resultado de iii unidad trabajo colaborativo
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''AÑO DE LA DIVERSIFICACION PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACION ¨
CARRERA PROFESIONAL DE: ENFERMERÍA
FACULTAD DE: CIENCIAS DE LA SALUD
TEMA: PROCESO DE ENFERMERIA
CURSO: TECNOLOGIA DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
DOCENTE TUTOR LIC: ALEJANDRO CANO MEJÍA
DOCENTE DE PRACTICA LIC: JUAN ROMERO ACEVEDO
INTEGRANTES: QUISPE ALBORNOZ YADIRA VILLACORTA SANCHEZ SANTA
CICLO: III
SEMESTRE: 2015-I
HUARAZ_ANCASH_PERU
INTRODUCCIÓN
En la aplicación del proceso de Enfermería en la realización y aplicación del
cuidado juega un papel fundamental para la mejora de la situación que debe
poder un solidos conocimiento de la fisiopatología del paciente crítico y dominar
una serie de procedimientos técnicos, que le permiten actuar ante situaciones
de urgencias y garantizar un cuidado de calidad y sostenido cerca al paciente
durante las 24 horas al día. La atención de cada paciente críticamente enfermo
es una de las áreas de la medicina que ha tenido un desarrollo más acelerado
en las últimas décadas por la cual cada profesional de Enfermería debe aplicar
el cuidado basado no solo en la situación del paciente, sino también en el
entorno que rodea al mismo, de esta manera se aplicara un cuidado en base a
un proceso integral. Ya que de una u otra manera el cuidado se ve interferido
por factores externos, por ejemplo, los familiares del paciente, el área de
hospitalización, e inclusive la situación económica de los mismos.
Por otra parte es importante mencionar que la comunicación en todo momento
debe ser efectiva entre el profesional de Enfermería, los familiares de paciente
y el paciente, así que los cuidados intensivos se han ido transformándose un
área especializado dentro de la medicina y tienen un cuerpo teórico bien
definido y normas para sus prácticas aceptadas, situación muchas veces se ve
afectado, ya que no hay una comunicación efectiva. El personal de Enfermería
debe brindar un cuidado óptimo y de calidad a todos los pacientes, posean o no
deterioro en el lenguaje.
OBJETIVOS:
OBJETIVOS GENERAL:
Desarrollar las funciones de enfermería de manera eficaz y eficiente en
la unidad de medicina atraves de los conocimientos teóricos impartidos.
Investigar constantemente sobre las patologías casuales en este servicio
para brindar un mejor cuidado de enfermería, para un buen cuidado al
paciente.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Proporcionar los cuidados globales y directos al paciente y familia.
Evaluar los protocolos y procedimientos específicos a las situaciones y/o
problemas que presentan los pacientes.
Utilizar con destreza y seguridad de la tecnología y los medios de apoyo
al dx y cuidados al paciente.
Coordinar actividades y trabajo de equipo con el fin del bienestar del
paciente, y administrar los medicamentos correctos, también usamos las
técnicas asépticas y bioseguridad en el paciente.
PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERIA
CAMA: N° 83 HISTORIA CLINICA: 208160
I.- VALORACION:
a) DATOS FILATORIOS:
APELLIDOS Y NOMBRES: Q.S.A RELIGION: CATOLICA
FECHA DE NACIMIENTO: 15/08/1966 ESTADO CIVIL: CASADA
EDAD: 48 AÑOS SEXO : FEMENINA
PESO: 48 KILOS. GRADO DE INSTRUCCIÓN: NIVEL SECUNDARIO
FECHA DE INGRESO: 13/05/2015
DX. MEDICO: BRADIARRITAMA +INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
+D/C INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
DIRECCION: PROLONGACION CARAZ
SITUACION PROBLEMÁTICA
La señora QUÑONEZ SANCHES ASUNCION de 48 años de edad fue
trasladada de la clínica SAN PABLO al hospital “VICTOR RAMOS GUARDIA”
a la unidad de medicina con el DX, médico BRADIARRITAMIA
+INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA +D/C INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA presenta mal estado de higiene, múltiples traumatismo, en la
cabeza, Se le observa pálida, ausencia de tos, dolor en el pecho, no puede
dormir, con vía catéter periférico permeable en brazo izquierdo (venoclisis).
