sepse, septický šok – úloha...
Post on 16-Jun-2019
232 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Sepse, septický šok – úloha mikrobiologa
Otakar Nyč, Vlastimil Jindrák Otakar Nyč, Vlastimil Jindrák **
Ústav lékařské mikrobiologie FN Motol, Praha* Oddělení klinické mikrobiologie a antibiotická stanice Nemocnice Na Homolce, Praha
Základní pojmy
• bakteriemie, fungemie (bakteriemická epizoda) - časově ohraničená přítomnost mikroorganismů v krevním řečišti• sepse- bakteriemie (fungemie) spojená s horečkou s nebo bez hypotenze● septický šok - sepse spojená s renálním nebo hepatálním selhání a prohlubující se hypotenzí…
Vznik a rozvoj sepse - mikroorganismus
• Infekční dávka mikroorganismu
• Virulence konkrétního mikroorganismu
• Klíčová úloha lipopolysacharidu, peptidoglykanu
Nejčastější zdroje sepse
• Centrální žilní katetr• Močový trakt• Gastrointestinální trakt• Plíce• Kůže a měkké tkáně• Kosti a klouby…
Hemokultivační vyšetření – základní pojmy
• hemokultura– jeden vzorek krve optimálního objemu, odebraný
asepticky nemocnému v určitém čase z určitého místa• hemokultivační lahvička
– diagnostická souprava s kultivačním médiem a atmosférou definovaného složení a vlastností, vybavená detekčním systémem
• hemokultivace– standardizovaný laboratorní postup zaměřený na průkaz– mikroorganismů v krvi pacienta za definovaných
podmínek
Hemokultivační vyšetření - indikace• klinické známky přítomnosti mikroorganismů v krvi
– horečka nebo hypotermie (>38oC, <36oC)– třesavka– zimnice– tachykardie– tachypnoe
• horečka a hypotenze nevysvětlitelná neinfekční příčinou
• horečka při neutropenii
Hemokultivační vyšetření – indikace II
• není-li přítomna horečka:
– pacient s fokální infekcí (pneumonie, meningitida, osteomyelitida)– náhle neprospívající dítě nebo dospělý– dospělý s náhle zhoršeným celkovým stavem (zmatenost, náhlá
alterace vědomí,...)– pacient s renální insuficiencí a leukocytosou nejasného původu,
alterací vědomí nebo jinak nevysvětlitelnou tachykardií – jinak nevysvětlitelná pulmonální, renální nebo hepatální dysfunkce u
imunokompromitovaného nebo kriticky nemocného pacienta
• jinak nevysvětlitelná hemodynamická nestabilita
Cíle a význam mikrobiologického vyšetření IKŘ
Cíle:• průkaz původce infekce z krve• průkaz původce infekce z primárního zdroje• identifikace primárního zdrojeVýznam:• průkaz etiologie infekčního procesu při známé diagnose• podnět pro další diferenciálně diagnostický postup
Hemokultivační vyšetření - optimální parametry
•optimální načasování odběru hemokultur
•optimální počet hemokultur
•optimální objem vzorku krve
•optimální místo odběru hemokultury
•odběr hemokultur a podávání antibiotik
Optimální načasování odběru hemokulturintermitentní bakteriémie
35
36
37
38
39
40
41
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24čas (hodiny)
tepl
ota
teplotainokulum
optimální interval 1
optimální interval 2
Optimální načasování odběru hemokulturkontinuální bakteriémie
35
36
37
38
39
40
41
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24čas (hodiny)
tepl
ota teplota
inokulum
optimální interval
Optimální počet hemokultur
• 1 hemokultura denně zcela výjimečně (v ambulanci)• 2 - 3 hemokultury denně optimum• 4 hemokultury denně maximum (2 epizody)
• 95% bakteriémií je detekováno 2 až 3 hemokulturami
•koncentrace mikrobiálního inokula v periferní krvi:
–u dospělých obvykle do 1 CFU na 1ml odebrané krve–u malých dětí je obvykle koncentrace inokula vyšší
•význam optimálního objemu krve pro hemokultivaci:
–zvýšení objemu odebrané krve ze 40 na 60ml zvýšilo výtěžnost hemokultivace o 10% (Maki D, et al.)–ředění krve bujonem 1:5 až 1:10 vede k optimálnímu zotavení mikrobiálního inokula
•dospělí 20 až 30 ml na jeden odběr (40 až 60 ml celkem)•děti 1 až 5 ml na jeden odběr (podle věku)
Optimální objem odebrané krve
Optimální místo pro odběr hemokultury
• odběr venepunkcí periferní žíly– standardní způsob odběru– opakované odběry se provádějí optimálně z různých míst– neodebírat z periferních žilních kanyl (kontaminace !!!)
