szív-és érrendszer gyógyszerei
Post on 08-Aug-2018
266 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
1/133
1
Gygyszertan
3. A SZV-RRENDSZER MKDSNEK GYGYSZERES SZABLYOZSA
Szerzk:Brassai AttilaDczi K. ZoltnBn Erika-Gyngyi
2012
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
2/133
2
A SZV-RRENDSZER MKDSNEK GYGYSZERES SZABLYOZSA ....................................
1. A hipertnia gygyszerei ................................................................................................................. 3
1.1. Diuretikumok ............................................................................................................................. 5
1.2. A szimpatikus rendszert gtl szerek ..................................................................................... 13
1.3. A renin-angiotenzin rendszer (RAAS) aktivitsnak gtli ..................................................... 14
1.4. Kalciumcsatorna-gtlk (CCB)................................................................................................ 22
1.5. Direkt hat rtgtk a hipertnia kezelsben ....................................................................... 29
2. Az ichsmis szvbetegsg gygyszerei ....................................................................................... 32
2.1. Nitritek s nitrtok ................................................................................................................... 33
2.2. A nitrtokhoz hasonl szerkezet anyagok ............................................................................ 38
2.3. Anyagcsere-modultorok ........................................................................................................ 38
2.4. j irnyzatok az ismis szvbetegsg kezelsben .............................................................. 39
3. A szvelgtelensg gygyszerei .................................................................................................... 403.1. Pozitv inotrop hats szerek .................................................................................................. 4
3.2. Nem pozitv inotrop hats szerek .......................................................................................... 52
4. A szvtem-zavarok gygyszerei................................................................................................ 534.1. Az aritmik keletkezsnek mechanizmusai .......................................................................... 53
4.2. Farmakolgiai vonatkozsok a ritmuszavarok kezelsben ................................................... 54
4.3. Az antiaritmis gygyszerek hatsmechanizmus szerinti osztlyozsa ................................. 55
4.4. I. Osztly Depolarizcigtlk .............................................................................................. 584.5. II. Osztly Antiadrenerg szerek ............................................................................................ 63
4.6. III. Osztly Repolarizcit gtl szerek ................................................................................ 63
4.7. IV. Osztly Kalcium-csatorna gtlk ................................................................................... 66
4.8. Egyb antiaritmis szerek ....................................................................................................... 66
4.9. Az antiaritmis kezels ltalnos szempontjai ....................................................................... 66
5. A vr lipidszintjt cskkent szerek............................................................................................ 695.1. Fibrtok ............................................................................................................................. 745.2. Sztatinok ........................................................................................................................... 765.3. Epesvkt gyantk ............................................................................................................ 795.4. A koleszterin felszvdst cskkent szerek ................................................................... 795.5. Nikotinsav (niacin) ............................................................................................................. 805.6. Egyb hatsmechanizmus lipidcskkentk ..................................................................... 80
6. Verrszkletek gygyszeres kezelse. A hajszlerek s vnk gygyszerei ........................ 82
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
3/133
3
6.1. Neurotrp szerek (alfa-blokkolk) ..................................................................................... 836.2..Sima izomra hat (muszkulotrp) szerek ................................................................................ 83
6.3.A hajszlerek s nk gygyszerei. ......................................................................................... 92
6.4.Plazma ptszerek .................................................................................................................... 9
7. A VRALVADRA S A VRKPZS GYGYSZERTANA ........................................................ 95
7.1. A vralvadst befolysol gygyszerek .................................................................................. 95
7.2.Trombocitagtlk (Trombocita Aggregci Gtlk) .................................................................. 95
7.4. Orlis antikoagulnsok ......................................................................................................... 107
7.5. Fibrinolitikumok (trombolitikumok) ........................................................................................ 112
7.6. Vrzscsillaptk ............................................................................................................. 1158. A vrkpzre hat szerek ............................................................................................................ 120
8.1. Az anmik gygyszeres kezelse ....................................................................................... 12
A szv s az rrendszer (cardiovascularis szisztma, keringsi rendszer) alapvet jellemzi a
vereres vrnyoms (tenzi), amely a szv perctrfogatnak s az ssz-perifris ellenllsnak a
eredje valamint a perctrfogat, amely a szv frekvencijtl s a vertrfogattl fgg. A
szvrrendszer szablyozsa sszetett, szerepe van ebben az szimpatikus s paraszimpatikus
idegrendszernek, az arterilis baroreceptoroknak, s a helyileg felszabadul vazoaktv anyagoknakmint amilyen a NO (nitrogn-oxid) s az adenozin. A szablyoz folyamatokban rsztvev
neurotranszmitterekken kivl meg kell emlteni az adrenalint, angiotenzin II-t, az opioidokat, az ANP-
(atrilis natriuretikus peptidet).
1. A hipertnia gygyszerei
A hipertnia a szisztms artris vrnyoms megemelkedse. A vrnyoms emelkedse kros
elvltozsokat okoz az rrendszerben. Kialakulhat, mint bizonyos betegsgek ksr tnete, illetve azesszencilis hipertniban a betegsg lnyege maga a megemelkedett vrnyoms. Nagyon gyakran
balkamra-hipertrfihoz, infarktushoz s hirtelen szvhallhoz, szvelgtelensghez, agyvrzshez
veseelgtelensghez s disszekl aortaaneurizmhoz vezet.
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
4/133
4
A magasvrnyoms-betegsg kezelse hossztv (leggyakrabban egsz leten t tart), a beteg
egyttmkdse alapvet fontossg. A kezels sszetett, nem-farmakolgiai s farmakolgia
komponensbl ll.
A nem-farmakolgiai kezels magban foglalja a sszegny ditt, a testmozgst, a dohnyzs
abbahagyst, az alkoholfogyaszts kerlst, a teltett zsrsavak fogyasztsnak cskkents
valamint a stresszmentes letmdot.
A terpia clja az optimlis vrnyomsszint megtartsa, a szervi szvdmnyek megjelensnek a
kivdse illetve kezelse. A gygyszeres kezels belltsra szmos ksztmny
rendelkezsnkre.
Antihipertenzv gygyszerek (6.1 bra)
1. Diuretikumok (vzelethajtk)
2. A szimpatikus idegrendszert gtl szerek3. Kalciumantagonistk
4. A renin-angitenzin rendszerre hat szerek
5. rtgtk
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
5/133
5
1.1 bra: Az Antihipertenzv szerek tmadspontjai
1.1. Diuretikumok
A diuretikumok eredetileg az dms llapotok gygyszerei a magasvrnyoms betegsg
kezelsben is igen jelentsek. Ugyanis a hipertnia terpijban az egyik elsdleges lehetsg a
konyhas s a vz rtse, ami az extracellulris folyadkvesztshez, a vns nyoms cskkenshez
s ezltal a perctrfogat cskkenshez vezet. A diuretikumok tbb tmadsponton keresztl fejtheti
ki s- s vzrt hatsukat. Beavatkozhatnak a Na+ tubulris folyadkbl a tubulris epithelsejtbe
trtn transzportjba vagy a a vz s az oldott anyagok transzportfolyamataiba a nefron egye
szakaszaiban.A Na+ transzportja a tubulris folyadkbl a tubulris epithelsejtbe tbb folyamat rvn valsulhat meg
(1.1 Tblzat).
1.1 Tblzat: A Na+ transzportja
Elektrogn pumpa - Na+ passzv belpse a koncentrcigrdiens irnyba
- Na+ belpse karriermolekula segtsgvel (glukz, foszft,
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
6/133
6
tejsav)
- Na+ belpse kotranszport folyamat ltal, karriermolekula
segtsgvel, amikor a Na+, K+ s a Cl- egyttesen vndorol
- Na+ belpse kotranszport folyamat ltal, karriermolekula
segtsgvel, amikor a Na+ s a Cl- egyttesen vndorol
Nem elektrogn pumpa - Na+ belpse kotranszport folyamat ltal, karriermolekula
segtsgvel, amikor a Na+ belpsvel egy H+ ellenttesen
vndorol ki
A vz s az oldott anyagok transzportfolyamatai az egyes nefron szakaszokban klnbzkppen
mennek vgbe. A glomerulusokban az ultrafiltrtum kpzdik, a glomerulusfolyadk sszettele a kis
molekulatmeg anyagok s az elektrolitok szempontjbl azonos a vrplazma vizes fzisval de
fehrjementes. A proximlis tubulusban a glomerulusfolyadk 70-80%-a reabszorbeldik, s a Na
ms anyagokkal egytt szvdik vissza, gy a HCO3 reabszorbelds sorn Na+ is szvdik vissza
Na/H cserefolyamat rvn, miltal Na+ s HCO3- jut az extracellulris trbe. A vz az ozmotiku
nyomsnak megfelelen arnyosan szvdik vissza, a K+ teljesen reabszorbeldik. A glukz s a
aminosavak a glomerulusokban filtrldnak s a proximlis tubulusban visszaszvdnak, norm
krlmnyek kztt a vizeletben nem jelennek meg. A gygyszermetabolitok rtse Ugyanakkor a
proximlis tubulusokhoz kttt a gygyszermetabolitok rtse. A Henle kacs vkony leszll szrba
vzreabszorbci zajlik, de a nem visszaszvd oldott anyagok gtoljk a vz visszaszvdst, semiatt tbb vz jut tovbb (ez trtnik ozmotikus diurzisben). A vastag felszll szrban aktv Na+
Ca++ s a Cl- vndorls zajlik, minek kvetkeztben a ntrium s a klr szintje a tubulris folyadkban
folyamatosan cskken. A disztlis tubulusban folytatdik a ntrium s a klr reabszorbcija, a
paratireoid hormon pedig itt fokozza a kalcium aktv visszaszvdst. A vz szmra a membrn ezen
a szakaszon tjrhatatlan s ADH (vazopresszin) irnt rzketlen, gy a vizlet higul. A gyjtcsatorn
kezdetn tovbb folytatdik a ntrium s a klr reabszorbcija, s ezen a szakaszon valsul meg az
aldoszteron-rzkeny klium szekrci, ugyanis aldoszteron hatsra klium rl, hidrogn s ntrium
szvdik vissza. A gyjtcsatornk ksbbi szakaszn megn az ADH irnti rzkenysg s a
membrn vzzel szembeni permeabilitsa.
A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) kiindul pontja a Henle kacs vastag felszll
szakasza vgzdsnl tallhat macula densa. A tubulus ezen a ponton rintkezik a glomerulussa
itt alakul ki a juxtaglomerulris appartus, amely a reninszekrcirt felel. A renin felszabaduls
kivlthatja a vese perfzis nyomsnak a cskkense, a megemelkedett klr szint s a szimpatikus
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
7/133
7
hatsok. A felszabadult renin hatrozza meg az angiotenzin vrplazma szintjt. Angiotenzin hatsra
fokozdik az aldoszteron-elvlaszts, amely erteljes ntrium reabszorbcit s hipervolmi
eredmnyez.
(1.2 tblzat)
1.2 Tblzat: A klnbz hgyhajtk tmadspontja s hatsmechanizmusaik az albbi tblzatban
lthatk:
Csoport Kpvisel Tmadspont Hatsmechanizmus
Ozmotikus
hgyhajtk
Mannitol proximlis tubulus,
leszll Henle kacs,
gyjtcsatorna
cskken a ntrium
reabszorbci, n a
vrtramls
Karboanhidrz-
bntk
Acetazolamid proximlis tubulus n a HCO3- kivlaszts
Tiazidok Hydrochlorothiazid
Chorthalidon
felszll Henle kacs,
korai disztlis tubulus
cskken a ntrium s a
klr reabszorbci
Cscshats
hgyhajtk
Etakrinsav
Furosemid
felszll Henle kacs A Na+-K+-Cl-
kotranszport gtlsa
K-megtakart
hgyhajtk
Spironolacton
Triamteren
gyjtcsatorna az aldosteron-receptor
s a Na+-K+-csatorna
blokkolsa
1.1.1. Tiazidok s tiazidszer diuretikumok
A csoport els kpviselje az tvenes vekben elllitott a chlorothiazid volt, ma szrmazkai a
leggyakrabban alkalmazott hgyhajtk. Kmiai szerkezetket tekintve a benzotiazidok szulfonamid
vegyletek.
Hatsmechanizmusukra jellemz, hogy a disztlis kanyarulatos csatornban hatnak, kevsb a
proximlisban. A ntrium-klr transzportot gtoljk, s jelents klium-vesztst eredmnyeznek
tovbb msodlagosan fokozzk az aldoszteron elvlasztst. Krnikus alkalmazs sorn
hiperurikmit eredmnyeznek. Cskkentik a kalcium kivlasztst, s fokozzk a magnzium rtst
A tiazidok hatsra a filtrlt Na+ s vznek 35%-a kerlhet kirtsre. Per os jl felszvdnak
hatsuk 1-2 ra alatt alakul ki, majd a vesben filtrldnak s tubulris szekrcival rlnek.
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
8/133
8
Javalltakkardilis dekompenzci, krnikus vese- s mjbetegsgek ltal okozott dmk, acidzis
hipertnia kezelsre. Osteoporosisban is jtkonyak, mivel hiperkalcmit okoznak.
