shock

CIRUGÍA II

Clinica, diagnÓstico y tratamiento DEL SHOCK

ClÍnica y diagnÓstico DEL SHOCK

CLASIFICACIÓN DEL SHOCK SEGÚN SU PERFIL HEMODINÁMICO

Tipo de Shock PCP GC RVS

Cardiogénico Alta Bajo AltasHipovolémico Baja Bajo AltasDistributivo Baja o

normalAlto,

normal o bajo

Bajas

Obstructivo Taponamiento cardiaco

Embolismo pulmonar masivo

AltaBaja o normal

BajoBajo

AltasAltas

ESTADIOS DEL SHOCK

Shock Compensado

Shock Descompensad

o

Shock Irreversible

La clínica del shock circulatorio va a depender de la causa que lo produjo y del estadío en que se pesquise

CLASIFICACIÓN DEL SHOCK

SHOCK

HIPOVOLEMICO

CARDIOGENICO

DISTRIBUTIVO

OBSTRUCTIVO

CLÍNICA

SHOCK

Síntomas Generales

Taquicardia

HipotensiónOliguria

Alteraciones Conciencia

SHOCK HIPOVOLÉMICO

SHOCK HIPOVOLÉMIC

O

Pérdida > 40%

volemia

Mala Perfusión Frío, Sudoroso Pálido

Clínica

Depende del Estadío

CRITERIOS ATLS PARA GRADOS DE HEMORRAGIA

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

Pérdida (ml)

Hasta 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000

Pérdida (%) Hasta 15% 15 – 30% 30 – 40% > 40%

FC < 100 > 100 > 120 > 140

PA normal normal baja baja

Presión de pulso

Normal o alta

baja baja Baja

F resp 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35Diuresis(ml/h)

> 30 20 - 30 5 - 15 Ind

Estado mental

ansiedad mayor confusión Letargia

Restitución cristaloides cristaloides Crist + HD Criast + HD

SHOCK CARDIOGÉNICO

ETIOLOGÍA•IAM

SÍNTOMAS•Pletórico•Cianótico

SÍNTOMAS •Disnea•Ortopnea•Disnea PN•Edema Pulmonar

SHOCK DISTRIBUTIVO

FASE INICIAL

Estado Hiperdinámico

Extremidades Rosadas

Taquicardia, taquipnea e hipertermia

Signo Precoz

Confusión Mental

Síntomas y Signos de sepsis

SHOCK OBSTRUCTIVO

TEP Masivo

Disnea

Tos

Hemoptisis

Neumotórax a Tensión

Dolor Pleurítico

Disnea

Taponamiento Cardiaco

ICC

DIAGNOSTICO

Anamnesis

Síntomas

Antecedentes Personales

Exploración Física

Exámenes Complementarios

CRITERIOS EMPÍRICOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE SHOCK

Aspecto grave o alteración del estado mental

FC > 100 lat/min

FR> 22 resp/min

Def base arterial de < −5 mEq/L o lactato> 4 Mm

Diuresis< 0.5 ml/kg/hr

Hipotensión arterial de > 20 min de duración

CRITERIOS

SHOCK SÉPTICO

No Respon

de a líquidos

SEPSIS

severa

SIRS INFECCIÓN SEPSIS

SIRS

a) Temperatura >38 , <36b) Fc >90/minc) FR > 20 , Pco2<32mmHgd) Leucocitos > 12000, < 4000

¿Qué paciente tiene sepsis?1. ♂ 17 años, faringoamigdalitis purulenta. Buen

aspecto general, 39ºC, FC=110 x’, PA 120/80, FR 17, SpO2 98%. 12.500 leucocitos.

3 criterios = sepsis!!

2. ♀ 60 años, DM2, HTA, Pielonefritis Aguda, PA 90/60, FC 100x’, FR 20x’ T:37,5ºC. pálida, sudorosa, mucosas secas, desorientada, 11.500 leucocitos

sólo 1 criterio = ¿sin sepsis?

