semiologie de lappareil locomoteur principes généraux dr duclos janvier 2008
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SEMIOLOGIE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR Principes générauxDr DuclosJanvier 2008
Une douleur « rhumatologique »• Données fondamentales à recueillir :
- Localisation (précise ! Le genou, c’est « en paume », l’interligne FTI, la TTA ?)- Type des douleurs : coup de poignard, pression, décharge. Douleur inflammatoire / mécanique, nociceptive / neurogène- Irradiation de la douleur- Ancienneté (« aigu » ou « chronique » : en fonction de la localisation- Mode d’apparition : brutale, progressive, par poussées- Facteur déclenchant :
! Spontanée! Suite à un effort (LS par hernie discale)! Suite à un mouvement (antéflexion : TV)! Suite à un traumatisme
Une douleur « rhumatologique » (2)
- Evolution : aggravation, amélioration, poussées, rythmicité, rythme nychtéméral- Positions antalgiques, facteurs soulageant ou aggravant.- Sensibilité aux traitements : AINS (spa°? Aspirine (ostéome ostéoïde)« Ca ne marche pas Docteur » Ca marche un peu, mais pas assez ? Ca marche, mais pas assez longtemps ? Ca marche, mais dès qu’on arrête le traitement la douleur récidive ?- Signes locaux et généraux d’accompagnement : « Red Flags »
• ELIMINER LES DOULEURS PROJETEES (cardiaque à l’épaule…)
Red Flags• A RECHERCHER SYSTEMATIQUEMENT• AEG, fièvre, amaigrissement, frissons, sueurs
nocturnes• Signes d’accompagnement infectieux• ATCD de néoplasie• Traumatismes• Age : < 20 ans, > 60 ans• Manifestations neurologiques• Syndrome inflammatoire biologique• DOULEUR DE TYPE INFLAMMATOIRE
Bilan radiologique
Signes locaux à rechercher :
• RACHIS : troubles statiques, contracture, déviation, abcès paravertébral (rougeur, chaleur), position antalgique
• ARTICULATIONS PERIPHERIQUES :- gonflement (synovite, épanchement)- rougeur- chaleur- oedème
Origine anatomique de la douleur• Muscles : douleur à la mise en tension, mais aussi à
la pression des masses musculaires, nociceptive• Os : douleurs « profondes » « sourdes » souvent très
intense, localisée, accrue à la pression de la zone douloureuse. Percussion (vertèbres) : « résonne » différemment pour le patient
• Articulations : douleurs aux mouvements mettant en jeu l’articulations, à la pression des interlignes ;attitude antalgique.
• Ligament/tendon : douleur précise ;mouvements d’étirement ; douleur à l’insertion ; extension contrariée
• Nerf : douleur neurogène, impulsivité, paresthésies.
L’essentiel à retenir…• Différencier douleur mécanique / inflammatoire• Douleur mécanique : pas de réveil nocturne (sauf
mouvements) (piège : épaules) ; bien faire la distinction avec une douleur qui gène l’endormissement ; pas de dérouillage matinal (on admet <20-30mn) ; maximale à l’effort et en fin de journée. (Ex : arthrose)
• Douleur inflammatoire : réveils nocturnes au petit matin (entre 3 et 5h), souvent réveillé au matin par la douleur plus que par le réveil ; raideur matinale > 30-45mn (eau chaude, mouvements) ; douleur maximale le matin.
• Quantifier toujours RN, DM, EVA.
Les articulations périphériques :
Le membre inférieur
Vocabulaires• ARTICULATIONS PERIPHERIQUES:
- Varum :membre ou segment de membre dévié en dedans- Valgum :membre ou segment de membre dévié en dedans- Flessum : attitude fléchie d’un membre- Recurvatum : (genu recurvatum) : déviation du membre inférieur caractérisée par un arc à concavité interne.
recherche d’un trouble statique des articulations: exemple
Genu varum Genu valgum
Genu flessum Genu recurvatum
Examen d’un genou douloureux
Genou douloureux • Douleur : marche, terrain plat/accidenté :
quantifier le périmètre de marche• Monter et descendre de voiture• S’accroupir• Rester assis longtemps, se relever après une
longue période assise• Nécessité d’une canne ? (côté)• Escaliers (montée ? Descente ? Un pied par
marche ? Rampe ?)• Diagnostics différentiels : cruralgie, phlébites…
INTERROGATOIRE
Étape primordiale : 6 questions principales
1. Où avez-vous mal ?2. La douleur a-t-elle débuté brutalement ou
progressivement ?3. Avez-vous eu un traumatisme ou un surmenage
articulaire ?4. La douleur est-elle mécanique ou
inflammatoire ?5. Avez-vous des douleurs brèves et brutales ?6. Est-ce que votre genou lâche ?
1. Où avez-vous mal ?
Si la douleur est localisée à un point précis…
• Interne
• Antérieur
• Externe
Douleur localisée, interne (1)
Lésion méniscale interne :
douleur précise, à la partie moyenne de l’interligne
Entorse du LLI :
douleur précise de l’insertion haute
Douleur localisée, interne (2)
Ostéonécrose du condyle interne
douleur précise genou fléchi
Fissure du plateau tibial
douleur interne précise
Plica interne
douleur précise antéro-interne
Douleur localisée, interne (3)
Tendinite rotulienne
douleur précise de la pointe de la rotule
Apophysite de croissance
(Osgood Schlatter)
douleur précise de la tubérosité tibiale ant (< 15 ans)
Douleur localisée, antérieure
Douleur localisée, externe
Syndrome de la bandelette
ilio-tibiale
douleur précise au-dessus de l’interligne externe
Lésion méniscale externe
douleur précise à la partie moyenne de l’interligne ext
Douleur localisée, externe
Si la douleur est diffuse …(Douleur « en paume »)
