tinea kapitis
Post on 28-Jan-2016
30 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Infeksi jamur dapat superfisial, subkutan dan sistemik,
tergantung pada karateristik dari host. Dermatofita merupakan
kelompok jamur yang terkait secara taksonomi. Kemampuan
mereka untuk membentuk lampiran molekul keratin dan
menggunakannya sebagai sumber nutrisi memungkinkan mereka
untuk berkoloni pada jaringan keratin, masuk kedalam stratum
korneum dari epidermis, rambut, kuku dan jaringan pada hewan.
Infeksi superfisial yang disebabkan oleh dematofit yang disebut
dermatofitosis, dimana dermatomikosis mengacu pada infeksi
jamur.3
Tinea kapitis (ringworm of the scalp) merupakan infeksi pada folikel
rambut dan kulit kepala yang disebabkan oleh jamur dermatofita dari genus
Microsporum dan Trichophyton.1 - 4 Tinea kapitis biasanya terjadi
terutama pada anak - anak, meskipun ada juga kasus pada orang
dewasa yang biasanya terinfeksi Trichophyton tonsurans. Tinea
kapitis juga dapat dilihat pada orang dewasa sengan AIDS.3, 6
Dermatofita menghasilkan keratinase yang mencerna keratin dan menjaga
eksistensi fungi pada struktur berkeratin. Imunitas seluler dan aktivitas
antimikrobial dari leukosit polimorfonuklear menghambat patogenesitas
dermatofita. Faktor penjamu yang membantu infeksi dermatofita antara lain atopi,
penggunaan glukokortikoid topikal dan sistemik, icthyosis, dan penyakit kolagen
vaskuler. Faktor lokal yang membantu infeksi dermatofita antara lain berkeringat,
pajanan dari lingkungan, lokasi geografis, humiditas tinggi (iklim tropis dan
subtropis).3
Infeksi di rambut oleh dermatofita terbagi menjadi 3 pola utama yaitu
ektotriks, endotriks, dan favus. Dermatofita mempertahankan infeksi pada
perifolikuler stratum korneum, menyebar ke seluruh dan ke batang rambut dan
1
bagian medial sampai bagian distal rambut sebelum turun ke folikel untuk
menembus folikel rambut dan diangkut keatas pada permukaannya. Seiring
pertumbuhan rambut, bagian yang terinfeksi dapat naik menembus permukaan
kulit rambut sehingga dapat pecah karena peningkatan kerapuhan. 3
Gambaran klinis tinea kapitis dapat dilihat sebagai 3 bentuk yang jelas yaitu
gray patch ringworm, kerion dan black dot ringworm. Pemeriksaan
penunjang yang digunakan untuk mendiagnosis tinea kapitis adalah pemeriksaan
lampu Wood, pemeriksaan mikroskopis, dan kultur.1, 3, 6 Diagnosa banding dari
tinea kapitis adalah dermatitis seboroik, psoriasis, dan alopesia areata. 4-6
Prinsip managemen untuk tinea kapitis yaitu terdiri dari pengobaan sistemik,
pengobatan topikal dan tindakan preventif.4,9,10 Penatalaksanaan kasus Tinea
Kapitis adalah secara farmakologik dan non-farmakologik melalui edukasi,
skrining keluarga dan kerabat terdekat, dan membersihkan benda-benda yang
dapat menjadi sumber penyebaran.4, 6 Komplikasi tinea kapitis adalah kerusakan
rambut dan struktur pilosebasea, sehingga terjadi kerontokan rambut yang hebat
dan alopesia, yang dapat mengakibatkan efek pskilogis pada pasien yang
menderita.6
Prognosis tinea kapitis adalah dubia. Peluruhan spora dari jamur dapat
berjalan terus-menerus secara beberapa bulan walaupun aktif diterapi. Penyebab
kegagalan dari terapi termasuk reinfeksi, insensitivitas organisme terhadap terapi,
absorpsi yang tidak optimal dari pengobatan, dan kurangnya kepatuhan terhadap
pengobatan jangka panjang. 3
2
BAB II
DIAGNOSIS
2.1. ANAMNESIS
Awalnya tinea kapitis mulai dengan papul eritem kecil di sekitar batang
rambut kulit kepala, alis, atau bulu mata. Dalam beberapa hari papul tersebut
menjadi semakin pucat dan bersisik, dan rambut-rambut disekitar menjadi abu-
abu, tidak berkilat, rapuh, dan patah beberapa milimeter di atas permukaan kulit
kepala. Lesi tersebut lalu menyebar dan terbentuk banyak papul-papul yang
membentuk seperti cincin (ring form). Lesi berbentuk cincin ini dapat bergabung
dengan area terinfeksi lainnya. Gatal merupakan gejala subjektif dari tinea kapitis,
gatal biasanya minimal akan tetapi kadang-kadang dapat memberat. Sering
terdapat alopesia pada area yang terinfeksi. Reaksi inflamasi dapat ringan atau
berat.1,3,8
2.2. PEMERIKSAAN FISIS
Gambaran tinea kapitis tergantung dari etiologinya.
