referat varikokel beslawi
Post on 13-Apr-2018
426 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/26/2019 referat varikokel beslawi
1/28
BAB I
PENDAHULUAN
Varikokel yaitu dilatasi dan berkelok-keloknya vena dari pleksus pampiniformis pada
spermatic cord yang ditemukan kira-kira pada 15% anak remaja laki-laki, predominan pada
sisi sebelah kiri (Steeno et al, 1!"#$ al ini didokumentasikan pada tahun 1&&'-an yang
menyebutkan baha varikokel lebih dominan pada sisi kiri, jarang muncul sebelum baligh,
dan dalam beberapa hal berhubungan dengan hilangnya volume testis ipsilateral yang tampak
dan reversibel dalam beberapa peristia setelah ligasi varikokel ()arell, 1&&5#$ *ada
kenyataannya, )ennett pada 1&& menjelaskan terjadinya peningkatan cairan semen setelah
ablasi varikokel$
Varikokel jarang menjadi masalah klinis yang jelas sebelum masa remaja aal$
+arena varikokel jarang dilaporkan timbul pada orang-orang yang lebih tua, tampak baha
populasi dari anak laki-laki dengan varikokel mungkin meakili populasi dari deasa yang
akan punya varikokel$ *revalensi varikokel pada remaja, berhubungan dengan infertilitas
pada laki-laki, dan peningkatan kualitas sperma yang mungkin terlihat pada orang-orang
infertil setelah ligasi varikokel telah meningkatkan daya tarik untuk mempelajari varikokel
pada remaja dan hubungannya dengan disfungsi spermatogenik$
Varikokel dapat menyebabkan keluhan testis terasa berat, dan ini terjadi akibat
tekanan meninggi didalam vena testis yang tidak berkatup dari muara di vena kava inferior
atau vena renalis sampai di testis$ +adang varikokel merupakan faktor penyebab terjadinya
gangguan fertilitas sehingga merupakan indikasi ligasi vena testis$
*eninggian tekanan didalam pleksus pampiniformis dapat diraba sebagai struktur
yang terdiri dari varises pleksus pampiniformis yang memberikan kesan raba seperti
kumpulan cacing$
*ermukaan testis normal licin tanpa tonjolan dengan konsistensi elastis$ ekanan pada
testis dirasakan oleh setiap orang yang diperiksa sebagai sensasi yang khas yang menentukan
struktur organ testis$ pididimitis atau pembengkakan epididimis lain, hidrokel, atau tumor
testis tidak memberikan sensasi khas itu$
1
-
7/26/2019 referat varikokel beslawi
2/28
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Anatomi dan Histologi
Anatomi1,.,/,5,",!,&
estis adalah organ genital pria yang terletak didalam skrotum$ 0kuran testis pada
orang deasa adalah /2.,5 cm, dengan volume 15-.5 ml berbentuk ovoid$ +edua buah
testis terbungkus oleh jaringan tunika albuginea yang melekat pada testis$ 3iluar tunika
albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri dari lapisan viseralis dan parietalis, serta
tunika dartos$ 4tot kremaster yang berada di sekitar testis memungkinkan testis dapat
digerakkan mendekati ruang abdomen untuk mempertahankan temperature testis agar tetap
stabil$
ambar 1$ 6natomi skrotum$
Secara histopatologi, testis terdiri dari 7.5' lobuli dan tiap lobulus terdiri dari tubuli
seminiferi$ 3idalam tubulus seminiferi terdapat sel-sel spermatogonia dan sel sertoli,
sedangkan diantara tubulus seminiferi terdapat sel-sel leydig$ Sel-sel spermatogonium pada
proses spermatogenesis menjadi spermato8oa$ Sel-sel setoli berfungsi untuk member makan
2
-
7/26/2019 referat varikokel beslawi
3/28
pada bakal sperma, sedangkan sel-sel leydig atau disebut juga sel-sel interstisial testis
berfungsi untuk menghasilkan hormone testosteron$
Sel-sel spermato8oa yang diproduksi di tubulus seminiferi testis disimpan dan
mengalami pematangan9maturasi di epididimis$ Setelah mature (deasa# sel-sel spermato8oa
bersama-sama dengan getah dari epididimis dan vas deferens disalurkan menuju ampulla vas
deferens$ Sel-sel itu setelah bercampur dengan cairan-cairan di epididimis, vas deferens,
vesikula seminalis, serta cairan prostat membentuk cairan semen dan mani$
ambar .$ istologi testis
estis mendapat darah dari beberapa cabang arteri, yaitu arteri spermatika interna
yang merupakan cabang dari aorta, arteri diferensialis cabang dari arteri vesikalis inferior,
dan arteri kremasterika yang merupakan cabang dari epigastrika$
3
-
7/26/2019 referat varikokel beslawi
4/28
*embuluh darah yang meninggalkan testis berkumpul membentuk pleksus
pampiniformis$ *leksus ini pada beberapa orang mengalami dilatasi dan dikenal dengan nama
varikokel$
Sekitar '% varikokel terjadi pada sisi kiri$ +arena aliran darah balik didalam vena
spermatikus internus bertanggungjaab terhadap terjadinya dilatasi dan berkeloknya vena,
perbedaan dalam konfigurasi vena spermatikus internus kiri dan kanan serta perkembangan