antérieure
interne
postérieure
1. Où avez-vous mal ? (suite)
Syndrome rotulien
douleur diffuse antérieure
Arthrose fémoro-tibiale interne
douleur diffuse du compartiment interne
Douleur diffuse
Douleur diffuse
Kyste poplité : douleur diffuse postérieure
2. La douleur a-t-elle débuté brutalement ou progressivement ?
• Douleur brutale : lésion méniscale, ligamentaire, tendineuse Arthrite
• Douleur progressive (quelques semaines)– Arthrose…
3. Avez-vous eu un traumatisme ou un surmenage articulaire ?
4. La douleur est-elle mécanique ou inflammatoire ?
• Douleur mécanique : peu ou pas de dérouillage matinal (< 15 min) aggravée par l’effort, calmée par le repos habituellement pas de réveil nocturne (sauf changements de
position)
• Douleur inflammatoire : dérouillage matinal disparition dans la journée réveil nocturne (2ème partie de nuit)
5. Avez-vous des douleurs brèves et brutales ?
Douleurs « en éclair », entraînant des pseudo-blocages liés à la douleur, pendant quelques secondes.
orientent vers des lésions intra-articulaires instables et mobiles
évoquent :
languette méniscale corps étranger cartilagineux libre
6. Est-ce que votre genou lâche ?
• Dérobement du genou lors des mouvements de pivot : instabilité par rupture du LCA
• à différencier des sensations de « genou qui lâche » lors de la marche au cours des arthroses fémoro-patellaires
• A part : dérobement par insuffisance quadricipitale
• Ne pas confondre avec une boiterie !
EXAMEN PHYSIQUE
1. Inspection : recherche d’un trouble statique
2. Epanchement articulaire ?3. Mobilisation4. Recherche de points douloureux 5. Syndrome fémoro-patellaire6. Syndrome méniscal 7. Pathologie ligamentaire
1. Inspection : recherche d’un trouble statique :
Genu varum Genu valgum
Genu flessum Genu recurvatum
2. Recherche d’un épanchement articulaire
2. Recherche d’un épanchement articulaire
Choc rotulien :• On exerce une pression sur la rotule :
sensation de flottement de la rotule si épanchement articulaire (rénitence)
• Difficultés : épanchements minimes, sujets obèses
• Pas de choc dans les épanchements majeurs !
Signe du flot :• Il permet de détecter des épanchements
minimes (5ml), insuffisants pour créer un choc rotulien
Choc rotulien
pression sur la rotule : sensation de flottement de la rotule
Signe du Flot
Signe du flot
en pressant alternativement, on sent le liquide se déplacer
Ne pas confondre épanchement du genou et bursite !
Bursite pré-rotulienne
Bursite sous rotulienne
3. Mobilisation • La flexion permet normalement de toucher la
fesse avec le talon (N : 120-150°) • Il existe normalement 5 à 10° d’hyperextension• En cas de flessum, mesurer en degré ou en cm
4. Recherche de points douloureux
douleur de la tubérosité tibiale
à la partie inférieure de la rotule : insertion
du tendon rotulien
interligne fémoro-tibial : ménisque interne
5. Recherche d’un syndrome fémoro-patellaire (syndrome rotulien)
Interrogatoire :• Douleur antérieure, diffuse, souvent bilatérale :
augmentée par montée et surtout descente des escaliers station assise prolongée (signe du cinéma), accroupissement
Examen physique :• douleur à la palpation des facettes rotuliennes
• Signe du rabot : craquement douloureux lors de la mobilisation rotulienne, sensation de « frottement ».
Palpation des facettes rotuliennes :
Après avoir subluxé la roule en interne ou en externe, on recherche une douleur (touchers rotuliens)
Signe du rabot :
mobilisation passive de la rotule sur la trochlée de haut en bas et latéralement
Test d’interprétation parfois abusive : arthrose FP, syndrome FP…
Mais se retrouve parfois sur des genoux indolores !!!
6. Recherche d’un syndrome méniscal :
Terrain : homme d’âge moyen, sportif
• Facteur déclenchant : en général traumatisme : mécanisme de rotation forcée ou surmenage articulaire
• La douleur : localisée à un interligne fémoro-tibial douleurs brèves et brutales : languette instable
• Blocages : signe de grande valeur (mais inconstant) durée de quelques minutes à quelques heures avec limitation articulaire nette, disparition brutale
• Sensations de corps étranger, épisodes d’épanchements
6. Recherche d’un syndrome méniscal (suite) :
Examen physique : aucun signe n’est pathognomonique• Recherche de points douloureux méniscaux électifs,
signe de Oudard (« cri du ménisque ») : pouce posé sur l’interligne interne, on fait une extension passive. Le ménique vient alors au contact. Douleur aiguë en cas de lésion de la corne antérieure
•Tests méniscaux spécifiques : Manœuvre de Mac Murray : en décubitus dorsal, genou
fléchi. Mouvement d’extension passive + RI/RE alternées en maintenant une compression axiale du genou.
