trastorno por dÉficit de atenciÓn con hiperactividad: aspectos clÍnicos y alternativas de...

TRASTORNO PORDÉFICIT DE ATENCIÓNCON HIPERACTIVIDAD:ASPECTOS CLÍNICOS Y

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

DR. OSCAR SÁNCHEZ GUERREROACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRÍA

ASOCIACIÓN MEXICANA DE PSIQUIATRÍA INFANTIL

ASOCIACIÓN MEXICANA DE PEDIATRÍA

TDAH Historia del ConceptoTDAH Historia del Concepto

Daño cerebral mínimo Trastorno por déficit de atención con hiperactividad DSM III-R

Primera descripciónSindromática

Disfunción cerebral mínima

Trastorno por déficit de atención c/s hiperactividad DSM-III

Reacción hiperquinética de la infancia DSM II

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad DSM IV

1902 1930 1960 1968 1980 1987 1994

Cuadro clínico y bases para el Cuadro clínico y bases para el diagnóstico del TDAHdiagnóstico del TDAH

El Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es una alteración neuropsiquiátrica crónica que se manifiesta desde la niñez.

Síntomas medulares de TDAH

Falta de Atención

Hiperactividad / Impulsividad

American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed.

Criterios diagnósticos DSM IV-RCriterios diagnósticos DSM IV-R

INATENCIÓN, HIPERACTIVIDAD, IMPULSIVIDAD

• 6 o más de cada uno con duración mayor de 6 meses.

• Que interfieran con el desempeño del niño(a).

• Algunos de los síntomas aparecen antes de los 7 años.

• Deben estar presentes en 2 o más ambientes.

• Evidencia de disfunción cognoscitiva / social.

Criterios diagnósticos DSM IV-RCriterios diagnósticos DSM IV-R

INATENCIÓN• No presta atención suficiente a detalles.

• Dificultad para mantener la atención en tareas o en el juego.

• Parece no escuchar.

• No sigue instrucciones, no completa juegos / labores.

• No organiza sus actividades diarias.

• Evita aquello que le condiciona esfuerzo mental.

• Extravía objetos necesarios.

• Se distrae ante estímulos mínimos.

• Es descuidado en las actividades diarias.

Criterios diagnósticos DSM IV-RCriterios diagnósticos DSM IV-R

HIPERACTIVIDAD

• Mueve en exceso manos o pies en su asiento.

• Abandona su asiento en forma constante.

• Corre y salta en situaciones inadecuadas.

• Incapacidad para ocupar su tiempo libre en forma apropiada.

• Actúa como si tuviera un motor encendido.

• Habla en exceso.

Criterios diagnósticos DSM IV-RCriterios diagnósticos DSM IV-R

IMPULSIVIDAD

• Precipita sus respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.

• No espera su turno.

• Interrumpe y se inmiscuye en las actividades de otros.

TDAH severidadTDAH severidad

Leve• Cumple con criterios, impacto mínimo en la calidad de

vida, puede ser contenido a nivel familiar.

Moderado• Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, puede ser contenido a nivel familiar.

Severo• Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, sin contención familiar.

SubtiposSubtipos

Combinado• Es la más común, los 3 síntomas coexisten en proporción

similar.

• 6 o más síntomas de cada categoría.

• Más frecuente en el varón.

Predominantemente inatento• 6 o más síntomas de la categoría de inatención.

• Es más frecuente en la mujer.

Predominantemente hiperactivo / impulsivo• 6 o más síntomas de la categoría hiperactivo / impulsivo.

• Representa una variedad grave del tipo combinado.

Herramientas para el DXHerramientas para el DXEl diagnóstico del TDAH es clínico

• Entrevista.• Historia médica completa.( Desarrollo, antecedentes,

Exploración física)• Funcionamiento social (casa, escuela).• Antecedentes familiares y personales patológicos.

comorbilidades•Escalas (padres, maestros, adolescentes, adultos)

• Conners para padres y maestros.• SNAP (18 criterios deva c-val DSM IV).• Escalas electrónicas (TOVA, CPT, IVA).• Escalas de seguimiento (ADHD RS, CGI, CHQ).

