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CASO CLINICO Hombro doloroso bilateral
Sánchez Marugán, J. R., Julián Enríquez J.M., Domínguez Hernández
F.J. COT HCU Salamanca
Hombro doloroso bilateral
• Historia clínica y anámnesis – Mujer 75 años – NHC: 134879 – AP: NAMC
• HTA • HPColesterolemia • HipoTiroidismo • Luxación de hombro derecho hace quince años
– IQ: • Peritonitis • Hernia inguinal • Histerectomía
Hombro doloroso bilateral
• MC: – Paciente acude a consultas extrenas de COT el 16/02/2010 porque desde hace varios años presenta dolor en hombro izquierdo acompañado de impotencia funcional para abducción. Presenta clinica similar en hombro derecho
– El dolor es de caracteristicas mecanicas, se irradia a codo y se acompaña en ocasiones de luxación, se descoloca y nota un chasquido cediendo el dolor.
Hombro doloroso bilateral
• EF: – Cuello corto – No puntos dolorosos selectivos – Limitación activa de la abducción, y
rotaciones en sus últimos grados. – Dolor en espinosas cervicales.
• Impresión Diagnostica: – Hombro doloroso bilateral
Hombro doloroso bilateral
• PLAN: – Rx columna cervical y ambos hombros
Hombro doloroso bilateral
Hombro doloroso bilateral
Hombro doloroso bilateral
• RX: – columna cervical: luxación C4-C5 – Hombros: signos degenerativos y destructivos
• PLAN: – Se solicita resonancia magnética de ambos
hombros y columna cervical.
20/04/10
Hombro doloroso bilateral
• RMN: Recoletas Dr. Calvo – Hombro derecho: artrosis glenohumeral con abundante
derrame articular, artrosis acromioclavicular con quistes subcondrales, Atrofia muscular generalizada. Desgarro de los tendones del supraespinoso e infraespinoso y probablemente de la porcion larga del bíceps. Lesión lítica de aspecto benigno en diáfisis humeral.
– Hombro izquierdo: Artrosis glenohumeral con abundante derrame articular y cuerpo libre intraarticular entre cabeza humeral y glenoides, quizá un foco de osteocondromatosis sinovial. Desgarro de los tendones supra e infraespinoso y probablemente subescapular. Artrosis acromioclavicular con quistes subcondrales.
– Columna cervical: Rectificación de la lordosis cervical y cervicoartrosis, espondilolistesis degenerativa de C4. Fusión de los cuerpos de C7 y D1. estenosis leve del canal raquídeo en interespacio C4-C5
14/12/10
Hombro doloroso bilateral
• PLAN:
– PIC a neurología para descartar enfermedad neurológica (siringomielia)
– PIC a Rhb.
Hombro doloroso bilateral
• Valoración por Neurología: – Pac. 75 años con dolor en region interescapular y limitación para
la separación y elevación de ambos hombros. – No tiene ningún trastorno sensitivo, ni algesico ni termico,
ademas de RMN en la q no se evidencia cavidad o lesion intramedular.
– Lo mas probable: atrofia de tendones por desuso (no moviliza adecuadamente desde hace > 1 año.
– No Fasciculaciones – No signos de 1ª motoneurona descartada ELA
• Plan por parte de Neurología: solicita estudio neuromuscular para descartar enf de motoneurona.
Hombro doloroso bilateral
• Estudio neuromuscular:
– Estudio sensitivo sin alteraciones
– EMG: Sin signos agudos de denervación
– JC: Espondiloartrosis sin signos compatibles con enfermedad de motoneurona.
• DISCUSION
Juicio diagnostico mas probable
Hombro de Milwakee
Hombro doloroso bilateral
Hombro doloroso bilateral
• Hombro de Milwakee: – Descripción
• Hombro hemorrágico senil • Artritis por cristales de hidroxiapatita, que se
observa en ancianos, con predominio del sexo femenino.
• Cristales estimulan la producción de prostaglandina E2, estromelisina y colagenasa que inducirían la condrolisis y la lesión del aparato tendinoso.