Grinding test (d’Appley) :en décubitus ventral, genou à 90° : compression verticale + RI/RE
signe de Oudard
Palpation de l’interligne fémoro-tibial
Extension active du genou : douleur
Manœuvre de Mac Murray :Au départ, genou en flexion
L’examinateur place une main sur l’interligne fémoro-tibial qu’il veut explorer :
– pour le ménisque interne : genou en rotation externe
– pour le ménisque externe : rotation interne
Il étend progressivement le genou pour déclencher une douleur
Grinding test (Appley)Patient en décubitus ventral
Le genou est fléchi à 90°
L’examinateur exerce une pression dans l’axe de la jambe
Puis rotations qui déclenchent des douleurs
7. Recherche d’une pathologie ligamentaire
• Rupture du ligament croisé antérieur (LCA)
• Rupture du ligament croisé postérieur (LCP)
Test de Lachman
Tiroir antérieur à 20° (ou 30°) de flexion
Si rupture : déplacement anormal et arrêt mou
La recherche de tiroir à 90° n’est pas nécessaire : moins sensible
Rupture du LCA
Rupture du LCP
rare
genou fléchi : avalement de la tubérosité tibiale antérieure
Examen d’une hanche douloureuse
Une hanche douloureuse• Marche (terrain plat, accidenté, périmètre de
marche, canne)• Piétinement• Station assise prolongée• Se relever d’un siège profond, d’une voiture• Se chausser par devant, lacer ses lacets• Ramasser un objet à terre• Se mettre en tailleur, à califourchon sur une
chaise (face au dossier)• Croiser les jambes• Diagnostics différentiels : radiculalgie, dissection
artérielle, rein, ADP…
Interrogatoire
siège de la douleur de hanche :• Le plus souvent, les douleurs coxo-fémorales sont
inguinales• Parfois, la douleur :
peut irradier à la face antérieure de la cuisse jusqu’au genou
peut être localisée au genou seul (toujours examiner la hanche devant une douleur du genou)
plus rarement : fesse face postérieure de la cuisse région péri-trochantérienne
Autres éléments de l’interrogatoire :
• Mode d’installation : brutal ou progressif• L’horaire : mécanique/inflammatoire• Facteur déclenchant ou aggravant :
la station debout et la marche déclenchent ou augmentent la douleur
la douleur de hanche apparaît souvent en se relevant après une position assise prolongée
• L’impotence fonctionnelle : limitation de la marche (définir le périmètre de marche)
• ATCD, signes généraux…• Boiterie de hanche
Examen physiquecomparatif
Inspection : en position debout et à la marche rechercher une boiterie position vicieuse :
flessum de hanche : impossibilité d’extension complète psoïtis : flexion de hanche invincible
recherche d’une amyotrophie : mesurer le quadriceps
Palpation : surtout utile pour éliminer une cause péri-articulaire
tuméfaction de la région inguinale (adénopathie, hernie) douleur trochantérienne (tendinopathie du moyen fessier) impossible de percevoir un épanchement intra-articulaire
Mobilisation active et passive :
• Les angles normaux sont :
– Flexion : 130°-140°– Extension : 15°– Abduction : 45°– Adduction : 30°– Rotation externe : 45°– Rotation interne : 30°
amplitudes notées selon cet ordre pré-établi : 130/15/45/30/45/30
À rechercher en bloquant la hanche contro-latérale
Flexion
Abduction :
45°
Adduction :
30°
Rotation externe : 45° Rotation interne : 30°
L’impossibilité de décoller le talon du lit en raison de la douleur = syndrome clinostatique
traduit souvent une lésion du cotyle
Eliminer une fausse douleur de hanche
Les douleurs projetées : Douleur radiculaire : cruralgie L3-L4 Méralgie paresthésique : névralgie du fémoro-
cutané Douleurs projetées d’origine rachidienne
Les lésions de voisinage : Tendinopathies (surtout moyen fessier) Pathologies osseuses du bassin : tumeur,
fissure, maladie de Paget….
Cheville et pieds
Rappels anatomiques• Articulation tibio-tarsienne : articulation entre tibia/péroné
(reliés par) en tenon et mortaise, la trochlée du talus (astragale) étant le tenon entre les malléoles
• Articulation sous-talienne (sous astragalienne) entre astragale et calcanéum
• Articulation médio-tarsienne (Chopart)• Articulation tarso-métatarsienne (Lisfranc)• Ligaments tibio-fibulaire antérieur• Ligament collatéral - latéral (trois faisceaux),
- médial (trois faisceaux également)
• Tendons des fibulaires (en latéral), tendons des extenseurs du I et des orteils (en médial), du tibial antérieur, tendon d’Achille
• Aponévrose plantaire
cheville et pied.gifcheville et pied.gifcheville et pied.gif
Vocabulaire…• Pieds creux (fréquent) : comblement du golfe médial (N2/3) • Pieds plats (plus rares) : approfondissement du golfe médial • Hallux valgus : déséquilibre de l’arche antérieure entraînant
une subluxation du I orteil avec un avant pied triangulaire et une exostose de la tête de M1.
• Inversion du pied : combine adduction, supination, extension (varus)
• Eversion : abduction, pronation, flexion dorsale (valgus)• Arche interne (médiale) : arche plantaire formée par le
calcanéum, le talus, l’os naviculaire, le cunéiforme médial et le premier métatarse
• Arche externe (latérale) : arche plantaire formée par le calcanéum, le talus, l’os cuboïde, et le cinquième métatarse
pieds plats et creux.jpg
Cheville et pied : enquête diagnostique• Horaire, reds flags…• Déclenchement des symptômes : ski, torsion,
réception d’un saut…• Ancienneté de la douleur, évolution • Siège (PRECIS)• Type de la douleur : gêne, brûlure, crampes,
douleurs constrictives, frottements…• Instabilité, dérobement
Une douleur précise…• Inflammatoire, MTP : PR débutante ?• Inflammatoire, base du gros orteil : goutte ?• Neurogène, dans le 2ème espace interMTP :
Morton• Inflammatoire, talalgie inférieure : SPA• Mécanique, talalgie postérieure : tendinopathie
ou bursite du TA• Mécanique, talalgie inférieure : épine
calcanéenne…
Examen clinique :• Troubles statiques : podoscope• Marche : boiterie, steppage, fauchage,
talonnement…• Déformations : hallux valgus, orteils en griffe• Signes inflammatoires : arthrites (tibio-tarsienne
ousous-talienne) ; ténosynovites ; bursites (rétrocalcanéenne par exemple)
• Signes inflammatoire : rougeur chaleur œdème• Examen neuro, cutané, pouls !