embriologisnya berhubungan dengan predominannya varikokel pada sisi kiri$ Vena
spermatikus sinistra masuk ke vena renalis dekstra, sedangkan vena spermatikus internus
masuk ke vena cava inferior secara oblik$ :nsersi vena renalis kiri ke vena cava &-1' cm lebih
cranial dari insersi vena spermatikus internus$ 6lhasil, vena spermatikus internus kiri
mempunyai tekanan &-1' cm lebih besar, sehingga aliran darah relatif lebih lambat$
ambar 2$ *embuluh darah dari dan menuju testis
2.2 Definisi Varikokel
Varikokel, varicocele, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus
pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna$ +elainan ini
terdapat pada 15% pria$ Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas
pada pria; dan didapatkan .1-/1% pria yang mandul menderita varikokel$
2. E!idemiologi
3ekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena potensinya
4
-
7/26/2019 referat varikokel beslawi
5/28
sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria$ 3iperkirakan
sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien
varikokel (bervariasi 1 - /1%#$ 6kan tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami
gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar .' - 5'% didapatkan gangguan kualitas semen
dan perubahan histologi jaringan testis$ *erubahan histologi testis ini secara klinis akibat
mengalami pengecilan volume testis$ *engecilan volume testis bagi sebagian ahli
merupakan indikasi tindakan pembedahan, khususnya untuk pasien pubertas yang belum
mendapatkan data kualitas semen$ Salah satu cara pengobatan varikokel adalah dengan
tindakan pembedahan$ +eberhasilan tindakan pembedahan cukup baik$ erjadi
peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 5'- &'% dengan angka kehamilan
sebesar .'- 5'%$ kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor#,
muara vena spermatika kanan pada vena renalis kanan,atau adanya situs inversus$
tiologi varikokel secara umum>
5
-
7/26/2019 referat varikokel beslawi
6/28
1$ 3ilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur
penunjang9atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif pleksus
pampiniformis$
.$ ipertensi V$ ?enalis atau penurunan aliran ginjal ke Vena +ava :nferior$
2$ urbulensi dari V$ Supra renalis kedalam juta V$ ?enalis internus kiri berlaanan
dengan kedalam V$ Spermatika interna kiri$
/$ ekanan segment iliaka (oleh feses# pada pangkal V$Spermatika $
5$ ekanan V$ spermatika interna meningkat letak sudut turun V$ ?enalis ' derajat$
"$ Sekunder > tumor retro, trombus V$ ?enalis, hidronefrosis$
Etiologi Anatomi
Suplai arteri testis mempunyai 2 komponen mayor yaitu> arteri testikular, arteri
kremaster dan arteri vasal$ @alaupun kebanyakan darah arterial pada testis berasal
dari arteri testikular, sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang adekuat
dari testis, alaupun arteri testikular terligasi atau mengalami trauma$ 3rainase
venous dari testis diprantarai oleh pleksus pampiniformis, yang menuju ke vena
testikular (spermatika interna#, vasal (diferensial#, dan kremasterik (spermatika
eksternal#$ @alapun varikokel dari vena spermatika biasanya ditemui pada saat
pubertas, sepertinya terjadi perubahan fisiologi normal yang terjadi saat pubertas
dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular menjadi dasar terjadinya anomali
vena yang overperfusi dan terkadang terjadi ektasis vena$
Peningkatan &ekanan Vena
*erbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan
terpelintirnya vena spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah retrograd$3arah vena dari testis kanan dibaa menuju vena cava inferior pada sudut obliAue
(kira-kira 2''#$ Sudut ini, bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior
diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan (Venturi effect). Sebagai
perbandingan, vena testikular kiri menuju ke arteri renalis kiri (kira-kira ''#$ :nsersi
menuju vena renalis kiri sepanjang &-1' cm lebih ke arah kranial daripada insersi dari
vena spermatic interna kanan, yang berarti sisi kiri memiliki kolum hidrostatik yang
lebih panjang dengan peningkatan tekanan dan relatifnya aliran darah lebih lambat
pada posisi vertikal$
6
-
7/26/2019 referat varikokel beslawi
7/28
Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal diantara arteri
mesenterika superior dan aorta ('$!% dari kasus varikokel#, dan distalnya diantara
arteri iliaka komunis dan vena ('$5% dari kasus varikokel#$ Benomena nutcracker ini
dapat juga menyebabkan peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri$5