Mellkhatsaik kzl a legfontosabb a hipokalmia, aminek kvetkeztben aritmia, izomgrcsk
jelentkezhetnek. Diabetogn hatst is kimutattak, s nvelik a plazma LDL s triglicerid szintjt
gyengesget, szdlst, kszvnyes rohamot eredmnyezhetnek. Diabetes insipidusban cskkentik
diurzist.A tiazidok sok gygyszerinterakciban vesznek rszt (antikoagulnsok, orlis antidiabetikumok
inzulin, szvglikozidok, D-vitamin stb.). Kiemelked a digoxin hatsnak a potencrozsa s a ltium
rts fokozsa. A szteroidok, sztrognek (fogamzsgtlk) folyadkretencit okoznak s gy
antagonizljk, a nem szteroid gyulladsgtlk pedig szintn mrsklik a tiazidok hatst. A ltium
probenicid gtolja a tiazidkivlasztst, de a tiazidok is gtolhatjk a ltium-clearencet s gy fokozhatjk
a ltium toxikus hatst. A tiazidok s antiaritmis IA s III tpus szerek egyttadsakor slyos kamra
ritmuszavar lphet fel.
A tiazid ksztmnyek kzl leggyakrabban a hydrochlorothiazid-ot (Nefrix) alkalmazzk naponta
egyszer 6,25-25 mg-os tablettkban. A K vesztessg ellenslyozsra ltezik amiloriddal kombinl
ksztmnye (Moduretic) is.
A chlortalidon (Hygroton) tartsabb hats, felezsi ideje 40-60 ra, hatstartama 72 ra. Javallata
hasonlan kardilis dekompenzci, mjcirrzis, kortikoszteroid- s sztrogn-kezels ltal kivltot
dmk, nephrosis szindrma, akut glomerulonephritis, krnikus veseelgtelensg s hipertniaVeseelgtelensgben s mjbetegsgekben elvigyzatossggal kell adagolni. Tbb mellkhatsa is
van, gy hnyinger, hnys, hasmens, szkrekeds, intrahepatikus cholestasis, szdls, fejfjs
brreakcik, ortosztatikus hipotnia.
Az indapamid (Impamid, Tertensif) orlisan adhat diuretikum s antihipertenzv szer, amelyi
figyelemre mlt rtgt hatssal is rendelkezik. Napi adagja 1,25 5 mg per os.
A xipamid egysgnyi adagja 20 mg.
A clopamid(Brinaldix) mrskelt hats tiazidszer vzhajt, amelynek ltezik egy pindolol-al kpzet
kombincija is (Viskaldix). Szintn antihipertenzivumknt hasznlatos a rezerpint s dihidroergotoxin
is tartalmaqz ksztmnye (Neocrystepin, Brinerdin) is.
1.1.2. Karboanhidrz-bnt diuretikumok
A csoport kpviseli hgyhajtknt ma mr csak viszonylag ritkbban kerlnek felhasznlsra.
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
9/133
9
A negyvenes vek vgn ellltott els kpvisel, az acetazolamid (Ederen, Huma-Zolamid) a
karboanhidrz-bntk csoportjnak a legismertebb tagja.
A karboanhidrz egy cink tartalm enzim, amely elfordul a vese proximlis tubulusaiban, a
gyomornylkahrtyban, a vrsvrtestekben, s a szem sugrtestben. Gtlsa brho
megvalsthat. Az acetazolamid a karboanhidrzt nem kompetitven, reverzibilisen gtolja. Hatsra
a nefronban cskken a hidrognion rts, a vizelet pH-ja alkalikus lesz, s emelkedik a vizeletben a
HCO3- koncentrci. A Na+-H+ ioncsere gtls kvetkeztben a visszamaradt Na+ fokozott diurzis
eredmnyez. Az acetazolamid ltal kivltott K+rts is jelents. Per os jl felszvdik, hatsa 1 ra
mlva alakul ki s 6-8 rt tart. Kivlasztsa a vesn keresztl valsul meg. Legjellemzbb
mellkhatsa, hogy metabolikus hyperchloremis acidzist, s jelents klium-vesztst eredmnyez.
Javallt kardilis dma, ciklikus (premenstrulis) dma. Glaucomban a csarnokvz-elvlaszts
gtolva cskkentik a szem bels nyomst. Az endolimfa termelst cskkentve a bels flben
enyhtik a szdlsi rohamot Mnire szindrma esetn. Esetenknt adhat epilepsziban s hegybetegsgben. Ellenjavallt slyos vese- s mjbetegsgekben. Adagja 125-250 mg/nap vag
ktnaponta, napi hromszori adagolssal metabolikus acidzist okoz. Glaucomban a napi dzis 250
1000 mg.
1.1.3. Cscshats kacsdiuretikumok
A csoportba tartoz hgyhajtk ers, gyors s rvid ideig tart diuretikus hatst fejtenek ki. A kirtet
vzelet mennyisge elrheti vagy meghaladhatja a glomerulus filtrtum 10%-t, a szervezetben
visszatartott dmafolyadk nagysgtl fggen. Gtoljk a Henle kacsban a ntrium visszaszvs
s fokozzk a klium kivlasztst. Fokozzk a vese vrtramlst, a renin-termelst s a vns
rendszer kapacitst. Elnys hatsuk, hogycskkentik a tddmt s a bal kamrai nyomst.
Legtbbjk molekuljban szulfonamid-csoportot tartalmaz karboxisav-szrmazk. Per os j
felszvdnak, hatsuk 30 perc alatt kialakul, (iv. adagols esetn 5 perc alatt), hatstartamuk 6-8 ra
Ersen ktdnek a plazmafehrjkhez s a vesn meg a mjon keresztl vlasztdnak ki.Terpis felhasznlsuk szleskr (6.3 Tblzat).
1.3 Tblzat: A kacsdiuretikumok javallatai
Javallat Megjegyzs
Akut tddma, agydma intravnsan
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
10/133
10
Kardilis, hepatikus, renlis dmk
Hipertnia
Nephrosis, krnikus veseelgtelensg nagy adagban
Akut veseelgtelensg kezdeti szakasza anuriban azonban ellenjavallt
Szisztms hypercalcemia
Hiperurikmia az etakrinsav szrmazkai
A mellkhatsok leggyakrabban az extracellulris folyadktrfogat cskkense s az elektrolit
egyensly megvltozsa kvetkeztben jelentkeznek. Ezek a hipokalmia, hiponatrmia s
hipomagnezmia, hiperurikmia, melygs, hnyinger. Sketsget s hallskrosodst i
okozhatnak, ez a hats fokozdik ms hallskrost gygyszerekkel (aminoglokozid antibiotikumok
trtn egyttads sorn. A warfarinnal s a clofibrttal interakciba lphet, probenicid s NSAID
egyttes adsakor cskken a hgyhajt hats. Nvelik a szvglikozidok okozta arrhythmia
gyakorisgt. Emelik a propranolol s a ltium vrszintjt. Az amfotericin B s a cefaloridin okozta
nefrotoxicitst a furosemid fokozza. Allergis reakcit furosemidre ugyancsak megfigyeltek.
A leggyakrabban alkalmazott ksztmny ebbl a csoportbl a furosemid, amely per os
parenterlisan is adhat. Szoksos adagja napi 20 mg, ez akr 1000 mg-ig nvelhet akut s krnikus
veseelgtelensgben. A modernebb torsemid 2,5-5 mg-s adagban hatkony. Jelentsge fkn
abban nyilvnul meg, hogy terhessgben sem ellenjavallt. A bumetanid mr 1-mg-os adagban i
hatkony.Az etakrinsav napi 50-200 mg-s adagban hasznlt nem szulfonamid szrmazk.
1.1.4. K+ megtart diuretikumok
A klium visszatartsa Na s vz rtse mellett az epitelilis ntrium-csatorna gtlsa tjn s a
aldoszteron hatsnak az antagonizlsa rvn valsul meg.
Az epitelilis Na+-csatorna gtli
Gtoljk a ntrium bejutst, a ksi disztlis tubulus s gyjtcsatorna luminlis membrnjnak Na+
csatornjn keresztl. Ezltal potencilklnbsget hoznak ltre, ami segti az ellenirny klium
transzportot, s a ksi disztlis szakaszon elsegti a ntrium rtst. Az idetartoz vegyletek pe
os jl felszvdnak, felezsi idejk 2-4 ra.
Mellkhatsaik kzl kiemelked fontossg a hiperkalmia, ezrt nem ajnlatos egytt adni ms K+
megtakart diuretikummal, ACE-gtlkkal, angiotenzin receptor gtlkkal, -receptor blokolkkal, nem
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
11/133
11
szteroid gyulladsgtlkkal, klnsen indometacinnal. Tovbb mg hnyingert, fejfjst, szdlst is
okozhatnak. Klinikai javallataik hipertniban s dmk kirtsben van. A ksztmnyek kzl a
triamteren (100-300mg/nap) s az amilorid (5-10mg/nap) br terpis jelentsggel. Az utbb
aerosol formjban hatkonynak bizonyul ciszts fibrzis kezelsben is. Clszeren trsithatk tiazid
tipus hgyhajtval vagy cscshatsu diuretikummal a K vesztesg ellensulyozsra.
1.1.5. Aldoszteronantagonistk
A spironolakton (Verospiron) szteroid vegylet, a mineralokortikoidok kompetitv antagonistja, ezr
diuretikus hatsa az aldoszteron-rtstl fgg. Az aldoszteron receptoron kvl a tbbi szteroid
(progeszteron, androgn, glukokortikoid) receptorra is hat. Nagy koncentrciban mdostja a
szteroidok bioszintzist is.
Per os jl felszvdik, szinte kizrlag a mjban metabolizldik, aktv metabolitja a canrenon. Ersektdik a plazmafehrjkhez, felezsi ideje 1,4 ra. Vzoldkony, iv. befecskendezhet szrmazka a
Ca-canrenot (Aldacton). Mellkhatsknt hasmens, gastritis, ulcus, gyomorvrzs, letargia
zavartsg jelentkezhet, de frfiakban gynecomastit s impotencit is okozhatnak. Legfontosabb
javallatuk a tiazidokkal, vagy cscshats diuretikumokkal val kombinci dmkban s
hipertniban. A spironolakton diuretikumknt klnsen j hats refrakter demkban
mjcirrozisban, nefrosisban s a primer hiperaldoszteronizmus minden formjban. Napi adagja
hipertniban 50-100 mg/nap, hydrochlorothiaziddal kombinlva pedig 25 mg (Aldactazide)
Furosemiddel kombinlt kszitmnye a Diurex.
Ide tartozik mg az eplerenonnev epoxiszrmazk.
1.1.6. Ozmotikus diuretikumkok
Ozmotikus diuretikumknt hatnak azok az anyagok, amelyek szabadon filtrldnak a glomerulusban
s nem szvdnak sissza vagy csak kismrtkben reabszorbeldnak a tubulusban. Szmoselektrolitnak van ozmotikus hgyhajt hatsa, a terpiban leggyakrabban a nem elektrolit, hanem a
cukor termszet anyagokat (mannitol, glycerin, isosorbitol, karbamid) hasznljk. Ezeket a
anyagokat ltalban megfelel nagy adagban kell alkalmazni ahhoz, hogy a plazma s a tubulris
folyadk ozmolaritsa megnjn. Hatsukra a Henle kacs leszll szrban cskken a ntrium s a
vz visszaszvdsa. A proximlis tubulusban ozmotikusan megktik a vizet, cskken a v
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
12/133
12
viszkozitst, n a vese vrtramlsa. Mellkhatsaik abbl szrmaznak, hogy expandldik az
extracellulris vztr, minek kvetkeztben hnyinger, hnys, fejfjs jnhet ltre.
Legfontosabb klinikai javallatuk a fenyeget veseelgtelensg, emellett nem generalizlt dma
intracranialis nyomsfokozds esetn is adhatk. A ksztmnyek kzl terpis szempontb
legfontosabb a mannitol, ami intravns infziban alkalmazhat 10 s 20%-os koncentrciban, 50
200 g-s adagban. Hatsra a vizelet mennyisge 30-50 ml/ra lesz, alkalmazsakor centrlis vns
nyoms mrse szksges. Nem szvdik fel a gyomor-bl csatornbl. A glycerint 10%-os infzi
oldatban intravnsan fleg agydemban alkalmazzk.
(1.4 tblzat)
1.4 Tblzat: A hgyhajtk terpis alkalmazsa
Ksztmny Diuretikus hats, javallat Nem-diuretikus hats
Karbonanhidrz bntk cscshats diuretikummal trstva
rezisztenciban
-glaukoma ellenes
-metabolikus alkalzis
Ozmotikus hgyhajtk akut veseelgtelensg -agydma ellenes
Cscshats diuretikumok dms llapotok, pulmonlis dma
akut veseelgtelensg
-hiperkalcmia
-hiponatrmia
-tubularis acidzis
Tiazidok dmk -antihipertenziv
-diabetes insipidus ellen
K+
-megtart diuretikumok dma, primer s szekunderhiperaldoszteronizmus
-hiperkalmia
A diuretikumok klinikai alkalmazsa
dms llapotokban a vzhajts clja az dma felszmolsa, hogy az extracellulris folyadk
kzeltse meg a norml szintet.