Estudios de laboratorio y GabineteNo son instrumentos diagnósticos Apoyan sospechas clínicas o las descartan

• Tamizaje, severidad y respuesta a tratamiento.

EpidemiologíaEpidemiología

• Del 5 al 12% de los niños en edad escolar.

• Aproximadamente 1.5 millones en México.

• Aproximadamente 1 millón de adolescentes y adultos.

• Más frecuente en niños que en niñas 5:1

• Más frecuente entre familiares en población general.

Catwell, 1996

La prevalencia mundial del TDAHLa prevalencia mundial del TDAHes de 3% a 7%es de 3% a 7%

Etiología del TDAHEtiología del TDAH

El TDAH es un trastorno conductual heterogéneo con múltiples etiologías posibles.

TDAH

NeuroanatómicoNeuroquímico

Lesiones del SNC

aspectos genéticos

Factoresambientales

TDAH: Estudios en familiasTDAH: Estudios en familias

0 5 10 15 20 25 30

Morrison &Stewart (1971)

Cantwell (1972)

Biederman et al(1990)

Grupo TDAH Grupo Control

Miembros de la familia de primer grado en niños con TDAH

porcentaje

Heredabilidad del TDAHHeredabilidad del TDAH

Faraone J. Am Acad Chile Adolesc psychiatry 2000;39:1455-1457Hemminhi. Mutat res. 2000;25:11-12

Palmer Eur Resp. J. 2001;17:696-702

Contribución genética promedio, basada en estudios en gemelos

estatura

Vínculo GenéticoVínculo Genético

El TDAH es un trastorno poligénico que involucra:

A la dopamina, la norepinefrina y otros neurotransmisores como los

colinéricos y nicotínicos.

Genes involucrados con TDAH:• gene receptor de dopamina (DRD4) en el cromosoma 11

• gene transportador de dopamina (DAT1) en cromosoma 5

• gene receptor de dopamina D2

• gene dopamina beta hidroxilasa

• gene DRD5, 5-HT, 5HTT, SNAP 25

• Los hijos de padres con TDAH tienen 50% de probabilidad de

presentarlo.

• Los gemelos monocigotos 11 y 18 veces más la probabilidad de

presentar TDAH que el hermano no gemelo.

• La asociación de varios factores de riesgo explican el 20% ó 30%.

Factores GenéticosFactores Genéticos

Estructuras anatómicas implicadas enEstructuras anatómicas implicadas enel proceso de atenciónel proceso de atención

• Corteza prefrontal

• Corteza parietal

• Cíngulo

• Amígdala e hipocampo

• Ganglios basales

• Tálamo

• Formación reticular

GeneralidadesGeneralidades

• Los estudios neuroanatómicos (TAC IRM) no son consistentes, aunque sugieren menor volumen en lóbulo frontal y caudados, en áreas cerebrales de predominio derecho.

• No hay diferencias neuroanatómicas significativas entre varones y mujeres y entre subtipos de TDAH o respuesta a tratamiento.

• Los estudios de imagen NO son aún sensibles ni específicos para ser considerados pruebas diagnósticas en la práctica clínica.

Reducción volumétrica del encéfaloReducción volumétrica del encéfalo

152 niños con TDAH comparados con 139 controles

• Niños con TDAH tienen volumenes encefálicos menores que los controles:

- Volumen cerebral <3.2%

- Volumen cerebeloso <3.5%

• Sin diferencia de género.

• Niños con TDAH sin tratamiento, menor volumen de sustancia blanca.

• La reducción de los volúmenes encefálicos se correlaciona con la severidad del TDAH.

Castellanos FX JAMA 2002; 288: 1740-8Castellanos FX Lancet 1998;351(9100):429-33

El cíngulo anterior (división cognoscitiva) no se activa en los pacientes con TDAH.

Controles normales TDAH

Greenhill Bush y col., 1999

Imagen de PET en adultosImagen de PET en adultossanos y con TDAHsanos y con TDAH

La imagen del PET muestra diferencias en adultos con TDAH (DER)

y adultos normales (IZQ).

El halo púrpura es un artefacto.