Anastomosis Vena #olateral
Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase superfisial
dan interna, bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada ureter (C2-5#,
spermatik, skrotal, retropubik, saphenus, sakral dan pleksus pampiniformis$ Vena
spermatika kiri memiliki cabang medial dan lateral pada level C/-penemuan ini
penting dan harus dilakukan untuk menentukan penanganan varikokel$ *rosedur yang
dilakukan diatas level C/ memiliki risiko kegagalan lebih tinggi karena percabangan
multipel dari sistem vena spermatika$
#at'! (ang Inkom!eten
*ada tahun 1"", 6hlberg menjelaskan baha pembuluh testis berisi katup yang
protektif terhadap varikokel, dan ini merupakan kekurangan atau ketidakmampuan
pada sisi kiri yang menyebabkan terjadinya varikokel$ 0ntuk mendukung gagasan ini,
ia menemukan tidak adanya9hilangnya katup pada /'% postmortem vena spermatika
kiri dibandingakn dengan .2% hilangnya pada sisi kanan$ +eraguan telah
dilemparkan pada teori ini, namun, dari studi radiologi terbaru yang dilakukan oleh
)raedel dkk menemukan baha ."$.% pasien dengan katup yang kompeten tetap
ditemukan varikokel$ )eberapa anatomis kini bahkan menjelaskan baha sebenarnya
tidak terdapat katup baik pada vena spermatika sisi kanan maupun kiri$
Patogenesis Pen(e)a) *angg'an S!ermatogenesis
Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapacara, antara lain>
6$ erjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia
karena kekurangan oksigen$
)$ ?efluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan
prostaglandin# melalui vena spermatika interna ke testis$
D$ *eningkatan suhu testis$
3$ 6danya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan
7
-
7/26/2019 referat varikokel beslawi
8/28
8at-8at hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga
menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi
infertilitas$
2.+ Patofisiologi
)eberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari
subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral,
termasuk peningkatan suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral,
refluks renal, metabolit adrenal dari vena renalis, hipoksia, dan akumulasi
gonadotoksin$
Disf'ngsi Bilateral
Seperti aspek lainnya dari varikokel, penyebab disfungsi testikular bilateral
disamping varikokel unilateral masih dalam studi$ 6liran darah retrograd sisi kanan
didapatkan pada pria dengan varikokel sisi kiri dan menjadi mekanisme yang
memungkinkan$ Eorgniotti dan FacCeod membuat hipotesa pada era tahun 1!'an,
dengan data yang disebutkan pada pria dengan oligosperma dengan varikokel
memiliki temperarur intraskrotal dimana '$"' D lebih tinggi dibandingkan pada pasien
dengan oligosperma tanpa varikokel$ Saypol dkk dan reen dkk keduanya
mendeskripsikan peningkatan aliran darah testikular bilateral dan peningkatan
temperatur pada eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel artifisial
unilateral$ Sebagai tambahan, dilakukan perbaikan dari varikokel tersebut dengan
hasil normalisasi dari aliran dan temperatur$ Setelah itu, peneliti mendemonstrasikan
baha aktivitas 3
-
7/26/2019 referat varikokel beslawi
9/28
adrenal dapat menuju ke vena gonad$ =ika metabolit ini bersifat vasoaktif (mis>
prostaglandin#, maka dapat menjadi berbahaya pada fungsi testis$ asil dari beberapa
studi tidak mensuport teori ini, tetapi peningkatan jumlah norepinefrin, prostaglandin
dan B, adrenomedulin (vasodilator poten# ditemukan pada vena spermatika pria
dengan varikokel$ Fetabolit lainnya seperti renin, dehidroepiandrosteron, atau
kortisol tidak ditemukan$ )eberapa penulis menyebutkan dengan adanya metabolit,
refluks tidakmengubah9mempengaruhi spermatogenesis$
Hi!oksia
*ada era 1&'an, Shafik dan )edeir berteori baha perbedaan gradien tekanan
dan gradien oksigen subsekuen antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan
hipoksia diantara vena gonadal$ 3ua teori hipoksia lainnya yaitu> peningkatan tekanan
vena dengan olahraga dapat menyebabkan hipoksia, dan stasis dari darah
menyebabkan penurunan tekanan oksigen$ Fenurut anji dkk, pria dengan varikokel
memiliki atrophy pattern muskulus kremaster dari studi histokimia$ 3isamping
penemuan ini, tidak ada perbedaan yang signifikan diantara kontrol dan tekanan gas
oksigen, yang dilakukan percobaan pada binatang$
*onadotoksin
)eberapa studi telah mendemonstrasikan baha pria yang merokok memiliki
efek samping yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok$ *erokok
setidaknya memiliki insiden . kali lebih tinggi untuk terkena varikokel, dan yang