Szvelgtelensgben a pulmonlis pangs cskkentse mellett a myocardium elterhelst i
cskkentik.
Cirrhosis hepatisban a diuretikus kezels indoka az ascites-folyadk kirtse a plazma onkotikus
nyomsnak a nvelsvel s a hidrosztatikus nyoms cskkentse ltal.
Hipertniban a hgyhajtk jtkony hatsa sszetett: a Na-kirtssel cskkentik az arteriol
tnust, a perifris ellenllst s a plazmatrfogatot.
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
13/133
13
A diuretikus kezelsnek specilis szempontjt kpezi a terhessg, ugyanis egszsges terhes nben
helytelen adni, s terhessgi toxmia megelzsre nem javallt, de alkalmazhat terhessg
generalizlt dmban.
Ms gygyszerekkel val egyttes adagols esetn figyelni kell arra. Hogy az antihisztaminok
antikolinerg szerek, a fenotiazin-neuroleptikuok, a triciklikus antidepressznsok trstsakor fokozot
szomjsgrzs jelentkezik, mg acetilkolin, barbiturtok, morfin hatsra fokozott aldoszteron
elvlaszts figyelhet meg.
1.2. A szimpatikus rendszert gtl szerek
A szimpatikus idegrendszeren keresztl hat szerek (l. VIR) tbb tmadsponton keresztl fejthetik k
hatsukat (6.2 bra). Ismertetsket lsd a vegetatv idegrendszer gygyszertana fejezetben.
1.2 bra: A szimpatikus idegrendszeren keresztl hat szerek
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
14/133
14
1.3. A renin-angiotenzin rendszer (RAAS) aktivitsnak gtli
A renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) rendszer rsztvesz mind az endokrin mind az autokrin (hely
szablyozsban. A renin egy proteolitikus enzim, amely fknt a vese juxtaglomerulris
appartusban kpzdik, de kimutathat ms szervekben, szvetekben (szv, agy, nylmirigyek
anyamh) is. A reninfelszabadulst serkenti a vese vrtramlsnak a cskkense, ischmia, a
hipotenzi, a konyhashiny illetve fokozott rts, valamint a -receptorok aktivitsnak a fokozdsa
(6.3 bra).
1.3 bra: Az angiotenzin II keletkezse
A renin hatsra az angiotenzinogn plazmafehrjbl kpzdtt angiotenzin 1 et htsos angiotenzin
2-v alaktja az angiotenzin-konvertl enzim (ACE). Ez kimutathat mind a vese ereiben s a
tubulris kefeszegly sejtjeiben, mind a gyomor-bltraktus, a here s az idegrendszer ereiben s
parenchimjban. Az egyes ACE-k szerv- s szvetspecifikusak. A RAA rendszerben kifejtett fontos
hatsuk mellett bontjk a szervezet fontos rtgt hatanyagt a bradykinint is. Az angiotenzin II (AT
II) legnagyobb rsze angiotenzin I-bl keletkezik ACE hatsra, de ltezik egy ACE-tl fggetle
mechanizmus is. Az AT-II hatst specifikus receptorokon fejti ki, amelyek kzl klinikailag jelents az
AT-1 s az AT-2 receptor.
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
15/133
15
Az AT-1 receptor rszkt hatst kzvett, a keringsi rendszerben serkenti a sejtprolifercit s a
mellkvesekregben az aldoszteron szintzist. Az ACE antagonistkon kivl e receptor specifikus
antagonistit is alkalmazzk mr a (ARB-szerek).
Az AT-2 receptor funkcionlis szerepe mg nem teljesen tisztzott, embrionlis receptorok, izgalmu
gtolja a sejtprolifercit s rtgulatot is kzvetthet.
Az angiotenzin II (AT-II) a szervezetben termeld egyik legersebb vrnyomsemel anyag, de
hatsa tbb szerven, szveten is megnyilvnul (1.5 Tblzat).
1.5 Tblzat: Az AT-II hatsai
Szerv/szvet Mechanizmus Eredmny
Mellkvesekreg - aldoszteron termels Na- s vzvisszatarts
rrendszer - direkt rszklet
- a perifris noradrenerg transzmisszi serkentse
- megnvekedett szimpatikus tnus
Gyors
presszor vlasz
Vesemkds - fokozott Na+-reabszorbci a proximlis tubulusban
- fokozott aldoszteronfelszabaduls
- megvltozott vesehemodinamika (direkt veser-szklet, szimpatikus tlsly)
Lass
presszor vlasz
Szv-rrendszer - felszaporodott protoonkognek
- nvekedsi faktor tltermels
- megnvekedett utterhels
- fokozott rfaltnus
Szv- s rhipertrfia
remodeling
A renin-angiotenzin rendszer bizonytottan szerepet jtszik a klnbz szvrrendszeri betegsgek
kialakulsban s evolcijban. Ezekben a folyamatokban legfontosabb szerepe az angiotenzin II
nek van. Az AT-II hatst illetve vrszintjt tbb mechanizmus tjn lehet cskkenteni (1.7 Tblzat).
1.7 Tblzat: Az AT-II hats cskkentse
Hatanyag Hats
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
16/133
16
-blokkolk Cskkentik a renin felszabadulst
Angiotenzinogn-analgok Kiprbls alatt lev gygyszerek, melyek gtoljk a renin hats
az angiotenzin I kpzdsre
ACE-gtlk Gtoljk az angiotenzin I angiotenzin II talakulst
Angiotenzin II-receptor
antagonistk (ARB)
Kompetitv mdon gtoljk az angiotenzin II hatst az
angiotenzin 1 receptorokon
1.3.1. Angitenzinkonvertl enzim gtlk (ACEI)
A konvertl enzim gtli szelektven hatnak a karboxipeptidz-A-ra, kompetitven ktdnek a
enzimhez, azzal komplexet kpezve. A kpzdtt komplex jellemzi hatrozzk meg a sze
hatkonysgt, hatstartamt.
Az ACEI szerek hatsai sszetettek, tbb szerv s szvet szintjn megnyilvnulnak. A szv
rrendszerben hatsukra cskken a perifris ellenlls, s ezltal cskken a vrnyoms s a szv
munkja. Ha a szv krosodott, ACEI alkalmazsra javulhat a vertrfogat s a pertrfogat. A
szvfrekvencit ltalban nem mdostjk, mert nem okoznak szimpatikus tnusfokozdst, s
gtoljk a centrlis szimpatikus tnust s vagusizgalmat vltanak ki. Cskkentik a hipertniban
kialakul bal-kamra hipertrfit, anlkl, hogy krostank a szv munkavgzst, ugyanakkor javtjk
a szv diasztols funkcijt, ami kedvez hats a koszorserekre nzve. Gtoljk a bradikinin
lebontst. A bradikinin fokozza a coronaria-ramlst, a szvizom glkzfelvtelt, a prosztaciklin
termeldst, a NO (EDRF) felszabadulst s a plasminogn aktivtor (tPA) termeldst. Az ACE
szerek tovbb fokozzk a nagy- s a kis erek tgulkonysgt, compliance-jt, cskkentik az AT-I
szintjt s az rszkt hats endothelin kpzdst, az aldosteronszintzist, valamint a noradrenalin
felszabadulst, s ezltal a szimpatikus izgalmat. A vese szintjn javtjk a krosodott vese
vrtramlst, s cskkentik a veseerek ellenllst. Hatsukra cskken a glomerulris filtrci
emiatt arteria renalis stenosis esetn romolhat a vese filtrcis hatkonysga s azotmia keletkezhetEz a jelensg alapja egy fontos diagnosztikai tesztnek: az ACEI jelenltben vgzet
veseszcintigrfinak. Fokozzk a ntrium rtst s a klium visszaszvdst. Az ACEI humorlis
hatsokkal is rendelkeznek: cskkentik az aldoszteron s a vasopressin szintjt, nvelik a renin s a
NO szintjt, fokozzk a PG-E2s a prosztaciklinek szintzise, s n a plazma bradikinin szintje. A
agy s a KIR terletn jelents, hogy nem cskken az agyi vrtramls, s javul az autoregulcija
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
17/133
17
Nem okoznak ortosztatikus hipotenzit s visszalltjk az agyi keringst alacsony vrnyomsban is
ezrt javallt adsuk ids korban. Pangsos szvelgtelensgben a kerings javtsval prhuzamosan
javtjk az agyi keringst. A metabolikus hatsaikat tekintve a lipid- s a hgysavanyagcserre nzve
semlegesek, de az ersen lipofil szerek kedvezen befolysolhatjk a lipidhztartst, nem rontjk a
glkz metabolizmust s cskkentik az inzulin okozta hipokalmit.
Az ACEI tbb vegylettel adnak gygyszer interakcikat. NSAID-al val egyttes adagols esetn
mrskldik az ACEI vrnyoms-cskkent hatsa. Ennek oka az, hogy a NSAID gtoljk a
ciklooxigenz enzimet, amely rszt vesz a prosztaglandin-szintzisben. Kivtelt kpez az aszpirin
amely nem vagy alig gtolja az ACEI hatst. A COX-2 gtlk (pld. meloxicam) ezirny hatsa mg
nem ismert. Az ACEI fokozhatjk az inzulin-rzkenysget orlis antidiabetikumokkal trtn kezels
sorn, s fokozhatjk a plazma digoxin- illetve ltiumszintjt is. Az antidepressznsok s a
trankvilnsok fokozzk az ACEI hatst, ugyanakkor az ACEI fokozzk az opioid fjdalomcsillaptkhatst.
Mellkhatsaikat tekintve az ACEI ltalban jl tolerlt szerek, ms antihipertenzv szerekkel val
egyttads esetn hipotenzi, nagy adag esetn exsiccosis, dehidratci jelentkezhet. A bradikinin
lebomls gtlsa miatt szraz khgst okozhatnak. Ritkn angioneurotikus dma jn ltre, am
ltalban az els adag bevtele utni 48 rn bell kialakul. Szintn ritka mellkhats a rejtett anmia
manifesztldsa.
Viszonylag kevs ellenjavallattal rendelkeznek, ezek kzl legfontosabbak a ktoldali veseartriasztenzis, az alacsony vrnyoms s a terhessg. A captopril bizonytottan teratogn hats, magza
elhalst okoz, a tbbi ACEI is ellenjavallt terhessgben, mivel hosszas adagols sorn fejlds
rendellenessgeket okoznak. A slyos kardilis dekompenzci s a slyos aortasztenzis relat
ellenjavallatot kpez.
Javallatok: magasvrnyoms, szvizom infarktus megelzse koronriabetegeken, krnikus
szvelgtelensg. jabban perifris rszkletekben s diabeteszes nefroptiban is az alkalmazs
nyertek.
Ma mr szmos ksztmny tartzik ebbe a csoportba. Osztlyozsuk farmakolgiai szempontbl nem
relevns. Farmakokinetikai szempontbl jellemz, hogy kt szer (captopril, lisinopril) kivtelve
mindegyik pro-drug. A tpcsatornbl ltalban gyorsan felszvdnak, gyengbben csak a lisinopri
benazepril s a fosinopril. Az ACE aktv centrumban lev Zn atomhoz a captopril molekulja SH
csoportjval, a fosinopril PO csoporttal, a tbbiek pedig karboxilgykkel ktdnek.
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
18/133
18
A captopril(Tensiomin, Capoten) volt az els alkalmazott ACEI. Szerkezetben egy SH-csoport van
amely gtolja a nitrtokkal szembeni tolerancia kialakulst, s lekt bizonyos kros hats gykket
Kedvez hats rheumatoid arthritis s scleroderma kapcsn kialakul vesekrzisben is. Per os
mintegy 75%-ban szvdik fel szublingulisan s lenyelve is. A felszvds gyors, a vrben mr 15
perc mlva kimutathat, felezsi ideje 2 ra, majd a vesn keresztl vlasztdik ki, ezr
vesebetegsgben az adagot cskkenteni kell. A vr-agy gton nem hatol t, de a placentn tjut, mg
az anyatejjel csak kismrtkben vlasztdik ki. Idsekben, gyerekekben vatos alkalmazs
cskkentett adag szksges.
Az enalapril (Enap, Edynit, Renitec) nem tartalmaz SH-csoportot. Pro-drug a mjban val
metabolizci sorn alakul ki az aktv metabolit, az enalaprilt, iv. adva az enalapril hatstalan
Szjon t adva gyorsan felszvdik, s kb. 40%-a alakul t aktv metabolitt. Az tkezs a gygysze
felszvdst nem befolysolja. Elimincis flletideje 11 ra. Jellemz, hogy az alkalmazott adag
a vrszint kztt lineris kapcsolat van. Farmakodinmis szempontbl in vivo alkalmazs esetn ahatsa 7-szer ersebb, mint a captopril hatsa. A vrnyomscskkent hats 2-4 ra mlva kezddik
8 ra mlva ri el a maximumot, s a 10 mg-s adag hatsa 24 ra mlva megsznik, a nagyobb adag
esetben tovbb tart.
