tratamiento de asma bronquial nuevo

FARMACOLOGÍA DEL FARMACOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIOAPARATO RESPIRATORIOTRATAMIENTO DEL ASMA TRATAMIENTO DEL ASMA

BRONQUIALBRONQUIAL

DRA. MATILDE ESTUPIÑÁN VIGIL

PROFESORA DE FARMACOLOGÍA

FACULTAD DE MEDICINA-U. N. F. V

GENERALIDADESGENERALIDADESAfección obstructiva bronquial

crónica, paroxística y recidivante.

CARACTERIZADA POR: HIPERREACTIVIDAD DE LAS VIAS AÉREAS INFERIORESOcurren episodios reversibles de

BRONCOCONSTRICIÓN frente a diversos estímulos.

ASMA BRONQUIALASMA BRONQUIAL

Las manifestaciones obstructivas de las vías respiratorias condicionan episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos

Se agudiza por las noches.Los síntomas son reversibles de forma

espontánea (raro) o con tratamiento.

ASMA BRONQUIAL ASMA BRONQUIAL GENERALIDADESGENERALIDADES

Alta prevalencia en nuestro medio.Afecta tanto a niños como adultos.Causa multifactorialPuede ser incapacitanteAún causa alta morbi-mortalidad

ENFERMEDAD INFLAMATORIA ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRÓNICA DE LAS VÍAS AÉREAS CRÓNICA DE LAS VÍAS AÉREAS

INFERIORESINFERIORES

ASMA BRONQUIALASMA BRONQUIAL LA OBSTRUCCIÓN DE LOS BRONQUIOS SE

DEBE:

a) Broncoespasmo

b) Secreciones densas y abundantes.

c) Edema de la mucosa bronquial.

d) Destrucción de la membrana celular superficial de los bronquios.

PATOGENIA DEL ASMA PATOGENIA DEL ASMA BRONQUIALBRONQUIAL

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍALos mediadores almacenados o recién

sintetizados son liberados de los mastocitos locales tras la estimulación inespecíficas o por la unión de alergenos a IgE específicas en la membrana de dichas células.

La liberación de histamina, los C4, D4, E4 el factor activador de plaquetas inician la broncoconstricción, el edema de la mucosa y la respuesta inmunitaria.

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Las anormalidades observadas en las funciones adrenérgicas y colinérgicas son controladas por los sistemas AMPc- GMPc en diversas células como las cebadas, las fibras musculares lisas y las células productoras de moco.

La concentración intracelular de AMPc es determinante principal de la relajación del músculo liso y de la inhibición de la liberación por la acción de IgE de mediadores químicos

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Los factores humorales que favorecen broncodilatación son las catecolaminas

endógenas que actúan sobre los receptores betadrenérgicos.

Entre los mediadores que producen broncoconstricción se destaca la histamina, leucotrienos y factor activador de plaquetas. (PAF)

LEUCOTRIENOS

Som mediadores muy importantes y son ácidos grasos derivados del metabolismo oxidativo del ácido araquidónico por la vía de la 5-lipooxigenasa.

Causan : Contracción del músculo liso bronquial:

Tienen gran poder broncoconstrictor (1000 veces más que histamina).

Hipersecreción de mucus que obstruye la vía aérea.

Aumento de la permeabilidad vascular.

LEUCOTRIENOSLEUCOTRIENOS Causan:Edema tisular.Infiltración celular por reclutamiento de

neutrófilos, eosinófilos y mastocitos.Enlentecen el transporte mucociliar.Estimulan la proliferación de músculo

liso.Facilitan y mantienen el componente

inflamatorio de la vía aérea.

LEUCOTRIENOSLEUCOTRIENOS

TRATAMIENTO DEL ASMA TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIALBRONQUIAL

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: I BRONCODILATADORES II ANTINFLAMATORIOS III ESTABILIZADORES DE LA

MEMBRANA DE LOS MASTOCITOS IV ANTILEUCOTRIENOS

TRATAMIENTO DEL ASMA TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIALBRONQUIAL

OBJETIVOS: - Síntomas mínimos (idealmente ausentes)

- Exacerbaciones mínimas (idealmente ausentes)- Mínima necesidad de b2-agonistas- Ausencia de limitación de las actividades diarias, incluyendo el ejercicio- Mantener una función pulmonar normal (PEF y VEF)- Variabilidad del PEF < 20%- Ausencia de efectos adversos de los fármacos.