telah memiliki varikokel setidaknya 1' kali terjadi peningkatan insiden oligospermia
jika dibandingkan dengan pria varikokel yang tidak merokok$
-
7/26/2019 referat varikokel beslawi
10/28
pemeriksaan medis sebelum masuk sekolah tertentu, kompetisi olahraga, atau sengaja
datang berobat ke dokter karena teraba massa yang tidak nyeri pada skrotumnya$
Sering massa pada skrotum yang tidak diketahui asalnya didiagnosis sebagai
varikokel, hernia inguinalis, communicating hidrokel, hernia omental, hidrokel of the
cord$ Spermatokel, dan hidrokel skrotum merupakan diagnosis banding untuk massa
pada skrotum yang tidak nyeri pada remaja$
Anamnesis
*ada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih dahulu harus
dijaab tiga pertanyaan>
a$ 6pakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas$ +elainan yang tidak terbatas di
sebelah proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis, sedangkan bila kelainan
terbatas di sebelah atas, pasti terdapat suatu kelainan di dalam struktur skrotum$
b$ 6pakah kelainan bersifat kistik atau padat$ +ista kecil kadang tidak menunjukkan
fluktuasi, sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat memberi kesan adanya
fluktuasi$ Gang menentukan ialah pemeriksaan transiluminasi karena cairan jernih
selalu bersifat tembus cahaya$
c$ *ertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomi kelainan yang harus diperiksa
secara palpasi$ Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung yang mengandungfunikulus spermatikus, epididimis, dan testis$ +arena untuk spermatogenesis testis
membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan suhu tubuh kulit skrotum tipis
sekali tanpa jaringan lemak di subkutis, yaitu lapisan isolasi suhu$ +eadaan ini
memungkinkan palpasi ketiga struktur di dalam skrotum secara teliti$ 6nulus
inguinalis selalu dapat diraba di dinding perut bagian baah$ Bunikulus spermatikus
dapat ditentukan karena keluar dari annulus inguinalis eksternus $ Sebaiknya
pemeriksaan funikulus bilareral sekaligus untuk membandingkan kiri dengan kanan $
3i dalam funikulus dapat diraba vas deferens karena sebagian besar dindingnya
terdiri atas otot$ *rosesus vaginalis di dalam funikulus pada anak mungkin teraba
seperti lapisan sutra, yang mungkin menjadi tanda diagnostik untuk hernia
inguinalis pada anak$ Struktur lain di dalam funikulus adalah pembuluh arteri dan
vena serta otot kremaster yang sukar diraba sendiri, kecuali bila didapatkan
bendungan pleksus pampiniformis yang merupakan varikokel$ 1',11
10
-
7/26/2019 referat varikokel beslawi
11/28
Pemeriksaan isik%
*emeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien dalam posisi
berdiri tegak untuk melihat dilatasi vena$ Skrotum haruslah pertama kali dilihat,
adanya distensi kebiruan dari dilatasi vena$ =ika varikokel tidak terlihat secara visual,
struktur vena harus dipalpasi, dengan valsava manuever ataupun tanpa valsava$
Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai Hbag of ormsH, alaupun
pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau penebalan dinding vena$
ambar /$ *alpasi Bunikulus Spermatikus
*emeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk
membandingkan dengan lipoma cord (penebalan, fatty cord ditemukan dalam posisi
berdiri, tapi tidak menghilang dalam posisi supinasi# dari varikokel $ *alpasi dan
pengukuran testis dengan menggunakan orchidometer (untuk konsistensi dan
ukuran# dapat juga memberi gambaran kepada pemeriksa ke patologi intragonad$
6pabila disproporsi panjang testis atau volum ditemukan, indeks kecurigaan
terhadap varikokel akan meningkat$
+adangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis
meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel$ 0ntuk itu
pemeriksaan auskultasi dengan memakai stetoskop 3oppler sangat membantu,
karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus
11
-
7/26/2019 referat varikokel beslawi
12/28
pampiniformis$ Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel
subklinik$
3iperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan
membandingkan testis kiri dengan testis kanan$ 0ntuk lebih objektif dalam
menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat
orkidometer$ *ada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak,
karena telah terjadi kerusakan pada sel -sel germinal$
ambar 5$4rchidometer
0ntuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada
tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen$ Fenurut FcCeod, hasil
analisis semen pada varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas
sperma, meningkatnya jumlah sperma muda (immature# dan terdapat kelainan
bentuk sperma (tapered#$
Gambar 6. Varikokel grade III
12
-
7/26/2019 referat varikokel beslawi
13/28
2./ Pemeriksaan Pen'n0ang
)eberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel> "
- 6ngiografi9venografi
- 0S
- F?:- D Scan
-
-
7/26/2019 referat varikokel beslawi
14/28
b$ 0ltrasonografi
*enemuan 0S pada varikokel termasuk>
- Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya
berdekatan dengan testis$
- *asien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis
inguinalis biasanya lebih dari .$5 mm dan saat valsava manuever diameter
meningkat sekitar 1 mm$
- Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa pembesaran
pembuluh darah dengan diameter 7 & mm$
- Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral, anterior,
posterior, atau inferior dari testis#
- 0S 3oppler dengan pencitraan berarna dapat membantu mendiferensiasi
channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya$- 0S 3oppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena> statis (grade :#,
intermiten (grade ::#,dan kontinu (grade :::#
- Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang
jelas pada testis$ ambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak di sekitar
mediastinum testis$
3engan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, amm dkk
menemukan baha 0S memiliki sensitivitas sekitar .$.%, spesifitas 1''% dan
akurasi .$!%$
Positif !als'negatif
+ista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti varikokel$ =ika
meragukan, 0S 3oppler berarna dapat digunakan untuk diagnosa$ Varikokel
intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis tubular$
14
-
7/26/2019 referat varikokel beslawi
15/28
ambar &$ 0S 3opler
0pper image>Congitudinal sonogram through the pampiniform pleus of the left
testis$ he image shos several anechoic tubes
$Coer image> he application of color 3oppler imaging in the same patient shos
bidirectional flo ithin the anechoic tubes$
2. Penatalaksanaan
Fasih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya
melakukan operasi pada varikokel$ 3i antara mereka berpendapat baha varikokel
yang telah menimbulkan gangguan fertilitas atau gangguan spermatogenesismerupakan indikasi untuk mendapatkan suatu terapi$
6lgoritma *enanganan Varikokel
15
-
7/26/2019 referat varikokel beslawi
16/28
ambar $ 6lgoritma untuk penatalaksanaan varikokel
6nalisis Sperma >
1$ 4ligospermia > volume ejakulat I 1 cc
.$ iperspermia > volume ejakulat J / cc
2$ 6spermia > volume ejakulat ' cc
/$ jumlah hitungan sperma J .' jt9cc
5$ iper8oospermia > spermato8oa J .5' juta9cc
"$ 4ligo8oospermia > spermato8oa 5- .' jt9cc
!$ 4ligo8oospermia ekstrim > spermato8oa I 5 jt9cc&$ +ripto8oospermia > anya ditemukan beberapa spermato8oa saja
$ erato8oospermia > Forfologi spermato8oa yg normalI 2' %
1'$ 6steno8oospermia > motilitas spermato8oa I 5' %
Indikasi &indakan 3!erasi
+ebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas,
penurunan volume testikular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi$
16
-
7/26/2019 referat varikokel beslawi
17/28
Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus dioperasi
dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi-dependen fungsi
testis$ 0ntuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan
dilakukan tindakan operasi$ Varikokel terkait dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan
nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus dilakukan operasi segera$
Cigasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil
peningkatan volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria
golongan usia ini$ ? emaja dengan varikokel grade : :: tanpa atrofi dilakukan
pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan testis yang
menghilang pada sisi varikokel, maka disarankan untuk dilakukan varikokelektomi$
Alternatif &era!i
0ntuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel klinis,
ada beberapa alternatif untuk varikokelektomi$ Saat ini terdapat teknik nonbedah termasuk
percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi $ eknik retrogard perkutaneus dengan
menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon9coil pada vena spermatika interna$
eknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteritestikular dan limfatik dikarenakan
sulitnya menuju vena spermatika interna$ ?adiographic occlusion juga memiliki komplikasi
seperti migrasi embolisasi materi menuju ke vena renalis yang mengakibatkan rusaknya
ginjal dan emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri, dan reaksi alergi dari pemberian
