systemic lupus erytematosus - equalis · $ n lp ` h 3 l j l h n l 66 $ 5 p p p ` p 6/ ( h pl 66 ......

Systemic lupus erytematosus: Antikroppsdiagnostik ur klinikerns perpektiv

Elisabet SvenungssonEnheten för Reumatologi,

Institutionen för Medicin Solna,

Karolinska Universitets sjukhuset, Stockholm

Christopher SjöwallReumatologkliniken i Östergötland

Linköpings universitet

SLE är en heterogen sjukdom !!!!

Låga blodvärden

Trombocyter

Leukocyter

Lymfocyter

Hemoltisk anemi

Auto antikroppar

ANA

DNA

Sm

BLODPROVER

Fosfolipidantikroppar

Komlement

C3

C4

KLINISKA SYMTOM

Alopeci

Sår i näsan

Neuropati

Akut konfusion

Myelit

Epilepsi

Psykos

Blodpropp

Autoantikroppar vid SLE

Anti-nukleära

antikroppar (ANA)

ds DNANukleosomerSmRibosomalt –PRNP

SSA Ro60/Ro52SSB

Antikroppar mot dubbelsträngat (ds) DNA

INTRODUKTION

anti-dsDNA

• Systemisk lupus erytematosus (SLE)

• IgG har högst specificitet för SLE

• 40-80% positiva någon gång

• Autoimmun hepatit

• Läkemedel (TNF-inhibitorer, sulfasalazin)

• Andra inflammatoriska sjukdomar?

Diagnostik och klassifikation av SLE

Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) 2012

”Anti-dsDNA antibody level above laboratory reference range (or 2-fold the reference range if tested by ELISA)”

Att mäta sjukdomsaktivitet vid SLE

• Ingen enskild biomarkör/autoantikropp återspeglarsjukdomsaktivitet/inflammation (anti-dsDNA, anti-C1q ochkomplement är dock etablerade)

• SLE disease activity index (SLEDAI-2K) inkluderar kombination avlabfynd och kliniska manifestationer

INTRODUKTION

Time

Dis

eas

e ac

tivi

ty SLEDAI-2K

SLEDAI-2K

SLEDAI-2K

Lab

Anti-dsDNA

↓Komplement

C3, C4

↓LPK el TPK

Manifestation

Feber

Artrit

etc

INTRODUKTION

Gladman DD, Ibañez D, Urowitz MB. Systemic lupuserythematosus disease activity index 2000.

J Rheumatol 2002;29:288-91

Anti-dsDNA

Mätmetod:

• CLIFT är/var vanligast i Sverige

• Tidskrävande och semikvantitativ

• Många nya (snabbare) metoder finns tillgängliga

• Vilken metod är bäst för att mäta anti-dsDNA?

• Vid sjukdomsdebut respektive övertid?

INTRODUKTION

Vilken metod/teknik är bäst?

1. Sjukdomsspecificitet

2. Sensitivitet

3. Monitorering av sjukdomsaktivitet

• Tid

• Kostnad

SYFTE

PAPER

Enocsson H, et al. J Rheumatol 2015;42(5):817-25.

METOD

Jämförda metoder

(ALBIA)

Skillnader och likheter

CLIFT FIDIS EliA EUROLINE

Antigen DNA i mitokondrie

Rekombinantcirkulärt plasmid DNA

Rekombinantcirkulärt plasmid DNA

DNA från Laxtestikel

Resultat Semikvantitativt Kvantitativt Kvantitativt Kvalitativt/Semikvantitativt

Antal auto-antikroppar

1 13 1 18

Apparatur Fluorescens-mikroskop

FIDIS system(MLX-Boostersoftware?)

