ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes

Ticagrelor versus clopidogrel in patients with Acute Coronary Syndromes

The Study of Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) investigators

Raúl Franco Gutiérrez

Introducción: clopidogrel.

Antagonista irreversible del receptor ADP P2Y12.Familia de tienopiridinas.Profármaco.Eficacia en IAM, SCASEST, enfermedad cardiovascular. Papel en alergias AAS.Transformación lenta y variable del profarmaco, inhibición plaquetaria modesta y variable, riesgo aumentado de sangrado.

Clopidogrel

SCASEST:CURE TRIAL

IAM:COMMIT TRIAL

Lancet 2005; 366: 1607–21. Lancet 2005; 366: 1607–21.

Introducción: clopidogrel.

Introducción: clopidogrel.

ENFERMEDAD ATEROSCLEROTICA:

CAPRIE TRIAL

ENFERMEDAD ARTEROSCLEROTICA: CHARISMA TRIAL

Introducción: prasugrel.

Antagonista irreversible del receptor ADP P2Y12.Familia de tienopiridinas.Profármaco metabolización más eficiente que clopidogrel.Ventajas: - plaquetaria más pronunciada, con menos dosis y variabilidad de respuesta. Estudios: JUMBO-TIMI-26, TRITON TIMI-38.Reducción de eventos isquémicos, mayor tasa de hemorragias, incluidas las asociadascon mortalidad, en pacientes de edad avanzada, bajo peso o con ictus/ataques isquémicos transitorios.

Prasugrel (CS-747, LY640315)

Introducción: prasugrel.JUMBO-TIMI-26

Introducción: prasugrel.

TRITON TIMI-38

Composite of the rate of death from cardiovascular causes, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke

Introducción: ticagrelor.

Antagonista reversible directo del receptor ADP P2Y12.Familia de Ciclopentiltriazolopirimidinas.Efecto antiplaquetario más rápido, más potente y más consistente que el del clopidogrel.Estudio de dosis 90 mg/12 horas.

Ticagrelor o AZD6140

Ticagrelor versus clopidogrel in patients with Acute Coronary

Syndromes

Métodos: diseño.

• Estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego.

Métodos: pacientes.

• SCA con desarrollo de los síntomas durante las primeras 24 horas.

Métodos: pacientes.SCASEST: ≥2 de los siguientes criterios:

+ Cambios en ST sugestivos.

+ MDM +.

+ Factores de riesgo ≥1:

> 60 años.

IAM/CABG previa.

EAC con estenosis ≥ 50% en al menos 2 vasos.

ACV isquémico previo, AIT estenosis carotidea ≥ 50% o revascularización cerebral.

DM

Enfermedad vascular periférica.

IRC (< 60 mL/m/1,73 m2)

SCACEST:

+ ↑ST de 0,1 mV en 2 derivaciones contiguas o nuevo BRIHH.

+ Intención de realización de CG.

Criterios de exclusión:

-CI de clopidogrel

-Fibrinolisis en las primeras 24 horas antes de la randomización.

- Necesidad de anticoagulación oral.

- riesgo de bradicardia.

-Terapia con un potente inhibidor o inductor del citocromo P-450 3 A

Métodos: tratamiento.• Ticagrelor: Dosis de carga 180 mg seguido de una dosis de 90

mg/12 horas.

Si PCI > 24 h post randomización dosis adicional de carga al tiempo de CG: 90 mg a criterio del investigador

Si cirugía suspender 24 - 72 horas antes

• Clopidogrel: Dosis de carga 300 mg seguido de una dosis de 75 mg/24 horas (Si no clopidogrel al menos 5 días antes).

Si PCI > 24 h post randomización dosis adicional de carga al tiempo de CG: 300 mg.

Si cirugía suspender 5 días antes.

• AAS: Dosis de carga 325 seguido de dosis de 75 – 100 mg.

Dosis de 325/24 h 6 meses traas implante de stent.

Visitas 1 – 3 – 6 – 9 – 12 meses

Métodos: objetivos.

• Objetivo primario:Combinado † causa vascular, IAM o ACV.

• Objetivo secundario principal:Combinado † causa vascular, IAM o ACV en pacientes sometidos a CG.

• Objetivo secundarios adicionales:Combinado † cualquier causa, IAM o ACV.

Combinado † causa vascular, IAM, ACV, isquemia severa recurrente, AIT u otros fenomenos trombóticos.

† CV, IAM, ACV, † de cualquier causa.

Métodos: objetivos.

• Objetivo primario de seguridad:Primer episodio de sangrado mayor

• Objetivo adicionales de seguridad:Sangrado menor.