kontras$
indakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari
vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik$ eknik ini memiliki angka performa
yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik retrograd, dapat
memberikan risiko trauma pada arteri testikular$
&eknik 3!erasi-
Cigasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik $ eknik
yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena leat kulit
skrotum$ 4perasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, inguinal atau subinguinal,
laparoskopik, dan microkroskopik varikokelektomi$
1. &eknik ,etro!eritoneal 4Palomo5
eknik retroperitoneal (*alomo# memiliki keuntungan mengisolasi vena spermatika
interna ke arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri $ *ada
17
-
7/26/2019 referat varikokel beslawi
18/28
bagian ini, hanya 1 atau . vena besar yang terlihat $ Sebagai tambahan, arteri testikular
belum bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna $ +ekurangan dari
teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh
retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post operasi$ Sebagai tambahan, angka
kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh pleus periarterial (vena
comitantes#, dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya aktu dan akan menimbulkan
kekambuhan$ *aralel inguinal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama
dengan vena spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad#, dan vena kremaster yang tidak
terligasi, dapat menyebabkan kekambuhan$ Cigasi dari arteri testikular disarankan pada anak-
anak untuk meminimalkan kekambuhan, tetapi pada deasa dengan infertilitas, ligasi arteri
testikular tidak direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis$
ambar 1'$ Fodified *alomo retroperitoneal approach for varicocelectomy
*asien dalam posisi supinasi pada meja operasi$- :nsisi hori8ontal daerah iliaka dari umbilikus ke S:6S sepanjang !-1' cm tergantung
besar tubuh pasien$
- 6poneurosis F$ ternal obliAue diinsisi secara obliAue$
- F$ :nternal obliAue terpisah 1 cm ke arah lateral dari F$ ? ectus abdominis dan F$
ransversus abdominis diinsisi$
- *eritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi$
- *embuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah penting
menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum$
- 3ilanjutkan memotong dinding abdomen menuju F$ *soas posterior$
18
-
7/26/2019 referat varikokel beslawi
19/28
- 3engan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena spermatika, dan I
1'% kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh struktur spermatik
dan mudah dikenali$
- *roses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif$ *ada kasus dengan vena tunggal
dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan hanya akan dijaga apabila tidak
bersamaan dengan vena kecil yang menyatu dengan arteri$ *ada kasus dengan vena
multipel, kolateral akan teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari ureter menuju
dinding abdomen terligasi$ *embuluh darah spermatika secara umum terinspeksi pada
jarak !-& cm dan diligasi dengan pemisahan9pemotongan, kemudian dijahit permanen$
- Setelah hemostasis dipastikan, F$ 4bliAue internal, F$ ransversus abdominis, dan F$
ternal obliAue ditutup lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat diserap$
- Basia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap$
- +ulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap$
2. &eknik Ing'inal 4I$anisse$i675
- :nsisi dibuat . cm diatas simfisis pubis$
- Basia F$ ternal obliAue secara hati-hati disingkirkan untuk mencegah trauma
-
7/26/2019 referat varikokel beslawi
20/28
. &eknik La!arosko!ik
eknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan
kerugian yang hampir sama$ *embesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik ini,
untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular seaktu
melakukan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena comitantes bergabung
dengan arteri testikular$ eknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti trauma pada usus,
pembuluh darah intraabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis$ +omplikasi ini lebih
serius dibandingkan dengan varikokelektomi open$
ambar 1.$ eknik laparoskopik
Indikasi dilak'kan o!erasi8
- :nfertilitas dengan produksi semen yang jelek
- 0kuran testis mengecil
- tidak terabanya palpasi vari setelah " bulan
postoperasi, orchalgia, oligoastenospermia#