I BRONCODILATADORESI BRONCODILATADORES

1.-AGONISTAS BETA –2 ADRENÉRGICOS : Salbutamol, Fenoterol, Salmeterol, Formoterol.

2.-AGENTES ANTICOLINÉRGICOS :

Bromuro de Ipatropio.

3.-METILXANTINAS :

Teofilina, Aminofilina.

II II ANTINFLAMATORIOSANTINFLAMATORIOS:: CORTICOIDES SISTÉMICOS:

Prednisona (Tb 5, 20 y 50 mg. Jbe) Dexametasona (jbe,tabletas, anpollas Betametasona Hidrocortisona Metilprednisolona

CORTICOIDES INHALATORIOS: Beclometasona Budesonide Fluticasona

III III ESTABILIZADORES DEESTABILIZADORES DE MEMBRANA MEMBRANA DE LOSDE LOS MASTOCITOSMASTOCITOS::

Cromoglicato DisódicoNeocromylKefotifeno

IV ANTILEUCOTRIENOSIV ANTILEUCOTRIENOS

INHIBIDORES DE LA LIBERACIÓNANTAGONISTAS DE LOS

RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS:

MONTELUKAST

ZAFIRLUKAST

I I BRONCODILATADORESBRONCODILATADORES 

1. AGONISTAS BETA –2 ADRENERGICOS:De 1° elección es el tratamiento del AB (Crisis Asmática y Asma Crónica)

  CLASIFICACIÓN:a. AGONISTAS NO SELECTIVOSb. AGONISTAS B2 SELECTIVOS

CLASIFICACIÓN:CLASIFICACIÓN:

a.- AGONISTAS NO SELECTIVOS:

Grupo de Catecolaminas:Adrenalina EfedrinaIsoproterenolIsoetarina

b. AGONISTAS BETA –2 SELECTIVOS:

Grupo de los Resorcinoles: Metaproterenol Terbutalina Fenoterol

Grupo de las Saligeninas: Albuterol (Salbutamol) Carbuterol Clembuterol Salmeterol Formoterol Tulobuterol Procaterol Bambuterol

FARMACOCINETICA:FARMACOCINETICA:1. VÍA DE ADMINISTRACIÓN:Vía Inhalatoria :

Aerosol: MDI Nebulización.

Vía Oral : Poco Utilizada por RAMSVía Parenteral (EV) situaciones graves.

2. DURACION DE ACCION Acción Corta : Inicio 3 – 5’ Max.: 20 – 60 Duración : 4 hrs. Acción larga : Inicio: 15 – 20’ – Duración : 12 hrs.

FARMACODINAMIA FARMACODINAMIA B2 ADRENÉRGICOSB2 ADRENÉRGICOS

Mecanismo de Acción:Estimulación selectiva de receptores Beta 2

adrenérgicos.Activa Proteína G: estimula Adenilciclasa

AMPC. Produce:

Disminución del Calcio intracelular.Inhibición de la hidrólisis del fosfoinositol.Altera la sensibilidad del sistema contráctil a

la acción del calcio.Hiperpolarización de la membrana celular.Estimula la bomba de Na – K Atpasa.

EFECTOS FARMACOLÓGICOS DE EFECTOS FARMACOLÓGICOS DE B2 ADRENÉRGICOS:B2 ADRENÉRGICOS:

BRONCODILATACIÓN.Incremento del cleareance mucociliar Favorece la movilización de secreciones

traqueobronquiales.Disminución de secreciones traqueobronquiales

(por inhibir la liberación de Ach)Acción antinflamatoria inespecífica.Inhibe la liberación de mediadores inflamatorios

(histamina, bradiquina, leucotrienos) de células cebadas y mastocitos.

Disminución de la permeabilidad microvascular: Edema y congestión de la mucosa bronquial.