1. Gray patch ringworm
Merupakan tinea kapitis yang biasanya disebabkan oleh
genus Microsporum dan sering ditemukan pada anak-anak.
Penyakit dimulai dengan papul merah yang kecil disekitar
rambut. Papul ini melebar dan membentuk bercak, yang
menjadi pucat dan bersisik. Keluhan penderita adalah rasa
gatal. Warna rambut menjadi abu – abu dan tidak berkilat lagi.
3
Rambut mulai patah dan terlepas dari akarnya, sehingga
mudah dicabut dengan pinset tanpa rasa nyeri. Semua
rambut di daerah tersebut terserang oleh jamur, sehingga
dapat terbentuk alopesia setempat. Tempat – tempat ini
terlihat sebagai gray patch. 1
Gambar 1: Gray patch ringworm3
2. Kerion
Adalah reaksi peradangan yang berat pada tinea kapitis,
berupa pembengkakan yang menyerupai sarang lebah
dengan sebukan sel radang yang padat disekitarnya. Bila
penyebabnya Microsporum canis dan Microsporum gypseum,
pembentukan kerion ini lebih sering dilihat. Agak kurang bila
penyebabnya Tricophyton tonsurans, dan sedikit sekali bila
penyebabnya adalah Tricophyton violaceum. Kelainan ini
dapat menimbulkan jaringan parut dan berakibat alopesia
yang menetap. Jaringan parut yang menonjol kadang –
kadang dapat terbentuk.1
4
Gambar 2 : Kerion3
3. Black Dot Ringworm
Terutama disebabkan oleh Tricophyton tonsurans dan
Tricophyton violaceum. Pada permulaan penyakit, gambaran
klinisnya menyerupai kelainan yang disebabkan oleh genus
Microsporum. Rambut yang terkena infeksi patah tepat pada
muara folikel, dan yang tertinggal adalah ujung rambut yang
penuh spora. Ujung rambut yang hitam didalam folikel rambut
ini memberi gambaran khas, yaitu black dot. Ujung rambut
yang patah, kalau tumbuh kadang – kadang masuk ke bawah
permukaan kulit. Dalam hal ini perlu dilakukan irisan kulit
untuk mendapat bahan biakan jamur.1
Gambar 3 : Black dot ringworm3
5
2.3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan lampu Wood’s
Pemeriksaan ini melibatkan kulit kepala dengan menggunakan lampu
Wood’s yang mungkin akan memperlihatkan gambaran pathogen
penyebab. Perlu diketahui bahwa organisme ektotriks seperti
Microsporum canis dan Microsporum audouinii akan tampak flouresensi
kuning kehijauan, sedangkan organisme endotriks seperti Trichophyton
tonsurans tidak tampak. 3, 8
2. Pemeriksaan KOH
Pada pemeriksaan KOH, rambut harus dicabut, tidak dipotong untuk
visualisasi di mikroskop dengan KOH 10-20%. Rambut yang terinfeksi di
letakkan di objek glass dan ditetesi KOH kemudian dilidahapikan di
Bunsen 2-3 menit untuk melarutkan keratin dan dilihat diperbesaran
rendah di bawah mikroskop. Hasil positif ada dua kemungkinan:
- Ektotriks: tampak artrokonidia kecil atau besar membentuk lapisan
mengelilingi bagian luar batang rambut
- Eksotriks: tampak artrokonidia di dalam batang rambut
Sedangkan untuk sediaan berskuama, prosedur kerjanya sama, tetapi hasil
positif akan menunjukkan hifa bersepta dan bercabang. 3, 8
3. Pemeriksaan kultur
Sebouraud Dextrose Agar (SDA) adalah media isolasi yang paling umum
digunakan untuk gambaran morfologis. 3 Pemeriksaan dengan pembiakan
diperlukan untuk menyokong pemeriksaan langsung sediaan basah dan
untuk menentukan spesies jamur. Antibiotik seperti kloramfenikol dan
cycloheximide ditambahkan ke media untuk mencegah pertumbuhan dari
bakteri atau jamur kontaminan. Kerokan yang diambil pada lesi di kulit
kepala dengan menggunakan sikat kemudian di ratakan di permukaan
media kultur. Kebanyakan dermatofit tumbuh pada suhu 26°C dan
diperlukan waktu tumbuh setelah 2 minggu untuk dilakukan pemeriksaan. 1, 3, 8
6