Conclusiones IConclusiones I

• Evidencia de alteraciones neurofuncionales en lóbulos frontales,

circuitos frontoestriados, lóbulo parietal y cerebelo en el TDAH.

• Los estudios de neuroimagen funcional sugieren la participación de

catecolaminas (dopamina) en la fisiopatogenia del TDAH.

• La neuroimagen funcional sugiere perfiles de activación diferentes entre

subtipos de TDAH y en respuesta terapéutica.

Factores NeuroquímicosFactores Neuroquímicos

Bases bioquímicasBases bioquímicas

• Dopamina y norepinefrina tienen un papel definitivo en el desarrollo de funciones cognoscitivas.

Vías noradrenérgicas prefrontales

• Mantenimiento y concentración de la atención.

• Mediación de la energía, la fatiga, la motivación y el interés.

Circuitos fronto-subcorticales y Circuitos fronto-subcorticales y catecolaminascatecolaminas

Satterfield & Dawson (1971)

• La inhibición cortical frontal inadecuada sobre las funciones del sistema límbico puede producir TDAH.

Existe evidencia neuropsicológica que muestra que los pacientes con TDAH tienen patrones de conducta similar que los pacientes con lesión del lóbulo frontal.

• Inhibición de respuestas motoras.• Organización de la información.• Planeación y solución de problemas complejos.• Aprender y recordar información verbal.

Sistemas neurotransmisores propuestosSistemas neurotransmisores propuestos

Fisiopatogenia en el TDAHFisiopatogenia en el TDAH

El transportador de dopamina está en menor concentración en la corteza frontal de pacientes con TDAH.

El transportador de noradrenalina modula la liberación de dopamina y de noradrenalina en la corteza frontal.

Factores de riesgoFactores de riesgo

FACTORES BIOLÓGICOS

• Perinatales: Bajo peso al nacer, parto prematuro, exposición al humo de tabaco en útero ha sido asociado con TDAH y síntomas del TDAH en niños (independientemente de la predisposición genética).

• Antecedentes familiares: Psicopatología en los padres.

• Lesiones al SNC (neuroinfecciones, trauma, hipoxia).

• Tóxicos (intoxicación por plomo).

Linnet KM, Dalsgaard S Am J Psychiatry. 2003 Jun;160(6)

Tabaquismo materno durante el embarazo:Tabaquismo materno durante el embarazo:Resultados en niñosResultados en niños

His

toria

l de

taba

quis

mo

mat

erno

(%)

Factores de riesgoFactores de riesgo

AMBIENTALES

Cuidados institucionales tempranos.

Patrones de crianza y manejo de límites.

Disfunción o desintegración familiar o social.

Adversidad psicosocial.

Curso, evolución ypronóstico del TDAHCurso, evolución y

pronóstico del TDAH

Curso del TDAHCurso del TDAH

Inatención

Edad

Hiperactividad

Impulsividad

Predictores de persistencia del TDAHPredictores de persistencia del TDAH

Historia familiar de TDAH

Comorbilidad

Adversidad

Biederman et al, 1995

Factores que afectan los síntomasFactores que afectan los síntomas

Mejoría

• Medio ambiente muy estructurado.• Actividades interesantes.• Supervisión.• Atención 1-1.• Frecuente reforzamiento positivo por buen comportamiento y atención.

Empeoramiento

• Bajos niveles de estructura.• Actividades aburridas.• Pobre supervisión.• Pobre reforzamiento por buena conducta y atención.• Altos niveles de expresividad emotiva.• Bajo nivel intelectual.• Psicopatología en los padres.

Implicaciones frecuentes en el TDAHImplicaciones frecuentes en el TDAH

• Abuso de substancias ilegales (particularmente los TDAH+TC).

• Fracaso escolar (18% expulsiones, 23% repetir año, 40% deja la escuela).

• Educación incompleta.

• Baja autoestima.

• Dificultades familiares.

• Problemas de interacciones sociales.

• Fracaso laboral (subempleo, cambio de empleos, más bajo nivel socio- económico).

• Pérdidas económicas.

• Desarrollo personal insuficiente.

