thyroidea og graviditet
Post on 23-Jan-2017
239 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Thyreoidea og svangerskapet.
v/
Bjørn G. Nedrebø
2 hovudesystem influerer på thyroideastatus tidleg i svangerskapet:
1) Hypothalamiske/hypofyse/thyroidea feedbacksystemet
2) Uteroplancentale system
2 hovudesystem influerer på thyroideastatus tidleg i svangerskapet:
1) Hypothalamiske/hypofyse/thyroidea feedbacksystemet
2) Uteroplancentale system
TRH ( thyrotropin-releasing hormone)
TSH = thyrotropin (thyroid-stimulating hormone)
T3
T4
(de-jodinering)
Negativ feed-back
(80%)
2 hovudesystem influerer på thyroideastatus tidleg i svangerskapet:
1) Hypothalamiske/hypofyse/thyroidea feedbacksystemet
2) Uteroplancentale system
Utero-placentale eining
østrogen vekstfaktorer
hormoner
næring
oksygen
Maternal thyroideaforstyrrelse Svangerskapskomplikasjoner ?
Thyroideaforstyrrelse i svangerskapet vs svangerskapskomplikasjoner :
Årsak eller «confounding»????
Ref Laurberg et al 2013
D3
hCG
Utero-placentale eining
østrogen vekstfaktorer
hormoner
næring
oksygen
Maternal thyroideaforstyrrelse Svangerskapskomplikasjoner ?
Thyroideaforstyrrelse i svangerskapet vs svangerskapskomplikasjoner :
Årsak eller «confounding»????
Ref Laurberg et al 2013
D3
hCG
Utero-placentaleining
østrogen vekstfaktorer
hormoner
næring
oksygen
Maternal thyroideaforstyrrelse Svangerskapskomplikasjoner ?
Thyroideaforstyrrelse i svangerskapet vs svangerskapskomplikasjoner :
Årsak eller «confounding»????
Ref Laurberg et al 2013
D3
hCG
Hypofysen
Syncytiotrofoblast
Gl.
thyreoidea
Corpus
luteum
T4 og
T3
TSH hCG
+ + +
HOMOLOGI
HOMOLOGI
TSH-reseptor hCG-reseptor
-
666 friske kvinner mellom 6 –20
graviditetesveke
Kvinne f. 1970
4. gongs fødande, 3 tidlegare svangerskap, siste fødsel 2003.
No amenore 18 veker og 2 dagar. Fleire USG pga vaginalblødningar.
USG viste no cystisk hygrom. Kariotype 45 XO (Turner)
Svangerskapsavbrot. Ingen hpldepunkt for blæremola el. choriocarcinom
.
.
.
.
.
. . Normalkurve for hCG
(øvre grense)
4 6
8
10 12 1
6
18 19
hCG IE/L
291000
500000
800000
.
FT4
pmol/l
38
>77
svagerskapsavbrot
sv.