Disnea.

Bradicardia.

Cualquier otro evento clínico adverso.

Resultado de test de laboratorio

Métodos: objetivos.

• Sangrado mayor que amenaza la vida:Hemorragia fatal, HIC, taponamiento cardiaco, shock hipovolémico, HTA que requiere vasopresores o Cx, ↓ ≥ 5 g/dL o necesidad de transfusión ≥ 4 unidades.

• Otros sangrados mayores:Sangrado que da lugar a discapacidad, ↓ ≥ 3 y < 5 g/dL o necesidad de transfusión 2 - 3 unidades.

.

• Sangrado menor:Cualquier sangrado que precisa intervención médica.

Métodos: análisis estadístico.

• Objetivo primario y secundario:

Modelo de proporción –HR de Cox.

Para evitar múltiples tests se realizo un test de secuencia jerárquica.

No se realizaron ajustes de multiplicidad en el CI de los HR.

Resultados:características basales.

Grupos1) TICAGRELOR 2) CLOPIDOGREL

n % n %

n 9333 9291

Edad ≥ 75 años 1396 15,0% 1482 16,0%

Sexo femenino 2655 28,4% 2633 28,3%

Peso corporal < 60 Kg 652 7,0% 660 7,1%

Raza:

Blanca 8566 91,8% 8511 91,6%

Negra 115 1,2% 114 1,2%

Asiatica 542 5,8% 554 6,0%

Otras 109 1,2% 112 1,2%

FRCV:

Fumador 3360 36,0% 3318 35,7%

HTA 6139 65,8% 6044 65,1%

Dislipemia 4347 46,6% 4342 46,7%

DM 2326 24,9% 2336 25,1%

Resultados: características basales.

Antecedentes de enfermedad cardiaca y vascular

IAM 1900 20,4% 1924 20,7%

ICP 1272 13,6% 1220 13,1%

CABG 532 5,7% 574 6,2%

ICC 513 5,5% 537 5,8%

ACV isquémico 353 3,8% 369 4,0%

Enfermedad vascular periférica 566 6,1% 578 6,2%

Otros antecedentes médicos

IRC 379 4,1% 406 4,4%

Disnea 1412 15,1% 1358 14,6%

EPOC 555 5,9% 530 5,7%

Asma 267 2,9% 265 2,9%

Gota 272 2,9% 262 2,8%

Grupos 1) TICAGRELOR 2) CLOPIDOGREL

n % n %

n 9333 9291

Resultados: características basales.

Caracterización del SCA

Elevación persistente ST 3497 37,5% 3511 37,8%

Descenso del ST 4730 50,7% 4756 51,2%

Inversión de la onda T 2970 31,8% 2975 32,0%

Elevación de MDM (Tn I > 0.08g/L) 7965 85,3% 7999 86,1%

Diagnostico final

SCACEST 3496 37,5% 3530 38,0%

SCASEST IAM no Q 4005 42,9% 3950 42,5%

SCASEST Angor inestable 1549 16,6% 1563 16,8%

Otros diagnósticos / missing 283 3,0% 248 2,7%

Caracterización del SCACEST

Killip >2 25 0,7% 41 1,2%

Score TIMI >2 1584 45,3% 1553 44,0%

Caracterización del SASEST

TnI positiva 4418 79,7% 4455 80,8%

Descenso del ST >0.1 mv 3141 56,7% 3182 57,7%

Score TIMI > 4 1112 20,1% 1170 21,2%

Grupos 1) TICAGRELOR 2) CLOPIDOGREL

n % n %

n 9333 9291

Resultados: características basales.

Grupos1) TICAGRELOR 2) CLOPIDOGREL

Mediana RI n RI

n 9333 9291

Edad (mediana) 62.0 62.0

Peso (mediana)- Kg 80 28-174 80 29-180

IMC (mediana) 27 13-68 27 13-70

Resultados: características basales.

Grupos 1) TICAGRELOR 2) CLOPIDOGREL p

n % n %

n 9333 9291

Tratamiento y procedimientos realizados

Características

Pacientes tratados 9235 98,9% 9186 98,9%

Adeherencia del tratamiento

Interrupción prematura del tratamiento 2186 23,4% 1999 21,5% 0,002

Debido a efectos adversos 690 7,4% 556 6,0% < 0,001

Abandono del paciente 946 10,1% 859 9,2% 0,04

Otra razón 550 5,9% 584 6,3% 0,27

Adherencia al tratamiento 7724 82,8% 7697 82,8% 0,89

Características del tramiento

Clopidogrel administrado hospitalariamente previa a la randomización 4293 46,0% 4282 46,1% 0,91