Areas potenciales de discapacidadAreas potenciales de discapacidad

NIÑOS

Adolescentes

PROB.OCUPACION/PROB.OCUPACION/VOCACIONVOCACION

PROBLEMAS PROBLEMAS LEGALESLEGALES

ACCIDENTES DE ACCIDENTES DE AUTOAUTO

ABUSO DE ABUSO DE SUSTANCIASSUSTANCIAS

LIMITACIONESLIMITACIONESACADEMICASACADEMICAS

RELACIONESRELACIONES

BAJA AUTO-BAJA AUTO-ESTIMAESTIMA

LESIONESLESIONES

TDAHTDAH

ADULTOS

Evolución del desempeño académico deEvolución del desempeño académico deniños / adolescentes con TDAHniños / adolescentes con TDAH

Mash y Johnston. J Clin Child Psychol 1990;19:313 Murphy y Barkley. Am J Orthopsychiatry 1996;66:93

Impacto sobre la familiaImpacto sobre la familia

Padres de niños con TDAHexperimentan altos niveles de:

• Stress (preocupación, ansiedad, frustración y enojo, sentimientos de incompetencia).

• Sentimientos de Culpa.

• Aislamiento social.

• Depresión.

• Conflicto familiar (Desavenencias maritales).

• Aumento en el consumo de alcohol y drogas.

• Problemas crecientes en el empleo.

El tratamiento del TDAH reduce el riesgo El tratamiento del TDAH reduce el riesgo de abuso en el consumo de drogas en adolescentesde abuso en el consumo de drogas en adolescentes

Biederman J y col. Pediatrics 1999;104:e20Barkley RA y col. Pediatrics 1996;98:1089-1095

DiScala C y col. Pediatrics 1998;102:1415-1421

El TDAH sin tratamiento aumenta el riesgoEl TDAH sin tratamiento aumenta el riesgode lesiones en niñosde lesiones en niños

Hiperactividad / impulsividad

TDAH: Consideraciones diagnósticasTDAH: Consideraciones diagnósticas

Falta de atención

Diagnósticos en ComorbilidadDiagnósticos en Comorbilidad

- El TDAH se asocia frecuentemente (60% a 70%) a entidades comórbidas.

- Los diagnósticos comórbidos se establecen de acuerdo a la edad y condiciones individuales de cada paciente.

- El adecuado manejo de los trastornos comórbidos requiere de una comprensión integral del problema:

• Si se mejora la atención puede mejorar el rendimiento escolar y con esto las calificaciones, disminuyen las quejas escolares y se mejora la autoestima.

• El tratamiento de un trastorno, no necesariamente mejora a otro.

Comorbilidad en el estudio MTAComorbilidad en el estudio MTA

T.D.A.H.

TRAST. OPOSICIONISTA DESAFIANTE (/TOD)

T. DISOCIAL

T. POR ANSIEDAD

TRAST. DEL AFECTO

Comorbilidad en niñosComorbilidad en niños

Biederman et al. JAACAP 1996;35:343 Pliszka. J Clin Psychiatry 1998:59(suppl 7):50Biederman et al. JAACAP 1999;38:966 Spencer et al. Pediatric Clin N Am 1999:46:915

T. OPOSICIONISTA DESAFIANTE

T. DISOCIAL

T. AFECTIVOS

T.POR ANSIEDAD

T. DE APRENDIZAJE varones

mujeres

Comorbilidad en adultosComorbilidad en adultos

Biederman et al. Am J Psychiatry 1993;150:1792Biederman et al. Psychiatry Research 1994;53:13

Shekim et al. Compr Psychiatry 1990;31:416

TRAST.ANTISOCIAL

T. AFECTIVOS

TRAST. POR ANSIEDAD

DEPENDENCIAA DROGAS O

ALCOHOLVARONESMUJERES

Tratamiento del TDAHTratamiento del TDAH

LA IDEA GENERAL DEL TRATAMIENTO ES LA

COMPRENSIÓN DE QUE SE REQUIERE UN TRATAMIENTO

INTEGRAL

ESTE TRATAMIENTO INTEGRAL SE DENOMINA

TRATAMIENTO MULTIMODAL, Y CUALQUIER APROXIMACIÓN SERIA AL MANEJO DE ESTOS CHICOS, DEBERÍA INCLUIR

ESTA PERSPECTIVA.

TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO

TRATAMIENTO MULTIMODAL

Tratamiento• MANEJO MULTIDISCIPLINARIO• Conjunción y participación

• Familia• Escuela• Psicologos/pedagogos• Médicos

• TRATAMIENTO• Medicamentoso• Educacional• Intervenciones Psicosociales• MEDICINA ALTERNATIVA????

E Ps

F

M

Evolución del TDA

• Indice variable de remisión• En la adolescencia disminuye

hiperactividad no así la IMPULSIVIDAD E INATENCION

• Grado de escolaridad final• Conducta antisocial• Abuso de sustancias

Se modifican conLas medidas deTratamiento.

EXISTEN MUCHOS TEMORES (la mayoría mal fundados ) SOBRE EL TRATAMIENTO

DE ESTA ENFERMEDAD, Y SE BUSCAN ALTERNATIVAS QUE HASTA HOY NO

ESTÁN PROBADAS CIENTÍFICAMENTE. ES IMPORTANTE QUE EXPLIQUEMOS A

LOS PADRES LA SERIEDAD DE LOS TRATAMIENTOS PROPUESTOS.

Medicina alternativa

• Manejo dietético• Dieta de Feingold Beneficio del 5%

– Suspender hidratos de carbono, saborizantes, azúcares,

Preservativos y salicilatos. Evitar aspartame

• Manejo de mega dosis de vitaminas• Manejo de piridoxina• Suplemento de acidos grasos de cadena media• Neurotrof • Terapias visuales (?)

El riesgo mayor de los tratamientos alternativos es el

retraso en el inicio de un manejo efectivo y la pérdida de tiempo en el inicio de medidas

que sirvan a futuro en el Desarrollo del niño.

Se debe establecer un programa de manejo de la enfermedad que reconozca al TDAH como una condición crónica.

El tratamiento que comprende al médico, los padres y al niño, en colaboración con el personal escolar, debe especificar un objetivo de mejoría apropiado para dar seguimiento al tratamiento y sus avances.

Recomendaciones Recomendaciones American Academy of Pediatrics y American Academy of Pediatrics y

American Academy of Child PsychiatryAmerican Academy of Child Psychiatry

American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2001;108:1033-44

Tratamiento farmacológico

• Psicoestimulantes• Antidepresivos• Alfa adrenérgicos• Anticonvulsivos• Neurolépticos• Estimulantes del alerta• Inhibidores de recaptura de

noradrenalina

Tratamiento farmacológico

• Psicoestimulantes• Antidepresivos• Alfa adrenérgicos• Anticonvulsivos• Neurolépticos• Estimulantes del alerta• Inhibidores de recaptura de

noradrenalina

Psicoestimulantes• Medicamento de 1a. elección• Eficacia comprobada por MÁS DE 60 años• NO TIENEN EFECTO ADICTIVO COMPROBADO• Mejoran síntomas hasta en 75-80% de casos

• La hiperactividad• La atención• La impulsividad y el autocontrol• La agresión• La interacción social• La productividad académica

• Efectos colaterales• Falta de apetito NO MODIFICA TALLA FINAL• Dificultad para conciliar el sueño• Irritabilidad / TICS

Probable Mecanismo de acción del metilfenidato

Neurona presináptica

Dopamina citoplásmica

Vesícula dealmacenamiento

Transportador DA

sinapsis metilfenidato

PRESENTACIONES DEL METILFENIDATO

• ACCIÓN CORTA comps. 10MG

• ACCIÓN LARGA caps. 18, 27 y 36 mg de liberación controlada.

Tratamiento farmacológico

• Psicoestimulantes• Antidepresivos• Alfa adrenérgicos• Anticonvulsivos• Neurolépticos• Estimulantes del alerta• Inhibidores de recaptura de

noradrenalina

TRATAMIENTO

Antidepresivos tricíclicos:

• Imipramina• Clorimipramina• Desimipramina• Amitriptilina

• Inhibidores de recaptura de serotonina

• Fluoxetina• Paroxetina• Sertralina• venlafaxina

Por la doble acción sobre serotonina y

noradrenalina, parece estimularse la acción de

neurotransmisores, por lo que además del efecto antidepresivo, presenta una mejoría en el estado

de atención y concentración.