veker
Burrow et al NEJM 1994
embryogenese
Jod hos mor avgjerande for normal thyroideastatus
hos både mor og barn. Jod er også viktig i ammeperioden
WHO rår til 250µg dagleg under graviditet og amming
Jodkjelder i kosten vår
• saltvannsfisk
• melk
• ost
• jodert salt: (0,005 mg (5 g) jod pr gram salt)
• Vekster/dyr frå havet
Dagsbehov for jod er 150 – 200g dagleg (250 for gravide)
Dagleg inntak av salt er ca 10 g
UL =Tolerable Upper Intake Level
gjennomsnitt 136 176
Aktuelle blodprøvar:
TSH = thyrotropin
fT4 = fritt thyroxin
T4 = total T4
T3 = total T3
fT3= fritt trijodothyronin
TG-Ab = antistoff mot thyroglobulin
TBG = thyroxin-bindande globulin
TPO-Ab = antistoff mot thyreoperoxidase
TRAS el. TRAb = TSH –reseptor antistoff
Fritt vs total
Total T4/T3 x1,5 ref.verdi av ikke-gravide
Årsaker: 1) TBG aukar sekundært til østrogenauke –start ca veke 6
2) hCG.stimulering
3) D3 dejodinase –høg i utero-placentale eining tidleg i svangerskapet
- medfører at T4 dejodinert til rT3 som er inaktivt
Total T4/T3 x 1,5 ref.verdi av ikkje-gravide
ref. Glinoer et al. Growth Hormone
&IGF Res. 2003
Hypothyreose hos gravide:
1) 1-2 % står på thyroxin ved start av graviditet
- tidlegare radikal behandling for hyperthyreose
- AITD (autoimmune thyroid disease)
2) 2-3 % påvist for høg TSH hos elles tidlegare friske
3) 5-6 % har AITD med normal TSH og fT4,
derav ca. 20 % får TSH > 4 i løpet svangerskapet
Definisjonar:
1) Hypothyreose : TSH over ref.verdi og fT4 under ref.verdi
2) Subklinisk hypothyreose: TSH over ref. verdi, men fT4 innafor.
3) Hypothyroxemi : TSH innafor ref. verdi, men fT4 i nedre (10 pct)
eller under ref. verdi.
4) (Kronisk) Autoimmun thyreoidea sjukdom (AITD): Påvist
thyreoideaantistoff (antistoff mot thyroglobulin (TG-Ab),
antistoff mot thyroperoxidase (TPO-Ab), TSH –reseptor
antistoff (TRAS, TRAb) – med normal/patologisk TSH og/el.
fT4)
5) Hyperthyreose/subklinisk hyperthyreose: TSH og/fT4 motsatt
som ved hypo-/subklinisk hypothyreose
Kliniske problemstillingar i svangerskapet
1) Ny-diagnostisert hypothyreose
2) Kjent hypothyreose – behandling under svangerskapet
3) Sub-klinisk hypothyreose – behandling?
4) Hypothyroxemi – behandling med thyroxin?
5) Antistoff-positiv (AITD) – kva betyr det?
7) Screening av gravide?
6) Hyperthyreose
Kvifor viktig å behandle hypothyreose
1) Mor:
- Anemi
- Cardial dysfunksjon
- Pre-eklamsi
- Placentaruptur
2) Foster:
- mental retardasjon
- prematurt/låg fødselsvekt
- malformsjon
- intrauterin død
-perinatal død
Abalovich et al Thyroid 12:63, 2002
Hypothyreote pasientar
under behandling
Behandling av ny-diagnostisert hypothyreose:
L-T4 straks – 2-3 første dagane: dose sv. til 2-3x
vedlikeholdsdose – kontroll etter 2-3 veker
Pasientar som står på L-T4 ved start av graviditet:
-forventa doseauke på ca 30% (50), mest hos tidlegare kir/J*-beh
-ideelt blodprøve så tidleg som mulig, seinare i veke 8-12
-og med ca 8 vekers mellomrom
OBS! tidlegare GRAVES pasientar, må få tatt TRAS seinast
i veke 21, evt kontroll seinare ut frå TRAS-verdi (x 3 ref.verdi ?)
Kontrollprøvar er TSH og fT4
MÅL: TSH i nedre normalområde: 0.5-2 mU/L (<2,5)
NB ikke grunnlag for å diskutere svangerskapsavbrudd
Sub-klinisk hypothyreose – Når behandla?
(Subklinisk hypothyreose: TSH over ref. verdi, men fT4 innafor. )
ALLE ! ? GRAVIDE SKAL BEHANDLAST med L-T4
Hypothyroxemi : TSH innafor ref. verdi, men fT4 i nedre (10 pct)
eller under ref. verdi.?
?