Sus signos vitales son*P: 65 X’, FR: 20X´ , PA: 120/80 mmhg ,*T°: 36.2 °C
Los familiares se encuentran muy preocupados por el estado de la paciente y
esperan su pronta recuperación.
B) VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES:
1: PATRON PERCEPCION – MANTENIMIENTO DE LA SALUD DE LA
SALUD:
Los familiares del paciente refiere que no tiene ningún vicio, también refieren
en que paciente se quejaba de dolor en el pecho, no puede dormir, paciente ha
sido hospitalizado frecuentemente en psiquiatría.
2: PATRON NUTRICIONAL-METABOLICO:
Vía de ingesta: normal
Presenta intolerancia a la lactosa
Hidratación: normal
Se le observa pálida, llorosa, T° de 36,2 °C, paciente con balance hídrico
estricto.
3: PATRON DE ELIMINACION:
*ELIMINACION URINARIA: normalmente
*ELIMINACION INTESTINAL: paciente con deposiciones normal.
4: PATRON DE ACTIVIDAD-EJERCICIOS:
*P: 65 X’ * FR: 20X´ * PA: 120/80 mmhg
*T°: 36.2 °C
Paciente con oxinoterapia
CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO:
* INDEPENDIENTE * AYUDA DE OTROS.
* DEPENDIENTE/ INEFICAZ * AYUDA DE PERSONAS Y EQUIPO
ACTIVIDAD I A.P A.A D
BAÑO X
VESTIDO X
ARREGLO PERSONAL
X
ELIMINACION X
ALIMENTACION X
MOVILIDAD EN CAMA
X
TRASLADO X
DE AMBULACION
Presenta presencia de catéter periférico en brazo izquierdo (venoclisis)
La paciente está totalmente dependiente e ineficaz, porque esta
postrada. Antes de este procedimiento es necesario usar las técnicas de
bioseguridad.
Baño diario del paciente con jabón líquido, comenzando por las zonas
más limpias y terminadas por las zonas más sucias.
Realizar higiene bucal tres veces al día después de cada comida.
5: PATRON COGNITIVO-PERCEPTIVO:
ESCALA DE GLASGOW PARA VALORAR EL NOVEL DE CONCIENCIA
APERTURA OCULAR: 4:espontaneamente 3:a la voz 2:al dolor 1:no responde
RESPUESTA VERVAL: 5: orientado mantiene una conversación. 4:confuso 3.palabras inapropiados 2:sonidos incomprensibles 1:no responde
RESPUESTA MOTORA: 6: obedece ordenes 5:localiza el dolor 4:solo se retira 3:flexion normal 2:extencion anormal 1:no responde
Paciente presenta dificultad para concentrarse, recordar ideas, confunde a su
hija por su hermana, presenta dificultad para hablar.
6.- PATRON ROL RELACIONES:
Paciente muestra dificultad en la comunicación
7: PATRON SUEÑO Y DESCANSO:
Paciente se muestra intranquila por no poder dormir por el dolor que presenta
en el pecho.
8: PATRON AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS:
Sus familiares refieren en sentirse muy preocupados por el estado de salud que
presenta la paciente, y esperan en su pronta recuperación.
9: PATRON VALORE-CREENCIAS:
La paciente es de religión católica.
C) VALORACION FISICA
MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA EVALUAR EL EXAMEN FISICO:
Técnica aséptica en todos los procedimientos, como el lavado de
mano, antes y después de atender al paciente, siempre utilizar
guantes de procedimientos, mascarilla.