Articulations périphériques : membres supérieur
Examen d’une épaule douloureuse
Objectifs de l’examen :
1. affirmer que l'épaule est bien responsable des douleurs diagnostic différentiel : cervicalgies, NCB mais aussi irradiation
cardiaque, poumon, vésicule…
2. orienter le diagnostic : pathologie inflammatoire/mécanique pathologie de la coiffe raideur : capsulite rétractile ou omarthrose
3. rechercher une rupture tendineuse.
rappels anatomiques
L’épaule simplifiée :
3 os
3 articulations
1 appareil capsulo-ligamentaire
5 tendons
1 muscle
2 bourses séreuses
clavicule
humérus
scapula
Ligament acromio-coracoïdien
Capsule
Appareil capsulo-ligamentaire – capsule articulaire : lâche, permet une grande mobilité
– ligaments : le principal, le ligament acromio-coracoïdien (LAC)
5 tendons : coiffe des rotateurs
• Supra-épineux (Supra-spinatus)
• Sous-scapulaire (Sub-scapularis)
• Infra-épineux (Infra-spinatus)
• Petit rond (teres minor)
• Long biceps
Supra-épineux : permet l’abduction (avec le deltoïde)
infra-épineux et petit rond, en arrière : rotateurs externes
Sous scapulaire : en avant
rotateur interne
Long biceps
antépulsion (avec le deltoïde)
Deltoïde
2 bourses séreuses
Bourse sous-acromio-
deltoïdienne
Bourse sous-coracoïdienne
Examen clinique standardisé de l’épaule
1. Interrogatoire
• douleur• impotence
Quand évoquer une douleur d’épaule ?• Handicap fonctionnel :
• main/nuque, main/tête, main/bouche, coiffage
• Port de charge
• Lever le bras pour prendre un objet en hauteur
• Manches, soutien gorge
• Attitude du traumatisé du membre supérieur
La douleur :• Horaire : mécanique/inflammatoire
• Facteurs déclenchants : surmenage sportif ou professionnel
• Topographie :
antérieure, moignon de l’épaule, plus rarement externe
• Irradiations :
ascendantes vers la région latéro-cervicale
ou descendantes vers le bras : coude, main (peut évoquer une NCB)…
• Le mouvement responsable :
l’accrochage douloureux évoque une atteinte de la coiffe.
correspond au passage de la lésion tendineuse sous le LAC et l’acromion
l’accrochage douloureux
L’impotence :
• Impotence douloureuse : En rapport avec l’intensité des douleurs (peut masquer l’impotence
par perte de force)
• Impotence fonctionnelle : Simple fatigabilité à l’effort Épaule pseudo-paralytique
2. Examen physique
Toujours comparatif !
1. Inspection
2. Palpation
3. Amplitudes passives
4. Amplitudes actives
5. manœuvres de conflit sous acromial
6. « Testing » des tendons de la coiffe
7. Examen du rachis cervical et neurologique
1. Inspection
• Examiner les contours de l’épaule à la recherche d’une amyotrophie ou d’une tuméfaction (épanchement ?)
• Comparer les autres reliefs musculaires (trapèzes, supra et infra-épineux..)
• Rechercher une tuméfaction du tiers moyen du bras : rupture du long biceps
• Rechercher un décollement du bord spinal de l’omoplate
tuméfaction
Arthrite septique de l’épaule
Rupture du long
biceps
Décollement du bord spinal de l’omoplate :
Neuropathie du nerf du grand denteléAtteinte du NERF THORACIQUE LONG (Nerf de Charles Bell)
2. Palpation• Recherche d’un épanchement
• Recherche de points douloureux : 2 points importants :
acromio-claviculaire
sterno-claviculaire
Les autres sont peu spécifiques
3. Amplitudes passives (en bloquant l’omo-humérale permet de savoir si l’épaule est raide
• Antépulsion (élévation antérieure) (normale : 180°)
• Rétropulsion (60°)
• Rotation externe (60°)
• Rotation interne (80°, C7-pouce)
• Abduction +/- (180°)
Pour retenir la raideur : limitation d’au moins 3 secteursToute épaule douloureuse a une limitation de la rotation interne passive
antépulsion (élévation antérieure) :
(en décubitus dorsal évite les compensations) N = 180°
Rotation externe : coude au corps : N = 60-80°
Rotation interne :
main dans le dos, quantifiée par l’épineuse atteinte par le pouce
• Pointe de l’omoplate = D8
• Aile iliaque = L4
Abduction :
empêcher la bascule de l’omoplate
à partir de 70° d’abduction : la scapulo-thoracique participe
Si l’épaule est raide : = limitation en passif
La raideur peut être :
•capsulaire (capsulite rétractile)
•articulaire (omarthrose)
•péri-articulaire (tendinopathie chronique)
En pratique : en cas de raideur
• Arrêt de l’examen standardisé de l’épaule
• Pas de traitement chirurgical avant kiné
4. Amplitudes actives
Étudiées en position assise pour éviter les compensations rachidiennes
Antépulsion : 180°
Abduction (élévation latérale) : 180°
Rotation externe (coude au corps) : 60-80°
Rotation interne
Si les mobilités actives sont quasiment nulles : tableau « d’épaule pseudo-paralytique » :
impossibilité de lever le bras alors que les amplitudes passives sont normales.
traduit une rupture étendue de la coiffe.
