swiss cheese model
Post on 23-Dec-2015
455 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Swiss Cheese Model
KELOMPOK 7
Amalia Syadzwina(1306487074)
Dhian Kunmartoyo(1306487370)Dina Merliana
(1306487396)Gatha Haris Widodo
(1306487622)Rekha Putra Atarita
(1306488354)Wahyu Kusuma Wardani
(1306488796)
Swiss Cheese Model (SCM)• By James Reason (1990), Profesor of Psychology
• Konsep terjadinya insiden : • Kegagalan sistem pertahanan dalam menghadapi hazard
sehingga terjadi kecelakaan.• Kecelakaan interrelasi active failures (unsafe acts) +
latent condition
Accidents
Active Failure
s
Latent Failure
s
Perkembangan SCMVersi 1, 1980s: • Terdiri atas 2 kegagalan: latent failures (komponen sistem) dan active
failures (unsafe act)• Ada 4 layer/konstruksi: pembuat keputusan, line management, prekondisi,
unsafe act• Belum terpikir mengenai bentuk Swiss Cheese
Versi 2, 1980s:• Memperlihatkan perjalanan suatu kecelakaan dalam diagram• Versi awal dari bentuk swiss cheese, menambahkan lubang pada
diagramnya
Versi 3, 1990:• Berkurang jadi 3 layer/konstruksi: organisation, workplace, person
Versi 4, 1997:• Dasar pikiran dari penyebab kecelakaan ada 3 elemen: hazards, defences
and losses• Menjelaskan bagaimana suatu lubang, gap atau kelemahan muncul.• Breaches dapat terjadi karena eror dan pelanggaran dari operator• Gap yang lebih berbahaya dapat timbul dari sisi organisasi atau
manajemen.• Penyebutan laten failures berubah jadi latent condition
Current version, 1997:• Versi ini yang akhirnya dikenal dengan swiss cheese model• Melibatkan rangkaian layer pertahanan. Jlubang atau gap dapat menjadi
jalur kecelakaan yang menembus sistem pertahanan tersebut• Layer pertahanan tidak disebutkan secara spesifik, termasuk ke dalam
variasi barrier dan safeguard (proteksi fisik, engineering, regulasi, rule, prossedur), APD, dan pekerja itu sendiri sebagai pertahanan terakhir.
Kesimpulan
• Kecelakaan dapat terjadi dalam berbagai bentuk dan ukuran, SCM hanya merupakan salah satu model yang dapat digunakan untuk menjelaskannya
• SCM tidak memberikan secara detail suatu model investigasi kecelakaan
• SCM The Reason Model of Systems Safety• SCM dapat menjadi suatu landasan teori/model
dalam membuat suatu tool investigasi kecelakaan Human Factor Analysis and Classification System (HFACS)
Referensi
Body of Knowledge. 2012. Models of Causation: Safety.
EUROCONTROL. 2006. Revisiting the Swiss Cheese Model of Accidents.
Reason, J.T. 1997. Managing the Risk of Organizational Accidents. ASHGATE.
Reason, J.T. 2008. The Human Contribution: unsafe acts, accidents, and heroic recoveries. ASHGATE.
Org
an
izati
on
al
Fact
ors• Resource
Management
• Organizational Climate
• Operational Process
Un
safe
Su
perv
isio
n • Unforeseen• Unrecognize
d hazardous operation
• Inadequate procedures
• Known• Inadequate
supervision• Planned
inapropriate operation
• Failure to correct problem
• Supervisory violations P
reco
nd
itio
n f
or
Un
safe
A
cts• Substandard
conditions• Adverse
mental states
• Adverse psychological states
• phsycal./mental limitation
• Substandard practices• Crew
resource management
• Non-supervisory tolerance of unsafe acts
• Personal readiness
Un
safe
Act
s • Errors• Skill-based
error• Decision
error• Perceptual
error• Violation
• Routine • Exceptional
Human Factors Analysis and Classification System
(HFACS)
top related