Hombro doloroso bilateral
• Compromiso simétrico se observa en el 60%
• Comienzo puede ser insidioso
• El dolor no siempre está presente, puede aparecer con los movimientos o ser nocturno.
• La movilidad está limitada, con crepitación e inestabilidad articular
Hombro doloroso bilateral
– Diagnóstico • Aspiración de líquido hemorrágico
• Identificación de cristales de hidroxiapatita mediante tinción con rojo de Alizarina
• Cristales de pirofosfato de Ca en el 50% de los casos acompañando a los de hidroxiapatita
• Se ha descrito asociado a enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico dihidrato, sobreuso, traumatismos, enfermedades neurológicas e hipercalcemia debida a hiperparatiroidismo secundario.
• En la RX se observa extenso daño en ambas superficies articulares, con artrosis secundaria
Hombro doloroso bilateral
• Imágenes RX
de archivo
vs
caso clinico
Hombro doloroso bilateral
de archivo caso clinico
vs
Hombro doloroso bilateral
• Actitud terapeutica?
– Reparacion del manguito?
– Protesis hombro?
– Actitud conservadora (infiltraciones, rehabilitacion…)?
Hombro doloroso bilateral
• Tratamiento – Sintomático
• AINES • Inyección de corticoides • Plan de ejercicios, fisioterapia • Aspiración articular • En casos avanzados, el tratamiento es
quirúrgico...
Hombro doloroso bilateral
– Opciones tto quirúrgico • Artroscopia: contraindicado
– Paciente edad avanzada
– Artrosis global
– Desgaste posterior marcado
– Desgaste no concentrico de la glenoides
– Retracción grave de la articulacion
Hombro doloroso bilateral
• Artroplastia de interposicion – Interponer capsula anterior, fascia lata u otro material biologico
entre glenoides y cabeza humeral indicación en pacientes jovenes
• Protesis parcial hombro – Indicada para diversas fracturas
– Osteonecrosis sin afectación de glenoides
– Artropatía de manguito rotador (MR)
– Artritis inflamatorias cuando existe lesion masiva de MR o deficit oseo glenoideo
Hombro doloroso bilateral
• Protesis total de hombro – Contraindicaciones:
» Infeccion
» Hombro paralitico, neurotrofico o neuropatico
» Paralisis del deltoides
» Jovenes
» Perdida de hueso excesivo de la glena
» Artropatia de MR, desgarro de MR irreparable
Hombro doloroso bilateral
• Protesis de hombro inversa – Indicaciones
» Artropatia MR refractaria con escape anterosuperior y seudoparalisis
» Artroplastia de revision / Fracaso de reconstruccion protesica
» AR con rotura masiva de MR – Consideraciones:
» Integridad musculo deltoides y n. axilar » Reserva osea glenoidea intacta » Bajo nivel de actividad fisica » Libre de infección. » Pacientes con artropatia incapacitante y rotura MR masiva » Mayores de 70 años
Bibliografia
• Engstrom JW. "Back and neck pain". HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. Mc Graw Hill. 15th edition. 2001: 79-90.
• Canoso JJ. RHEUMATOLOGY IN PRIMARY CARE. Ed. WB SAUNDERS. PHILADELPHIA. 1997
• KLIPPEL-DIEPPE. ATLAS OF PRIMARY CARE 2000 Jacobelli S. Rev Med. Chile.
• 3. Navarro Quilis A., Alegre de Miguel C. MONOGRAFIAS MEDIC0- • QUIRURGICAS DEL APARATO LOCOMOTOR. (EL HOMBRO).Editoríal
Masson. 1997. • Hernandez Conesa J., EL HOMBRO EN MEDICINA ORTOPEDICA.
Editodal Cientifico-Medica. 1993. • Lieberman JR. (ed) AAOS Comprehensive Orthopaedics Review.
Rosemont 2009 • SECOT. Manual de Ortopedia y Traumatologia. 2ª Ed. Panamericana.
Madird 2010 • Sperling J. Cofield R, MD. Chapter 25. Shoulder reconstruction. Fishgrund
JS. Orthopaedic Knowledge Update 9. Ed AAOS, 2008
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