Phadia(ThermoFisher)

EUROBlotmaster +EUROLINE Scan

METOD

SLE - studiepopulation

• Serum från 178 SLE-patienter (Linköping)

• 9% i samband med sjukdomsdebut/diagnos

• Majoriteten i remission vid tidpunkt för provtagning

Lågt SLEDAI-2K

METOD

Kontrollgrupper:

• Tidig reumatoid artrit (RA) n=97

• Primärt Sjögrens syndrom (pSS) n=54

• Friska kontroller (HC) n=100

Överensstämmelse mellan metoder

1 10 100 1000 100000.1

1

10

100

1000

10000

p<0.0001rho=0.623 (0.579)Concordance:84% (84%)

n=19

n=116

n=34

n=9

CLIFT (titer)

FID

IS (

IU/m

L)

1 10 100 1000 100000.1

1

10

100

1000

p<0.0001rho=0.622 (0.641)Concordance:80% (87%)

n=22 n=40

n=103 n=13

FIDIS (IU/mL)

EliA

(IU

/mL

)

RESULTAT

Överensstämmelse mellan metoder

RESULTAT

1 10 100 10000.1

1

10

100

1000

p<0.0001rho=0.411 (0.381)Concordance:72% (80%)

n=20 n=33

n=96 n=29

EliA (IU/mL)

EU

RO

LIN

E (

sig

nal in

ten

sity)

1 10 100 1000 100000.1

1

10

100

1000

p<0.0001rho=0.376 (0.316)Concordance:73% (78%)

n=24 n=29

n=101 n=24

FIDIS (IU/mL)

EU

RO

LIN

E (

sig

nal in

ten

sity)

Specificitet och sensitivitet

RESULTAT

CL

IFT

(ti

ter)

SLE RA pSS HC

0

100

200

300

1000

2000

3000

FID

IS (

IU/m

L)

SLE RA pSS HC

0

100

200

300

400

500

1000

1500

EliA

(IU

/mL

)

SLE RA pSS HC

0

50

100

150

200

400

EU

RO

LIN

E (

sig

nal in

ten

sit

y)

SLE RA pSS HC

0

20

40

60

80

100

120

Cut-off Specificity Sensitivity

Lab reference 98 24

Increased N/A N/A

Cut-off Specificity Sensitivity

Manufacturer’s 92 30

Increased 98 23

Cut-off Specificity Sensitivity

Manufacturer’s 95 35

Increased 98 20

Cut-off Specificity Sensitivity

Manufacturer’s 92 30

Increased 99 16

A B

C D

Vilken sensitivitet vid likvärdig specificitet (98%)?

1. FIDIS = 24% sensitivitet

CLIFT = 24% sensitivitet

2. EliA = 19% sensitivitet

EUROLINE = 19% sensitivitet

RESULTAT

CL

IFT

(ti

ter)

S L E R A p S S H C

0

1 0 0

2 0 0

3 0 0

1 0 0 0

2 0 0 0

3 0 0 0

FID

IS (

IU/m

L)

S L E R A p S S H C

0

1 0 0

2 0 0

3 0 0

4 0 0

5 0 0

1 0 0 0

1 5 0 0

Eli

A (

IU/m

L)

S L E R A p S S H C

0

5 0

1 0 0

1 5 0

2 0 0

4 0 0

EU

RO

LIN

E (

sig

na

l in

ten

sit

y)

S L E R A p S S H C

0

2 0

4 0

6 0

8 0

1 0 0

1 2 0

Cut-off Specificity Sensitivity

Lab reference 98 24

Increased N/A N/A

Cut-off Specificity Sensitivity

Manufacturer’s 92 30

Increased 98 23

Cut-off Specificity Sensitivity

Manufacturer’s 95 35

Increased 98 20

Cut-off Specificity Sensitivity

Manufacturer’s 92 30

Increased 99 16

A B

C D

Positiva sjukdomskontroller?RESULTAT

10/10Anti-CCP

Korrelation till sjukdomsaktivitet

FIDIS EliA CLIFT EUROLINE

rho p-value rho p-value rho p-value rho p-value

Classical complement

function (n=169) -0.552 <0.0005 -0.426 <0.0005 -0.333 <0.0005 -0.195 0.011

C4 (n=177) -0.495 <0.0005 -0.362 <0.0005 -0.284 <0.0005 -0.209 0.005

C3 (n=178) -0.371 <0.0005 -0.251 0.001 -0.218 0.003 -0.154 0.040

IFNα (n=178) 0.323 <0.0005 0.269 <0.0005 0.215 0.004 0.137 0.068

SLEDAI-2Ka (n=178) 0.148 0.048 0.121 0.109 0.096 0.203 0.034 0.657

RESULTAT

Enskilda SLE patienter över tid

1 2 3 4 5 60

200

400

600

800

Besök

EliA

oc

h F

IDIS

1 : 160

1 : 80

1 : 40

1 : 20

1 : 10

neg

CLIFT (titer)

EliA (% av cut-off)

FIDIS (% av cut-off)

0

5

10

15

20

SLEDAI

RESULTAT

CLIFT FIDIS EliA EUROLINE

Hög specificitet Jämförbar specificitet och sensitivitet med CLIFT vid justerad cut-off

Enkel och snabb metod

Enkel och snabb metod

Välbeprövad metod

Enkel och snabb metod (?)