2.3. DIAGNOSIS BANDING
1. Dermatitis Seboroik
Dermatitis seboroik adalah penyakit papuloskuamos kronik yang sering
menyerang baik anak-anak maupun dewasa. Penyakit ini didapatkan di bagian
tubuh dengan konsentrasi folikel sebasea yang tinggi dan kelenjar sebasea yang
aktif seperti pada wajah, kulit kepala, telinga, badan bagian atas, dan daerah
lipatan (inguinal, di bawah payudara, dan ketiak). Patogenesis pasti dari dermatits
seboroik belum diketahui, namun diduga terkait dengan jamur Malessezia,
abnormalitas imunologik, aktivitas kelenjar sebasea, dan kerentanan pasien.3
Kelainan kulit terdiri atas eritema dan skuama yang berminyak dan agak
kekuningan, batasnya kurang tegas. Dermatitis seboroik yang ringan hanya
mengenai kulit kepala berupa skuama-skuama yang halus, mulai sebagai bercak
kecil yang kemudian mengenai seluruh kulit kepala dengan skuama-skuama yang
halus dan kasar, kelainan tersebut disebut pitiriasis sika (ketombe). Bentuk yang
berminyak disebut pitiriasis steatoides yang dapat disertai eritema dan krusta-
krusta yang tebal. Rambut pada tempat tersebut mempunyai kecenderungan
rontok, mulai di bagian verteks dan frontal. Bentuk yang berat ditandai dengan
adanya bercak-bercak yang berskuama dan berminyak disertai eksudasi dan krusta
tebal. Sering meluas ke dahi, glabela, belakang telinga, dan leher. Pada daerah
dahi batasnya sering cembung. Pada bentuk yang lebih berat lagi seluruh kepala
tertutup krusta-krusta yang kotor dan berbau tidak sedap.1
7
Bentuk infantil pada dermatitis seboroik terjadi dari umur beberapa
minggu sampai umur 3 bulan. Sering terkonsentrasi pada vertex kulit kepala
(cradle cap) dengan gambaran skuama kuning kecoklatan berminyak yang
menyatu, namun Dapat juga menyebar ke seluruh kulit kepala dengan krusta yang
mengalir disertai eritem dan peradangan.3
Gambar 4: Dermatitis seboroik pada kulit kepala.3
2. Psoriasis
Psoriasis adalah penyakit yang penyebabnya autoimun bersifat kronik dan
residif, di tandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan
skuama yang kasar, berlapis-lapis dan trasparan disertai fenomena tetesan lilin,
auspitz dan kobner. Penyakit ini mengenai semua umur namun umumnya pada
dewasa dan pria lebih banyak dibandingkan wanita. Predileksi psoriasis adalah
kulit kepala, ekstremitas bagian ekstensor terutama siku serta lutut dan daerah
lumbosacral. Kelainan kulit terdiri atas bercak-bercak eritema yang meninggi
(plak) dengan skuama di atasnya. Eritema sirkumskrip dan merata, tetapi pada
stadium penyembuhan sering eritema yang di tengah menghilang dan hanya
terdapat di pinggir. Skuama berlapis-lapis, kasar, dan berwarna putih seperti mika,
8
serta transparan. Besar kelainan bervariasi, dapat lentikular, numular, atau plakat,
dapat berkonfluensi.1
Pada kulit kepala, psoriasis memberikan gambaran plak berbatas tegas
dengan skuama tebal yang melengket. Seringkali sangat gatal. Psoriasis pada kulit
kepala tidak menyebabkan kerontokan rambut. Psoriasis pada kulit kepala dapat
merupakan bagian dari psoriasis general atau hanya di kulit kepala saja.5
Gambar 5: Psoriasis vulgaris pada kulit kepala.5
3. Alopesia areata
Alopesia areata adalah kehilangan rambut secara terlokalisir dalam area
berbentuk lingkaran atau oval tanpa disertai peradangan yang tampak pada kulit.5
Etiologi alopesia areata sampai sekarang belum diketahui namun sering dihubungkan
dengan infeksi fokal, kelainan endokrin dan stres emosional. Gejala klinis terdapat
bercak dengan kerontokan rambut pada kulit kepala, alis, janggut dan bulu mata