Tratamiento farmacológico

• Psicoestimulantes• Antidepresivos• Alfa adrenérgicos• Anticonvulsivos• Neurolépticos• Estimulantes del alerta• Inhibidores de recaptura de

noradrenalina

TRATAMIENTO

Clonidina:• Agente antihipertensivo.• Agonista alfa-2 noradrenérgico.• Actúa sobre neuronas presinápticas

alfa-2.• Ayuda a modular conducta y

actividad.• no mejora Atención

ClonidinaGuanfecina

• Fármacos de 2a. ó 3a. Línea en el manejo del TDAH.

• Útil en niños pequeños.

• Útil en el control de la impulsividad / agresividad.

• Evaluación clínica periódica.

• Vigilar efectos cardiovasculares.

• Evitar suspensión brusca.

Alfa adrenérgicosAlfa adrenérgicos

Tratamiento farmacológico

• Psicoestimulantes• Antidepresivos• Alfa adrenérgicos• Anticonvulsivos• Neurolépticos• Estimulantes del alerta• Inhibidores de recaptura de

noradrenalina

TRATAMIENTO

Carbamazepina:

• Eficaz cuando la comorbilidad hace necesario su uso, (cuando hay datos clínicos de epilepsia). no es primera indicación.(No recomendable)

• Mejora sintomas impulsivos y agresivos en pacientes con trastornos del comportamiento

TRATAMIENTO

Carbamazepina:

• Comorbilidad con trastorno afectivo bipolar

• Efectos adversos: anemia aplasica, agranulocitosis,inestabilidad del comportamiento hiperactividad, excitación, agitación, psicosis

TRATAMIENTO

• AC. VALPROICO

• Comorbilidad con trastorno afectivo bipolar

• Ayuda a estabilizar el afecto• No es de primera elección en TDAH

Tratamiento farmacológico

• Psicoestimulantes• Antidepresivos• Alfa adrenérgicos• Anticonvulsivos• Neurolépticos• Estimulantes del alerta• Inhibidores de recaptura de

noradrenalina

TRATAMIENTO

• Los neurolépticos se indicarán solo en caso de :

• Gran agresividad ( incontrolable)• Comorbilidad con trastorno bipolar• Alteraciones del pensamiento

graves

TRATAMIENTO

• Por sus efectos a corto y largo plazo la risperidona ha mostrado buen efecto en estos chicos (de medio a un mg. /dia)

• La olanzapina funciona de manera semejante. Dosis: 5mg /día

• El haloperidol es el más conocido pero por sus efectos secundarios intensos es preferible reservar su uso

• La tioridacina y la perfenacina a dosis bajas tienen buen efecto en estos casos, pero por sus efectos secundarios, deben usarse con reserva.

Tratamiento farmacológico

• Psicoestimulantes• Antidepresivos• Alfa adrenérgicos• Anticonvulsivos• Neurolépticos• Estimulantes del alerta• Inhibidores de recaptura de

noradrenalina

Modafinil

• Buen perfil farmacológico.

• Cuenta con la indicación.

• Pocos estudios, poca experiencia.

• Buen perfil de seguridad y eficacia.

Estimulantes del alertaEstimulantes del alerta

Tratamiento farmacológico

• Psicoestimulantes• Antidepresivos• Alfa adrenérgicos• Anticonvulsivos• Neurolépticos• Estimulantes del alerta• Inhibidores de recaptura de

noradrenalina

AtomoxetinaAtomoxetina

La atomoxetina está mostrando un buen efecto a nivel de la mejoría de la atención, aparentemente

por su acción sobre norepinefrina, sin embargo los reportes muestran que favorece la somnolencia y

la hiporexia en algunos pacientes.

• Se absorbe rápido y completamente (Tmax 1 hora).

• Metabolización por la vía CYP2D6 hepática, glucuronidización y excretada por la orina.