Uso de elementos de protección, como el mandilón estéril, y guantes
quirúrgicos.
Registro detallado de los cambios en el estado del paciente (registros
clínicos de enfermería)
EXAMEN FISICO: CEFALO CAUDAL
Cabeza:
*Palpamos con movimientos suaves y rotativos los diferentes huesos del
paciente y evaluar su morfología. Seguidamente observamos que la forma de
la cabeza es redonda. El paciente no presenta dolores, no hay molestias, no
hay presencia de suturas. Su cráneo está bien, no hay hundimientos.
Cuero cabelludo:
Se observa en el cuero cabelludo poca cantidad de cabello, ausencia de dolor.
no hay lesiones.
Cara:
*Palpamos con movimientos suaves, se observa que tiene simetría,
observamos que la forma de la cara es alargada. Su color de su piel es
amarillo. Se observa que tiene manchas, lunares. Sus arterias están normales
no hay engrosamiento.
Agudez visual:
*Observamos en el paciente que sus ojos son de color marrón, ausencia de
lagañas, Sus pestañas están limpias sin secreciones, son pobladas y
pequeñas. Se observa que sus conjuntivas son del color normal (rosaditas). En
sus pupilas se observa que son de color negro, son de tamaños iguales,
cuando hay presencia de luz se contaren normalmente.
Agudez auditiva:
Se observa a nuestro paciente que sus pabellones auriculares están sucios,
están implantados igualmente.
Nariz:
Se observa en la paciente la asimetría normal sin ningún tipo de lesiones ni
cicatrices
Boca:
Se observa que los labios del paciente son resecos, su olor es normal
(rosaditas). Observamos que la boca está limpia, ausencia de mal olor. Se
observa que sus mejías están rositas del color normal, sus encías están bien,
labios entumecido al lado izquierdo, ausencia de lesiones.
Cuello:
Se observa en la paciente que si puede hacer flexiones con normalidad. No
hay Ausencia de lesiones, heridas, cicatrices. Se observa que su pulso
carotideo esta normal. Se observa que la tráquea tiene una posición centrada,
ausencia de dolor. Se observa que hay presencia masas.
EXAMEN FISICO II:
Tronco:
Se observó en a la paciente que el color de la piel es amarilla. Su piel
deshidratada. Ausencia de erupciones, turgencias, cicatrices y edemas.
Palpación de tórax superficial. Se observó la simetría del tronco. Ausencia de
lesiones.
Corazón:
Se observó en la paciente sin presencia de lesiones ni tumores etc. Se ausculto
los ruidos cardiacos de la paciente. Ausencia de latidos fuertes. Respira de
manera anormal. Latido del corazón anormal.
Pulmones:
Le pedimos a la persona que se mantenga sentada y con la espalda
descubierta. Auscultamos los pulmones y se observa que la respiración de la
paciente es anormal. Primero observamos la simetría de la espalda. Ausencia
de manchas, lunares, Persuasión de los ruidos pulmonares. Ausencia de
murmullos vesiculares, etc.
Abdomen:
Dividimos las 9 regiones:
*Epigastrio
*Mesogastrio
*Hipogastrio.
*Hipocondrio derecho.
*Hipocondrio izquierdo.
*Fosa iliaca derecha.
*Fosa iliaca izquierda.
*Flanco derecho.
*Flanco izquierdo.
Desarrollo:
Se observa que el color de la piel es amarillo. Se observa que el ombligo es de
forma normal y está limpia. Ausencia de dolores abdominales. Se observa la
resistencia muscular. Ausencia de contracturas involuntarias. En la palpación
profunda se observó la ausencia de hernias y distinción vesicular y Presencia
de masas.
Columna vertebral:
Primero se observa la simetría de la espalda. Ausencia de edemas, lesiones,
manchas, lunares, etc. Se le pide a la paciente que tenga una posición
encorvada y erguida. Marcamos con un lápiz o con un plumón que sea borrable
para evaluar la alineación de la columna. Se observó que la columna de la
paciente esta normal. Ausencia de dolores. Al hacer la palpación en la parte de
los riñones se observa que están en buena simetría.