NB : une rupture isolée du supra-épineux peut se traduire par une épaule douloureuse chronique simple
5. Manœuvres de conflit sous-acromial3 manœuvres cherchent à reproduire le conflit entre la coiffe et
l’acromion doivent reproduire les douleurs habituellement ressenties par le patient peu spécifiques
Manœuvre de Neer Manœuvre de Hawkins Manœuvre de Yocum
Manœuvre de Neer :
élévation dans le plan de l’omoplate (en rotation interne)
l’examinateur est placé derrière le patient, élève le bras
Manœuvre de Hawkins
examinateur devant le patient, membre supérieur horizontal, coude à 90°
on effectue une rotation interne forcée
Manoeuvre de Yocum
la main est placée sur l’épaule contro-latérale
on demande au patient de lever le coude
6. « testing » des tendons de la coiffeObjectifs : préciser la topographie de la lésion tendineuse voire la gravité.
Ne teste pas la douleur mais la résistance Si le sujet peut résister malgré la douleur : tendinopathie non rompue
• Supra épineux : Jobe• Infra épineux et petit rond : Patte• Longue portion du biceps : « Palm-up test »
• Sous scapulaire : manœuvre de Gerber ou « lift-off test » et « Belly press test »
Manœuvre de Jobe (la plus importante)
Les bras sont à 90° d’abduction, les pouces vers le bas
l’examinateur tente de baisser le bras du patient contre résistance : pendant quelques secondes
la manoeuvre est positive si le patient présente une impossibilité à résister. Signe une rupture du tendon du supra épineux
Manœuvre de Patte :
teste l’infra-épineux et le petit rond (rotateurs externes)
consiste à tester la force de rotation externe
l’examinateur soutient le coude du patient à 90° et demande au sujet d’effectuer une rotation externe contre résistance
« Palm-up test »
teste la longue portion du biceps.
le patient a le membre supérieur en élévation antérieure de 90°
Manœuvre de Gerber ou « lift-off test »
le patient met sa main dans le dos
l’examinateur décolle la main et il demande au patient de tenir la position.
si rupture du sous-scapulaire : le patient ne peut pas tenir la position (la main touche le dos) : plus de rotation interne
Testing du sous-scapulaire :
actuellement « Belly press test » préféré car plus simple
= « signe de Napoléon »
On demande au patient d’appuyer sur son ventre en
écartant le coude…
Résumé de l’examen de l’épaule
1. Inspection
2. Palpation
3. Amplitudes passives : si l’épaule est raide : arrêt de l’examen
4. Amplitudes actives
5. Manœuvres de conflit sous acromial : Manœuvre de Neer, Hawkins, Yocum
6. « Testing » des tendons de la coiffe
• supra-épineux : Jobe
• infra-épineux et petit rond : Patte
• longue portion du biceps : « Palm-up test »
• sous scapulaire : « Belly press test »
7. Examen du rachis cervical et neurologique
Arbre décisionnel• Inflammatoire ou mécanique ?• Si inflammatoire :
- arthrite septique- arthrite microcristalline- rhumatisme inflammatoire
• Si mécanique :- omarthrose- ONA- pathologie du bourrelet- traumatisme- 80% : périarthrite scapulo-humérale
Périarthrites scapulo-humérales• Pathologie fréquente : 10%>50 ans
• Sus épineux 95%, biceps quasi 5%
• 4 tableaux- épaule douloureuse simple- épaule aiguë hyperalgique- épaule pseudo-paralysée-épaule gelée
Epaule douloureuse simple• Tendinite, bursite• Terrain >40 ans, début progressif, horaire
mécanique, ATCD identiques• Mobilisations actives et passives normales• Localisation :
- sus épineux : douleur externe sous acromiale, ABD contrariée, Jobe- long biceps : douleur antérieure dans le sillon, ANTEP contrariée, Palm-up test
• Radio : N/Ca, bio N
Epaule aiguë hyperalgique• Réaction inflammatoire autour d’une calcification• Patient >40ans, femme. Début brutal. Douleur
intense. Signes généraux, fièvre.• Iatrogénie• Mobilisation impossible en raison des douleurs.
Dg différentiel : A. septique, fracture• Radio : N / Ca. Bio : N ou sd inflammatoire• D’un point de vue physiopathologique, c’est une
périarthrite scapulo-humérale, mais la clinique est celle d’une arthrite microcristalline.
Epaule pseudo-paralysée• Début brutal, traumatisme, sujets jeunes vs début
progressif, sujets âgés.
• Rupture complet d’un tendon de le CDR (sauf sus-épineux isolé…)
• Mobilisation active impossible mais passive normale, élévation du moignon de l’épaule
• Radio : signes de détérioration de coiffe : ascension tête humérale, rupture cintre omohuméral. Echo, arthroscanner, IRM : visualise la rupture tendineuse
Epaule gelée : capsulite rétractile• Terrain particulier : diabète, IDM, post-
traumatique
• Médicaments : rimifon, gardenal
• Limitation mobilité active et passive : stt en RE, ABD qui sont les premières touchées
• Radio : N ou déminéralisation épiphysaire. Arthrographie, arthroscanner : réduction de volume de la cavité articulaire
SEMIOLOGIE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR
Examen du coude
BASES ANATOMIQUES : Le COUDE
Douleur du coude : interrogatoire
Douleur mécanique/ inflammatoireSiège de la douleur :
- épicondyle latéral- épitrochlée médiale- olécrâne- face antérieure- diffuse ou localisée
IrradiationsBlocages, ressautsHandicap fonctionnel : main/bouche…MDV, pratique sportive, ou ATCD rhumatologiques
Douleur du coude : examen clinique • Déviation en varus/valgus• Epanchement synovial• Hygroma• Mobilités normales :
- extension 0° (recurvatum de 5 à10 %, fille ; flessum 5 à 10%, garçons)
-flexion 140 à 160°- comparatif
• Etude de la pronosupination
BASES ANATOMIQUES : Le COUDE
BASES ANATOMIQUES : Le COUDE
Le coude inflammatoire
• Mêmes caractères
• L ’hygroma origine
Goutteuse mécanique
possible surinfection complications traitement
Une pathologie tendineuse : l ’épicondylite
• Une douleur progressive face dorsale de l ’AVB de + en + chronique
• Une impotence la raquette serrer la main
• L ’examen douleur les manœuvres
Long extenseur du carpe
Court extenseur du carpe et 2eme radial
Epicondylite• Fréquence +++ après surmenage sportif
(« tennis elbow »)• Physiopathologie : surmenage des extenseurs de
l’avant-bras (qui s’insèrent sur l’épicondyle).• Douleur : mouvements d’extension
doigts/poignet, mouvements de préhension• Douleur exquise à la palpation de l’épicondyle
latérale• Douleur à l’extension contrariée des 3ème et
4ème doigts• Coude sec mobile.