Clopidogrel administrado en las 24 horas previas o postrandomización 0,65

No dosis de carga o missing 4937 52,9% 94 1,0%

300-375 mg 1921 20,6% 5528 59,5%

600-675 mg 1282 13,7% 1822 19,6%

Otra dosis 697 7,5% 1339 14,4%

Misma dosis que la administrada previa al evento índice 496 5,3% 508 5,5%

Resultados: características basales.Grupos 1) TICAGRELOR 2) CLOPIDOGREL p

n % n %

n 9333 9291

Tratamiento antitrombótico intrahospitalario

Aspirina

Antes de la randomización 8827 94,6% 8755 94,2% 0.31

Tras la randomizacion 9092 97,4% 9056 97,5% 0.85

HNF 5304 56,8% 5233 56,3% 0.49

HBPM 4813 51,6% 4706 50,7% 0.21

Fondaparinux 251 2,7% 246 2,6% 0.89

Bivalirudina 188 2,0% 183 2,0% 0.83

Inhibidores GP Iib/IIIa 2468 26,4% 2487 26,8% 0.62

Tratamientos administrados intrahospitalariamente o al alta

Nitratos 7181 76,9% 7088 76,3% 0.30

Beta-bloqueantes 8339 89,3% 8336 89,7% 0.42

IECAS 7090 76,0% 6986 75,2% 0.22

ARA-II 1143 12,2% 1125 12,1% 0.79

Estatinas 8373 89,7% 8289 89,2% 0.27

Calcioantagonistas 2769 29,7% 2789 30,0% 0.61

IBP 4233 45,4% 4128 44,4% 0.21

Resultados: características basales.

Grupos1) TICAGRELOR 2) CLOPIDOGREL

p

n % n %

n 9333 9291

Procedimiento invasivo durante la hospitalización

Tratamiento invasivo planeado 6732 72,1% 6676 71,9% 0.61

ICP

Durante la hospitalización 5687 60,9% 5676 61,1% 0.83

En las primeras 24 horas tras la randomización 4560 48,9% 4546 48,9% 0.93

Cirugía cardiaca 398 4,3% 434 4,7% 0.19

Procedimiento invasivo durante el estudio

ICP 5978 64,1% 5676 61,1% 0.46

Implante de stent 5640 60,4% 5649 60,8% 0.61

Implante stent convencional 3921 42,0% 3892 41,9% 0.87

Implante stent farmacoactivo 1719 18,4% 1757 18,9% 0.40

CABG 931 10,0% 968 10,4% 0.32

Resultados: características basales.

Grupos 1) TICAGRELOR 2) CLOPIDOGREL p

mediana RI mediana RI

n 9333 9291

Tratamiento

Características

Inicio del tratamiento (horas)

Tras el inicio del dolor 11.3 4.8-19.8 11.3 4.8-19.8 0,89

Tras la hospitalización 4.9 1.3-28.8 5.3 1.4-15.8 0.75

Adherencia al tratamiento

Dias de tratamiento 277 177-365 277 181-365 0.11

Tiempo desde la primera dosis del fármaco y ICP (horas)

SCACEST 0.25 0.05-0.75 0.25 0.05-0.72

SCASEST 3.93 0.48-46.9 3.65 0.45-50.8

Resultados: end point primario

Beneficio atenuado en:

Menor peso (P=0,04).

No hipolipemiantes (p=0,04).

Randomizados en Norteamérica.

Grupos 1) TICAGRELOR 2)CLOPIDOGREL p NNT RA RR RRR IC95%RR

n % n %

End point primario

Muerte de causa vascular, IAM o ACV 864 9,3% 1014 10,9% <0,001 60 -1,7% 0,85 15,2% 0,77-0,92

Resultados: end points secundarios

End point secundario

Muerte por cualquier causa, IAM o ACV 901 9,7% 1065 11,5% <0,001 55 -1,8% 0,84 -15,8% 0,77-0,92

Muerte de causa vascular, IAM , ACV, isquemia severa recurrente, isquemia recurrente, AIT u otros eventos arteriales trombóticos 1290 13,8% 1456 15,7% <0,001 54 -1,8% 0,88 -11,8% 0,81-0,95