Extremidades:
Se observa la paciente que son de igual tamaño. Ausencia, de edemas,
cicatrices. Se observa la que tiene una buena simetría. Se observa que tiene
un buen movimiento.
Articulaciones.
Se observa una movilidad inactiva. Tiene una buena simetría. Se observa que
son de igual tamaño. Ausencia cicatrices.
TRATAMIENTO MEDICO:
NOMBRE Y APELLIDO: ASUNCION QUIÑONEZ SANCHEZ.
N° H.C: 208160 CAMA:83
DX. MEDICO: BRADIARRITAMA +INSUFICIENCIA CARDIACA D/C +
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
FECHA/HORA TRATAMIENTO MEDICO
CANTIDAD
15/05/2015 08.30 a.m
1: OXINOTERAPIA. 2: CLORURO DE SODIO AL 9 % + CALIO + 2 HIPERSODIO 3:NEBULIZACION CON BEROTECA Y SOLUCION SALINA C/ 6 HRS 4: CLINDAMICINA300 gr EV C/ 12 5: CEFTRIAXONA 2 gr C/ 24 hrs 6: ATROPINA, 0.5 - 1mg / IV C/ 8 HRS 7: SULFATO DE ATROPINA ampolla de 1 mg IM C/ 6 8: EPINEFRINA, (Adrenalina) 0.2 – 0.8mg / SC / N° 2 amp. cada 1 – 2 horas.
2 Litros 9-3 - 9-3 10 - 10 9- - 9 12- 8 - 4 10- 4 - 10 -4 9-11-1-3-5-7-9-11
CLASIFICACION DE DATOS
Datos
Objetivos
Datos
Subjetivos
Datos
Relevantes
paciente de 48 años de
edad.
diagnóstico. bradiarritama
+insuficiencia cardiaca
congestiva +d/c
insuficiencia renal crónica
Se le observa pálida,
ausencia de tos, dolor en el pecho, no puede dormir, con vía catéter periférico en brazo izquierdo (venoclisis).
Presencia de
oxigenoterapia.
*P: 65 X’ FR: 20X´ PA: 120/80 mmhg *T°: 36.2 °C
Manifiesta el familiar del
paciente que confunde
a su hija por su
hermana
diagnóstico. bradiarritama +
insuficiencia cardiaca congestiva +d/c
+insuficiencia renal crónica.
Se le observa pálida, ausencia de tos,
dolor en el pecho, no puede dormir, con vía catéter periférico (venoclisis).
Presencia de oxigenoterapia.
*P: 65 X’ FR: 20X´ PA: 120/80 mmhg *T°: 36.2 °C
PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS:
Diagnóstico de enfermería
Necesidad de riesgo de vida
Según Maslow y Kalish
Déficit de auto cuidado de higiene relacionado con postración evidenciado por mal estado de higiene.
Media Necesidad de supervivencia
Déficit de conocimientos relacionado con pérdida de conciencia evidenciado por múltiples traumatismo en la cabeza.
Alta Necesidad supervivencia
Alteración del patrón y sueño relacionado con somnolencia evidenciado por presencia de vía catéter periférico(venoclisis)
Media
MATRIZ I
Datos Relevantes
Patrón Alterado
Base Teoría
Problema o Etiqueta
Causa o factor Relacionado
Características definitivas
Diagnostico De enfermería
Sñr: de 48 años edad presenta mal estado de higiene por postración.
Actividad y ejercicio
Déficit del auto cuidado
Postración Mal estado de higiene
Déficit de auto cuidado de higiene relacionado con postración evidenciado por mal estado de higiene.
Múltiples traumatismos en la cabeza, pérdida de conciencia porque manifiesta el familiar del paciente que con confunda su hija por su hermana
cognitivo perceptivo
Déficit de conocimiento.