berbentuk bulat atau lonjong. Pada tepi daerah yang botak ada rambut yang terputus,
bila dicabut terlihat bulbus yang atrofi. Sisa rambut terlihat seperti tanda seru
(exclamation mark), yaitu batang rambut yang ke arah pangkal makin halus, rambut
sekitarnya tampak normal tetapi mudah dicabut. Pada beberapa penderita kelainan
9
menjadi progresif dengan terbentuknya bercak baru sehingga terdapat alopesia totalis.
Pada pemeriksaan histopatologi ditemukan rambut banyak dalam fase anagen, folikel
rambut terdapat berbagai ukuran, tetapi lebih kecil dan tidak matang, bulbus rambut
didalam dermis dan dikelilingi oleh infiltrasi limfosit.1
Gambar 6: Alopesia Areata. Kiri: Lesi tunggal. Kanan: Lesi multipel.3
10
BAB III
PENATALAKSANAAN
3.1. MEDIKAMENTOSA
3.1.1. TERAPI SISTEMIK
Obat antimitotik digunakan untuk penetrasi folikel rambut.4 Gold standard
terapi oral untuk tinea kapitis pada empat dekade adalah griseofulvin.4 Obat baru
yang dapat digunakan untuk alternatif terapi tinea kapitis adalah flukonazole,
ketokonazole,itrakonazole, dan terbinafine.4, 9, 10
1. Griseofulvin
Merupakan turunan dari spesies jamur Penicillium. Griseofulvin sebagai
fungistatik dengan efek inhibitor RNA dan DNA jamur, menghambat sintesis
asam nukleat, microtubular assembly, dan merusak sintesis dinding sel. 4, 9, 10
Dosis griseofulvin adalah 0,5-1 g untuk orang dewasa dan 0,25-0,5 g
untuk anak-anak sehari atau 10-25 mg per kg berat badan.1 Protokol standar
untuk orang yang berumur lebih dari 1 bulan yaitu 1 gram pada anak dengan
berat > 50 kg, atau 15-20 mg/kg berat badan sehari dalam dosis tunggal atau
terbagi selama 6-8 minggu jika berat badan < 50 kg.2 Griseofulvin diteruskan
2 minggu setelah sembuh klinis.1
Dari hasil penelitian didapatkan griseofulvin lebih efektif terhadap spesies
Microsporum dibandingkan Trichophyton, sehingga dosis lebih tinggi dan
durasi lebih lama (12-18 minggu) dibutuhkan pada infeksi Trichophyton.2
11
Efek samping muncul pada 20% kasus, sebagian besar yaitu gangguan
gastrointestinal (diare, mual, muntah), ruam pada kulit, dan sakit kepala.2 Obat
ini kontraindikasi pada wanita yang sedang mengalami kehamilan, dan pada
laki-laki diperingatkan untuk tidak memiliki anak selama 6 bulan setelah
pengobatan.2 Kontraindikasi lain dari penggunaan griseofulvin adalah pada
lupus eritematosus, porfiria, dan penyakit hati berat.2 Griseofulvin bersifat
fotosensitif dan dapat mengganggu fungsi hepar.1 Untuk mempertinggi
absorpsi obat dalam usus, sebaiknya obat dimakan bersama-sama makanan
yang banyak mengandung lemak.1
2. Terbinafin
Terbinafin adalah allylamine yang bekerja pada membran sel jamur dan
bersifat fungisidal terhadap semua spesies dermatofit, terutama kedua
Trichophyton spp dan Microsporum spp.2 Terbinafin bekerja dengan
menghambat biosintesis ergosterol yang dibutuhkan untuk integritas membran
dan pertumbuhan jamur.4, 9, 10
Dosis 62,5 mg-250 mg sehari tergantung pada berat badan1 atau dosis
dewasa adalah 250 mg sedangkan pada anak-anak digunakan berdasarkan
pada berat badan yaitu : < 20 kg (62,5 mg/hari) , 20 – 40 kg (125 mg/ hari)
dan > 40 kg (250 mg/hari) dengan durasi pengobatan selama 2 - 4 minggu.2
Efek samping terbinafin ditemukan pada 10% penderita yaitu gangguan
gastrointestinal seperti mual, muntah, nyeri lambung, diare, konstipasi,
umumnya ringan. Efek samping yang lain dapat berupa gangguan pengecapan,
persentasinya kecil. Rasa pengecapan hilang sebagian atau seluruhnya
12
beberapa minggu dan bersifat sementara. Sefalgia ringan dapat terjadi.