Exploraciones Complemetarias

Analítica General

• Hg Hb• Perfil de

coagulación

Microbiología

• Hemocultivos

Pruebas de imagen

• Ecografía• Radiografía• Tomografía

Preguntas tipo test

1) ¿Cuál de las siguientes es la causa más frecuente de shock?

a) Shock cardiogénicob) Shock hipovolémicoc) Shock sépticod) Shock anafilácticoe) Shock neurogénico

2) Sobre la clínica del shock es falsoa) En el shock séptico suele existir aumento

del gasto cardiacob) La oliguria es un signo de mala perfusión

renalc) En el shock existe siempre hipotensión

arteriald) El shock se asocia a acidosis metabólicae) Todo lo anterior es cierto

TRATAMIENTO DEL SHOCK

TRATAMIENTO DEL SHOCK

1. MEDIDAS DE MANEJO GENERAL

2. MANEJO ESPECIFICO3. MONITOREO DEL SHOCK 4. COMPLICACIONES

MEDIDAS DE MANEJO GENERAL EN EL SHOCK

1. Soporte respiratorio2. Soporte circulatorio3. Reposición de la volemia

1.Soporte respiratorio

•Mantener permeable vía aérea con ventilación y oxigenación adecuada▫Mascarilla ▫Ventilación mecánica

2.Soporte circulatorio

•Establecer un acceso venoso (angiocateteres)

•Catéter de presión venosa central

3.Reposición de la volemia•Solución cristaloide(grandes volumenes)

Lactato ringer ClNa 0.9%

•Solución coloide (menor volumen) Dextranos( polimeros de glucosa)-

Leuconostoc Gelatinas(hidrolisis de colageno de bovino) Almidones(derivados de amilopectinas)

3.Reposición de la volemia•Fármacos cardiovasculares(inotropismo y

RV) Adrenalina: >0.02ug/kg/min

vasoconstriccion Noradrenalina > 15ug/kg/min

vasoconstriccion Dopamina >10ug/kg/min vasoconstriccion Dobutamina 2.5ug/kg/min contractilidad

Principales recomendaciones para profesionales de la salud:

• La frecuencia de las compresiones debe ser mínimo 100 por minuto.

• La presión sobre el tórax debe ser mayor, al menos 2 pulgadas en adultos y 1.5 en infantes.

• Entre cada compresión se debe permitir la expansión completa del tórax.

• Los rescatistas deben evitar detener las compresiones torácicas y evitar la excesiva ventilación.

• Las personas NO entrenadas deben hacer solo compresiones torácicas y no dar ventilación.

MANEJO ESPECIFICO

1. Shock Hipovólemico2. Shock Cardiogénico3. Shock Distributivo4. Shock Obstructivo

1. Shock HipovolémicoHipovolemia leveHipovolemia moderadaHipovolemia severa

1. Shock Hemorrágico

2. Shock no hemorrágico

1. Shock Hemorragico

Control de sangrado

Colocar 2L lactato ringer/NaCl 0.9%

Concentrado de Hematíes

1U plasma fresco=5U concentrado hematíes1U plaquetas= 10kg peso

1. Shock no hemorragico

1- 2 L de cirstaloides/10min

Colocar 2L lactato ringer/NaCl 0.9% en 20min= PAM 70mmHg

GUIA TECNICA: Guia de practica clinica en cuidados intensivo shock

2. Shock Cardiogenico

•Agentes cronotrópicos para corregir bradicardia

•Agentes inotrópicos = contractilidad miocardio

•Vasodilatadores•Diuréticos

GUIA TECNICA: Guia de practica clinica en cuidados intensivo shock

3. Shock Distributivo•Shock septico: Tratamiento medico y/o

quirurgico

Colocar lactato ringer/NaCl 0.9%= empezar 500ml, se repite 15min

Dopamina 10ug/kg/min

3. Shock Distributivo•Shock Anafilactico:

Suspender cualquier farmaco

Adrenalina subcutanea0.4ml , repite 20min hasta 3 veces

Metilprednisolona 250mg en volo y luego 40mgIV/8h

GUIA TECNICA: Guia de practica clinica en cuidados intensivo shock

4. Shock obstructivo

•Administración de líquidos puede mejorar problema

•Fenómeno mecánico: tratamiento correción de alteración primaria

GUIA TECNICA: Guia de practica clinica en cuidados intensivo shock

MONITOREO DEL SHOCK

•Monitoreo hemodinamico Medir PVC

•Monitoreo ventilatorio Parámetro oxigenatorios: Pa/Fio2 Parámetros de mecánica: FR, Presión positiva

vía aérea•Monitoreo neurológico

Glasgow

MONITOREO DEL SHOCK

•Monitoreo urinario Gasto urinario, densidad urinaria, Na , FeNa

•Monitoreo intraabdominal Presión intraabdominal

•Monitoreo nutricional Soporte nutricional

COMPLICACIONES

•Cerebro: encefalopatía metabólica•Corazón: injuria coronaria aguda y

arritmias•Riñón: IRA•Respiratorio: injuria pulmonar•Metabólico: desorden ácido-base

GRACIASPOR SU ATENCION