thrombopénie provoquée par lhéparine (hit) par chrysanthi psyharis r2 journal club – août 2012
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Thrombopénie provoquée par
l’héparine (HIT)Par Chrysanthi Psyharis R2
Journal Club – Août 2012
Plan
• Généralités• Épidémiologie• Types• Manifestations• Diagnostique• Prévention• Traitement
Généralités • Thrombocytopénie est une complication bien connue de la
thérapie à héparine
• 2 types de thrombocytopénie • Type 1 – chute légère des plaquettes dans les 2 premiers jours
– retour à la normale sans arrêt de l’héparine – non-immun; dû à l’effet directe de
l’héparine sur l’activation plaquettaire – pas de conséquence
clinique – pas de traitement nécessaire
• Type 2 (HIT) – à suivre
Épidémiologie• 0,2 à 5 % de ceux ayant une exposition à l’héparine d’au
moins 4 jours
• Quatre facteurs de risques principaux :• Durée du traitement• Héparine non-fractionnée (vs bas poids moléculaire)• Patients chirurgicaux (vs médicaux)• ♀
• Pas de dose minimal nécessaire pour amener une thrombocytopénie
Type 2 – Patho • Processus immune
impliquant la formation d’anticorps contre le complexe facteur plaquettaire 4 – héparine
Manifestations cliniques
• Baisse plaquettaire de > 50% • En moyenne autour de 60 000• Rarement < 20 000
• Entre 5 et 10 jours suivant le début du traitement (surtout)• Peut débuter plus tôt chez des patients ayant eu traitement dans
les mois (1 à 3) précédent et ayant encore des Ac en circulation)• Rarement après 2 semaines de traitement
Manifestations cliniques
• Thrombose
• Conséquence clinique principale• Via la relâche de pro-coagulants par les plaquettes activées• Surtout veineux
• TPP (MI > MS) et embolie pulmonaire principalement• Peut avoir : gangrène secondaire à TPP ou thrombose de sinus
cérébral
• Parfois artériel• AVC, infarctus du myocarde, ischémie aigue d’un membre , infarctus
rénal/mésentérique
Manifestations cliniques
• Nécrose de la peau
• Au site d’injection de l’héparine• Indique la présence d’anticorps héparine dépendant• Surtout des régions riche en gras, comme l’abdomen• Érythème → purpura et hémorragie → nécrose
Diagnostique
• Toujours suspecter un HIT dans les cas suivants chez un patient sous traitement avec héparine:
• Début de thrombocytopénie sans explication autre• Thrombocytopénie associé à thrombose veineuse ou artérielle• Diminution de 50% ou plus dans décompte plaquettaire, même si
valeur demeure encore normale• Lésions nécrotiques aux sites d’injections • Réaction systémique aigue post bolus d’héparine IV
Diagnostique
• Initialement sur une base clinique – FSC
• Plusieurs tests sont disponibles pour détecter la présence d’anticorps à héparine
• On peut calculer un probabilité pré-test de HIT en attendant les résultats de test diagnostique
Probabilité pré-test
Prévention
• Utilisation d’héparine à bas poids moléculaire, lorsque approprié• Surtout en post-op
• Début précoce de coumadin pour tenter d’utiliser l’héparine pour moins de 5 jours • Chez les patients ayant besoin d’anticoagulation à long terme
Traitement• Cesser toute exposition à l’héparine
• Inscrire au dossier ‘allergie’ à l’héparine
• Débuter un anticoagulants alternatifs à cause de risque de thrombose qui persiste • Danaparoid – Orgaran • Lépirudine – Refludan• Argatroban – Novastan • Fondaparinux – Arixtra
• Transfusions de plaquettes est une contre-indication relative, car augmentation risque thrombotique• Peut être considérer si saignement actif
Traitement• Initiation de coumadin uniquement lorsque:• Anti-coagulation efficace avec agent alternatif ET• Plaquettes > 150 000
• Minimum de 5 jours de traitement combiné
• Jamais comme traitement initial d’un HIT • risque de gangrène de MI chez patient avec TPP par diminution rapide
de protéine C
• Débuter à dose ≤ 5 mg/jour pour éviter chute trop rapide de protéine C
• Traiter pendant 2 à 3 mois, car risque thrombotique élevé dans les 30 jours après un HIT
Considérations spécifiques
• L’argatroban est mieux que le danaparoid en insuffisance rénal.
• Danaparoid chez les femmes enceintes.
Utilisation d’héparine ensuite• Traitement de 2 – 3 jours devrait être sécuritaire, dû au délai
nécessaire pour former des anticorps
• À considérer:• S’assurer de ne pas avoir d’anticorps de présent en début de
traitement (dure généralement moins de 100 jours)• Uniquement autour d’une procédure opératoire avec alternative
autre en pré-op et post-op• Seulement de l’héparine non fractionné, car demi-vie moins
longue et réversible complètement par la protamine
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