Gangguan fungsi hepar dilaporkan pada 3,3 – 7% kasus.1
3. Antijamur Golongan Azole
Obat antijamur golongan azole termasuk ketokonazole, itrakonazole, dan
flukonazole.4 Obat-obat ini bekerja dengan menghambat pembentukan
ergosterol dalam jamur dengan inhibitor sitokrom p450-dependent enzymes
yang merupakan komponen esensial dalam membran sel jamur.4, 9, 10
a. Ketokonazol
Ketokonazol mencapai kulit melalui ekskresi sebum dan kelenjar
ekrin, berikatan kuat dengan keratinosit dan dapat berikatan dengan
matriks seluler rambut.4 Dosis ketokonazol 3,3-6,6 mg per kg berat
badan2 atau 200 mg per hari selama 10 hari – 2 minggu pada pagi hari
setelah makan. Ketokonazol merupakan kontraindikasi pada penderita
kelainan hepar.1
b. Itrakonazol
Itrakonazol memiliki aktivitas fungisidal dan fungistatik tergantung
konsentrasi obat pada jaringan, akan tetapi seperti obat golongan azol
lainnya, efek utamanya adalah fungistatik.2 Itrakonazol berikatan kuat
dengan keratinosit pada stratum basalis dan diekskresikan oleh
kelenjar sebasea hingga mencapai rambut. Itrakonazol juga dapat
masuk ke dalam folikel rambut. Ekskresi obat oleh kelenjar keringat
minimal.4
13
Dosis 50 – 100 mg sehari selama 4 minggu atau 5 mg per kg berat
badan 2 – 4 minggu memiliki efek setara dengan griseofulvin atatu
terbinafin.2, 4
c. Flukonazol
Flukonazol diberikan dengan dosis 3 – 5 mg per kg berat badan per
hari selama 2 – 4 minggu atau 8 mg per kg berat badan sekali
seminggu selama 4 – 8 minggu.4
3.1.2. TERAPI TOPIKAL
Walaupun sebagian kecil pasien dapat sembuh hanya dengan terapi
topikal, terapi topikal tidak direkomendasikan dalam pengobatan tinea kapitis.2
Akan tetapi obat topikal digunakan untuk menurunkan infeksi ke orang lain
dengan mengurangi pelepasan spora jamur.4 Shampo povidon-iodin, ketokonazol
2% dan selenium sulfid 1%2 digunakan selama 2 kali seminggu mengurangi
jumlah spora dan menurunkan infektivitas.4, 9, 10
3.2. NON MEDIKAMENTOSA
1. Edukasi
Edukasi pasien merupakan hal terpenting dalam eradikasi tinea
kapitis. Walaupun terdapat resiko potensial transmisi infeksi ke teman
sekolah, anak-anak dengan tinea kapitis yang mendapat terapi dapat
menghadiri sekolah. Memotong, mencukur rambut, atau memakai topi
selama pengobatan juga tidak diperlukan.2
14
2. Skrining Keluarga dan Kerabat Terdekat
Orang serumah dengan pasien tinea kapitis harus diskrining untuk
mencari adanya infeksi jamur yang tidak nampak secara klinis. Pembawa
jamur asimptomatik harus diterapi secara aktif menggunakan shampo dan
obat anti jamur oral karena dapat menjadi sumber infeksi secara terus-
menerus. Teman sekelas dan teman bermain juga harus dievaluasi untuk
mencari adanya infeksi tinea kapitis.2
3. Menghilangkan sumber penyebaran.
Spora jamur ditemukan pada sisir dan sikat rambut penderita.
Benda-benda tersebut harus disterilkan dengan desinfektan menggunakan