Autres pathologies fréquentes du coude
Epitrochléite• Golfeur• Douleur exquise de l’épitrochlée, coude sec et
normal
Bursite olécrânienne• Tuméfaction sensible de l’olécrâne (travailleurs
manuels)
Divers• Arthrose, chondromatose• Arthrites inflammatoires.
Syndrôme de compression du nerf cubital au coude• Compression du nerf cubital (ulnaire) dans la
gouttière épicondylo-oléocrânienne médiale• Fréquence accrue par ATCD traumatisme et
microtraumatismes, synovites et ténosynovites, hypothyroïdie, diabète
• Douleur neurogène, paresthésiante, suivant le trajet du nerf ulnaire : face médial de l’avant bras jusqu’au V.
• Anesthésie ou hypoesthésie du V, signe de l’éventail, paralysie de l’adduction de P1 du V
• Possibilité de produire une « décharge » à la percussion du coude.
SEMIOLOGIE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR
Examen de la main et du poignet
BASES ANATOMIQUES : LE POIGNET
scaphoïdeSemi-lunaire
Grand os
trapézoïde
trapèzeOs crochu
pyramidal+ pisiforme
BASES ANATOMIQUES : LE POIGNET
Long palmaire+ligament annulaire
Artère radiale
Long fléchisseurdu pouce
Ligament rétinaculaire
médian
Artère cubitale
cubital
Fléchisseur cubital du carpe
Fléchisseursuperficiel
Fléchisseurprofond
BASES ANATOMIQUES : LE POIGNET
Court extenseurdu pouce
Long extenseur du pouce
Extenseur des doigts
Syndrome du canal carpien• Fréquent, sous-estimé• Facteurs favorisants : femme (4/1), âge,
microtraumatismes et séquelles de traumatismes, diabète, hypothyroïdie, synovites et ténosynovites, amylose, insuffisance rénale avec hémodialyse.
• Compression du nerf médian dans un canal (formé par les os du carpe, les ligaments radio et médiocarpiens, le retinaculum des fléchisseurs)
• Nerf médian : C5-C6- fonction motrice : flexion pouce, doigts, poignet- sensibilité des doigts I à III + face latérale de IV (palmaire et dorsale)
Canal carpien : anamnèse, clinique • Douleur palmaire puis « à tous les doigts » (respecte le V)• Le plus souvent nocturne, réveillant le patient• L’obligeant à ouvrir et fermer successivement la main pour
faire passer les douleurs ou à laisser pendre les mains hors du lit
• Douleurs neurogènes, paresthésies, hypoesthésies(« fourmis », « piqûres », « décharges »).
• Sensation de perte motrice fréquente mais souvent subjective
• Testing :- court abducteur du pouce - opposant du pouce- En pratique : « pince »
• Amyotrophie de l’éminence Thénard
Canal carpien : examen clinique
• Signe de provocation le signe de Tinel
sensibilité : 0.7 spécificité : 0.6
Percussion du canal carpien reproduisant les paresthésies
Canal carpien : examen clinique
• Signe de provocation le signe de Phalen
sensibilité : 0.7 spécificité : 0.8
Poignets en flexion forcée 60 à 90 secondes,
l’avant-bras en élévation
LA MAIN INFLAMMATOIRE : interrogatoire
• Horaire inflammatoire• Terrain : âge, sexe, ATCD (hyperuricémie, auto-
immuns…)• Durée d’évolution• Mono ou polyarthrite ?• ATCD similaires• Signes généraux (fièvre+++)• Points d’appel pour une pathologie infectieuse :
panaris, détartrage, coloscopie…• Premières articulations touchées (mains ? Pieds ?)• Atteinte associée de douleur du rachis (Spond.)
LA MAIN INFLAMMATOIRE : clinique • Arthralgie : douleur provoquée à la pression de la jointure• Synovite : gonflement de l’articulation visible ou palpable
entre les doigts, avec sensation de rénitence, parfois rougeur et/ou chaleur pouvant toucher toutes les articulations de la mains
• L’atteinte des IPP donne un gonflement « en fuseau »• L’inflammation des membranes tendineuses donnent un
aspect tuméfié du doigt : ce sont les ténosynovites. Rénitence à la mobilisation passive des doigts, + crépitation au niveau de la face palmaire de la MCP.