FARMACOLOGIA CLÍNICAFARMACOLOGIA CLÍNICA

RESORCINOLES:

ORCIPRENALINA:Absorción : Oral 40%Metabolismo Hepático: Glucoronoconjugación.Excreción Renal

-        

FENOTEROL (BEROTEC):

Inicio Duración

Vía Inh : 3 – 5’ 3 – 4 hrs.

Vía Oral : 30 – 60’ 6 – 8 hrs.

TERBUTALINA:

Inicio Duración

Vía Inh : 5 - 30’ 3 - 6 hrs.

Vía oral : 1 - 2 hrs. 6 - 8 hrs.

SALIGENINAS:Inicio Duración

Salbutamol 5 – 15’ 3 – 6 hrs.

Carbuterol

Pirbuterol

Clembuterol

Formoterol 5 – 10’ 12 hrs.

Salmeterol 10 – 20’ 12 hrs.

II.  BRONCODILATADORES                2. ANTICOLINERGICOS

BROMURO DE IPATROPIO (ATROVENT)

Farmacocinética:

Vía Inhalatoria : efecto local inicia acción: 5 – 15’ Dura 4 – 6 hrs. Mínima absorción sistémica. Distribución : circula ligado a proteínas < 20% No atraviesa BHE. Metabolismo : Hepático.

Excreción : fecal.

BROMURO DE IPATROPIOMecanismo de Acción: Antagonista competitivo Ach en los

receptores muscarinicos presinápticos y post sinápticos. (M1 – M2 – M3).

 Efectos Farmacológicos: Broncodilatación. Indicaciones: Asma crónica (profiláctico y tratamiento)

Crisis asmática asociado a B2 Agonistas

BROMURO DE IPATROPIOPresentación:

Aerosol 20ugr/dosis : Niños 1 – 2 puff c/8 hrs.

Adultos 2 puff c/6 hrs.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidd a atropina

Vigilar en glaucoma agudo y retención urinaria.

3. METILXANTINAS

CLASIFICACION Teofilina anhidra : Vía Oral. Teofilina microcristalina : Vía oral, efecto retardado. Elixofilina : Vía oral. Amimofilina : Vía oral, vía endovenosa.

Farmacocinética. Distribución : circula ligado a proteínas 60 – 80% Atraviesa barrera hematoencefálica y pasa la leche materna. Metabolismo : Hepático,demefilación,oxidación. Excreción : 90% renal.

METILXANTINASMETILXANTINASFARMACODINAMIAMecanismo de acción : aún no bien

definido.Disminución del calcio intracelular. Inhibición de la enzima fosfodiesterasa.Aumenta la unión de AMPc a proteínas

de transporte. Inhibe los receptores de adenosina.Acción antinflamatoria.

METILXANTINASMETILXANTINASEfectos farmacológicos:Efectos farmacológicos:

APARATO RESPIRATORIO. Broncodilatación. Disminución de la resistencia pulmonar. Aumento del cleareance ciliar. Aumento de la secreción bronquial (duda) Inhibe la liberación de mediadores

inflamatorios. Aumento de la contractilidad diafragmática. Estimula el centro respiratorio

• SNC. Estimulante del centro respiratorio. Estimula centro Vasomotor. Estimulación vagal

Corazón: Cronotropismo positivo Inotropismo positivo

Vasos sanguíneos Vasodilatación , excepto en vasos cerebrales que

produce vasoconstricción.

Tracto Gastrointestinal: Secreción HCI y pepsina

Riñón Acción diurética por de

secreción de agua y electrolitos.Metabolismo

Metabolismo basal.

INDICACIONES:Asma aguda severa:Dosis de ataque : 5-7mg / Kg/ dosis Vía

endovenosa. Infusión continua : 0.5 – 0.9 mg/kg/h.Dosis de mantenimiento : 3 – 5

mg./kg/d. C/8 hrs. Contraindicaciones:Hipersensibilidad

Precauciones:Precaución en úlcera péptica y hemorragia

digestiva.Precauciones en niños febriles, pacientes

que convulsionan, ancianos con insuficiencia coronaria.

Uso en gestantes: asociado a riesgo.Atraviesa la leche materna.Precaución en mayores de 55 años, en

pacientes con enfermedades renales e insuficiencia hepática.