cairan pemutih atau larutan 2% aquades yang mengandung 16,5% garam
sodium hipoklorit.2
15
BAB IV
KESIMPULAN
Tinea kapitis (ringworm of the scalp) merupakan infeksi pada folikel
rambut dan kulit kepala yang disebabkan oleh jamur dermatofita dari genus
Microsporum dan Trichophyton. Gejala tinea kapitis adalah rasa gatal dan nyeri
pada kepala. Kulit kepala tampak kemerahan, membengkak, dan mengelupas
disertai dengan kerontokan rambut. Bentuk tinea kapitis secara klinis antara lain
gray patch ringworm, black dot ringworm, dan kerion. Pemeriksaan penunjang
yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis adalah penyinaran dengan
lampu Wood, pemeriksaan mikroskopis, dan kultur. Pengobatan dapat diberikan
secara sistemik dengan griseofulvin maupun anti jamur lainnya seperti
ketokonazol, itrakonazol, dan terbinafin. Mencuci rambut dengan sampo yang
mengandung selenium sulfide merupakan pengobatan topikal yang mempercepat
penyembuhan. Pencegahan adalah dengan menjaga kebersihan diri melalui mandi
dan mencuci barang-barang pribadi secara rutin, serta tidak menggunakan sisir
dan alat cukur secara bersama-sama.
16
DAFTAR PUSTAKA
1. Budimulja U. Mikosis In: Djuanda A, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. p. 92-
99, 189-201, 304-305
2. Fuller LC, Barton RC, Mustapa MFM, Proudfoot LE, Punjabi SP, Higgins
EM. British Association of Dermatologists’ guidelines for the
management of tinea capitis 2014. British Journal of Dermatology 2014.
p. 454-463.
3. Schieke SM, Garg A. Superficial Fungal Infection. In: Goldsmith LA,
Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, editors.
Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8 ed. New York: Mc
Graw Hill; 2012. p. 2277-2286, 2293-2295.
4. Dayel MA, Bukhari I. Tinea Capitis. The Gulf Journal of Dermatology
and Venereology 2004;11(1). p. 23-30.
5. William D. James, T.G.B., Dirk M. Elston, Andrews' Diseases of the Skin
Clinical Dermatology, W. Daniel, Editor 2010, Saunders Elsevier: United
Kingdom. p. 287-290.
6. Tony Burns, S.B., Rook's Textbook of Dermatology, C.G. Neil Cox, Editor
2010, A John Wiley & Sons, Ltd., Publication: United Kingdom. p. 36.25-
36.28.
7. Jean L Bolognia, J.L.J., Ronald P Rapini, Bolognia Dermatology, S.J.S.
Jeffry P Callen, Mary Seabury Stone, Editor 2008, Elseveir. p. 1141-1143.
17
8. Pietro N, Constanze K, Jörg S, Gabriele GH, Rudolf SB, Hans JT.
Mycology – an update Part 2: Dermatomycoses: Clinical picture and
diagnostics. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft
2014:12(9). p. 759-762.
9. Brent DM, James Q. Tinea Capitis in Infants Recognition, Evaluation, and
Management Suggestions. Journal of Clinical Aesthetic Dermatology
2014:5(2). p. 49-59.
10. Jordaan HF. The diagnosis and management of Tinea Capitis. SA
Pharmaceutical Journal 2006. p. 8-11.
18
top related