IAM 504 5,4% 593 6,4% 0,005 102 -1,0% 0,85 -15,4% 0,75-0,95

Muerte de causa vascular 353 3,8% 442 4,8% 0,001 103 -1,0% 0,80 -20,5% 0,69-0,91

Grupos 1) TICAGRELOR 2) CLOPIDOGR p NNT RA RR RR IC95%RR

n % n %

ACV 125 1,3% 106 1,1% 0,22 504 0,2% 1,17 17,4% 0,91-1,52

Isquémico 96 1,0% 91 1,0% 0,74 2034 0,0% 1,05 5,0%

Hemorrágico 23 0,2% 13 0,1% 0,1 939 0,1% 1,76 76,1%

Desconocido 10 0,1% 2 0,0% 0,04 1168 0,1% 4,98 397,7%

Resultados: end points secundarios

Grupos 1) TICAGRELOR 2) CLOPIDOGREL p NNT RA RR RRIC95%RR

n % n %

Otros eventos

Muerte de cualquier causa 399 4,3% 506 5,4% <0,001 85 -1,2% 0,78 -21,5% 0,69-0,89

Muerte de causa distinta a vascular 46 0,5% 64 0,7% 0,08 510 -0,2% 0,72 -28,4% 0,49-1,04

Isquemia severa recurrente 302 3,2% 345 3,7% 0,08 209 -0,5% 0,87 -12,9% 0,74-1,01

Isquemia recurrente 500 5,4% 536 5,8% 0,22 243 -0,4% 0,93 -7,1% 0,82-1,05

AIT 18 0,2% 23 0,2% 0,42 1829 -0,1% 0,78 -22,1% 0,42-1,44

Otros eventos trombóticos arteriales 19 0,2% 31 0,3% 0,09 769 -0,1% 0,61 -39,0% 0,34-1,08

Resultados: end points secundario principal (pacientes sometidos a estrategia invasiva)

Trombosis del stent

Definitiva 71 1,3% 106 1,9% 0,009 162 -0,6% 0,67 -32,9% 0,50-0,91

Probable o definitiva 118 2,1% 158 2,8% 0,02 142 -0,7% 0,75 -25,2% 0,59-0,95

Posible, probable o definitiva 155 2,7% 202 3,6% 0,01 121 -0,8% 0,77 -23,1% 0,62-0,95

Grupos 1) TICAGRELOR 2) CLOPIDOGREL p NNT RA RR RRIC95%RR

n % n %

Muerte de causa vascular, IAM, ACV

Tratamiento invasivo planeado prerandomización 569 8,5% 668 10,0% 0,003 64 -1,6% 0,84 -15,5% 0,75-0,94

Eventos 1-30 días 443 4,7% 502 5,4% 0,045 152 -0,7% 0,88 -12,2% 0,77-1

Eventos 31-365 días 413 4,7% 510 5,9% <0,001 86 -1,2% 0,80 -19,7% 0,70-0,91

Resultados: end point primario de seguridad

Grupos 1) TICAGRELOR 2) CLOPIDOGREL p NNT RA RR RRIC95%RR

n % n %

End point de seguridad primario

Sangrado mayor (criterios estudio PLATO) 961 10,4% 929 10,1% 0,43 341 0,3% 1,03 2,9% 0,95-1,13

Sangrado mayor (criterios TIMI) 657 7,1% 638 6,9% 0,57 592 0,2% 1,02 2,4% 0,93-1,15

Sangrado que requiere transfusión de CH 818 8,9% 809 8,8% 0,96 1971 0,1% 1,01 0,6% 0,91-1,11

Sangrado fatal o amenazante para la vida (criterios estudio PLATO) 491 5,3% 480 5,2% 0,7 1094 0,1% 1,02 1,7% 0,90-1,16

Sangrado fatal 20 0,2% 23 0,3% 0,66 2957 0,0% 0,86 -13,5% 0,48-1,59

Sangrado no intracraneal fatal 9 0,1% 21 0,2% 0,03 762 -0,1% 0,43 -57,4%

Sangrado intracraneal 26 0,3% 14 0,2% 0,06 774 0,1% 1,85 84,7% 0,98-3,58

Sangrado intracraneal fatal 11 0,1% 1 0,0% 0,02 924 0,1% 10,94 994,2%

Sangrado intracraneal no fatal 15 0,2% 13 0,1% 0,69 4783 0,0% 1,15 14,8%

Resultados: end point primario de seguridad

Consistente en todos los subgrupos excepto IMC (p=0,05)

Resultados: end point secundarios de seguridad

Grupos1) TICAGRELOR 2) CLOPIDOGREL

p NNT RA RR RR

IC95%RR

n % n %

End point de seguridad secundario

Sangrado mayor no relacionado con CABG (criterios estudio PLATO) 362 3,9% 306 3,3% 0,03 170 0,6% 1,18 17,7% 1,02-1,38

