revascularisation carotide: quel traitement en 2009 ? quand ? pourquoi ? comment ?
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Revascularisation Carotide: Quel traitement en 2009 ?
Quand ? Pourquoi ? Comment ?
J Marzelle, P Desgranges
Sce de Chirurgie Vasculaire, CHU Henri MondorCRETEIL, France
http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr
ARMVOP, Madrid, Novembre 2009
Revascularisation Carotide: Quel traitement en 2009 ?
Comment ? Pourquoi ? Quand ?
J Marzelle, P Desgranges
Sce de Chirurgie Vasculaire, CHU Henri MondorCRETEIL, France
http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr
ARMVOP, Madrid, Novembre 2009
Revascularisation Carotide: Quel traitement en 2009 ?
Comment ? Pourquoi ? Quand ?
ENDARTERIECTOMIEBien sûr !
J Marzelle, E Allaire, P Desgranges, H Kobeiter, JP Becquemin
Sce de Chirurgie Vasculaire, CHU Henri MondorCRETEIL, France
http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr
ARMVOP, Madrid, Novembre 2009
Chirurgie CarotidienneNaissance: Eastcott Lancet 1954
Enthousiasme: 107000 cas (USA) en 1985
Doutes: Winslow NEJM 1988« The appropriateness of CE » 1/3
Dilatation 1981 : Mathias Angiology 1981
Comment ? Endartériectomie
Éversion
Pontage
Comment ? Endartériectomie
Éversion
Pontage
Comment ? Endartériectomie
Éversion
Pontage
Risque chirugical Complications “chirurgicales”
– embolie– thrombose aiguë– dissection
Ischémie / Reperfusion– Risque de clampage
• anesthésie loco-régionale• évaluation pré-opératoire du Willis
– Risque de reperfusion• polypédiculaire• infarctus en zone muette
Syndrome d’hypercoagulabilité
Pourquoi ?Sténoses symptomatiques
– Accident ischémique transitoire• bref < 24 heures• prolongé 24 heures à 3 semaines
– Accident en évolution < 3 semaines• AIT itératifs ou s’aggravant• en dent de scie• en tache d’huile
– Accident non résolutif• s’aggravant• régressif : séquelles mineures / modérées / sévères
40%
Pourquoi ?
Sténoses symptomatiques
Pourquoi ?Sténoses asymptomatiques
– Patient asymptomatique neurologique
– Patient symptomatique neurologique• hémisphérique contro-latéral
• vertébro-basilaire
• insuffisance cérébrale chronique
– Scanner ( IRM ) + 2-4%
Pourquoi ?
Sténoses asymptomatiques– Réduction RR de DC + AVC homolat.
• VAAT 30% à 4 ans• ACST 53% à 5 ans
Pourquoi ?
ACST Lancet 2004
Pourquoi ?
Traiter les femmes asymptomatiques ?
Quand ?Sténose > 75% Ø
Mortalité neuro + DC• < 7,5% c/o symptomatiques• < 3% c/o asymptomatiques Barnett, Lancet 2004
Quand ?
< 15 j.
Quand ?
Augmentation du risque chirurgical
PS: ces facteurs augmentent aussi le risque d’AVC sous Tt Medical
Que choisir ?
Reproductible (succès technique)
Fiable (risque, efficacité à long terme)
Bénéfice (CNAM)
Choix du praticien
Choix du patient
Que choisir ?
Analyse de risque Sundt 1994
Que choisir ?Clinical Criteria
Age > 75
CCS Class III/IV or Unstable Angina
CHF (NYHA Class III/IV)
LVEF < 35%
Prior MI within 2-6 weeks
Current CAD with ≥ 2 vessel disease
Severe pulmonary disease
Dialysis dependant renal failure
Planned CABG or valve replacement
Anatomical Criteria
Contralateral occlusion
CEA re-stenosis
Low infraclavicular lesion
Tandem lesion ≥ 70%
Laryngeal nerve palsy
Previous neck radiation, tracheostomy/stoma
Cervical immobility
High cervical lesion at or above C2
Que choisir ?Clinical Criteria
Age > 75
CCS Class III/IV or Unstable Angina
CHF (NYHA Class III/IV)
LVEF < 35%
Prior MI within 2-6 weeks
Current CAD with ≥ 2 vessel disease
Severe pulmonary disease
Dialysis dependant renal failure
Planned CABG or valve replacement
Anatomical Criteria
Contralateral occlusion
CEA re-stenosis
Low infraclavicular lesion
Tandem lesion ≥ 70%
Laryngeal nerve palsy
Previous neck radiation, tracheostomy/stoma
Cervical immobility
High cervical lesion at or above C2
Que choisir ?CASn / N
CEAn / N
Peto odds ratio (95 % CI fixed)
Weight%
Peto odds ratio(95 % CI fixed)
CAVATAS 2001 25 / 251 25 / 253 28.0 1.01 (0.56, 1.81)
Kentucky 2001 0 / 53 1 / 51 0.6 0.13 (0.00, 6.56)
Kentucky 2004 0 / 43 0 / 42 0.0 * (excluded)
Leicester 1998 5 / 11 0 / 12 2.5 12.88 (1.85, 89.61)
SAPPHIRE 2005 8 / 167 9 / 167 10.0 0.88 (0.33, 2.34)
Wallstent 2001 13 / 107 5 / 112 10.3 2.76 (1.05, 7.22)
Combined 117/1492
88 / 1480 100.0 1.8 (0.93, 1.72)
Test for heterogeneity chi²=10.46, df=5; p=0.063Test for overall effect z=1.48; p=0.14 Favours CAS Favours CEA
CAS 7.8% CEA 5.9%
SPACE 2006 46 / 599 38 / 584 48.5 1.19 (0.77, 186)
EVA3S 25 / 263 10 / 264 29 2.5 (1.2, 45.1)
Que choisir ?
Volume d’activité ?
Expérience ?– Experience 10.5%– Supervision 7.1%– Après training 12.3%P = 0.54, Chi-square
ConclusionChirurgie = Gold Standard
? Études randomisées: effectifs ? patients à haut-risque ? sélection (caractérisation de plaque ?)
Angioplastie = cas (bien) particuliers
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