Studie/år Land N= AITD
%
Abort % P-
verdi
Studiepopulasjon
Ab + Ab-
Stagnaro-
Green/1990
USA 552 19.6 17
vs
8.4 0.011 uselektert
Glinoer/199
1
Belgia 726 6.2 13.3 3.3 <0.00
5
uselektert
Kutteh/1999 USA 900 20.8 22.5 14.5 0.01 > 2 påfølgjande
abortar
Muller Nederlan
d
173 14.0 33.0 19.0 0.29 assistert
graviditet
Bussen/200
0
Tyskland
48 30.6 54.2 8.3 0.002 3 IVF
forsøkTyskland
Diverse studier som viser samanheng mellom AITD og fostertap (normal TSH og fT4)
Mekanisme(r) bak samanhengen mellom AITD og fostertap
(kunn hypoteser)
-sirkulerande thyreoidea antistoff reflekterer auto-immun ubalanse
- tross euthyroidisme kan det vera lett thyroideamangel og/eller
nedsatt evne hos thyroideakjertel til å respondere på auka behov
- kvinner med AITD blir gravide noko eldre - i snitt 3-4 år
- AITD er assosiert med endometriose
Har ein noko å tilby?
Kun ei lita prospektiv studie (ingen randomisering) kan tyde på
effekt av thyroxin hos kvinner med fleire abortar og AITD
Screening av gravide
E. Fliers og W.M. Wiersinga uttalte juni 2003:
”However, at present it is unclear when such screening should
take place, which screening test should be used, and what the
benefit of therapeutic intervention is in terms of
neuropsychological outcome. At present, screening seems not
warranted, but we would advocate case finding of (subclinical)
auto-immune hypothyroidism in certain risk groups (e.g.,
positive family history for auto-immune thyroid disease, or
presence of type 1 diabetes mellitus) since treatment in these
cases is warranted”
Risikogrupper:
a) tidlegare thyreoideaproblem
b) andre autoimmune sjukdomar (DM type 1, perneciøs anemi,
vitiligo, rheumatiske sjukdomar, +++)
c) positiv familiehistorie på thyreoideadysfunksjon
d) tidlegare fostertap/perinatal død og problem i svangerskap
d) hatt problem med å verta gravid/el. assistert graviditet?
Hyperthyroidsime og svangerskap
Graviditets hCG-assosiert thyrotoksikose
Graves sjukdom – insidens 1.1500-2000
Knutestruma/adenom
Thyroiditt
Hypofysen
Syncytiotrofoblast
Gl.
thyreoidea
Corpus
luteum
T4 og
T3
TSH hCG
+ + +
HOMOLOGI
HOMOLOGI
TSH-reseptor hCG-reseptor
-
Graviditets hCG-assosiert thyrotoksikose
Graviditets hCG-assosiert thyrotoksikose
Supprimert TSH i 1. trimester forekjemi i 15-20% av alle svangerskap
Kan skilles frå Graves sjukdom via:
a) ikkje-autoimmun
b) ikkje struma (utover det ein kan sjå hos gravide)
c) vanlegvis mindre klinikk
e) hyperemesis
a) normalisering i 1. evt start av 2. trimester
Behandling?
Dersom diagnosen er sikker, vanlegvis ikkje behandling ved frittT4 < 40 pmol/l
Graves sjukdom (1)
2 situasjonar:
1) Aktiv sjukdom (0,2% av gravide)
– nydiagnostisert el. under ATD-behandling
- fertile kvinner under behandling
må få informasjon om graviditet og ATD/radiojodbeh.
2) Gravide med tidlegare Graves sjukdom som er behandla (Radiojod/Kirurgisk)
Ad 1 Aktiv sjukdom)
Medikamentell behandling, sjeldan kirurgisk
PTU er 1.hands prep. i 1.trimester
Karbimazol i 2. og 3. trimester
har vist å gi ?