• odběr z cévního katétru– pouze při suspekci na katetrovou infekci– jinak pouze v případě, není-li možná venepunkce (nouzové
řešení!!!)
Odběr hemokultury a používání antibiotik
• optimálně odběr před zahájením antibiotické léčby– vždy u nemocného s klinickou suspekcí na IKŘ– optimální způsob odběru bez negativního ovlivnění růstu inokula– vysoká pravděpodobnost průkazu bakteriemie
• odběr v průběhu antibiotické léčby– odběr načasovat před podáním další dávky ATB (je-li to možné)– při klinicky selhávající léčbě odebrat hemokultury před změnou ATB– použít média s inhibitory antibiotik
• antibiotické „okno“– krátkodobé vysazení aplikace antibiotik k provedení hemokultivace
Interpretace pozitivních nálezů v hemokulturách
• identifikace suspektních bakteriemických epizod– počet, čas a místo odběru hemokultur za poslední období– přehled dosavadních pozitivních nálezů (identifikace a antibiogram izolátu,
detekční čas, místo odběru)
• historie onemocnění pacienta– přehled záznamů dosavadních klinicko mikrobiologických konzultací– komplexní přehled dosavadních mikrobiologických vyšetření– konzultace s klinikem (anamnesa, vývoj klinického stavu, klinická diagnosa
onemocnění, výsledky dalších vyšetření - laboratorních, zobrazovacích, atd...)
Interpretace pozitivních nálezů v hemokulturáchvýznam kvantifikace nálezu pro odlišení kontaminace
• relativně vysoká kvantita inokula = bakteriémie• relativně nízká kvantita inokula = kontaminace• možnost identifikace katétrového původu infekce
Metody kvantifikace inokula:• kvantitativní hemokultivace
– systém IZOLÁTOR
• hodnocení detekčního času– čím větší je inokulum v hemokultuře, tím kratší je detekční čas– závislost na druhu
ISOLATOR
• IZOLÁTOR- lýza + odstředění a médiích - koncentrace mikroorganismů a následná kultivace na pevných půdách
Citlivost srovnatelná i vyšší ve srovnání s bifazickými systémy.
Nižší citlivost pro hemofily a pneumokoky, vyšší pro mykobakterie, dimorfní houby…Kratší detekční doba pozitivity
Vyšší pravděpodobnost kontaminace….
Principy detekce automatizovaných hemokultivačních systémů
•
Měření koncentrace CO
2
- kolorimetricky : změna pH - změna indikátoru ze zelené na žlutou, emitované světlo pravidelně vyhodnocováno fotodetektorem -BacT/ALERT
- radiometricky (BACTEC)- fluorescencí : změna pH - detekce fluorescence senzorem -BACTEC,
VITAL• změny tlaku plynu v odběrové lahvičce (O2 a/nebo H2,N2 nebo CO2) –
TREK diagnostický systém ESP
Interpretace pozitivních nálezů v hemokulturáchpůvodci invazivních komunitních infekcí
přítomnost původce v krvi má vysoký patognomický význam :• Neisseria meningitidis
– meningokoková sepse, purulentní meningitida...
• Streptococcus pneumoniae– komunitní pneumonie, purulentní meningitida...
• Haemophilus influenzae typ b– epigglotitis, purulentní meningitis, komunitní pneumonie ...