Javallt esszencilis hipertnia s renovaszkulris hipertnia esetn is, dializlt betegnek a dialzis
kztti napokon adhat, a gyermekgygyszati alkalmazhatsga mg nem tisztzott.
A cilazapril (Inhibace) szintn egy pro-drug, amely cilazapriltt alakul. Gyorsan, 98%-ban felszvdik
a mjban aktv metabolitja kpzdik. Hatsa mr 90 perc utn mutatkozik s majdnem 24 rigfennmarad. Az esetleg hatkonynak bizonyul adag nvelsvel rdemes nhny napot vrni, mert a
cscshats bellsig ennyi id szksges. Terpis indikcit kpez az esszencilis hipertnia, a
renlis hipertnia, de ez utbbi esetben a clearence kvetsvel prhuzamosan kell az adago
mdostani. Bizonytott, hogy diabeteszes nefroptiban is javtja a vesefunkcit. Ez egyetlen szer
amely jtkonyan befolysolja az alvsi apnot, s ez igen fontos tulajdonsg, mivel az esszencilis
hipertniban szenvedk mintegy 30%-a szenved alvsi apnotl. Az enalaprilhoz hasonlan
gyermekgygyszati alkalmazhatsgrl nem ll elg adat a rendelkezsnkre.
A perindopril (Coverex) szintn egy pro-drug, lipoidoldkony szer, gyorsan felszvdik, s jl diffund
a szvetekbe, gtolja a hipertnia okozta vaszkulris remodelinget is. Egyszeri 2 mg-s orlis adagols
esetn a plazmban 80%-al cskken az ACE aktivits, s ez mg 24 ra mlva is 60%-s. ltalban 4
mg-s adag szksges a hats elrshez, s ezt max. 8 mg-ig lehet nvelni. Javallt minden tpus
hipertniban. Ids korban kisebb adaggal azonos hatst lehet elrni.
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
19/133
19
A ramipril (Ampril, Tritace) egyszeri napi adagban alkalmazhat szer, klnsen kifejezett a
kardiovaszkulris remodellinget gtl hatsa.
A benazepril (Lotensin) is egy pro-drug, amely a mjon t is eliminldik, emiatt vesebetegsgben
sem kell az adagot cskkenteni. Felszvdsa bifzisos, a gyomorbl gyorsan, a belekbl lassan
szvdik fel. Az anyatejbe igen kis mrtkben kerl, de szoptat anyk esetben trtn alkalmazsra
mg nincs elegend adat.
A trandolapril (Gopten) szintn pro-drug, amely a mjban alakul aktv metabolitt, miutn gyorsan
nagymrtkben felszvdik. Fknt a szklettel rl, egyszeri beadott anyag 7 nap mlva rl k
teljesen.
A fosinopril (Monopril) is egy pro-drug, amely a mjban metabolizldik. A vese s a mj kze
azonos mrtkben vlasztja ki, ezrt sem hepatikus- sem renlis patolgiban nem kell az adago
vltoztatni. Hatsa mr a bevtelt kvet 1 rn bell jelentkezik, s tbb mint 24 rig fennmarad.
A quinapril (Accupro) a leggyorsabban hat ACEI, hatsa mr a bevtelt kvet 5 percen belmegjelenik s hatstartama 8-12 ra.
A lisinopril az egyetlen hossz hats ACEI, amely nem pro-drug s vzoldkony. Felszvdsa
lass, tpllkozs nem befolysolja. Nem metabolizldik, hanem vltozatlan formban rl, teljes
mrtkben a vesn vlasztdik ki.
A spirapril s a zofenopril szintn e csoportba tartoz szerek.
A legfontosabb ACE-gtlk nhny fontosabb jellemzjt s terpis adagjt az albbi tblzat foglalj
ssze (1.8 Tblzat).
1.8 Tblzat: A legfontosabb farmakolgiai jellemzk
Gygyszer ElanyagBiodiszponibilits
(%)
t1/2
(ra)
Hatstartam
(ra)
Adag/nap (mg)
hipertnia
/szvelgtelensg
captopril 70% 2 4-8 2x25-50 / 3x10-50
enalapril + 40% 11 24 5-20 / 2x5-10
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
20/133
20
cilazapril + 47% 7,5 24 2,5-10
perindopril + 70% 9 24 4-8 / 2-8
benazepril + 17% 11 24 5-20 / 5-40
lisinopril 25% 12,5 24 10-20 / 2,5-40
fosinopril + 27% 4 24 10-40
spirapril + 50% 8 24 6-50
quinapril + 30% 2 24 5-40
ramipril + 60% 15 24 2,5-5 / 1-10
1.3.2. Angiotenzin II-receptor antagonistk (ARB)
Az ARB-k lehetnek szelektv AT-1 receptorra hat vagy AT-1 s AT-2 receptorra is hat szerek. Mive
az AT-2 receptor hatsai mg nem teljesen tisztzottak, gygyszertani szempontbl fknt az AT -
szelektv blokkolknak van jelentsge. Ezek a szerek hats s mellkhats szempontjbl is
klnbznek az ACEI-tl. Az ACEI nem kpesek az AT-II termeldst teljesen meggtolni, mert tart
kezelskor a szervezet fokozottabban termeli az ACE-t s lteznek ms enzimrendszerek, amely
elsegtik az AT-II termelst. Az ARB-k in vitro s in vivo is minden terleten meggtoljk az AT-I
hatst. Az AT1 receptort tizezerszer ersebben gtoljk, mint az AT2-t. Lass disszocicijuk a
receptorrl magyarzza hossz hatstartamukat.
Az AT-II hatsait fajlagos receptorokon fejti ki, az AT-1 receptorok felelsek a vrnyomsra s a
szveti szerkezetre kifejtett hatsokrt Serkentsk arteriola szkletet, fokozott aldoszteron
felszabadulst, a noreadrenerg ingerlettvitel facilitcijt, a renintermels gtlst s az endothelin
felszabaduls serkentst eredmnyezi. Az AT-2 receptorok hatsa mg nem teljesen tisztzott, de
szerepk van a magzati fejldsben, a sejtproliferci gtlsban, az rtnus fenntartsban
(rtgts) s a cerebrlis autoregulciban. Az ARB-k szelektv AT-1 blokkolk, teht cskkentik a
vrnyomst, a balkamra-hipertrfit s az rfal remodelinget. Ugyanakkor kedvezen befolysoljk az
agyi kerings nszablyozst. Az ACEI szerekkel szemben nem emelik a bradykinin szintet, gy nem
okoznak szraz khgst sem.
Az ARB-k adagolsa sorn ritkn fellp kellemetlen mellkhatsok kzl meg kell emlteni a
hiperkalmit s a hipotnit. Ellenjavallataik megegyeznek az ACEI-val.
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
21/133
21
A legfontosabb ksztmnyek farmakolgiai jellemzit az albbi tblzat foglalja ssze (1.9 Tblzat).
1.9 Tblzat: AzARB jellemzi
Gygyszer Pro-drug Kompetitv
antagonista
Mellkhats /
ellenjavallat
Adag/nap
Losartan + - -kevs / teratogn 25-100 mg
Irbesartan - + -teratogn 50-300 mg
Candesartan + - -fejfjs / teratogn 4-16 mg
Valsartan - + -teratogn 80-160 mg
A valsartan (Diovan) gyorsan felszvdik, de az tkezs befolysolja ezt a folyamatot. Hatsa
egyszeri adag utn majdnem 24 rig fennmarad. A losartan (Cozaar) gyorsan felszvdik, aktv
metabolitot kpez. Cskkenti a vr koleszterinszintjt s erteljesen rti a hgysavat. A terpia
abbahagysa bizonyos esetekben rebound-jelensg figyelhet meg. A candesartan esetben a hat
cscsa a bevtel utn 8 rval mrhet s tbb, mint 24 rig fennmarad. Jellemz, hogy a
vrnyomscskkens ellenre javul az agyi vrtramls s egyes tanulmnyok szerint ids
betegekben a kognitv funkcikat is javtja. A csoport eddig emltett tagjai kzl az irbesartan
rendelkezik a legjobb biodiszponibilitssal. jabb szrmazkok az olmesartan s a mr napi 20-mg
os adagban is hatkony telmisartan.
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
22/133
22
1.4. Kalciumcsatorna-gtlk (CCB)
A kalciumcsatorna-gtlk (Ca-csatone blokkol szerek, CCB) azok a szerves vegyletek, amelye
szelektven gtoljk membrn kalcium-csatorninak a mkdst s ezltal a kalcium ionok sejtbe
val beramlst.
Jellemzi ket, hogy elssorban az rfal simaizomzatban, valamint a sziv izmban s az ingerkpz
s ingerletvezet rostjaiban tallhat feszltgfgg L-tipus Ca-csatornkra hatnak. Ezek jelenti
terpisan f hatshelyket. Kisebb jelentsg a befolysuk ms lokalizcij simaizmokra (pl. a
blcsatornban) s az idegrendszer terletn lev L-tipus csatornkra. Az eddig hasznlt szerek a
N, P/Q s T tipus Ca csatornkat nem befolysoljk. Egyes kpviselik viszont intracel lulrisan a
szarkoplazms retikulum s a mitokondriumok membrnjnak a Ca-csatornira is hatnak, gtolva a
raktrozott Ca ionok felszabadulst. A szkebb rtelemben vett szelektv CCB szereken kiv
lteznek tovbb kevsb specifikus hats vegyletek is, amelyeknek szmottev befolysa van a
Na csatornra, az alfa-adrenorecetptorokra s hisztamin receptorokra is.
A 60-as vekben felfedezett s azta bevezetett szmos CCB szrmazk kz tartoz gygyszereke
kmiai szerkezetk s farmkodinmiai tulajdonsgaik alapjn lehet osztlyozni. Kmiai szempontoka
vve figyelembe hat csoportot klnbztethetnk meg (1.10 Tblzat). A szkebb rtelemben vet
szelektv CCB-k kz a fenilalkilamin, a benzotiazepin s a dihidropiridin szrmazkok tartoznak. Az
utbbi csoportban tallhat nagyszm vegylet hatstartama szerint hrom alcsoportba sorolhat
rvid, kzepes s hossz hatstartamuakra.
1.10 Tblzat: A CCB kmiai szerkezet szerinti osztlyozsa
Csoport Ksztmnyek
Fenilalkilaminok verapamil, gallopamil, tiapamil, anipamil
Difenilalkilaminok fendilin, bepridil
Dihidropiridinek
(DHP)
nifedipin, nicardipin, nimodipin; nitrendipin, nisoldipin isradipin, felodipin
amlodipin, lacidipin, lercanidipin
Benzothiazepinek diltiazem
Difenilpiperazinok cinnarizin, flunarizin
Egyb pinaverin (kvaterner nitrogn tartalm), lifarizin
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
23/133
23
Hatshely szerint a kalcium-antagonistkat kt nagy csoportba oszthatjuk. A legfontosabb csoportot a
sejtmembrn kalcium-csatornira hat szerek kpezik, de vannak sejten bell hatk (6.11 Tblzat
is.
1.11. Tblzat: Farmakodinmin alapul osztlyozs
A. Sejtmembrnon hat szerek
1. Ca +-beramls-gtlk
1.1. szelektv CCB a gygyszerknt alkalmazott szerek nagy rsze
1.2. nem szelektv CCB, a Na+-
csatornra s ms receptorra vagy
enzimre is hatnak
bepridil, fendilin, prenylamin, cinnarizin, flunarizin
lidoflazin, pinaverin, fluspirilen
2. Na+Ca2+ cseremechanizmus gtli amilorid
B. Sejten bell hatk szerek
1. Szarkoplazmatikus retikulumra hat
szerek
gallopamil, anipamil, diltiazem, dantrolen
2. Mitokondriumokra hatk gallopamil, anipamil, rutenium vrs
3. Kalmodulinantagonistk fendilin, felodipin, trifluoperazin, dibucain, pimozid
haloperidol, calmidazolium
A kalcium ionoknak a simaizomzat s a szvizom mkdsben kulcsfontossg szerepe van. A Cacsatornk alapvet szerepet jtszanak mind a szv ingerkpz (pace maker) s ingerletvezet
sejtjeiben, az akcis potencil generlsban, mind a munkaizomzata kontrakcis mechanizmusna
az aktivlsban, illetve a simaizmok sszehzdsban. is. A kalciumram befele irnyul, id-
feszltsgfgg ionramls, de a ntriumramnl kisebb az amplitdja, alacsonyabb
membrnpotencilrtknl s lassabban aktivldik s inaktivldik.
A kalcium-antagonistk hatsa: az L tpus kalcium-csatornk gtlsa fgg a receptor-gygysze
kapcsolat molekulris mechanizmustl s a csatorna aktulis llapottl.
Az L tpus csatornk 5 alegysgbl plnek fel, ezek kzl a CCB legfontosabb receptorai az alfa1
alegysgben tallhatk. Az egyes csoportok kpviseli nll kthellyel rendelkeznek: A verapamil a
citoplazmhoz kzelebbi rszen, a DHP-k a csatorna kls nyilshoz kzelebb ktdnek. E
kthelyek kztt szoros kapcsolat van, gy ezek a szerek egyms hatst alloszterikusan befolysoln
tudjk.
