registre vendéen des stemi dr philippe fradin – urgentiste dr laurent orion - cardiologue 8è...

Registre Vendéen des STEMI

Dr Philippe FRADIN – Urgentiste

Dr Laurent ORION - Cardiologue

8è journées d’échange entre Urgentistes et Cardiologues de la région Centre-Ouest

1er juin 2013

En partenariat avec les Laboratoires

• Présentation du département

• Collaboration Urgentistes – Cardiologues

• Fonctionnement du réseau

• Présentation du protocole

• Résultats du registre

Démographie

• 634 778 habitants1

• 2ème département touristique en France en terme d’accueil2

• 2 îles, dont une reliée par un pont

• Perspective 2040 : 240 000 supplémentaire3

1: www.insee.fr, 2010 ; 2 : www.vendee-tourisme.fr ; 3 : www.insee.fr/pays-de-la-loire, 2011

Les moyens

-15 mn - 20mn - 25mn - 30mn --- 45mn

Les délais

• Présentation du département

• Collaboration Urgentistes – Cardiologues

• Fonctionnement du réseau

• Présentation du protocole

• Résultats du registre

Intérêt ancien pour le SCA

• Participation à EMIP1 EN 1989. Première fibrinolyse par Apsac (Eminase®)

• Fibrinolyse par RtPA2 (Actylise ®) dans les années 90, puis TNK3 (Métalyse®) en 2001

• Participation à Clarity-Timi28 pour le Clopidogrel4

1 : N Engl J Med 1993; 329 : 383-9 2 : Gusto 1, N Engl J Med 1993; 329 : 673-82 3 : Assent 2, Lancet 1999; 354 : 716-22 4 : N Engl J Med 2005; 352 : 1179-89

Des habitudes de collaboration

• 1ére réunion départementale en 2001 : expérience pilote de l’Indre

• Registre SAMU-Smur de Vendée en 20021,2

• Registre ESTIM Pays de Loire de 2003 à 2006• Conférence de consensus sur la "Prise en

charge de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des services de cardiologie«  (HAS - Novembre 2006)

• Rencontre départementale annuelle Urgentistes-Cardiologues depuis fin 2006

1 : 7éme JMUPL, novembre 2002, La Revue des SAMU 2003 2 : La Revue des SAMU 2001; 23 : 350-3 3 : 9éme JMUPL, Nov 2003

SCA ST +Recommandations ESC 2010

fibrinolyse

Douleur - PEC < 2hIDM étendu, < 75 ans

pas de fdr hémorragiquetransfert > 45 min ou ATC > 90 min

Exception

FIBRINO LYSE

transfert > 1h 15 minou ATC > 2 h

Pas de C I f ibrinolyse

ANG IO PLASTIE PR IM AIRE

transfert < 1h 15 minet ATC < 2 hou CI f ibrinolyse

SCA ST + < 12 h

Des habitudes de collaboration

• Recommandations HAS d’Octobre 2007 de constituer un Registre EPP sur la prise en charge du SCA (Améliorer les pratiques, Diminuer les délais, augmenter le taux de reperfusion…)

• Création d’un registre départemental début 2008 1,2

• Réunion annuelle de présentation

1 : 21éme JMUPL, novembre 2009, 2 : Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 2010; 59 : 209-13

• Présentation du département

• Collaboration Urgentistes – Cardiologues

• Fonctionnement du réseau

• Présentation du protocole

• Résultats du registre

En SMUR : parcours idéal

• Appel au Centre 15• Priorisation ARM• Interrogatoire médical• Déclenchement SMUR• Premier Contact Médical• ECG qualifiant• Bilan SMUR : Conférence à 3 avec le Cardiologue• Décision de la stratégie de désobstruction• Application du protocole• Brancardage• Transport vers USIC ou Salle de Cathétérisme

