terapeutica de las dislipidemias. intervención no farmacológica plan alimentario actividad...

TERAPEUTICA DE TERAPEUTICA DE LAS DISLIPIDEMIASLAS DISLIPIDEMIAS

Intervención No FarmacológicaIntervención No Farmacológica

Plan AlimentarioPlan Alimentario Actividad FísicaActividad Física

Intervención FarmacológicaIntervención Farmacológica

EL ATP III SOSTIENE QUE EL EL ATP III SOSTIENE QUE EL OBJETIVO TERAPEUTICO EN EL EN EL TRATAMIENTO DE LAS TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS ES EL DISLIPIDEMIAS ES EL DESCENSO DEL COLESTEROL LDL, LO QUE , LO QUE LLEVA A DISMINUIR LA LLEVA A DISMINUIR LA ENFERMEDAD ARTERIAL ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIACORONARIA

Equivalentes de Enf. Coronaria:Equivalentes de Enf. Coronaria: Enf. Arterial PeriféricaEnf. Arterial Periférica Aneurisma Aorta AbdominalAneurisma Aorta Abdominal Enf. Arterial Carotídea sintomática: Enf. Arterial Carotídea sintomática:

AIT / ACV carotídeoAIT / ACV carotídeo

asintomática: > asintomática: > 50% de estenosis por ecografía50% de estenosis por ecografía

DiabetesDiabetes Múltiples factores de riesgo CV: > Múltiples factores de riesgo CV: >

20% a los 10 años.20% a los 10 años.

Factores de riesgo CV Factores de riesgo CV modificablesmodificables: :

TabaquismoTabaquismo HTA ( >=140/90 mmHg o con tto )HTA ( >=140/90 mmHg o con tto ) Colesterol HDL bajo ( < 40 mg/dl )Colesterol HDL bajo ( < 40 mg/dl )

No modificablesNo modificables:: Edad: Hombre >= 45 años.Edad: Hombre >= 45 años.

Mujer >= 55 años.Mujer >= 55 años. Historia familiar de EC prematura Historia familiar de EC prematura

fliar 1er grado: Hombre < 55 añosfliar 1er grado: Hombre < 55 años

Mujer < 65 añosMujer < 65 años

Nota: los riesgos estimados derivan de la experiencia del estudio Framingham del corazón (Framinghamm Heart Study), sobre una población con predominio caucásico en Massachusetts, Estados Unidos.

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

Valoración de riesgo de EAC en hombresATP III Puntaje Framingham

Paso 1: edad

Años Puntos20-34 -935-39 -440-44 045-49 350-54 655-59 860-64 1065-69 1170-74 1275-79 13

Presión sanguínea Puntaje Puntaje sistólica si no es tratada si es tratada

(mm Hg)

< 120 0 0120-129 0 1130-139 1 2140-159 1 2160 2 3

Paso 4: presión sanguínea sistólica

Edad

Colesterol totalHDL colesterol

Presión sanguínea sistólica

Tabaquismo

Puntaje total

Paso 6: sumar los puntos

Paso 2: colesterol total

TC Puntos a la Puntos a la Puntos a la Puntos a la Puntos a la

(mg/dl) edad 20-39 edad 40-49 edad 50-59 edad 60-69 edad 70-79

< 160 0 0 0 0 0160-199 4 3 2 1 0200-239 7 5 3 1 0240-279 9 6 4 2 1280 11 8 5 3 1

C-HDL(mg/dl) Puntos

60 -1

50-59 0

40-49 1

< 40 2

Paso 3: colesterol de HDLPaso 5: tabaquismo

Puntos a la Puntos a la Puntos a la Puntos a laPuntos a la edad 20-39 edad 40-49 edad 50-59 edad 60-69edad 70-79

No fumador 0 0 0 00

Fumador 8 5 3 11

Puntaje total Riesgo a 10 años Puntaje total Riesgo a 10 años

< 0 < 1% 11 8%0 1% 12 10%1 1% 13 12%2 1% 14 16%3 1% 15 20%4 1% 16 25%5 2% 17 30%6 2%7 3%8 4%9 5%10 6%

Paso 7: riesgo de CHD

Para pacientes de muy Para pacientes de muy alto riesgoalto riesgo de de EC EC el objetivo de colesterol el objetivo de colesterol LDLLDL es es < 70 mg/ dl :< 70 mg/ dl :

Diabetes + ECDiabetes + EC

IAM recienteIAM reciente

EC + Fact. Riesgo no controladosEC + Fact. Riesgo no controlados

Tratamiento de Triglicéridos Tratamiento de Triglicéridos elevadoselevados

>o= 500 mg/dl: Cambios estilo de >o= 500 mg/dl: Cambios estilo de vida y fármacos para bajar los vida y fármacos para bajar los triglicéridos.triglicéridos.