• L’association de synovites de MCP + IPP + IPD + ténosynovite forme le « doigt en saucisse »
• Localisations ? IPD (Rh pso) ?• Bilatéral ? Symétrique ? (PR)• Au stade tardif : déformations / limitation / ruptures
tendineuses / amyotrophie musculaire
La main inflammatoire• Rhumatismes inflammatoires : atteinte bilatérale
et symétrique des mains PR ; oligoarthrite avec doigts en saucisse et atteinte des IPD rhumatisme psoriasique…
• Atteintes septiques : URGENCE mais souvent cliniquement parlant
• Atteintes microcristallines• La main métabolique
La main rhumatoïde : le diagnostic
• L ’atteinte prédominante précoce symétrique
• L ’aide de la biologie un syndrome inflammatoire les facteurs rhumatoïdes les AC anti-peptides
citrullinés • La nécessité d ’un diagnostic rapide traitement précoce et adapté, sinon….
La main rhumatoïde : déformation
La pathologie microcristalline• La goutte
localisation main exceptionnelle
• La chondrocalcinose poignet aspect trompeur Rechercher des causes
métaboliques sous-jacentes : hémochromatose, hyperparathyroïdie…
ARTHROSE DE LA MAIN : ARTHROSE DIGITALE
Troisième siège d’arthrose (après la CF et le G)
Peut être unilatérale
Surtout déformante, parfois douloureuse
Douleur mécanique
Handicap fonctionnel important ++++
Arthrose digitale : clinique• L ’atteinte digitale
L ’arthrose d ’Heberden : IPD
Arthrose digitale : clinique (2)• L ’atteinte digitale
- L ’arthrose de Bouchard : IPP
Arthrose digitale : clinique (3)• L ’atteinte digitale
La rhizarthrose (trapezométacarpienne)
Souvent douloureuse
La tendinite de De Quervain• Plainte :
Douleur styloïde radiale Douleur exquise à la pression gonflement ?
• Examen : signe de Finkelstein (poignet
du patient en inclinaison cubitale le pouce en flexion forcée dans la paume, les doigts longs fléchis. La manœuvre est positive si elle réveille ou exacerbe la douleur spontanée du patient.
signe de Matzdorff : syndrome du bracelet de montre
Court extenseur
Long abducteur
Branche sensitivedu radial
SEMIOLOGIE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR
Examen du pied et de la cheville
Rappels anatomiques
Mobilités de la main et du poignets
• Rotation / Prono supination (pronation 85°, supination 90°) : aux niveaux radio-ulnaire proximal et distal
• Flexion palmaire : 50° dans la radio-carpienne, 35° dans la médio-carpienne (fléchisseurs profonds et superficiels des doigts mais aussi F. propre du I, F. radial du carpe)
• Extension (Flexion dorsale) : 35° dans la radio-carpienne, 50° dans la médio-carpienne (extenseur commun des doigts, extenseurs propres du I,II,V, extenseurs radiaux)
• Inclinaisons latérales : inclinaison ulnaire 30° (fléchisseur et extenseur ulnaires du carpe) ; inclinaison radiale 15° (lg abducteur et court extenseur du I)
• Examen comparatif
L’APPAREIL LOCOMOTEUR : Examen du rachis
Vocabulaire : troubles statiques.
- cyphose : déviation de la colonne vertébrale à convexité postérieure (rachis dorsal)- lordose : déviation de la colonne vertébrale à convexité antérieure (rachis cervical et lombaire). Peut être excessive : hyperlordose dans l’AIAP- scoliose : déviation latérale du rachis (ne pas confondre avec attitude scoliotique)- syndrome tropho-statique : lombalgies mécaniques (touchant essentiellement les femmes post-ménopausiques) associant une obésité ; une insuffisance musculaire des psoas, des spinaux et des abdominaux ; et une attitude hyperlordotique.
Rachis cervical• Interrogatoire : facteurs déclenchants, red flags,
douleur mécanique ou inflammatoire…
• Irradiation
• Symptomatologie neurologique
• Douleur positionnelle (épaule, syndrome du défilé cervico-brachial ?)
• Œdème ou cyanose du membre supérieur
TROIS URGENCES• Compression médullaire (syndrome lésionnel,
sous lésionnel, pyramidal) toujours examens neurologiques sensitivomoteurs des 4 membres, ROT des 4 membres et BBK
• Douleurs inflammatoires : enquête étiologique +++
• Traumatisme
collier, radio, +/-IRM
Rachis cervical : examen clinique• Inspection : attitude antalgique, contractures
musculaires• Mobilisation douce (éventuellement après
antalgiques) : flexion/extention, rotations, inclinaisons latérales
• Reliefs osseux, insertions tendineuses• Si irradiation : trajet précis, I+ P+,déficit sensitif et
moteur• Diagnostics différentiels :
- Epaule- Thyroïde, aires ganglionnaires- Pathologies ORL- auscultation carotidienne (surtout si trauma : dissection ?)
Pathologies vertébrales communes :• Sans irradiation :on parle de torticoli si < 5 jours,
de cervicalgie commune si > 5 jours
• JAMAIS d’ostéoporose au rachis cervical : tout tassement est malin
• Névralgies cervico-brachiales
TERRITOIRES METAMERIQUES
RacineTerritoire sensitif
RéflexeDéficit moteur
Mouvement
C 5Moignon de
l’épauleBicipital Deltoïde Abduction épaule
C 6
Face antéro-externe mb. supérieur ,
pouce
StyloradialBiceps long supinateur
Flexion coude, supination
C 7
Face postérieure mb. supérieur ,index
, médius
Tricipital TricepsExtension coude,
Extension poignet, doigts
C 8
Face interne mb. supérieur,
annulaire et auriculaire
Cubito-pronateur
InterosseuxÉcartement /
rapprochement des doigts
D 1Face interne bras, aisselle
interosseuxÉcartement /
rapprochement des doigts
Rachis dorsal• Terrain : homme jeune (SPA) ? Femme âgée
ménauposée (TV ostéoporotique?)• Red flags• Douleurs mécaniques/inflammatoires• Facteurs déclenchants• Bien préciser la localisation : charnière dorso-
lombaire (TV), rachis dorsal haut (tumeur ?)