Parcours long

• Appel tardif au Centre 15,• Absence d’appel au Centre 15• Présentation spontanée aux urgences,• Consultation chez le médecin traitant, le

cardiologue,• Prescription d’enzymes cardiaque hors hôpital• Transport par Ambulance pompiers ou

Ambulance privée, sans SMUR, après régulation

Médecin Correspondant SAMU

• 4 zones• Existent depuis 1998 1

• Reconnaissance du statut depuis l’arrêté ministériel du 12 février 2007

• Engagé en même temps que le SMUR (sauf l’île d’Yeu)

• Formation annuelle• Drogue SMUR sauf Stupéfiant• Scope- Défibrillateurs, Télétransmission ECG

1 : La revue des SAMU 2002; 2 : 60-5

MCS – Île d’Yeu

• Milieu isolé• Kit fibrinolyse• 4 thrombolyses réalisées depuis la mise en

place en 2004• Évacuation parfois longues : OyaVH, HéliSMUR,

Dragon 17, Dauphin de la Marine Nationale, canot tout temps de la SNSM

• La TPH sur l’île a permis de gagner environ 60 minutes pour initier une désobstruction

• Accueil possible de l’hélico possible sur le CHD depuis Juillet 2012

• Présentation du département

• Collaboration Urgentistes – Cardiologues

• Fonctionnement du réseau

• Présentation du registre

• Résultats du registre

Objectifs registre• Performance filière vendéenne PEC STEMI

– Biais: absence de suivi des PEC hors CHD

• Parcours patients

• Délais de PEC

• Taux de revascularisation

• Effet de l’auto évaluation– 1er bilan juin 2009: photographie des pratiques– Objectifs d’amélioration des pratiques– Réunions annuelles de suivi

Méthodologie• Formulaire de recueil des données

– Acteurs de la prise en charge.– Horaires douleur et PEC.– Mode et horaires de revascularisation.– Données démographiques. – Données médicales.– Suivi hospitalier.

• Vérification des données – PH et ARC cardio

• Exploitation des données: – service de recherche clinique

• Présentation du département

• Collaboration Urgentistes – Cardiologues

• Fonctionnement du réseau

• Présentation du registre

• Résultats du registre

Population des STEMI < 24 h838 patients, 24.1% femmes

  2008 2009 2010 2011

Patients (age) 217 (65) 228 (64,3) 190 (62,8) 203 (62,7)

hommes (age) 163 (62,4) 176 (62) 146 (60,8) 151 (60,8)

femmes (age) 54 (72,9) 52 (72,2) 44 (69,6) 52 (68,4)

1er contact médical

1er Intervenant « hospitalier »

Délai douleur appel SAMU

% cumulé des appels SAMU dans les heures suivant le début de la douleur

Délai moyen douleur-PEC « hospitalière »: SMUR ou SAU

% cumulé des PEC « hospitalières » dans les heures suivant le début de la douleur

% STEMI revascularisé PEC < 12 h.

% et mode de revascularisationPEC < 12 h

Délais moyen de PEC

Délais confrontés aux recos.

Lieu de PEC initiale.

Comparaisons délais moyens de PEC SMUR / SAU

 délai PEC/ECG

min.délai ECG/fibrinolyse

min.délai ECG/salle coro

min.

