Administración frecuente de antimicrobianos (4

cursos en el último año)• EPOC muy grave• Aislamiento de P. aeruginosa en exacerbaciones

previas o colonización en la fase estable.

P. aeruginosa

• Aumento de la disnea

• Aumento del volumen del esputo

• Aumento de la purulencia del esputo*

* Valorar la prescripción de antibiótico siempre que se presente expectoración purulenta

DIAGNÓSTICO

LEVE 1 síntoma +• Infección de vías respiratorias altas en los últimos 5 días • Fiebre sin causa aparente • Aumento de las sibilancias • Aumento de la tos • Aumento de la frecuencia respiratoria y cardiaca del 20% sobre los

valores basales

MODERADA2 síntomas

GRAVE 3 síntomas

DIAGNÓSTICO

• Broncodilatadores – Agonistas beta 2 y/o anticolinérgicos inhalados .

• Corticoides orales– 20-60 mg/día por 7-14d

• Antibióticos – Exacerbaciones moderadas, severas – EPOC grave– Esputo purulento.

TRATAMIENTO

• EPOC GRAVE (FEV1 < 50%)

• Cualquier grado si...

DERIVACIÓN

. Insuficiencia respiratoria· Taquipnea (>25 respiraciones por minuto)· Uso de músculos accesorios· Signos de insuficiencia cardiaca derecha· Hipercapnia· Fiebre (>38,5ºC)· Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio· Comorbilidad asociada grave· Disminución del nivel de consciencia o confusión· Mala evolución en una visita de seguimiento de la exacerbación· Necesidad de descartar otras enfermedades: Neumonía Neumotórax Insuficiencia cardiaca izquierda Tromboembolia pulmonar Neoplasia broncopulmonar Estenosis de la vía aérea superior

Microorg. Tto Alternativas Días

FEV1

> 50%

H.Influenza

S.Pneumoniae

M.catarrhalis

Amox-Clav

(2g/12 5días

875/8 7días)

Moxifloxacino

Levofloxacino

Cefditoreno

5-7

FEV 1 >50%

H.Influenza

S.Pneumoniae

Enterobacterias

Moxifloxacino

(400/24 5días)

Levofloxacino

(500/24 5-14d)

Amox-Clavu

Cefditoreno

(400/12 5-10d)

5-7

FEV 1 <50%

H.Influenza

S.Pneumoniae

Enterobacterias

Moxifloxacino

Levofloxacino

Amox-Clavu

Cefditoreno5-7

FEV1 <50%

H.Influenza

S.Pneumoniae

Enterobacterias

P.Aeruginosa

Levofloxacino

Ciprofloxacino

(750/12 10-14d)

Betaláctimo activo

10-14

–No identificados, 40-60%–Atípicos*, 22%–S. pneumoniae, 20%–Virus, 12%–H. influenzae, 3%–Legionella ssp, 2%–Otros (Enterobacterias, S. aureus...) < 1%

ETIOLOGÍA

M.pneumoniae C.pneumoniae C.psittaci C. burnetti

ETIOLOGÍAFactor de riesgo Microorganismo

Edad >65 años S. pneumoniae, H. influenzae,L. pneumophila

EPOC y/obronquiectasias

S. pneumoniae, C. pneumoniaey H. influenzae. En caso debronquiectasias: P. aeruginosa

Pacienteinstitucionallizado

Bacilos gram negativos yanaerobios

Hábito tabáquico S. pneumoniae, L. pneumophilay C. pneumoniae

Factores ambientales L. pneumophila

Comorbilidad:Insuficiencia cardiacaDiabetes mellitus

VirusS. pneumoniae y S. aureus

Corticoterapia Hongos (Aspergillus) y S. Aureus

• Analgésicos

• Hidratación abundante

• No utilizar antitusivos de manera rutinaria.

TRATAMIENTO

• En < 65 años sin comorbilidades ni factores de riesgo: Amoxicilina 1 g/8h 7-10 días.

• En > 65 años o riesgo de infección por H.influenzae: Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 h 7-10 días.

• Alternativa: • Levofloxacino: 500 mg/24 horas 7-10 días

TRATAMIENTO:Neumonía típica

• Claritromicina 500 mg/12 horas 7-10 días.• Azitromicina 500 mg/24 horas 3-7 días.

• Alternativa: • Levofloxacino: 500 mg/24 horas durante 7-10

días.

TRATAMIENTO:Neumonía atípica

DERIVACIÓN: Fine

DERIVACIÓN: FineDEMOGRÁFICAS

EdadHombresMujeresResidente en instituciónEnfermedad coexistente:NeoplasiaEnf hepáticaICCEnf cerebrovascularEnfermedad renal

AñosAños -10+10

+30+20+10+10+10

EXPLORACIÓN FÍSICA

Estado mental alteradoFR › 30 rpmPAS ‹ 90mmHgT ‹ 35˚o › 40˚FR › 125 lpm

+20+20+20+15+10

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

pH arterial ‹ 7,35BUN › 30 mg/dlNa ‹ 130 mmol/lGlucosa › 250 mg/dlHematocrito ‹ 30%pO2 ‹ 60 mmHgDerrame pleural

+30+20+20+10+10+10+10

Categoría Puntación Mortalidad a 30 días

Riesgo Tratamiento

Clase I Según Algoritmo

0.1% Bajo Ambulatorio

Clase II 0-70 0,6% Bajo Ambulatorio

Clase III 71-90 0,9 - 2,8 % Bajo Observación

Clase IV 91-130 8,2 - 9,3% Moderado Hospitalario

Clase V >130 27 - 29,2 % Alto Hospitalario

DERIVACIÓN: CREB-65Sat <90% Inestabilidad hemodinámicaComorbilidad descompensada,Intolerancia oral Dificultad para el seguimiento ambulatorio

• Cordero Matía E et al. Aproximación clínica y terapéutica a las infecciones de las vías respiratorias. Documento de Consenso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas y de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(4):253-62

• Guía clínica para el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. F. Díez, MªÁ. Fernández Calvo, S. Durán Pérez, MªJ. Pérez Prieto, J. Nicolás Cañibano, A. Díez Astorgano. FAP, Volumen 4, n.º 2 2006 51

• Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT, 2009. www.separ.es

BIBLIOGRAFÍA

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• Tratamiento empírico de las infecciones respiratorias de vías altas en atención primaria. Cedime. Año 2009, Volumen 25 nº 3

• Infecciones en el tracto respiratorio inferior en el adulto. Boletín cántabro. Marzo, 2009.

• Tratamiento infecciones en el tracto respiratorio inferior. Guía terapéutica interniveles de las Islas Baleares

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