Mångaautoantikroppar kan analyseras samtidigt

Bäst korrelation till sjukdomsaktivitet

Mångaautoantikroppar kan analyseras samtidigt

Kräver mycket tid och manuellt arbete

FIDISanalysinstrument behövs

Generellt något sämre än FIDIS

Bara kvalitativ (pos/neg)

Semikvantitativ Störs ev. av andra autoantikroppar

Kan inte användas för att följa sjukdomsaktivitet

SAMMANFATTNING

Slutsatser

• Det är stora skillnader mellan olika anti-dsDNAanalysmetoder

• FIDIS har jämförbar specificitet och sensitivitet med CLIFT.

• FIDIS fungerar också bra (bäst) för att följa sjukdomsaktivitet.

• FIDIS kan vara ett bra alternativ till CLIFT, ffa. för klinisk monitorering.

Sjöwall C, Hjorth M, Eriksson P. Lupus 2017 Jan 1:961203317691371.

Pat 1

Pat 2

Pat 1

Pat 2

Tack till

Linköping

Helena Enocsson

Thomas Skogh

Lina Wirestam

Charlotte Dahle

Jonas Wetterö

Alf Kastbom

Ann-Marie Fornander

Carina Bergvall

Christina Olsson

Käthy Birgersson

Marianne Peterson

Uppsala

Johan Rönnelid

Azita Sohrabian

Maija-Leena Eloranta

Lars Rönnblom

Anne Trönnberg

SLE patienter har många autoantikroppar

Antikropp SLE N = 476

KontrollerN=307

DNA>10 33.8 % 1.6 %

Nukleosomer 40.8 % 0.3 %

Ribo-P 5.7 % 0.3 %

RNP 68 9.5 % 0 %

RNP A 24.4% 2.6 %

Sm 16.0 % 0.3 %

Sm RNP 23.3 % 0 %

Ro 52 28.4 % 1.0 %

Ro 60 40.2 % 1.6 %

SSB 21.6 % 2.9 %

aCL IgG 23.9 % 0.9 %

aCL IgM 21.5 % 3.2 %

B2GP1 IgG 22.3 % 2.9 %

Lupus antikoagulans 15.1 % ?ENA: BioRadaPL: Organtec

Antikropparna kommer före diagnosenssk aPL och SSA/SSB

Diagnos

Arbuckle et al NEJM 2003

Sjögrens Syndrom

Primärt och sekundärt

Ögontorrhet Schirmers test

Rose-Bengal färgning

Tear Break Up Time

Muntorrhet Salivsekretionsmätning

Serologi Hypergammaglobulinemi,

SSA 50-60%, SSB 30%, ofta RF

och ANA

Biopsi Spottkörtelbiopsi

Torrhet i underlivet

SSA/SSB antikroppar och sekundärt Sjögrens syndrom

S S A /R o 5 2 po s itivity in S L E patien ts s S S

<20

21-30

31-40

41-50

51-60

>60

0

20

40

6 0

80

100

Fig 4A

A ge in years

Percentage

%

S S A /R o 6 0 po s itivity in S L E patien ts s S S

<20

21-30

31-40

41-50

51-60

>60

0

20

40

6 0

80

100

Fig 4B

A ge in years

Percentage

%

S S B /L a po s itivity in S L E patien ts s S S

<20

21-30

31-40

41-50

51-60

>60

0

20

40

6 0

80

100

Fig 4C

A ge in years

Percentage

%

S S A /R o 5 2 po s itivity in S L E patien ts n o n -s S S

<20

21-30

31-40

41-50

51-60

>60

0

20

40

6 0

80

100

Fig 4D

A ge in years

Percentage

%

S S A /R o 6 0 po s itivity in S L E patien ts n o n -s S S

<20

21-30

31-40

41-50

51-60

>60

0

20