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
24/133
24
A Ca-csarornk aktulis llapota, mkdsi mdja hrom fle lehet: nyugalmi, zrt (0. md), nyitott
aktivlt (1. md), inaktiv (2 md). A DHP szrmazkok affinitsa az inaktiv csatornkhoz igen nagy
ezrt a ktdsket elsegiti az szvizomrostok rszleges depolarizcija, illetve a simaizomrostok
kisebb nyugalmi potencilja. A verapamil s a diltiazem a csatorna nyitott llapotban ktdik, ezr
gtl hatsuk az ingerls szaporasgval arnyosan n (use dependence).
Egyb tnyezk is kzrejtszanak abban, hogy a CCB-k hatsa jelents mrtkben szvetspecifikus
ami a mellkhatsok cskkenst vonja maga utn. A szvetszelektivits tekintetben a kerings
rendszeren bell jellegzetes, hogy a dihidropiridinek szelektvebben hatnak az erekre, a verapam
pedig a szvre. Az rhatsok kzl jelents az artris s arteriols tgts, mg a vns rendszerre
kisebb mrtkben hatnak a vrnyomscskkens. gy elssorban a rezisztenciaerek tgulsna
kvetkeztben cskkentik a vrnyomst. Ez reflexes szimpatikus ellenregulcit vlt ki, klnsen, ha
a vrnyomscskkens ers s gyors. Ez a hipotenziv hatst rszben ellensulyozza, a szven pedig
temszaporulatot s a kontraktilits fokozdst okozza, ami teljesen elfedheti e szereknek aszvmkdst kzvetlenl fkez hatst. Az utbbiak kzl a sinus s az AV csomn rvnyesl
negatv cronotrop s dromotrop hats hasznos lehet tachiaritmik esetn, a negatv inotrop hats
pedig a balkamra utterhelsnek a cskkentsvel egytt a szvizom oxign szksglet
mrskleleve a hipoxis llapotokat enyhti. Ebbl kvetkez jellegzetessg, hogy a nifedipin in vivo
s in vitro hatsai eltrnek egymstl: mg in vitro valamelyes negatv inotrop s cronotrop hats, in
vivo alkalmazskor rendszerint szvfrekvencia- s kontrakcifokozdst eredmnyez.
Mindebbl rthet, hogy antiaritmikumknt a verapamilt alkalmazzk leggyakrabbanvrnyomscskkentknt pedig az elhzd hats DHP-ket hasznljk, ischmis kardioptiban
pedig szintn ez utbbiakat s a diltiazemet.
Mellkhatsok: Az rtgt hats kvetkezmnyeknt fleg a DHP-ek kipirulst, szdlst, fejfjst
bokatji dmt, fradtsg-rzetet, gyengesget, zsibbadst okozhatnak. Ritkbban jelentkezhe
gingiva hiperplzia, zrzszavar, hepatitis, katarakta, nha cerebrlis ischmia, ltsromls
parotitisz, floldali gynecomastia alakul ki. Terhessg els harmadban kerlendk, mert mhellazt
tokolitikus hatst fejtenek ki. Egyes vizsglatok a hossztv terpia kapcsn a szvrrendszer
elhallozsok gyakorisgnak a nvekedsre s esetleges karcinogn hatsra hvjk fel a
figyelmet. A verapamil s a diltiazem emellett mg szkrekedst s hnyingert is elidzhetnek.
Egytthatsok: Az alkoholfogyaszts a CCB-k okozta rtgulatot fokozza. A verapamil s diltiazem
trtsa beta receptor blokkolssal veszlyes mrtk kardiodepresszv hatst eredmnyezhat.
A CCB-k digoxin vrplazmaszintjt s toxicitst fokozzk.
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
25/133
25
A klnbz szerkezet CCB-k eltr farmakokinetikai tulajdonsgokkal rendelkeznek (l. 6.12
Tblzat). ltalban elmondhat, hogy per os jl felszvdnak, de sokuknak a biohasznosthatsga
csekly a first pass metabolizmusnak ksznheten. A metabolizci a mjban trtnik, majd a
legtbb vegylet a vesn keresztl rl. Egyes szerek tartsabb hatsa a hosszabb elimincis
felezsi idbl s/vagy a receptorrol val lassbb levlsbl addik (pl. amlodipin). A lacidipin
felhalmozdva a sejtmembrnban, csak lassan hatol be a Ca csatornba.
A CCB szerek szmos krkpben javalltak, terpis felhasznlsuk igen szleskr, az egye
kpviselik differencilt alkalmazsval:
1. Hipertnia
Minden tpus hipertniban hatkonyak, tbb esetben els vonalbeli szernek szmtanak (6.4 bra).
1.4 bra: Szvdmnyes hipertnia tpusok, ahol a CaChB az els vlasztand szer
A kalcium-antagonistk vrnyomscskkent hatsa ltalban 1-2 ht utn jn ltre, kivtelt kpez ez
all a szublingulisan vagy spray formjban adagolt nifedipin. Az amlodipin s a felodipin intenz
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
26/133
26
szellemi munkt vgz, magas vrnyomsban szenvedknl elsknt javallt gygyszerek, de nagyon
j a hatsuk obstruktv lgti betegsggel illetve perifris rbetegsggel szvdtt hipertniban is
mivel enyhe bronchus- s rtgt hatst is kifejtenek. A kpviselk kzl az isradipin s a lacidipin
az atherogn indexet kedvezen befolysoljk, ezrt ateroszklerzishoz trsul hipertniban
elssorban ezek javalltak. Kiemelt szerepk van a msodik s harmadik trimeszteri terhessg
hipertnia kezelsben, s a terhessgi hipertnis krzis megelzsben is.
2. Ischmis szvbetegsg
A kalcium-antagonistk tbb tton fejtik ki hatsukat szvizomischmia esetn. Az ismia
patofiziolgija sszetett s bonyolult. Megfigyelhet az intracellulris kalcium-szint nagymrtk
nvekedse, a sejtintegrits s a membrn permeabilitsnak a megvltozsa, a reaktv szabad
gykk felszaporodsa s az ATP-szint cskkense.
A CCB kedvez hatsai magukban foglaljk az arteriols rendszer perifris ellenllsnak a
cskkentst, ami ltal cskken a szv utterhelse, javul a szvmunka s cskken a miocardiumoxignignye. Ugyanakkor tgtjk a koszorereket s megnyitjk a kollaterlisokat, miltal javul az
ismis terlet vrelltsa. Ezenkvl bizonyos szvetprotektv hatst is kifejtenek, a szabad gykk
szintjnek a cskkentse, a trombocitaaggregci fkezse s a tromboxn A2 szintzisnek a
gtlsa rvn.
Az egyes vegyletek nem egyformn hatnak a klnbz tpus ismis szvbetegsgekben, am
szvespecificitsukkal is magyarzhat. Az elmlt vekben nyilvnossgra hozott, multicentrikus
tanulmnyokbl szrmaz eredmnyek felhvtk a figyelmet a gyors felszvds, rvid hatsdihidropiridinek slyos nemkvnatos mellkhatsaira, mint a szvrrendszeri elhallozs
gyakorisgnak fokozsa, s a carcinogenzis kockzatnak a nvelse. Ezrt a gyakorlatban
elssorban a hossz hats szrmazkok vagy a retard ksztmnyek kerlnek alkalmazsra. A
vazoszpasztikus un. Prinzmetal- s a stabil effort-angina kezelsre a legtbb szrmazk hatkony
azonban instabil angina kezelsre nem javalltak.-blokkolkkal val egyttads esetn vatossg
szksges a hasonl szvhatsok egymsratevdse miatt.
3. Ritmuszavarok
A CCB-k kzl elssorban a verapamil s a diltiazemjavallt szvritmuszavarok kezelsre. Ezek els
vonalbeli gygyszerek az AV-reentry tpus szupraventrikulris tachikardiban. Mindkt sze
frekvencia-fgg mdon gtolja a szv kalcium-csatorninak a mkdst, s ezltal gtoljk a
depolarizcit a lass-vlasz tpus akcis potencil esetben. Ez gyakorlatilag azt jelenti, hogy a
sinus-csom, az AV-csom s a srlt kamrai sejtek lesznek gtls alatt. A kvetkezmny pedig a
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
27/133
27
sinus-frekvencia cskkense s az AV-tvezets lassulsa. A jelents negatv inotrop hatst a
reflexes szimpatikus izgalom ellenslyozza.
4. Perifris rszkletek
Elssorban azokban az rszkletekben van jtkony hatsuk, ahol a betegsg oka rfalszpazmus
nem pedig atherogn elvltozs. A terpis eredmny a reolgiai hatsok kvetekeznye, mive
javtjk a vrsvrtestek rugalmassgt, deformabilitst s gtoljk a trombocitk aggregcijt, s
ezltal cskkentik a vrviszkozitst, javtjk a vrtramlst. A cinnarizin kifejezetten hatkony a
spasztikus rszkletek kezelsre.
5. Arterioszklerzis
Az arterioszklerzis lasstsra az isradipin s a lacidipin bizonyult hatkonynak. Az isradipin
elnysen befolysolja az atherogn indexet (cskkenti az LDL- s a VLDL-koleszterin szintjn s
nveli a HDL-koleszterin koncentrcijt), mg a lacidipin felszabadulsa a membrn koleszterin
tartalmtl fgg.6. Ischmis agyi keringsi zavarok
A subarachnoidlis agyvrzs kezelsre a nimodipin javallt.
7. Vesebetegsgek
A CCB-k nem cskkentik a vese vrtramlst s nem okoznak ntrium s vzretencit. Vd
hatssal rendelkeznek krnikus veseelgtelensgben, cskkenthetik a betegsg progresszijt, illetve
vesetranszplantci esetn profilaktikusan alkalmazva, mrskelik a kilkdsi reakcikat.
8. Gyomor-bl betegsgekA vegyletek kzl a pinaverin (Dicetel) j hats Conn-szindrmban s irritbilis colon-szindrma
esetn, mert szelektv hatst fejt ki a belek simaizmaira.
9. Egyb alkalmazsi terletek
Obstruktv cardiomyopathia. Egyes szerek migrn, epilepszia, szdls, mnia s zajhats okozta
rtalom esetn is hatkonyak. Sclerodermban a nifedipinnel viszonylag j eredmnyeket rtek el
Sajtos tulajdonsgaik alapjn az egyes szerek klnbz adagokban, eltr javallatokka
rendelkeznek (1.12 Tblzat).
1.12 Tblzat: Az egyes CaChB farmakokinetikai jellemzi, javallatai s specilis tulajdonsgai
Nv t1/2
(ra)
Adag
(mg) /nap
Javallat Specilis tulajdonsg
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
28/133
28
Fenilalkilaminok s diltiazem
Verapamil
(Isoptin)
3-7 3-4x80-120 ritmuszavar
hipertnia
rszklet
- a digoxin plazmaszintjt nveli
- gygyszerklcsnhats kinidinnel,
-blokkolval
Diltiazem
(Dilzem)
4-7 4x30-90 ritmuszavar
hipertnia
rszklet
- a digoxin plazmaszintjt nveli
- gygyszerklcsnhats nitrtokkal
Rvid hatstartam DHP
Nifedipin
(Corinfar,
Adalat)
6 2-4x10-20 hipertnia
ismia
rszklet
- szublingulisan adhat hipertnis
krzisben, hirtelen megszntetsnl
rebound hats lp fel
Nicardipin 4 3x 20-40 hipertnia
ismia
- nagy coronaria-szelektivitssal
rendelkez, vzoldkony szer
Nimodipin
(Nimotop)
5 6x60 mg
1 mg/ra iv.
agyvrzs - cerebrovaszkulris szelektivits
Kzepes hatstartam DHP
Isradipin 8 2-3x5-7 hipertnia
ismia
ateroszklerzis
- interakci antikoagulnsokkal
Felodipin(Plendil)
8 2-3x5-10 hipertniaismia
- a digoxin szintjt nveli
Nisoldipin 8-11 1-2x 5-10 hipertnia
ismia
- nagy rszelektivits
Nitrendipin 7-8 1-2x10-20
mg
hipertnia
ismia
- a digoxin szintjt nveli
Hossz hatstartam DHP
Amlodipin(Norvasc)
35-50 2,5-10 hipertniaismia
- hatsa 24 rig tarthat
Lacidipin 7-8 4-6 mg hipertnia
ismia
ateroszklerzis
- hatsa lassan, fokozatosan alakul
ki, sokig tart
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
29/133
29
1.5. Direkt hat rtgtk a hipertnia kezelsben
A hipertnia patomechanizmusbl kvetkezik, hogy egy terpisan kihasznlhat lehetsg az ere
falnak a tgtsa. A direkt rtgt hatst kivlt gygyszerek tbb hatsmechanizmus ltal (1.5 bra
fejthetik ki hatsukat.