• Vida media de eliminación plasmática es de aprox. 5 horas.

Atomoxetina: metabolismo y vida mediaAtomoxetina: metabolismo y vida media

• Sin potencial de abuso ni adictivo.

• La atomoxetina no se une a los receptores asociados con el potencial de abuso (dopamina, GABA, opioides, etc.).

• No incrementa las [ ] de dopamina en los núcleos estriados o en accumbens*.

• Negativa la conducta de refuerzo en los estudios de autoadministración o de libre administración**.

• No se asocia con riesgo de abuso en humanos a las dosis convencionales***.

Potencial de abuso: datos relevantesPotencial de abuso: datos relevantes

* Bymaster et al 2002** Bergman et al, data in preparation for publication

*** Heil et al 2002

Cuestionario de la salud del niñoCuestionario de la salud del niño

Michelson, MD, et. al. Atomoxetine In The Treatment Of Children And Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Randomized, Placebo-Controlled, Dose-Response Study. Pediatrics. 2001 Nov 108(5):E83

• La atomoxetina mostró ser superior al placebo en prevenir la recaída (de acuerdo a todas las definiciones) en los 9 meses posteriores al tratamiento inicial de 3 meses.

• Los pacientes que continuaron utilizando atomoxetina mostraron una disminución significativa en las evaluaciones de severidad sintomática al final del estudio.

• Los pacientes que continuaron con atomoxetina mostraron un funcionamiento psicosocial significativamente mayor al final del estudio.

Eficacia a largo plazoEficacia a largo plazo

ConclusionesConclusionesATX Nuevas investigacionesATX Nuevas investigaciones

1. La ATX parece efectiva para el tratamiento del TDAH comórbido con tics, ansiedad-depresión.

2. No parece afectar la talla.

3. Segura a largo plazo.

4. Evidencia de activación en la regiones noradrenérgicas del SNC.

5. Mejora la calidad de vida de quienes la toman.

6. La magnitud del efecto en pacientes vírgenes a tratamiento es igual entre la ATX y el MFD OROS.

Tabla de Dosificación StratteraTabla de Dosificación Strattera

• Iniciar con 0.5 mg /kg por una semana

•Posteriormente aumentar a 0.8 mg

•Dosis mayor : De 1.2 mg/ kg /día a 1.8 mg/kg/día

El TDAH afecta la socialización

• Los niños son estigmatizados por su comportamiento

• Disruptivos• Peleoneros• Habladores

• Inmadurez e impulsividad

• Centro de atención• Explotan sus respuestas

• Los adolescentes continuan demostrando problemas sociales

• Pobre participación en actividades de grupo

• Pocos amigos• Vulnerables a grupos

antisociales y a abuso de drogas

Como afecta el TDAH a los padres

•Incrementa el stress-preocupaciones -ansiedad-frustración -enojoBaja autoestima-autoculpabilización -depresión-aislamiento social•Mayores problemas en el trabajo•Mayores problemas de pareja•Mayor uso/abuso de alcohol y otras sustancias tóxicas

Intervenciones psicosociales en el tratamiento del TDAH•Educación a padres-usar consecuencias naturales para enseñar habilidades sociales-reforzar conductas positivas, inhibir las negativas-establecer y mantener reglas en casa•Entrenamiento de habilidades sociales-buscar conductas concretas vgr agresión a hermanos-más efectiva en grupos y ambientes naturales como la escuela-enfatizar la resolución de conflictos•Entrenamiento de habilidades académicas-individual o en grupo-enfocarse en manejo del tiempo, hábitos de estudio,etc.

Educación de los pacientes y sufamiliaComprender el Trastorno

-causa médica-no debida a incapacidad de los padresReestructuración ambiental-cambios en salón de clase-modificación de actividades de trabajo, placer, familia-estructura, listas de accionesGrupos de apoyo a padreswww.chadd.org www.add.org

Manejo educacional y conductual

• Ambiente escolar estimulante• Actividades estructuradas y predecibles• Límites establecidos• Instrucciones breves y precisas• Evitar distractores• Reforzadores y extinguidores de patrones

conductuales• Comunicación estrecha• Familia maestros psicopedagogos

médico