Entre 200 y 499 mg/dl: Cambios Entre 200 y 499 mg/dl: Cambios estilo de vida. Considerar estilo de vida. Considerar farmacoterapia si no se alcanza el farmacoterapia si no se alcanza el objetivo.objetivo.

Entre 150 y 200 mg/dl: Cambios Entre 150 y 200 mg/dl: Cambios estilo de vida.estilo de vida.

Tratamiento de colesterol HDL Tratamiento de colesterol HDL bajo( < 40 mg/dl )bajo( < 40 mg/dl )

Cambios de estilo de vida. Cambios de estilo de vida.

En caso de pacientes con En caso de pacientes con Enfermedad Coronaria o equivalente Enfermedad Coronaria o equivalente coronario agregar fármacos que coronario agregar fármacos que eleven el colesterol HDL.eleven el colesterol HDL.

Pirámide de la alimentación

¿Qué debemos elegir?

Plan AlimentarioPlan AlimentarioDieta Paso 1Dieta Paso 1 Dieta Paso 2Dieta Paso 2

VCTVCT Para alcanzar y mantener el peso deseablePara alcanzar y mantener el peso deseable

LípidosLípidos 30 % del VCT30 % del VCT

AG saturadosAG saturados < 10 % VCT< 10 % VCT < 7% VCT< 7% VCT

AG monoinsatAG monoinsat 10 % VCT10 % VCT 13 % VCT13 % VCT

AG poliinsatAG poliinsat 10 % VCT10 % VCT

AG TransAG Trans < 1%< 1%

ColesterolColesterol < 300 mg/dl< 300 mg/dl < 200 mg/dl< 200 mg/dl

GlúcidosGlúcidos 50-60 % VCT50-60 % VCT

ProteínasProteínas 10-20 % VCT 50% AVB10-20 % VCT 50% AVB

Plan AlimentarioPlan Alimentario

Dieta Paso1Dieta Paso1 Dieta Paso2Dieta Paso2

FibrasFibras 15- 30 g/ día15- 30 g/ día

SodioSodio 2.5 g/ día ( 6 g de ClNa )2.5 g/ día ( 6 g de ClNa )

AlcoholAlcohol H : 30 g/día= 2 medidasH : 30 g/día= 2 medidas

M: 15 g/ día= 1 medidaM: 15 g/ día= 1 medida

Actividad FísicaActividad Física

Actividad FísicaActividad Física

Disminuye triglicéridos 30 %Disminuye triglicéridos 30 %

Aumenta HDL 18 %Aumenta HDL 18 %

Disminuye colesterol total 10 %Disminuye colesterol total 10 %

Partículas LDL más grandes y menos Partículas LDL más grandes y menos densasdensas

Actividad Física ( Recomendación)Actividad Física ( Recomendación)

30 minutos como mínimo en forma 30 minutos como mínimo en forma continua o intermitente 5 veces por continua o intermitente 5 veces por semana.semana.

Debe combinar ejercicios aeróbicos Debe combinar ejercicios aeróbicos y de resistencia muscular y y de resistencia muscular y flexibilidad.flexibilidad.

Debe ser mantenido en el tiempo.Debe ser mantenido en el tiempo.