1) aplasia cutis (skallen)
2) omphalocele
2 )esofageal atresi
Treatment of Graves´ Disease with Antithyroid Drugs in the First
Trimester of Pregnancy and the Prevalence of Congential Malformation
Yoshihara et al. Ito Hospital Japan (JCM 2012)
6744 kvinner
5967 med levende barn
2065 tidlegare Graves,
behandling 1.trimster.
Kontrollgruppe
1426 MMI 1578 PTU Anna beh.
Resultat Yoshihara et al
Antal og prevalens av malformasjon
Kontroll MMI PTU Alle
Total 1906 1231 1399 5997
Malformasjon OR (95%CI)
40 (2,1%) 1
50 (4,1%) 2,28(1,54-3,33)
26 (1,9%) 0,66 (0,41-1,03)
152 (2,5%)
omphalocele 0 6 (12%) 0 8
omphalomesenterial 0 7 (14%) 0 8
aplasia cutis 0 7 (14%) 0 9
Esophageal atresi 0 1 0 (angitt overhypighet med MMI i andre studier)
Størst risiko : Aplasia cutis veke 10-15
omphalocele opptil veke 8
omphlocele
omphalocele
Aplasia cutis
Aplasia cutis
Graves sjukdom (1)
2 situasjonar:
1) Aktiv sjukdom (0,2% av gravide)
– nydiagnostisert el. under ATD-behandling
- fertile kvinner under behandling
må få informasjon om graviditet og ATD/radiojodbeh.
2) Gravide med tidlegare Graves sjukdom som er behandla (Radiojod/Kirurgisk)
Ad 1 Aktiv sjukdom)
Medikamentell behandling, sjeldan kirurgisk
PTU er 1.hands prep. i 1.trimester
Karbimazol i 2. og 3. trimester
har vist å gi ?
1) aplasia cutis (skallen)
2) omphalocele
2 )esofageal atresi
Behandlingsmål:
Lågast mogleg dose (ALDRI BLOKKERANDE BEHANLING)
FT4 i øvre referanseområdet
Forsøk på seponering i 3.trimester
Følg TRAS
FDA har klassifisert medikamentene i klasse D (store fare) pga fare for fatal hypothyroidsiem
Graves sjukdom (2)
Ad 2) Gravide med tidlegare Graves sjukdom som er radiojod/(kir.)behandla
Nokre av desse kan ha høg TRAS (TSH-reseptorantistoff – IgG-antistoff)
Ta TRASS i veke 21, seinare ved høge (x3 ref. verdi)verdier:
- må ein undersøkje fosteret mhp thyretoksikose (hj.frekves > 160 siste 15 veker)
- evt behandle mor med thyreostatika
Figure 1 Variations in TSH-receptor antibodies in serum after randomly assigning patients with Graves' hyperthyroidism to radioiodine (n=36; radioiodine was only given to patients
being ≥35 years of age), surgery (n=47), or medical therapy (n=48).
Laurberg P et al. Eur J Endocrinol 2008;158:69-75
© 2008 Society for Endocrinology
Postpartum thyreoidit
– Forekomst hos 6-7 %
– Opptrer 6-12 uker postpartum
– TPOas disponerer 80% +
– Hyper med etterfølgende hypofunsjon 40%
– Hyperfunksjon 40%
– Hypofuksjon 20%
– Struma lite alle?
– Euthyreot etter 6-12 mnd.
– Hypothyreose 20-25 % etter 3-5 år
Graviditet og thyroidea
1) Pasientar som står på Thyroxin-Na må vanlegvis auke dosen
under graviditet (30-(50 %)) – TSH <2,5! FT > 12?.
2) Subklinisk hypothyreose hos gravide skal ALLTID (?)
behandlast
3) Lav/supprimert TSH og høg FT4 (~ 40) er ”vanleg” i første
trimester (HCG-stimulering).
4) Pasientar som er (J*)behandla for Graves sjukdom og vart gravide,
må få målt TRAS (TSH-reseptorantistoff) i veke 21 (evt seinare).
5) Behandling av hyperthyreose er sjukehusoppgåve
top related