1.5 bra: Direkt hat rtgtk
1.5.1. Ftalazinszrmazkok
A csoport kpviseli a hidrazinoftalazin (hydralazin) s fleg dihidrazin szrmazka, a dihydralazin
Az 1950-s vek ta vannak hasznlatban, pontos hatsmechanizmusuk mg ma sem tisztzott
Hatsukat fknt az arteriolk simaizmra fejtik ki, a vns rendszerre nem vagy alig hatnak
Hatsukra cskken a perifris ellenlls, ez a diasztols rtkek jelents cskkensben nyilvnu
meg. Mivel a perifris ellenlls cskkense gyorsan bekvetkezik, kompenzl mechanizmuso
lpnek fel: a szvfrekvencia s kontraktilits fokozdik, a szvizom oxignignye n, a plazma reni
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
30/133
30
aktivitsa n s folyadkretenci jn ltre. Emiatt a ftalazinszrmazkokat fknt diuretikumokkal s
bta-blokkolkkal kombinlva javallt alkalmazni, kedvelt kombinlt kszitmny a hipazin, tablettnkn
10 mg dyhidralazin s 0.1 mg rezerpin tartalommal.
Per os jl felszvdnak, de jelents first pass metabolizmuson esnek t. Hipertnis krzisben
intramuszkulris s intravns injekciban is adhatk. A napi adag ltalban 40-200 mg, kt dzisba
adagolva. Amennyiben tolerancia alakul ki, ezt akr tszrsre is meg lehet emelni.
Javalltak kzepes s slyos hipertnikban, klnsen terheseknl eklampsziban, de hipertniva
jr szvhipertrfiban, mitrlis regurgitci s szinus-bradikardia esetben is hatkonyan
alkalmazhatak. Ellenjavallatot kpez a 40 v feletti letkor, a disszekl aortaaneurizma, az ismi
szvbetegsg valamint a stroke utni llapot. Szmos mellkhatssal rendelkeznek - fejfjs
knnyezs, nylkahrtya-duzzads, tahikardia, hnys, allergis reakcik, ritkbban reumatoid
artritisz-szer llapot s disszeminlt lupus erythematosus -, ezekkel szemben krnikus kezels sorn
gyakran tolerancia alakul ki.
1.5.2.Klium-csatorna serkentk
A Ca-csatornkhoz hasonlan a K+-csatornk is jelents szerepet jtszanak a sejtmkdsben
Tbbfle K-csatorna ltezik, fontosabbak a feszltsgfgg, a sejtmembrn depolarizcijt
megnyl csatornk, s az ATP fgg, az intracellulris ATP-szint cskkensekkor megnyl
csatornk. Az egyenltlen ionmegoszls rvn a nyugalmi membrnpotencil rtkt, azaz az
ingerlkenysget hatrozzk meg, valamint az akcis potencil tartamt befolysoljk. A szv-
simaizomroston a K+-csatornk aktivlsa hiperpolarizcit eredmnyez, mely a Ca2+-csatorn
gtlshoz s elernyedshez vezet.
A K-csatornkon keresztl fejti ki hatst a diazoxid s a minoxidil.
A minoxidil egy pro drug, amely a mjban alakul t aktv szulfatlt metabolitt. Hatst az ATP-fgg
K-csatornk aktivlsa ltal fejti ki, kizrlag az arteriolkra hat. Az ers vrnyomscskkens miat
msodlagos reflex mechanizmussal nveli a szv frekvencijt, kontraktilitst s oxign fogyasztst
valamint a renin szekrcit. Per orlisan adagolhat, felezsi ideje 4 ra, de a szvetekben jelentsenktdik, ezrt hatsa hosszabb ideig, 1-3 napig fennmarad. Elssorban ms szerekre nem reagl
klnsen vesebetegsghez kapcsold slyos magas vrnyoms kezelsre javallt. Szmo
mellkhatsa van: reflexes tachikardia, a szv perctrfogatnak s az oxignignynek nvelsn
kivlt pericarditist eredmnyezhet, s az rtgulat ellenre rontja a vese vrtramlst. Ezek a
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
31/133
31
mellkhatsok kompenzlhatk bta-blokkolval s diuretikummal trtn egyttads esetn
Szrzetnvekedst-fokoz hats, e clbl loklisan is alkalmazhat.
A diazoxida tiazidokhoz hasonl szerkezet vegylet, viszont nem rendelkezik diuretikus hatssa
Hatst az ATP-fgg K-csatornk serkentse ltal fejti ki, aminek kvetkeztben elssorban az
arteriolkra hat, a vnkra nincs hatssal. Az rtgulat gyorsan ltrejn az intravns adagols
kveten, s a hats 3-14 rn keresztl fennmarad az ers plazmafehrje-ktdsnek ksznheten
Legfontosabb javallata a hipertnis krzis, de ma mr ilyenkor is ritkn alkalmazzk. Szmos
mellkhatsa van: s- s vzretencit, gasztroenterlis panaszokat, nylfolyst, z- s szagrzs
zavarokat okoz, nveli a vrcukor- s a hgysavszintet tahikardizl, a mhet ellaztja, hatsra a
szls lellhat. Ritka mellkhatsa, hogy a szrzet nvekedst fokozza. Ellenjavallt hipertni
encephalopathiban, disszekl aneurizmban s agyvrzsben. A hasnylmirigy beta sejtjeiben az
ATP szint emelkedse az ATP-rzkeny K-csatorna zrdsval depolarizcit s inzulin kiramls
eredmnyez. Az e csatornt aktivl diazoxid viszont gtolja az inzulin elvlasztst, nvelve avrcukorszintet, klnsen per os adva. Ezen az ton jl felszvdik, s felhasznlhat hipoglikmia
lekzdsre inzulinszekretl tumorok esetn.
1.5.3. Nitrodilattorok
A nitroprusszid-ntrium igen bomlkony, vizben oldod vegylet. Mind az artrik, mind a vnk
simaizomzatt elernyeszti, a vrnyomst gyorsan cskkenti, hatsa mr 30 msodperc alatt kialakul
Az rfal simaizmban metabolizldik, gy NO keletkezik mely a guanil-ciklzt aktivlja, s az g
keletkez cGMP eredmnyezi az elernyedst. Hatstartama rvid, mindssze 3 perc, de vele
szemben nem alakul ki tolerancia, ami arra utal, hogy az NO keletkezsi mechanizmusa eltr a
nitroglicerintl. Nem okoz reflexes tahikardit s nem nveli a szv oxignignyt. Intravns
infziban adagolhat, 0,5-10 g/min, amely 10 percenknt nvelhet 75 g/min adagra. Javal
hipertnis krzisben, klnsen, ha ez disszekl aneurizmval vagy hipertnis encephalopathiva
jr egytt. Bal kamrai elgtelensghez vezet infarktus, slyos, krnikus dekompenzci, regurgitl
billentyzavarral, coronaria bypass-mttet kvet reaktv hipertnia kpezik a tovbbi indikciterleteket. Alkalmazsa ellenjavallt minden tpus hipotnia s slyos obstruktv szvbillenty
betegsg esetn. Mellkhatsknt megemltend a kezels abbahagysakor fellp rebound
hipertnia, illetve hossz (2 nap) alkalmazs sorn fellp fradtsg, hnys, dezorientcis zavar.
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
32/133
32
2. Az ichsmis szvbetegsg gygyszerei
A szvizom ischmia a modern kor npbetegsgnek szmt. Lnyege leegyszerstve a sz
oxignszksglete s oxignelltsa kztt az egyensly megbomlsa. Az oka rendszerint az, hogy a
szvizom megnvekedett oxignignyhez kpest elmarad a kinlat lettani alkalmazkodsa a
koszorerek vlrtramlsnak korltozott volta (az un. koronria-tartalk) miatt. Az O2 igny fokoz
tnyezk: temszaporulat, fokozott kontraktilits, hipertrfia, tguls, a falfeszls fokozdsa, a
megnvekedett telds (elterhels), a megnvekedett perifris ellenlls (utterhels), a diasztols
volumen s a vgdiasztols nyoms (LVEDP) fokozdsa. A koszorerek tramlst korltozza a
perfuzis nyoms cskkense, a hosszabb diasztols idtartam, az ramsi ellenlls nvekedse, az
rfal organikus elvltozsa (ateroszklerzis) vagy funkcionlis szklete (spazmus), igen fonto
tovbb az extravazlis tnyez: az intramurlis nyoms nvekedse (klnsen a szubendokardilis
rtegben). Mindez a kontrakci s a relaxci zavarhoz, az anyagcsere anaerob irnyba trtn
eltoldshoz, fjdalomrzetet kelt anyagcseretermkek felszaporodshoz, s slyos esetben
sejtelhalshoz vezet. Klinikailag legtbbszr az angina pectoris kpben nyilvnul meg. (6.6 bra)
1.6 bra: Az ischmia krlettana
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
33/133
33
Az ischmis szvbetegsg megelzsre s kezelsre szmos gygyszer alkalmazhat. Eze
hatstani szempontbl ngy nagy csoportba sorolhatk (1.13 Tblzat). Jelen fejezetben a nitritek
nitrtok s hasonl szerkezet szereket ismertetjk, tovbb az anyagcsere-modultorok, valamint a
ischmis szvbetegsg kezelsben alkalmazott j irnyok kerlnek bemutatsra. A CCB-krl, a
beta-blokkolkrl s az ACEI-rl az elz fejezetben volt sz. A tblzatban szerepl tovbb
gygyszercsoportokat a megfelel fejezetekben trgyaljuk..
1.13 Tblzat: Az ischmis szvbetegsg kezelsre hasznlt gygyszerek
O2-elltst nvel s O2-ignyt cskkent
szerek
- Nitrtok
- Ca2+ csatorna gtlk
- -blokkolk
- ACE gtlk
Az ateroszklerzist s a trombuskpzdst
gtl szerek
- Vrlemezke aggregci gtlk
- Antikoagulnsok
- Antihiperlipidmis szerek
Citoprotektv ksztmnyek - Nitrtok, nitritek
- Ca2+ antagonistk
- ATP-szenzitv K+-csatorna aktivtorok
- Anyagcsere modultorok- Antioxidnsok
- Gyulladscskkentk
Vitaminok s tpllkkiegsztk - Omega 3 zsrsav
- Koenzim Q10
- B-vitaminok
- Folsav
2.1. Nitritek s nitrtok
Az ischmis szvbetegsg kezelsben a leggyakrabban alkalmazott gygyszerek a nitroglicerin, a
pentaeritritil-tetranitrt, az izoszorbid dinitrt s az izoszorbid mononitrt. Mindezen szerek hatst a
a molekulrl lehasad NO fejti ki (6.7 bra). Akrcsak az rendothelbl lettanilag felszabadul NO
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
34/133
34
ugyangy a simaizomrostban a gygyszermolekulkbl kpzdtt NO serkenti a szolubilis guanilt
ciklz enzimet, s ezzel emeli a cGMP szintjt, ami a foszforillt miozin knny lnc defoszforills
s az aktinnal val kapcsolat megsznst okozva izomellazulst idz el. A simaizomrostokban a
nitroglicerinbl a mitokondrilis aldehid-reduktz szabadtja fel az aktv NO-t. Ennek hatshoz a
citoplazmban lev tiol (SH) csoportok jelenlte szksges.
1.7 bra: A nitrtok hatsmechanizmusa
Farmakodinamikjukat tekintve a nitritek s a nitrtok kzvetlen citoprotektv hatssal is rendelkez
szelektv, ers hats rtgtk. Ezen hatsuk megnyilvnul a koszorserek, a vnk s a 100
mikromternl nagyobb arterik esetben is (1.8 bra).
Koszorr-tgt hats p koronra-rendszerben egyarnt kifejtenek a nagy epikardilis s a kiintramurlis erek szintjn is. Patolgis krlmnyek kztt fokozzk a kollaterlis keringst, s
javtjk az ischmis znk, klnsen a szubendokardilis terlet vrelltst. Terpis adagokban
jobban tgtjk a vns rendszer ereit, mint az osztereket. E vnadilatci kvetkeztben cskken a
jobb pitvari nyoms, a pulmonlis vns s a bal kamrai diasztols nyoms. Mindezen hatsok a
szubendokardilis rgiban javtjk a vrelltst, cskkentik a szvmunkt s a szv oxign-ignyt.
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
35/133
35
Az arteriolkat a nitrtok csak nagyobb dzisokban tgtjk, ennek kvetkezmnyeknt cskken a
perifris ellenlls, s ezltal az utterhels, ami a szv oxign-ignynek a tovbbi cskkenshe
vezet.
Az adag emelsvel tovbbi hatsok figyelhetk meg, gy a vrnyoms cskkense, reflexe
tachikardia, a mh, a hrgk s a tpcsatorna simaizmainak az ellazulsa, spadtsg s gyengesg
jelentkezik.
Farmakokinetikai szempontbl a klnbz nitritek s nitrtok igen eltrek. ltalban per orlisan
alkalmazva is jl felszvdnak, de jelents first pass metabolizmusuk miatt az egyes ksztmnyeke
clszer ms bejutatsi mdokon is adagolni.