RAMS:

SNC : cefalea, mareos, convulsiones. CV : taquicardia, palpitaciones. Respiración : polipnea. TGI : nauseas, vómitos, HDA, anorexia, cólico,

diarrea. Retención uninaria, oliguria Metabólico : aumento de calcio sérico y

urinario. Problemas de aprendizaje y conducta en niños.

II ANTINFLAMATORIOSII ANTINFLAMATORIOSCORTICOIDESCORTICOIDES

Los corticoesteroides son los medicamentos anti-inflamatorios más efectivos para el tratamiento del asma.

Pueden ser administrados en forma sistémica o inhalada.

Se usan para la prevención de síntomas por períodos prolongados y para la supresión, reversión y control de la inflamación.

II CORTICOIDESII CORTICOIDES La forma inhalatoria es la utilizada

para el control del asma bronquial a largo plazo.

La sistémica puede usarse para obtener un rápido control de la enfermedad o en las formas de asma persistente severo.

CORTICOIDES INHALADOSCORTICOIDES INHALADOS

Los corticoides inhalados son seguros y efectivos.

Actúan en la fase inflamatoria del asma.Se emplea como medicamento de primera

línea para el asma moderada y severa.

II ANTINFLAMATORIOSII ANTINFLAMATORIOSCORTICOIDES CORTICOIDES

TERAPIA PREVENTIVA EFICAZ:

Disminuye la hiperreactividad de la vía aérea.

Prevenir exacerbaciones.Mejorar el PEF y los parámetros de la

espirometría.Disminuir la severidad de los síntomas Prevenir la remodelación de la vía aérea.

II ANTINFLAMATORIOSII ANTINFLAMATORIOSCORTICOIDES INHALADOSCORTICOIDES INHALADOS

La evidencia demuestra que los corticoides producen el más potente y consistente efecto a largo plazo de los medicamentos existentes para el control del asma bronquial.

CORTICOIDESCORTICOIDESMECANISMO DE ACCIONMECANISMO DE ACCION: :

Antiinflamación mediante el bloqueo de la reacción tardía.

Reducen la hiperreactividad bronquial,Inhiben la producción de citoquinas, Inhibe la activación de la adhesión de proteínas

y la migración y activación de las células inflamatorias.

Revierten la disregulación de los beta 2 receptores e inhiben la permeabilidad vascular

II ANTINFLAMATORIOSII ANTINFLAMATORIOSCORTICOIDES CORTICOIDES

MECANISMO DE ACCIÓN:- Inhiben la transcripción de genes y la

secreción de las citoquinas- Aumentan la degradación intranuclear de citoquinas- Inhiben la respuesta celular a las citoquinas- Estimulan la producción de lipocortina que inhibe la síntesis de los metabolitos del ácido araquidónico.

III CROMONASIII CROMONAS

CROMOGLICATO DE SODIO Y NEDOCROMIL.

Se usan para la prevención de los síntomas por períodos prolongados y prevención del broncoespasmo inducido por el ejercicio.

Se administran en forma inhalatoria.

III MECANISMO DE ACCIÓNIII MECANISMO DE ACCIÓNEfectos antiinflamatorios leves a

moderados.Bloquean la reacción precoz y tardía frente

a los alergenos.Estabilizan la membrana de los mastocitos, inhiben la liberación de mediadores de

eosinófilos y células epiteliales.probable interferencia con los canales del

cloro.

IV ANTAGONISTAS DE IV ANTAGONISTAS DE LEUCOTRIENOSLEUCOTRIENOS

MONTELUKASTEs un antagonista de los receptores D4 de los

leucotrienos.La duración de su acción permite una única

dosis diaria.Su eficacia clínica es pequeña, y sólo se ha

demostrado en asma leve o moderado, como terapia coadyuvante de los beta-agonistas.