FármacosFármacos

(+) HMG Coa Col. intracelular

Receptor BEReceptor BE(+)

(+)LDL

EstatinasEstatinas

• LovastatinaLovastatina• PravastatinaPravastatina• SimvastatinaSimvastatina• FluvastatinaFluvastatina• AtorvastatinaAtorvastatina• RosuvastatinaRosuvastatina

ESTATINASESTATINASESTATINASESTATINAS

Más allá de los LípidosMás allá de los Lípidos

Factor tisularFactor tisular

ONON

métaloproteasasmétaloproteasas

adhesión molecularadhesión molecular

Estabiliza la placaEstabiliza la placa

A nivel endotelialA nivel endotelial

EstatinasEstatinas

Disminuye LDLDisminuye LDL ( dosis dependiente)( dosis dependiente) Aumenta HDL 5-10%Aumenta HDL 5-10% Disminuye triglicéridos 15-40%Disminuye triglicéridos 15-40% Se administran por la noche.Se administran por la noche. Cada duplicación de dosis disminuye Cada duplicación de dosis disminuye

el LDL un 6% adicional.el LDL un 6% adicional.

Reducción del LDL con EstatinasReducción del LDL con Estatinas

FármacoFármaco Dosis (mg/d)Dosis (mg/d) Reducción Reducción LDL ( % )LDL ( % )

AtorvastatinaAtorvastatina 1010 4040

LovastatinaLovastatina 4040 3030

PravastatinaPravastatina 4040 3535

SimvastatinaSimvastatina 20-4020-40 35-4035-40

FluvastatinaFluvastatina 40-8040-80 25-3525-35

RosuvastatinRosuvastatinaa

5-105-10 40- 4540- 45

EstatinasEstatinasEA:EA: GastrointestinalesGastrointestinales HepatotoxicidadHepatotoxicidad ( suspender ( suspender

transaminasas > 3 veces límite transaminasas > 3 veces límite normal superior)normal superior)

MiotoxicidadMiotoxicidad ( suspender CPK > 10 ( suspender CPK > 10 veces límite normal superior ). El veces límite normal superior ). El riesgo de miotoxicidad aumenta al riesgo de miotoxicidad aumenta al combinar con fármacos que combinar con fármacos que interfieren en su metabolismo )interfieren en su metabolismo )

EstatinasEstatinas

Monitoreo EAMonitoreo EA: Dosar Transaminasas y : Dosar Transaminasas y CPK.CPK.

Antes de iniciar el tratamiento.Antes de iniciar el tratamiento. A las 6 y 12 semanas de iniciado tto.A las 6 y 12 semanas de iniciado tto. Al aumentar dosis o sospecha de EA.Al aumentar dosis o sospecha de EA. Luego cada 3 a 6 meses.Luego cada 3 a 6 meses.

EstatinasEstatinas

Beneficios:Beneficios:

Reducción significativa del riesgo Reducción significativa del riesgo CV tanto en prevención primaria CV tanto en prevención primaria comocomo secundariasecundaria

Aparecen desde 1er año de tto y cada Aparecen desde 1er año de tto y cada vez es mayor.vez es mayor.

EstatinasEstatinas

Cada 38 mg/ dl que disminuye el LDL Cada 38 mg/ dl que disminuye el LDL se reduce el riesgo de :se reduce el riesgo de :

Morir 12 %Morir 12 % Morir de infarto 18%Morir de infarto 18% Infartarse 23 %Infartarse 23 % Requerir revascularización coronaria Requerir revascularización coronaria

24%24%

FibratosFibratos

Disminuye triglicéridos 50%Disminuye triglicéridos 50%

Disminuye LDL 5-20 %Disminuye LDL 5-20 %

Aumenta HDL 10-20 %Aumenta HDL 10-20 %

FibratosFibratosEA:EA: GastrointestinalesGastrointestinales Aumento Indice litogénico de bilisAumento Indice litogénico de bilis HepatotoxicidadHepatotoxicidad Miotoxicidad ( no se aconseja Miotoxicidad ( no se aconseja

combinar estatinas con gemfibrozil )combinar estatinas con gemfibrozil )

Beneficios:Beneficios: Sólo reduce el riesgo de Sólo reduce el riesgo de infarto no fatal, no mostrando infarto no fatal, no mostrando beneficios sobre otros ECV.beneficios sobre otros ECV.

Resinas de intercambio Resinas de intercambio (Colestiramina )(Colestiramina )

Mecanismo de acciónMecanismo de acción: Se une a nivel : Se une a nivel intestinal a las sales biliares, impide intestinal a las sales biliares, impide su circulación enterohepática, genera su circulación enterohepática, genera consumo colesterol en el hepatocito, consumo colesterol en el hepatocito, estimula síntesis de receptores LDL.estimula síntesis de receptores LDL.