A nitrtszrmazkok legnagyobb rsze a mjban illetve kisebb szzalkban a simaizmokban
metabolizldik. A nitroglicerinbl a mj glutation-S-transzferza hast le nitritet. A nitrtsztereket a
nitrt-reduktz enzim fokozatosan bontja, rszlegesen denitrlva. Ezall kivtelt kpez az izoszorbid
mononitrt, , amely vltozatlanul vagy glukuroniddal konjuglt formban rl.
1.8 bra: A nitrtok s nitritek dzisfgg hatsai
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
36/133
36
A nitritek s nitrtok mellkhatsaigyakoriak, de az adagok mrsklsvel ltalban megszntethetk
Meg kell emlteni a fejfjst, szdlst, arckipirulst, hnyingert, st esetenknt a
vrnyomscskkens julshoz, reflexes ritmuszavarhoz vezethet. Specilis mellkhats a
nitrttolerancia kialakulsa.
A nitrtok alkalmazsnak legjelentsebb korltja a tarts s/vagy nagy dzis nitrt kezels sorn a
gygyszerhats cskkense, illetve megsznse. A nitrttolerancia leggyakrabban az angins
rohamok megelzsre hasznlt, tarts vrszintet biztost orlis s transzdermlis ksztmnyek
alkalmazsakor figyelhet meg. A nitrttolerancia kivdse ma elssorban az adagolsi sma
megvltoztatsval, illetve az adagolsi sznetekben egyb antiangins szer alkalmazsval valsu
meg. A tolerancia kialakulsnak mechanizmusa nem ismert pontosan. Felteheten egy sszetet
folyamat kvetkezmnye melyben szerepet jtszik az SH csoportok deplcija. Mivel az SH-csoporto
szksgesek ahhoz, hogy az NO velk kapcsoldva a cGMP falhalmozdshoz vezessen, ezekhinyban nem kvetkezik be a kapcsolat ltrejtte, gy a guanilt ciklz aktivitsa is cskken
Tovbb megfigyelhet a reaktv oxign intermedierek fokozott kpzdse a kardiovaszkulris
rendszerben. Ez utbbi fontossgt bizonytja, hogy antioxidns kezelssel humn vizsglatokban
sikerlt a nitrt tolerancit megszntetni. A nitrt tolerancia kivdsre SH- csoport tartalm
ksztmnyek, ACEI-k, diuretikumok, s antioxidnsok alkalmazsa javallt.
A nitritek s nitrtok terpis javallattelssorban a klnbz tpus angins rohamok megelzse
s kezelse kpezi. Alkalmazhatk tovbb a posztinfarktusos angins rohamok s a bal szvfelgtelensg kivdsre is. Nagyszm betegen vgzett klinikai vizsglatok azt mutattk ki, hogy
krnikus kezels sorn a nitrtok nem cskkentettk a szvrrendszeri-elhallozsok szmarnyt,
ennek oka elssorban a nitrttolerancia kialakulsa.
A nitrtkezels ellenjavallt hipertrfis obstruktv kardiomioptia, kardiogn shock, akut hipotnis
llapotok, pericarditis, agyvrzs esetn. Fokozott vatossg szksges cor pulmonale, glaukma
mitrlis sztenozis, migrn esetn.
A nitritek s nitrtok jelentsebb interakcii a Ca-csatorna gtlkkal, beta-blokkolkkal, RAAS
inhibitorokkal, ms vrnyomscskkentkkel, a triciklikus antidepressznsokkal szmottevek
Nitrtkezels allatt kerlend az erektilis diszfunkci javtsra alkalmazott sildenafil (Viagra), mert a
foszfodieszterz-5 enzimet gtolva a cGMP emelkedse veszlyes vrnyomsslyedst okoz.
Ksztmnyek
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
37/133
37
A nitroglycerin (vegyileg glicerin-trinitrt) rgta alkalmazott szer, elszr Sobrero szintetizlta
szlelte, hogy fejfjst okoz. 1857-ben Brunton amilnitritet alkalmazott antiangins szerknt, majd
1879-ben Murrel vezette be az amilnitrithez hasonlan hats nitrogilicerint.
Az angins roham kezelsre, illetve a megfelel adagolsi formkban annak megelzsre i
hasznlhat. Hatsai a coronariakerings fokozsa, egyarnt cskkenti a szv el- s utterhelst
s az oxign-fogyasztst. Cskkenti a koszorerek-ellenllst is, megnyitja a kollaterlisokat, ezlta
biztostva az ischmis terletek vrelltst (klnsen a szubendokardilis rtegben). Klnbz
beviteli utakon keresztl alkalmazhat, gy adhat szublingulis s retard tabletta, elrghat kapszula
aeroszol (spray) kencs, tapasz s injekci formjban (lsd 6. 14 tblzat). Jl felszvdik a sz
nylkahrtyjrl, a gyomorbl s a brrl. A mjban intenzven metabolizldik, s az inakt
metabolitok a vesn keresztl rlnek. Szjnylkahrtyra alkalmazott spay (Nitromint), illetve
szublingulis tabletta 2-3 percen bell kifejti ers, fl rn t tart rtgt hatst. A lenyelt kapszula
vagy tabletta a hatsa ksbbkezddik s kb. 3-5 rig tart, retard ksztmny esetben 6-9 rigKencs formjban alkalmazva a hats lassan alakul ki s kb. 6-7 rig tart. Tapasz (Nitroderm TTS
esetben a hats szintn lassan fejldik ki, de 2-24 rig tart egyenletes vrszintet biztost. A
adagok a beviteli ttl fggnek: szublingulis tabletta esetn 0,3-1 mg, spray, aeroszol esetben 0,4
mg-os adagban, intravns injekci sorn 5-200 g/perc, roham alatt. A retard tablettk, kapszul
napi adagja 2,5-13 mg.
1.14 Tblzat: Beviteli utak nitroglicerin esetben
Beviteli t First pass hats Hatsid Hatstartaminhalcis nincs gyorsan rvid
intravns
szublingulis
orlis spray
nincsgyorsan
(12 perc)
rvid
(3-30 perc)
per os van lassabban elhzd
transzdermlis van lass hossz hats
Az isosorbid dinitrt (Cordil, Isoket, Isodinit) a simaizomzat ellaztsn keresztl hat rtgt
antiangins szer. Prodrug, a mjban rszlegesen denitrldik aktv metabolitt. Szmos javallata van
a krnikus angina pectoris, az infarktus szekunder prevencija, pangsos szvelgtelensgben
adjuvns szer, portlis hipertnia, pulmonlis hipertnia s az achalasia. A szj nylkahrtyjrl, a
gyomorbl lassabban szvdik fel, mint a nitroglycerin. A mjban aktv mononitrtt metabolizldik s
a vesn keresztl rl. Per os a hats lassan alakul ki (2-4 ra) s kb. 6-8 rig tart. Szublingulis
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
38/133
38
tabletta s spray formjban a hats 10 perc alatt fellp s kb. 1 rig tart. Adagja szublingulisan 2.5
10 mg, mg per os 10-60 mg napi kt rszletben.
Az isosorbid mononitrt (Mononitron, Olicard) a dinitrt aktv metabolitja, hasonl javallatokka
rendelkezik, azonban gyakran rendelik nmagban, biodiszponibilitsa 100 %-os, mert nem
metabolizldva rgtn mononitrt formjban a clsejtre jut. Hatsa -2 ra alatt alakul ki s tarts
(8-14 ra). Per os tabletta s kapszula formjban alkalmazzk. Adagja 20-40 mg naponta egyszer
ktszer.
A pentaeritritil-tetranitrt (Pentalong, Nitropector) tabletta hatstartama 4-8 ra, adagja 20-50 mg
naponta 2-3 szor.
2.2.A nitrtokhoz hasonl szerkezetanyagok
Ebben a csoportban meg kell emlteni a molsidomint s a viszonylag jabb nicorandilt. A molsidomin
hatsa szintn az NO-n keresztl valsul meg, amely a mjban kpzd aktv metabolitjbl szabadu
fel. Ritkbban alakul ki vele szemben tolerancia, tabletta formjban napi 2-4 mg-s adagban
hromszor adhat.
A nicorandil nikotinamid-nitrt szerkezet vegylet, hatst mint NO-donor s mint az ATP-fgg K
csatornk serkentje fejti ki. Cskkenti a szv el- s utterhelst, tgtja a coronarikat. Napi adagja
20-40 mg.
2.3. Anyagcsere-modultorok
Az anyagcsere-modultorok hatsa abban nyilvnul meg, hogy nvelik a szvizom munkjnak a
hatkonysgt anlkl hogy nvelnk az oxignignyt. A hipoxis szvizom oxignignyt nagyobb
arnyban fedezi zsirsavak oxidcijval, ami kevesebb ATP kpzdst biztost. Az jabbankifejlesztett anyagcseremodultor ischmia-ellenes szereknek jelenleg kt nagy csoportja klnl el, a
zsrsav-oxidcit gtlk s a glkz-oxidcit serkentk (pldul adi-klr-acett). Az elbbi csoportba
tartzik a trimetazidin s a ranolazin, mindekett hatsra az energiatermels a glkz -oxidci
irnyba tereldik, s gy egysgnyi oxign-fogyaszts mellett tbb ATP keletkezik.
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
39/133
39
A trimetazidin (Preductal) egy piperazin-szrmazk, hatsra az intracellulris acidzis mrtke
cskken s mrskldik a reaktv szabad gykk kpzdse. Per os gyorsan felszvdik. A maximlis
vrszint 2 ra mlva alakul ki. Bomlatlanul a vesn keresztl rl. Flletideje 45 ra. Jl kombinlhat
egyb szerekkel. Ritkn tpcsatornai mellkhatsokat (melygs, hnys) okoz. Elssorban stab
angina pectoris esetn az angins rohamok megelzsre javasolhat, de a rohamok
megszntetsre nem alkalmas. Ellenjavallatai nem ismertek.
2.4. j irnyzatok az ismis szvbetegsg kezelsben
Citoprotektv szerek
Az ischmis-folyamat sorn a sejtek pusztulnak, de ugyanakkor egy adaptcis reakci is elindu
amely ellenllbb teszi a sejteket s a szveteket. A kutatsok sorn felismersre kerlt ischmistressz cskkentsvel az ischmia slyossga is cskken, az infarktus pedig kivdhet
(prekondicionls). A kutatsok szmos endogn anyag citoprotektv jellegnek a felismershez
vezettek, ilyenek az adenozin, a B tpus natriuretikus peptid, a bradikinin, egyes endogn opioidok, a
nitrogn monoxid s egyes neurotranszmitterek. A fejleszts alatt ll, citoprotektv szerekke
szemben tmasztott elvrs a sejtek tllsnek az elsegtse, a kros biokmiai folyamatok ellen
hats, a sejtekben ltrejv klcium-overload s az oxidatv stressz cskkentse, illetve egysgny
oxignfogyaszts mellett a szv-munka hatkonysgnak a fokozsa.
Vitaminok s tpllkkiegsztk
Kzismert tny, hogy az ischmis szvbetegsg ltrejttt szmos kockzati tnyez befolysolja
Ezek megelzse illetve kezelse bizonytottan cskkenti a szvdmnyek kialakulst. Klinika
tanulmnyok igazoljk, hogy a vitaminoknak s tpllk kiegsztknek jelents szerepe van a
riziktnyezk cskkentsben. Szles krben alkalmazott ilyen jelleg szerek az omega -3 zsrsavak
a koenzim Q10, vagy a homocisztein szintet cskkent B vitaminok s a folsav.
Gn- s ssejtterpia
A farmakogenomika vvmnyai kz tartzik jabban a gn- s ssejtterpia bevezetse az ischmi
szvbetegsg kezelsbe. Jelents eredmnynek tnik, hogy ma mr klinikai fzisba jutott az elhal
szvet regenercijra alkalmazott ssejtterpia.
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
40/133
40
3. A szvelgtelensg gygyszerei
A szvelgtelensg sok szvbetegsg vgs stdiuma: ischmis szvbetegsg, hipertnia
billentyhibk, toxikus s ms eredet miopathik, egyes ritmuszavarok, stb. A krniku
szvelgtelensg (pangsos keringsi elgtelensg) egy olyan perctrfogat cskkenssel jr llapot
amelyben elgtelen a szvetek oxignelltsa, s a kering vrmennyisg inkbb a vns rendszerbe
toldik el. F klinikai tnetei a lgszomj, a szederjessg s a vizenykpzds. Megjegyzend, hogy
ltezik magas perctrfogattal jr szvelgtelensg is, amely ritkn fordul el, spedig olya
betegsgekben mint pl. a hipertirezis, beriberi, slyos anmik, vagy arteriovenzus sntk. Ezekben
a betegsgekben a vrelltsi igny annyira magass vlik, hogy azt mg az emelkedett perctrfoga
sem kpes kielgteni. Terpia szempontjbl a perctrfogatot ngy fontos tnyez hatrozza meg
szvfrekvencia, elterhels (preload), utterhels (afterload) s a szvizom kontraktilitsa. A sz
gyenglse, kontraktilis erejnek cskkense nyomn fellp kardilis s extrakardilis
neurohumorlis kompenzl mechanizmusok a perctrfogatot a szv fokozott terhelsvel tartjk fen
egy ideig. A circulus vitiosus szeren progredil folyamat vgl (kell beavatkozs nlkl
visszafordithatatlan llapothoz vezet.