Pérdida de conciencia
Múltiples traumatismo en la cabeza
Déficit de conocimientos relacionado con pérdida de conciencia evidenciado por múltiples traumatismo en la cabeza.
No puede dormir con vía catéter periférico (venoclisis)
Sueño descanso
Alteración del patrón y sueño
somnolencia Presencia de vía catéter periférico (venoclisis)
Alteración del patrón y sueño relacionado con somnolencia evidenciado por presencia de via catéter periférico(venoclisis)
CONFRONTANCION CON LA LITERATURA
Dx de enfermería Objetivos Intervención de
enfermería
Fundamento científico Evaluación o
resultado
Déficit de auto
cuidado de higiene
relacionado con
postración
evidenciado por mal
estado de higiene.
Paciente mejorara su
estado de higiene
personal con la ayuda
del personal de salud
durante su
permanencia en el
hospital.
*Paciente se bañara con
una temperatura agradable.
*Se le cambiara de bata
después del baño.
*Se mantendrá la ropa de
cama limpia, y libre de
arrugas.
*Se brindara comodidad y
confort.
*El baño es una técnica
que ayuda a mantener al
paciente en con dicciones
optimas, disminuyendo
las infecciones.
*Para la comodidad del
paciente.
*Para el bienestar del
paciente.
Paciente con
adecuada higiene
personal a nivel
de todo el cuerpo.
Déficit de
conocimientos
relacionado con
pérdida de
conciencia
evidenciado por
múltiples
traumatismo en la
cabeza.
Paciente establecerá
el nivel de conciencia
con la ayuda del
profesional y familiar
durante su pertenencia
en el hospital.
Evaluaremos la escala de
Glasgow.
Realizaremos la valoración
de nivel de conciencia.
Observación de los
movimientos motores
involuntarios.
Se subirá las barandillas de
la cama para la protección
al paciente.
Identifica una escala de
identificación neurológica
que permite medir el nivel
de conciencia de una
persona que sufre de
trauma en la cabeza.
Se emplea durante las 24
horas siguientes al
episodio y evalúa tres
parámetros: la capacidad
de apertura ocular, la
reacción motora y la
capacidad verbal.
Protege al paciente de las
caídas.
Paciente mejoro
el nivel de
conciencia
aumentando el
puntaje a través
de la evaluación
de la escala de
Glasgow.
Alteración del patrón
y sueño relacionado
con somnolencia
evidenciado por
presencia de via
catéter
periférico(venoclisis)
Paciente mejorara su
sueño con la ayuda
del personal de salud
durante el turno.
Se cambiara de posición
para evitar molestias por la
via de catéter periférico
(venoclisis).
Vigilaremos el esto de
sueño del paciente durante
el turno.
Se brindara comodidad al
paciente.
Mantiene una adecuada
comodidad.
Para conocer y ver su
estado de somnolencia.
Para el bienestar del
paciente.
Paciente duerme
tranquila evitando
las molestias del
catéter periférico.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
1. Alejandre, S.E; Neira, J. A. et alt (1996). Pautas de manejo definitivo de
pacientes traumatizados. Editor Laboratorio Hoechst ManonRousselsBs.
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2. Bartellini, M.; Bovone G; Cano R. ( 1996). Manual de Bioseguridad -
Revista ITAES, Volumen II, No 3, Julio.
3. Clara, Liliana, et all (1997). III Curso Taller - Práctico de Esterilización y
Desinfección Hospitalaria. Comité Control de Infecciones - Hospital
Italianos Bs. As.
4. Dugas. tratado de enfermería. Concepto, proceso y práctica, quinta
edición. McGraw-Hill interamericano. Derechos reservados. Pg.370-378
5. Fundamentos de enfermería. Concepto, proceso y práctica. Quinta
edición.vol.1.mexico 1999. Pg. 347-348
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