40

6 0

80

100

Fig 4E

A ge in years

Percentage

%

S S B /La po s itivity in patien ts n o n -S S

<20

21-30

31-40

41-50

51-60

>60

0

20

40

6 0

80

100

Fig 4F

A ge in yearsPercentage

%

A utoan tibodies in S L E patien ts s S S an d n on -s S S

SSA/Ro60 SSA/Ro52 SSB

SLE +sSSN=117

SLE – sSSN=387

Kvarnström/Ruacho unpublished

Sekundärt Sjögrens syndrom vid SLE

SLE+ SS117(23.2 %)

SLE- utan SS 387 (76.7 %) p-värde

Ålder 54.6 +/-13.6 43.4 +/-14.7 <0.0001

Diagnosålder 40.4+/-15.6 31.9+/-14.9 <0.0001

Kvinnor 95,7 5 83,4 % 0.0007

Njurinflammation 31.9 % 42.6 % 0.03

Leukopeni 31.9% 42.6% 0.03

Antikroppar

anti-Ro52 47.9 % 21.8 % <0.0001

anti-Ro60 59 % 35.9 % <0.0001

anti-La/SSB 37.6 % 18.0 % <0.0001

Rf 38.6 % 19.9% 0.0005

IgG 14.85+/-5.99 13.25+/-5.35 0.009

Kvarnström/Ruacho unpublished

Subakut kutan lupus

-associerat till SSA

antikroppar

Neonatal lupus• Neonatal lupus, övergående

• Överförda antikroppar (SSA/SSB) från modern

• Typiska hudutslag

• Cytopenier

• Leverpåverkan

• Läker ut på ca 6 månader

Kongenitalt hjärtblock• Kongenitalt hjärtblock

• 1-2% hos pat som ej fött barn med hjärtblock

• 15-20% om syskon haft hjärtblock

• Utvecklas under v 18-26

• 87 % friska 13 % ”autoimmuna mödrar”

• Övervakas med regelbunden eko-doppler us???????

• Förlängd PR intevall

• Osäkert om behandling hjälper

• Mortalitet (barn)10-30 %, ofta behov permanent pacemaker

Autoantikroppar vid SLE

Anti-fosfolipid

antikroppar

(aPL)

Anti-nukleära

antikroppar (ANA)

2006 klassifikationskriterier för APS”Sidney kriterierna”

Kliniska symtom

• Trombos• Arteriell, venös, små kärl

• Graviditetskomplikationer • 1 sent missfall (> v 10)

• 3 tidiga missfall (< v10)

• Prematur förlossning < v 34

• Havandeskapsförgiftning

• Placentainsufficiens

Lab fynd:

• + aCL IgG eller IgM• Medium/hög titer• >99 %, eller >40 GPL enheter

• + a2GP1 IgG eller IgM

• + Lupus antikoagulans (LA)

• 2 pos test 12 veckor mellan• ”Persisterande positivitet”

Miyakis et al J Thrombosis and Heaemostasis, 4: 295-306

1 Klinik + 1 Lab = APS

Förekomst av fosfolipidantikroppar (aPL) hos patienter med SLE, Tvärsnittsstudier Svenska SLE nätverket

622 Swedish SLE patients

1

23 4

N = Antal

positiva aPL test

Positivt LA 19 %

Karolinskas SLE kohort N= 550

Positiva dsDNA 38%

20-40 % 38 %

Någon aPL 40 %

Nya klassifikationskriterier för SLE17 kriterier11 kliniska och 6 immunologiska

immunologiska kriterier1. ANA2. Ds DNA3. aSM4. aPL

1. + LA2. Medium/hög titer aCL (IgA, IgG eller IgM )3. Positiv test β2GP1(IgA, IgG eller IgM4. Falskt postivt test för syfilis