A szvelgtelensg klinikai megnyilvnulsai rszben a cskkent perctrfogat miatt alakulnak k
(cskkent munkavgzkpessg, izomgyengesg), rszben pedig az emltett kompenzatorikus
mechanizmusok rvn. A neuro-humorlis renszerek aktivlsa kzl legfontosabbak a szimpatikustnus nvekedse s a renin angiotenzin aldosteron (RAA) rendszer serkentse. A
szimpatikotnia rszkletet (artris s vns) okoz, fokozva ezltal a szv el s utterhelst
tachikardit vlt ki, ami nveli az oxignfogyasztst. Ezrt a frekvencia nvels ugyan a leggyorsab
mdja a perctrfogat emelsnek, hatkonysga viszont rendkvl rossz. A RAA rendszer fokozot
mkdse sorn n a s s vzvisszatarts (aldoszteron), fokozva ezltal a kering vrmennyisget
az angiotenzin hatsra pedig fokozdik az rszklet, a fibrzis s a kamrafal remodeling (az
elnevezs a szvizom kontraktilis s rugalmas szveteinek fibrzus, rugalmatlan szvetekk trtn
talakulsra utal). A kering vrmennyisgtl s a vns tnustl fgg elterhels (a diasztol
telds miatti kamrai feszls), amelyhez a kamrafal merevsge (cskkent tgulkonysga) is
hozzjrul. Az utterhels rszben az erek ellenllstl fgg (melyet a kamrnak le kell gyznie a
szisztol sorn), msrszt a kamrafa megnvekedett vgdiasztols nyomsnaks trfogatna
rtktl.
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
41/133
41
A leggyakrabban elfordul szivelgtelensg, az alacsony perctrfogattal jr tpus, rintheti a jobb, a
bal kamrt, vagy mindkettt egyszerre. Befolysolsa szempontjbl fontos elklnteni a prime
szisztols elgtelensget, amely sorn a kamra nem kpes kell ert biztostani a vr megfelel
kilkshez s ez valjban a perctrfogat cskkenshez vezet, valamint a primer diasztols kamra
elgtelensget, amely a kamrafal elgtelen tgulkonysgn alapszik. A legtbb diasztols tpus
szvelgtelensg gygyszeresen nem kezelhet, st kamrai hipertrfia estn a pozitv inotrop szerek
jelentsen rontjk a perctrfogatot.
Az elmondottak alapjn rthetv vlik, hogy a kezdetben hatkony kompenzatorikus mechanizmuso
a szv terhelsvel nmaguk is hozzjrulnak a betegsg irreverzibilis volthoz. ppen ezrt a kezels
szempontjbl a szv kontraktilitsnak nvelse mellet legalbb annyira fontos a szv
tehermentestse: mint a szvfrekvencia cskkentse, az rtgts, a kering volumen cskkentse s
a remodeling gtlsa.
A szvelgtelensg kezelsben alkalmazott gygyszerek kt nagy csoportjt klnbztetjk meg: apozitv inotrop hats n. kardiotonikumokat (szvglikozidok, 1- agonistk, foszfodieszterz gtlk
kalcium rzkenytk=sensitizerek), s a mind szlesebb krben hasznlt nem-pozitv inotrop hats
szereket (ACE-gtlk, angiotenzin II-receptor blokkolk, diuretikumok, vazodilattorok, - blokkolk). A
szvizom kontraktilitst nvelik a pozitv inotrop szerek, vagy kardiotonikumok, amelyek fokozzk a
szvizom sszehzdsnak erejt s cskkentik, (vagy csak kismrtkben fokozzk) a
szvfrekvencit.
3.1. Pozitv inotrop hats szerek
3.1.1. Szvglikozidok vagy digitlisz szrmazkok
Felteheten szvglikozid-tartalm nvnyeket mr 3000 vvel ezeltt is alkalmaztak az kori Egyiptomban
vizelethajtknt. Termszetesen nem tudtk, hogy ezek a perctrfogat nvelse s ezltal a vese-kerings javtsa lta
nveltk a diurzist. Eurpban a npies gygyszat szintn rgen ismert s hasznlt ilyen nvnyi kivonatokat, azonban
a digitlisz valdi terpis jelentsgt William Withering angol orvos fedezte fel. Az 1785 -ben megjelent knyvben
piros gyszvirg (Digitalis purpurea) levelek adagolsrl pontos lerst adott s toxikus mellkhatsaira is felhvta
figyelmet. Withering felismerte, hogy nem minden fajta oedema szntethet meg digitlisszal, de mg nem rtette meg a
sszefggst a digitlisz szvhatsa s diurtikus hatsa kztt. Ez utbbi sszefggs felismerse Ferrier nevhe
fzdik (1799). A digitlisz-glikozidok izollsa a XIX. szzadban kezddtt, de vegyi szerkezetk csak a XX. szzadban
tisztzdott.
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
42/133
42
Kmiai szerkezet szempontjbl minden szvglikozid cukormentes rsze az n. genin vagy
aglikon egy szteroid vegylet, amelyben a 17-es C atomhoz kapcsoldnia kell egy teltetle
laktongyrnek. A hats jellegt meghatroz genin 3-as C-atomjhoz ktdik a cukorrsz, mely
ltalban a hatst ersti. A glikozidok szternvznak a gyri olyan konfigurci szerin
helyezkednek el trben, amelyet mg a mai napig sem sikerl teljessgben reproduklni szintetikus
ton. A szvglikozidok ltalnos szerkezett az bra mutatja (1.9 bra).
1.9 bra: A szvglikozidok kmiai szerkezete
A piros gyszvirg (Digitalis purpurea) levelek natv glikozidi molekuliban a geninhez 3 molekula
digitoxz (egy metilpentz) s 1 molekula glukz kapcsoldik. Terpisan legnagyobb fontossg a
A-glikozid, amelybl szrads kzben enzimhatsra lehasad a glukz, s gy kpzdik a digitoxin
kristlyos szvglikozid, amely aglikonja az .n. digitoxigenin. A terpiban hasznlatos ksztmnyek
ezt a stabil szvglikozidot tartalmazzk. A digitoxin teht digitoxigenin + 3 mol digitoxz.
A gyapjas gyszvirg (Digitalis lanata) levele a lanata-glikozidokat, vagyis lanatozidokat tartalmazza.A lanatozidok szerkezete hasonlt a purpurea-glikozidokhoz, de molekulikban a cukorrsz mellet
ecetsav is tallhat. gy a lanatozid-A a purpurea-A glikozidnak acetillt szrmazka. A terpis
szempontbl legfontosabb C-lanatozid sajtos aglikonja a digoxigenin, amely abban klnbzik a
digitoxigenintl, hogy a 12-es C atomhoz egy OH-csoport kapcsoldik. Ezen natv lanataozidbl gluk
s ecetsav lehasadsval keletkezik a digoxin (digoxigenin s hrom molekula digitoxz). A digoxin a
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
43/133
43
legfontosabb s leggyakrabban alkalmazott szvglikozid. A deslanosid egy mestersgesen nyer
glikozid, melyet az acetilcsoportnak a lanatozid-C-rl val lehastsval lltottak el.
Szvglikozidokat tartalmaz nvnyek a Scilla maritima, Convalaria majalis, Nerium oleander stb
Legfontosabbak a forr gvi strophantus fajok (Strophantus ratus, Strophantus kombe) amelyek
magvaiban tallhat glikozidok a g-sztrofantin vagy ouabain s a k-sztrofantin..
Ltezik egy olyan elkpzels is, miszerint a szervezet nmaga is termel digitlisz-szer anyagot
Szent-Gyrgyi Albert a kvetkezket rta 1953-ban: Nem lepdhetnk meg, ha brmely sejtben
digitlisz-szer anyagot fogunk tallni. A digitlisz-szvglikozidok ha szabad ezt mondanom- nem
gygyszerek, hanem szervezetnk egy hinyz anyagnak helyettesti, amelyeknek f szerepk van
a legfontosabb lettani szablyozsok egyikben. Ksbb sikerlt ksbb kimutatni egy natriuretikus
vrnyomsemel anyagot a szervezetben, amelynek hatsai hasonltottak az ouabainhoz, ezrt az
irodalomban ouabainszer anyagnak, ksbb az endogn digitlisz-szer faktor-nak (EDLF
elneveztk. Szmos prblkozs utn 1991-ben sikerlt kimutatni, hogy az EDLF azonos azouabainnal s a mellkvesekreg sejtjei termelik. Ez olyan hormonnak tekinthet, melynek fonto
szerepe van a keringsi rendszer, valamint az aldoszteronelvlaszts szablyozsban s a
neurotranszmissziban. Szent-Gyrgyi Albert elkpzelse teht beigazoldott. Minden bizonnya
szmos olyan fontos lettani szereppel br anyag ltezik mg az emberi szervezetben amely
felfedezsre vr.
A szvglikozidok alapvet farmakolgiai hatsa a szvizom-sszehzds erejnek fokozsa, valamin
a szvfrekvencia cskkentse. Hatsuk egyedlll, mivel a tbbi pozitv inotrop hats szer ltalbantachikardizl. Ezrt vltak a szvglikozidok a krnikus szvelgtelensg alapgygyszereiv. Kardilis
perifris hemodinamikai hatsaik elssorban kzvetlenl a szv munkaizomzatra, ingerkpz s
ingerletvezet rostjaira gyakorolt befolysuk kvetkezmnyei.
Pozitv inotrop hats.A digitlisz a dzistl fggen nveli a szvizom kontraktilitst gy a pitvar
mint a kamra szintjn, ez a kamrn szembettlbb, mert ott jval tbb izomrost tallhat. Izol
szvksztmnyen vizsglva, a digitliszok nvelik a szistols sszehuzdsok erejt, sebessg
s amplitudjt, ezltal a szv tkletesebben kirl a diasztol altt. Egszsges szvizmon i
kialakul a pozitv inotrop hats, de a perctrfogatot nem vltoztatja lnyegesen
Szvelgtelensgben viszont a pozitv inotrop hats eredmnyeknt n a perctrfogat, az ejekci
frakci, cskken a vgdiasztols nyoms s trfogat s a centrlis vns nyoms. A szvmunka
javulsa kvetkeztben javul a perifris kerings s oxignellts, n a diurzis s megszni
lgszomj. A perifris kerings javulsnak eredmnyeknt cskken a szimpatikus tnus, .
-
8/22/2019 szv-s rrendszer gygyszerei
44/133
44
tgulnak az erek, noha a glikozidk kzvetlenl nvelnk az rfalak tnust. Mindez hozzjrul a
kerings lnklshez, a diurzis fokozdshoz s az dmk cskkenshez. A megnvekedet
inotropizmus kros is lehet aorta stenosisban, vagy hypertrophis cardiomiopathiban, amikor a
digitliszok cskkentik a perctrfogatot azltal, hogy nvelik az obstrukcit.
Negativ chronotrop s dromotrop hats. A szvglikozidok fokozzk a paraszimpatikus tnust. E
egyrszt a vaguskzpont izgatsnak, msrszt a szvizom acetilkolin irnti rzkenysge
nvelsnek, illetve a szimpatikus tnus cskkentsnek, valamint az ingerkpz sejteket rint
direkt hatsnak kvetkezmnye. A fokozott vagustnus eredmnye, a bradikardia s a
atrioventricularis ingervezets gtlsa mellett, a pitvari rostok refrakter szaknak a rvidlse, mel
utbbi a pitvarlebegsnek pitvarfibrillciv val talakulst eredmnyezi. Atropin-elkezels e
hatsokat felfggeszti. A szvglikozidok az ingervezetst kzvetlenl is gtoljk (negatv dromotrop
hats), nvelve a refrakter peridust az atrioventricularis csom terletn. Ez a hats
pitvarlebegsben s -fibrillciban meggtolja a szapora pitvari ingerek kamrra trtn tjutst
vagyis vdi a kamrt a tl szapora ingerektl. Az atrioventricularis ingervezets nagyfok gtlsa
azonban rszleges, st teljes AV-blokkot is eredmnyezhet.
Pozitv bathmotrop, aritmogn hats. A szvglikozidok fokozzk az ectopis ingerkpzst am
aritmihoz vezethet. Az ectopis gcok ingerlkenysgt nvelik, a kamrai munkaizomzat refrakte
ideje rvidl, 1-1 akcis potencil utn utdpolarizci lp fel. A toxikus hatsok kz tartoznak az
atrioventriculris tvezets zavarai, msod-, harmadfok AV-blokk melett, id eltti kamra
vlaszok, bigeminis extraszisztolk, kamrai tachikardia s vgl fibrillci, teht csaknem azsszes formja az aritmiknak.
Az EKG-n bradikardia, a P-R tvolsg megnylsa, a Q-T tartam rvidlse, S-T szegmen
subdenivelci, a T-hullm ellaposodsa, illetve inverzija fi
top related