Sangrado mayor no relacionado con CABG (criterios TIMI) 221 2,4% 177 1,9% 0,03 214 0,5% 1,24 24,2% 1,03-1,53

Sangrado mayor relacionado con CABG (criterios estudio PLATO) 619 6,7% 654 7,1% 0,32 240 -0,4% 0,94 -5,9% 0,85-1,06

Sangrado mayor relacionado con CABG (criterios TIMI) 446 4,8% 476 5,2% 0,32 284 -0,4% 0,93 -6,8% 0,82-1,07

Sangrado mayor o menor (criterios del estudio PLATO) 1339 14,5% 1215 13,2% 0,008 79 1,3% 1,10 9,6% 1,03-1,20

Sangrado mayor o menor (criterios TIMI) 946 10,2% 906 9,9% 0,33 263 0,4% 1,04 3,9% 0,96-1,15

Resultados: end point secundarios de seguridad

Grupos1) TICAGRELOR 2) CLOPIDOGREL

p NNT RA RR RR

IC95%RR

n % n %

Disnea

Cualquiera 1270 13,8% 721 7,8% <0,001 17 5,9% 1,75 75,2% 1,68-2,02

Requiere interrupción del tratamiento 79 0,9% 13 0,1% <0,01 140 0,7% 6,04 504,5% 3,41-11,01

Bradicardia

Implante de MP 82 0,9% 79 0,9% 0,87 3581 0,0% 1,03 3,2%

Síncope 100 1,1% 76 0,8% 0,08 391 0,3% 1,31 30,9%

Bradicardia 409 4,4% 372 4,0% 0,21 264 0,4% 1,09 9,4%

Bloqueo AV 67 0,7% 66 0,7% 1 14253 0,0% 1,01 1,0%

Monitorización Holter

Pausas ventriculares ≥3s (primera semana) 84 5,5% 51 3,6% 0,01 54 1,8% 1,51 51,2%

Pausas ventriculares ≥5s (primera semana) 29 1,9% 17 1,2% 0,1 147 0,7% 1,57 56,6%

Pausas ventriculares ≥3s (primeros 30 días) 21 2,1% 17 1,7% 0,52 226 0,4% 1,26 26,2%

Pausas ventriculares ≥5s (primeros 30 días) 8 0,8% 6 0,6% 0,6 463 0,2% 1,36 36,2%

Resultados: end point secundarios de seguridad

Neoplasias

Cualquiera 132 1,4% 155 1,7% 0,17 388 -0,3% 0,85 -15,3%

Malignas 115 1,2% 121 1,3% 0,69 1390 -0,1% 0,95 -5,5%

Benignas 18 0,2% 35 0,4% 0,02 537 -0,2% 0,51 -48,8%

Grupos1) TICAGRELOR 2) CLOPIDOGREL

p NNT RA RR RR

IC95%RR

n % n %

Incremento en los niveles de ácido úrico sérico

Al mes 14 ± 46   7 ± 44   <0,001

A los 12 meses 15 ± 52   7 ± 31   <0,001

1 mes tras la retirada del tratamiento 7 ± 43   8 ± 48   0,56

Incremento en los niveles de creatinina sérica

Al mes 10 ± 22   8 ± 21   <0,001

A los 12 meses 11 ± 22   9 ± 22   <0,001

1 mes tras la retirada del tratamiento 10 ± 22   10 ± 22   0,59

Discusión:

• Ticagrelor vs clopidogrel:

↓ † de causa vascular, IAM o ACV.

↓ † de causa vascular, IAM individualmente, no ACV.

Beneficio independiente de CG.

↓ † de cualquier causa ↓ riesgo de fenomenos tromboticos sin ↑ riesgo de sangrado mayor.

Discusión:

• Ticagrelor vs clopidogrel:

↑ de sangrado espontáneo.

↑ HIC fatal, pero ↓ sangrado fatal no intracraneal, ↓ † cv u otra causa ↓ total †.

Disnea muy frecuente (13,8%) abandono 0,9%.

Primera semana + pausas ventriculares.

Discusión:

• Ticagrelor:

Posología cada 12 horas.

Evitar en pacientes con historia de ACV/AIT, riesgo excesivo de sangrado. Cuidado en pacientes OCFA, hiperuricemia, IR, bradiarritmias sin MP, H de síncope, necesidad de tratamiento con antiagregantes > 1 año.

¿Efecto reversible desventaja? ttos crónicos.

Efecto reversible se podría usar en pacientes que van a ser sometidos a CABG o en pacientes cuya anatomía coronaria se desconoce.

No diseño para demostrar diferencias en la mortalidad: ¿real? ¿magnitud?