5. Lågt komplement6. Positivt Coombs test i avsaknad av hemolytisk anemi

A&R augusti 2012

APS kan orsaka blodproppar i alla kärl

VenösBen

Lunga

ArteriellStroke

Hjärtinfarkt

Små kärlNjurar

Hud

Illustration: Nadine Hillebrant

SLE and antifosfolipid antikroppar712 Svenska SLE patients

Förekomst Stroke/TIA MI/Angina DVT/LE

Kardiolipin IgG 17% ** ns ***

β2GPI IgG 20% ** ns ***

Lupus anticoagulansN= 289 Sthlm

19% *** ns **

Kardiolipin IgM 21% ns * ns

β2GPI IgM 14% ns ns ns

*P <0.05**p <0.01***<0.001

Vikerfors et al Rheumatology 2013;52:501509

Två prospektiva studier mer ”hard outcomes”

Rökning

sVCAM-1/vWf

Antifosfolipid

antikroppar (aPL)

Kardiovaskulär mortalitet

Ålder

Tidigare arteriella event

Lågt GFR (Cystatin C)

hsCRP

Första

kardiovaskulära

eventet

≈100% followup

Gustafsson et al Arthritis Research and Therapy 2009 and 2012

12 år

8 år

Antifosfolipid antikroppar & Organskadorignifikant skadeökning över

5-15 år assoc. Med” signifikant aPL profil”

Taraborelli et al Lupus 2016

Skador ackumuleras snabbare hos patienter med

LA, -starkare prediktor för kardiovaskulära event än

aDNAPetri et al A &R 2012

aCL/LA kluster associerad med mer SLICC skador, ssk:

ArteriellVenös

NeurospykiatriskArrtim-Esen J Rheumatol 2014

aPL associerade med NeuropsykiatriskskadaMok et al Medicine 2006

aPL och klaffsjukdom (HVD)

• Metaanalys SLE

• 23 studier

• 508 +HVD/ 988 -HVD

Zuily et al Circulation 2011;124

+aPL

+LA

+LA Kombinerat resultat OR 5.9 (2.9-11.8)

+aPL Kombinerat resultat OR 3.1 (2.3-4.2)

Lars född -62• 95 SLE debut med feber och nefrit

• +ANA, trippelpositiva fosfolipidantkroppar, + SSA

• Artriter

• Leukopeni, lymfopeni och trombocytopeni

• Migrän

• 2012 Op litet adenocarinom i ändtarmen, radikalt

• 2014 Retinaavlossning vänster öga kraftigt nedsatt syn

• 2016 Mitralstenos som tätnat, behandlad med ldASA(Trombyl)

• 5/4 tid för diskussion ang byte till waran, men insjuknat 1/4 med propp i seende höger öga. Ser enbart ljus och mörker…

Antifofsolipidantikroppar och njurskador

Antifosfolipid associerad nefropati (APLN)

Njurbiopsier :

Akut (TMA) eller kronisk (APLN) micrangiopatiIntima hyperplasi Thrombotiska ocklusioner

• APS nefropati i 23.2 % av 151 Njurbiopsier

• (Tektonidou et al A&R 2004)

• Histologisk APLN i 14.3 % av 112 SLE patientermed njurengagemeng• (Gerhardsson et al AR&T 2015)

• aPL• Högre kreatinin• Högt blodtryck

Graviditetskomplikationer APS

• Missfall

• Fosterdöd

• Pre eclampsi, eclampsi

• Tillväxthämning

• För tidig förlossning

• Trombos hos mamman

Antal Något“primärtoutcome”

Neonatal död

Fetal död

Lågfödelsevikt

Pre-term förlossning

Pre-eclampsia

SLE+/aPL+ 60 37% 2% 13% 18% 20% 17%

SLE+/aPL- 338 16% 1% 2% 8% 7% 7%

SLE-/aPL+ 105 26% 0% 11% 10% 13% 12%

SLE-/aPL-kontroller

204 3% 0% 1% 3% 1% 2%

PROMISSE studienSLE eller aPL+ gravida <12 veckorföljs prospektivt varje månad

Jane Salmon ACR 2013

Faktorer associerade med komplikationerLA eller aCL >40E (p<0.0001)

SLEPDAI >4 (p=0.02)

Höga uratvärden (p=0.01)

Sammanfattning

• Autoantikroppsprofilen associerad med olika symtombild och med prognos

• Pågående arbete att subgruppera SLE för att förstå underliggande orsaker

• Skräddarsy behandlingar

• Överlapp med andra tillstånd• Primärt Sjögrens syndrom ,

• Primärt APS,

• Systemisk skleros,

• Myosit m.fl.