• Listeria monocytogenes– meningitidy, sepse u imunokompromitovaných nemocných
Interpretace pozitivních nálezů v hemokulturáchStaphylococcus aureus
hlavní primární zdroje:• endokarditis, septická tromboflebitida• infekce v místě chirurgického výkonu• katétrové infekce• infekce kostí a kloubů• infekce cizorodých implantátů
• mimořádná schopnost diseminace• tvorba sekundárních ložisek
• nález v jediné HK je klinicky významný• nezbytnost průkazu primárního zdroje• nezbytnost terapeutické intervence
Interpretace pozitivních nálezů v hemokulturáchkoaguláza-negativní stafylokoky (kolonizující kožní mikroflóra)
hlavní primární zdroje:• infekce umělých implantátů• katétrové infekce
• nízká patogenita a virulence• nevýrazné klinické známky IKŘ
• neonatologické JIP• onkologie a hematoonkologie• pracoviště intenzivní medicíny
• nejčastější kontaminanta hemokultur• průkaz shodných kmenů ve dvou HK
(alespoň jedna z venepunkce periferní žíly)
Strategie mikrobiologického vyšetření IKŘkatétrové infekce krevního řečiště - vyšetření katétrů
semikvantitativní metoda podle Makiho:• hraniční hodnota: 15 CFU• nenáročnost na technické vybavení• minimální pracnost a náklady• horší detekce intraluminální kolonizace
kvantitativní sonizační metody:• hraniční hodnota: 1000 CFU• dobrá detekce intraluminální i
extraluminální kolonizace katétru• náročné na technické vybavení• větší pracnost a náklady
Interpretace pozitivních nálezů v hemokulturáchenterokoky
hlavní primární zdroje:• močové infekce• infekce v místě chirurgického výkonu• nitrobřišní infekce• infekční endokarditida• katétrové infekce
• nepravděpodobná kontaminanta v HK• terapeutická intervence závisí na zdroji
• vysoké riziko u pacientů léčených ATB• imunosuprimovaní nemocní• onkologie a hematoonkologie
Interpretace pozitivních nálezů v hemokulturáchgramnegativní tyčinky (enterobakterie a NFT)hlavní primární zdroje:• střevní infekce (vč. extraintestinálních forem -
SAEN, SATY)• nitrobřišní infekce (ESCO, ENSP)• uroinfekce (ESCO, PRSP, KLPN, PSAE)• infekce v místě chirurgického výkonu• katétrové infekce (PSAE, SESP, ATBA)
• nezbytnost terapeutické intervence závisí na povaze primární infekce
• gramnegativní IKŘ má obvykle závažný průběh s šokovým stavem (endotoxin)
• možnost pseudobakteriémie
ESCO – Escherichia coli, PRSP – Proteus species, SAEN – Salmonella enteritidis SATY – Salmonella typhi, KLPN – Klebsiella pneumoniae, PSAE – Pseudomonas aeruginosa, ATBA – Acinetobacter baumannii, SESP Serratia species, ENSP – Enterobacter species
Interpretace pozitivních nálezů v hemokulturáchkandidy
hlavní primární zdroje:• systémová kandidosa• katétrové infekce, cizorodý materiál
• infekci předchází masivní kolonizace• tendence k diseminaci a tkáňové invazi
• nemocní dlouhodobě léčení ATB• imunosuprimovaní a kriticky nemocní
• nález kandidy v HK je obvykle závažný a vyžaduje neodkladnou intervenci
• kandidemie často znamená těžký stav obtížně ovlivnitelný terapeuticky
Závěr
• Určení původce septického stavu je nezbytné pro adekvátní antibiotickou léčbu a má zásadní význam z hlediska prognózy konkrétního pacienta
• Určení původce septického stavu nálezu je podmíněna úzkou mezioborovou spoluprací. Ta zahrnuje odpovídající indikaci hemokultivačního vyšetření, správnou techniku odběru, optimální strategii laboratorního vyšetření a adekvátní interpretaci nálezu…
top related