Disminuye LDL 15 -30 %Disminuye LDL 15 -30 % Aumenta HDL 3- 5%Aumenta HDL 3- 5% No actúa sobre triglicéridos No actúa sobre triglicéridos

Resinas de intercambio Resinas de intercambio (Colestiramina)(Colestiramina)

Dosis: 4-16 g/ díaDosis: 4-16 g/ día EA: Gastrointestinales (baja EA: Gastrointestinales (baja

adherencia)adherencia) Dificulta la absorción de diversos Dificulta la absorción de diversos

fármacosfármacos Puede administrarse en niños y Puede administrarse en niños y

embarazados ( cuidado 1er T)embarazados ( cuidado 1er T)

Acido Nicotínico ( Niacina)Acido Nicotínico ( Niacina)

Aumenta HDL 35%Aumenta HDL 35%

Disminuye triglicéridos 20-40%Disminuye triglicéridos 20-40%

Disminuye LDL 25% ( Cambios Disminuye LDL 25% ( Cambios favorables en el patrón de LDL )favorables en el patrón de LDL )

Acido nicotínicoAcido nicotínicoAcido nicotínicoAcido nicotínicoTejido Tejido

adiposoadiposoAGLAGL Hígado

AGLAGL

VLDLVLDL

LDLLDL HDLHDL

LDLLDL

( ( P PD )D )

XCaptaciónCaptación

Célula periférica

TRG TRG HDL HDL LDL LDL Lp(a) Lp(a)

- LHS- LHS

ABCAABCA11

++

catabolismo de APOAcatabolismo de APOA11. . expresión PPAR expresión PPAR . . síntesis de VLDL. Mejora calidad de HDL. síntesis de VLDL. Mejora calidad de HDL.

Acido Nicotínico ( Niacina)Acido Nicotínico ( Niacina)

Nuevas formulaciones de liberación Nuevas formulaciones de liberación intermedia o extendidaintermedia o extendida

Dosis: 500 mg a 2000 mg/ día por la Dosis: 500 mg a 2000 mg/ día por la nochenoche

EA: vasodilatación cutánea en cara y EA: vasodilatación cutánea en cara y troncotronco

EzetimibeEzetimibe

Mecanismo de acciónMecanismo de acción: Inhibe proteína : Inhibe proteína transportadora de colesterol a nivel transportadora de colesterol a nivel intestinal, disminuye la absorción de intestinal, disminuye la absorción de colesterol 50 %colesterol 50 %

Disminuye el LDL 18%Disminuye el LDL 18% Aumenta HDL 1.5 – 3.5 %Aumenta HDL 1.5 – 3.5 % Disminuye triglicéridos 6%Disminuye triglicéridos 6%

EzetimibeEzetimibe

Dosis : 10 mg/ día en cualquier Dosis : 10 mg/ día en cualquier horariohorario

Eliminación: 70 % biliarEliminación: 70 % biliar

EA: Bien tolerado EA: Bien tolerado

Combinación de FármacosCombinación de Fármacos

Estatinas y EzetimibeEstatinas y Ezetimibe:: Inhibición dualInhibición dual Dosis más baja de estatina con Dosis más baja de estatina con

ezetimibe produce reducciones de ezetimibe produce reducciones de LDL similares a las estatinas solas a LDL similares a las estatinas solas a dosis máximasdosis máximas

El ezetimibe brinda reducción El ezetimibe brinda reducción adicional del LDL de 15-20% adicional del LDL de 15-20%

Ezetimibe + estatinasEzetimibe + estatinasEzetimibe + estatinasEzetimibe + estatinas

Combinación de FármacosCombinación de FármacosEstatinas y fibratos:Estatinas y fibratos: Disminuye LDL hasta 60% Disminuye triglicéridos 30- 60% Aumenta HDL 20-30 % No combinar con gemfibrozil ( por

aumento del riesgo de miopatías y hepatotoxicidad)

Utilizar dosis bajas de ambas drogas

Combinación de FármacosCombinación de Fármacos

Ezetimibe y fibratosEzetimibe y fibratos

Estatinas o fibratos con Acido Estatinas o fibratos con Acido nicotíniconicotínico

Estatinas con ColestiraminaEstatinas con Colestiramina