SMUR 13 29 82

SAU 28 44 110

p 0,007 <0,001 <0,001

Respect délais PEC SMUR / SAU

  % ECG<10min% ECG/fibrinolyse

<30min% ECG/salle coro

<45 min% ECG/salle coro

<75 min

SMUR 66,8 63,2 12,2 54,9

SAU 55,5 28,1 12,7 31,4

p 0,002 <0,001 NS <0,001

Bilan juin 2009• Filières PEC trop complexes => perte temps

6 A n g io1 F + A n g io

1 C I F + A n g io + D C1 C I F + A n g io

S a lle K Tn = 10

S a lle K Tn = 1

C I F + A n g io

1 F ib ri + D C

S A Un = 2

S M U R P rim a iren = 12

1 A n g io1 rien

S a lle K Tn = 2

2 C I F + D C S a lle K Tn = 1

C I F + rien

U S IC /R éan = 3

S a lle K Tn = 1

1 A n g io

2 rien1 F ib ri

U S ICn = 4

U S ICn = 1

A g io + D C

6 A n g io2 F + A n g io

1 F + A ng io + D C

S a ll K Tn = 10

S M U R IIn = 14

S A Un = 19

U S ICR ie n

S M U R I

M e d ec in G é n éra lis ten = 1

P o m p ie rs / A m b u lan cesn = 32

A p p e l S A M Un = 1 21

Objectifs juin 2009

• Raccourcir les délais de PEC

• Augmenter les PEC optimales:– Appel SAMU-SMUR-Salle coro– Appel SAMU-SMUR-fibrinolyse

• Ne pas oublier la fibrinolyse

Promotion filière optimale• SAMU – SMUR – salle coronaro.

• SAMU – SMUR – fibrinolyse.

• Amélioration; 36.6% à 44.6 % p=0.03

Évolution des délais

jan. 2008 à juin 2009 juil 2009 à déc 2011 p

PEC-ECG min.

18,3 18,4 NS

ECG-fibrinolyse

min. 34,4 34,4 NS

ECG-salle coro min.

102,1 81,8 p=0,006

ECG-ATC 146,3 124,6 p=0,008

% Délais conformes aux recosjan. 2008 à juin 2009 juil 2009 à déc 2011 p

% PEC-ECG < 10 min 77,5 54,6 <0,001

% ECG-fibrinolyse < 30 min 39,7 57,5 0,035

% ECG-salle coro < 45 min 8,3 18,3 0,001

% ECG-salle coro < 75 min 50,0 54,2 NS

% ECG-ATC < 90 min 13,9 23,6 0,008

% ECG-ATC < 120 min 51,2 57,5 NS

Mode de revascularisation

PEC des médecins généralistes

conclusion

• Taux de revascularisation correct.• Augmentation du recours au 15.• Appel plus précoce.• La tenue et l’analyse du registre a

participé à une amélioration de la PEC.• Compte tenu des données géographiques,

l’objectif reste un recours à la filière courte et à la fibrinolyse.

• Rien n’est acquis!!

Évolution des délais moyens de PEC

Merci de votre attention

• Vieux château. Île d’Yeu

Registres USIK, USIC 2000, and FAST MIJAMA. 2012;308(10):998-1006

• Age; diminution de 66.2 à 63.3 ans

• % femmes stable; 28.1 à 24.7 %.

• Diminution délai douleur-appel ou contact médical; 120 à 74 min.

• Diminution délai douleur-hospitalisation; 240 à 175 min.

• Augmentation transport SMUR; 23.2 à 48.8 %.

• Augmentation du % de reperfusion; 49.4 à 74.7 %.

Registres USIK, USIC 2000, and FAST MIJAMA. 2012;308(10):998-1006

Délais moyens PEC

36 32 31 38

10590

7685

43 45 44 41

148135

120 126

020406080100120140160

2008 2009 2010 2011

minutes

ECG-fibrinolyseECG-tabletable-ATCECG-ATC

Délai douleur-PEC par SAU ou SMUR

Délai moyen douleur-appel SAMU

PEC après appel SAMU

Délais moyen de PEC

18,4

34,4

88,2

132,6

0 20 40 60 80 100 120 140

PEC - ECG

ECG - Fibrinolyse

ECG - Salle Coro

ECG - ATC

minutes

Délais confrontés aux recos.

62,8%

51,5%

14,7%

52,7%

20,20%

55,50%

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0%

PEC-ECG <10 min

ECG-fibrinolyse < 30 min

ECG salle coro < 45 min

ECG salle coro < 75 min

ECG-ATC < 90 min

ECG-ATC < 120 min