RECOMENDACIONES PARA ELRECOMENDACIONES PARA ELTRATAMIENTOTRATAMIENTO INHALATORIOINHALATORIO

MICRODOCIFICADOR INHALATORIO (MDI) Utilizar MDI con una aerocámara, o espaciador, de volumen

grande (750ml), con máscara facial. Agitar inhalador antes de su uso Paciente en posición semisentado Colocar la máscara facial cubriendo la nariz y boca del paciente. 1 puff, respirar unas 8 veces dentro de la aerocámara (30

segundos) y retirar. Descansar 1 minuto, y se repite el procedimiento. Evitar que los disparos o puff se den inmediatamente una a

continuación de la otra. Mantener siempre limpio la aerocámara, lavándolo con

frecuencia.

TRATAMIENTO INHALATORIO TRATAMIENTO INHALATORIO EN EL NIÑO LACTANTEEN EL NIÑO LACTANTE

USO DE AEROCÁMARASUSO DE AEROCÁMARAS

TIPOS DE ESPACIADORESTIPOS DE ESPACIADORES

TERAPIA INHALATORIA EN EL TERAPIA INHALATORIA EN EL NIÑO NIÑO

USO DEL MDI

MEDICAMENTOS PARA LA CRISISMEDICAMENTOS PARA LA CRISIS

USO DE B2 AGONISTAS

SALBUTAMOL Ó FENOTEROL MDI:100g x puff.

DOSIS: 2 puff con una frecuencia según la

condición del paciente. 

MEDICAMENTOS PARA LA CRISISMEDICAMENTOS PARA LA CRISIS

NEBULIZACIÓN CON BRONCODILATADORES

* FENOTEROL en solución para nebulizar al 0.5% (5mg/ml):

0.02 - 0.05mg x Kg x dosis 1 gota de la solución por cada 5Kg de peso Dosis máxima de 2.5mg = 10 gotas   * SALBUTAMOL en solución para nebulizar al 0.5%

(5mg/ml) 0.1 - 0.15mg x Kg x dosis Dosis mínima de 1.25mg. Dosis máxima de 5mg

MEDICAMENTOS PARA LA MEDICAMENTOS PARA LA CRISISCRISIS

BRONCODILATADORES SI NO SE DISPONE DE MDI Ó NEBULIZADOR ADRENALINA O EPINEFRINA (dilución 1:1000): 0.01ml x Kg x dosis, por Vía SC, adm. c/ 20 min, hasta 3

veces. Dosis máxima :de 0.3ml x dosis.

AMINOFILINA Administrar como dosis inicial 5-7mg x Kg. vía EV en bolo

lento (20 minutos). Luego en infusión EV continua de 0.5 – 1mg /Kg/ hora. En el lactante < 6 meses usar 0.5mg / kg / hora.

MEDICAMENTOS PARA LA CRISISMEDICAMENTOS PARA LA CRISIS

BRONCODILATADORES POR VÍA ORAL :

Excepcionalmente SALBUTAMOL 0.10 – 0.15mg / Kg / dosis: c/ 6 horas, por 7-14

días, según la evolución del paciente.

MEDICAMENTOS PARA LA CRISISMEDICAMENTOS PARA LA CRISIS

CORTICOIDES DEXAMETASONA Ó BETAMETASONA 0.3–0.6mg/ Kg. dosis inicial. Luego 0.3-0.6mg/ Kg/ día, vía EV ó IM. Dosis máxima 8mg.

HIDROCORTISONA 5-10mg/ Kg, dosis inicial. Luego 5-10mg/ Kg./ día, vía EV ó IM. Dosis máxima de 250mg

MEDICAMENTOS PARA LA CRISISMEDICAMENTOS PARA LA CRISIS

CORTICOIDES METILPREDNISOLONA 1-2mg/ Kg. dosis inicial. Luego 1-2mg/ Kg/ día, vía EV. Dosis máxima de 125mg

PREDNISONA Ó METILPREDNISOLONA 1-2mg/ Kg/ día, por VO. Dosis máxima 40mg

OTRAS RECOMENDACIONESOTRAS RECOMENDACIONESTERAPÉUTICASTERAPÉUTICAS

1. HIDRATACIÓN <10Kg de peso : 150ml/ Kg/ día >10Kg de peso : 1500ml/m2 de superficie

corporal

2. OXIGENOTERAPIA Mantener la saturación arterial > 95%,

administrando oxígeno a 2 –3 Litros/ minuto

MUCHAS MUCHAS GRACIASGRACIAS