• Il n’existe pas de dorsalgies vertébrales communes
Lumbago et lomboradiculalgies• Lumbago : douleur du rachis lombaire
généralement accompagnée d’un blocage
• Lomboradiculalgie : douleur lombaire s’accompagnant, d’emblée ou dans un second temps, d’une douleur radiculaire
de topographie L5 ou S1 : lombosciatique de topographie L4 : lombocruralgie.
Durée : < 6semaine = aigu, > 3 mois = chronique (pronostic…)
Interrogatoire (1)• Mode de début : brutal ou progressif (poussée de LS
aiguë de lombalgies chroniques ?). Evolution ?• ATCD de lomboradiculalgies, de lombalgies
chroniques• Contexte d’accident du travail, métier à risque• Facteurs déclenchant :soulèvement, faux
mouvement,chute, néant : au réveil• Traitement entrepris : repos, antalgiques, AINS,
myorelaxants, infiltrations (nombres/type…), kiné, corset
• Arrêt de travail, durée de l’arrêt• Handicap : périmètre marche, station assise• Horaire : Mécanique/inflammatoire …Red flags…
Interrogatoire (2) Lombalgies
• Présence et importance des lombalgies à l’heure actuelle, EVA, douleur nociceptive, « en barre » ou latéralisée
• Positions antalgiques (caddie…)• Lombalgie < radiculalgie ou Lombalgie > radiculalgie ?
radiculalgies • Trajet de la douleur radiculaire (la faire suivre du doigt)• Type : neurogène• Impulsivité (toux, rire, éternuement, défécation)• Paresthésies, hypoesthésie• Côté +++
Clinique :syndrome rachidien• Attitude antalgique : antéflexion, latéroflexion• « cassure » du rachis en latéroflexion « en
baïonnette »• Douleur à la pression des épineuses lombaires, des
articulaires postérieures (2cm de côté) : noter l’étage
• Contracture paravertébrale ?• Hyperextension douloureuse ?• Asymétrie des mobilités ?• Raideur rachidienne :
- distance doigts-sol (attention au bassin !)- indice de Schober
Clinique : radiculalgies • Signe de la sonnette : réveille de la radiculalgie à la
pression ou à la percussion • Signe de Lasègue : patient en décubitus dorsal, l’élévation
passive du MI tendu réveille la radiculalgie (à mesurer en °)• Signe de Lasègue croisé : radiculalgie réveillée par
l’élévation du membre inférieur indolore• Signe de Léri : patient en décubitus ventral, douleur à la
face antérieure de cuisse reproduite lors de la flexion du genou
• Déficit sensitif ? Paresthésies ? Déficit moteur ? Amyotrophie ? Territoires ?
• Marche pointes / talons possible• ROT, BBK, examen neuro• De principe : vérifier les coxo-fémorales.
TERRITOIRES METAMERIQUES
RacineTerritoire sensitif
RéflexeDéficit moteur
Mouvement
L 4Face antérieure de cuisse, crête
tibialerotulien
Quadriceps (amyotrophie
rapide)
MI tendu, l’examinateur essaie de plier le genou en
appuyant sur la jambeSigne de Léri si HD
L 5
Fesse, face postéro-externe de cuisse, face
externe de mollet, bracelet de
cheville, passe au dessus de la
malléole, dos du pied vers le I
non
Jambier antérieurPéroniers latérauxReleveur
propre du IReleveurs
communs des orteils
Marche sur les talonsRedresse les pieds vers soi
« je m’accroche à vos pied »Tend les pieds en éversion « en éventail, comme à la
plage »Signe de Lasègue si HD
S 1
Fesse, face postéro-externe de cuisse, face postérieure de
mollet, passe au dessous de la malléole, face
externe du pied vers le V avec
irradiation sous le talon et dans la
plante
Achilléen
Triceps suralFléchisseurs
communs des orteils
Marche sur les pointesAppuie sur la main de
l’examinateur « comme sur un accélérateur », accroche les doigts avec ses orteils fléchis
Cotations des déficits moteurs• 5 : mouvement possible contre résistance, force
normale• 4 : mouvement possible contre résistance, force
diminuée• 3 : mouvement possible contre la pesanteur, pas
contre résistance• Moins de trois : indication chirurgicale• 2 : contraction et mouvement possible après
annulation de la pesanteur• 1 : contraction musculaire sans mouvement• 0 : pas de contraction
Recherche de signe de gravité• Déficit moteur : M < 3/5
• Compression médullaire : sd lésionnel, sous lésionel, pyramidal
• Sd de la queue de cheval (anesthésie en selle, fuites urinaires sur rétention, fuites fécales, diminution du sphincter anal)
Indication prise en charge chirurgicale en urgence
Trois étiologies principales• Hernie discale• adulte jeune, effort de soulèvement, début brutal• raideur rachidienne importante, attitude antalgique en
latéroflexion,baïonnette,• lasègue, sonnette, impulsivité, • Lombarthrose, AIAP• Terrain : femme 50 ans,surpoids• hyperlordose, douleur en hyperextension, rachis souple sans
lasègue ni sonnette (sauf parfois en AP)• sd cellyulo teno myalgique• Canal lombaire rétréci (prolifération ostéophytique,
hypertrophie des ligaments jaunes, protrusion discale) • terrain : homme 60 ans et plus, dl souvent pluriradiculaires• claudication douloureuse, périmètre de marche identique• Douleurs à type de « crampes », « striction », dysesthésies et
engourdissement sensitif, fatigabilité des MI à la marche
MERCI…
Muriel DuclosCCA rhumatologieAvicenne
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