". Mi6ros'rgi6al $ari6o6ele6tom( 4Marmar9*oldstein5
20
-
7/26/2019 referat varikokel beslawi
21/28
Ficrosurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukan
ligasi varikokel$ Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi, untuk memudahkan
pengelihatan, dan dengan menggunakanbantuan mikroskop pembesaran " hingga .5,
periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diligasi, serta
ekstraspermatik dan vena gubernacular seaktu testis diangkat$ Basia intraspermatika dan
ekstraspermatika secara hati-hati dibuka untuk mencari pembuluh darah$ 6rteri testikular
dapat dengan mudah diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop$ *embuluh limfatik
dapat dikenali dan disingkirkan, sehingga menurunkan komplikasi hidrokel$
21
-
7/26/2019 referat varikokel beslawi
22/28
22
-
7/26/2019 referat varikokel beslawi
23/28
23
-
7/26/2019 referat varikokel beslawi
24/28
amb ar 1 2 $ ek n ik Ficro su rg ica l
#om!likasi- idrokel
- ?ekurens; dikarenakan ligasi inkomplit
- :skemia testis dan atrofi; karena trauma dari arteri testikular
%. &eknik em)olisasi/
- mbolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan local anestesi$- 6ngiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena, dapat leat vena femoralis kanan atau
vena jugularis kanan$
24
-
7/26/2019 referat varikokel beslawi
25/28
- +ateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena kebanyakan
varikokel terdapat di sisi kiri# dan kontras venogram$- 3ilakukan :SV venogram sebagai peta untuk mengembolisasi vena$- +ateter kemudian dimanuever ke baah vena menuju kanalis inguinalis internal$- )iasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atauplatinum spring-
like emboli8ation coils$- Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi sakroiliaka$- 3apat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi$- *ada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang :SV terblok,
kemudian kateter dapat dikeluarkan$- 3ibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 1' menit, untuk mencapai
hemostasis$ idak ada penjahitan pada teknik ini$ Setelah selesai, pasien diobservasi
selama beberapa jam, kemudian dapat dipulangkan$ 6ngka keberhasilan proses ini
mencapai 5%$ 1/,15
ambar 1/$ mbolisasi
25
-
7/26/2019 referat varikokel beslawi
26/28
ambar 15$ Venogram pasca embolisasi
E$al'asi Pas6ao!erasi
*asca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa
indikator antara lain>
- )ertambahnya volume testis-
*erbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 2 bulan#- *asangan menjadi hamil
*ada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi dari
*alomo didapatkan &'% terjadi perbaikan volume testis, "'-&'% terjadi perbaikan analisis
semen, dan 5'% pasangan menjadi hamil$ 1"
2.1: Prognosis
ad vitam > dubia ad bonam
ad functionam > dubia ad bonam
ad sanactionam > bonam
BAB III
#ESIMPULAN
26
-
7/26/2019 referat varikokel beslawi
27/28
Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat
gangguan aliran darah balik vena spermatika interna$ +elainan ini terdapat pada 15% pria$
Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan .1 -
/1% pria yang mandul menderita varikokel$
ingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari
pengamatan membuktikan baha varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada
sebelah kanan (varikokel sebelah kiri !'-2 %#$ al ini disebabkan karena vena spermatika
interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan
bermuara pada vena kava dengan arah miring$ 3i samping itu vena spermatika interna kiri
lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten$
=ika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai
adanya> kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor#, muara
vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus$ :ndikasi dari
dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang simptomatis dan dengan komplikasi$
)eberapa tindakan operasi diantaranya adalah ligasi tinggi vena spermatika interna secara
*alomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi, varikokelektomi cara :vanissevich,
atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika
interna ( embolisasi #$
*ada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari
*alomo didapatkan &'% terjadi perbaikan volume testis, "'-&'% terjadi perbaikan analisis
semen, dan 5'% pasangan menjadi hamil$
BAB V
DA&A, PUS&A#A
27
-
7/26/2019 referat varikokel beslawi
28/28
1$ =uri$ 0rologi Varikokel$ 3iunduh dari> http>99$urologi$or$id9pdf9=0?:..''2K"$pdf
.$ @im de =ong$ )uku 6jar :lmu )edah$ disi ke .$ D$ .''5
2$ +andell, Bouad ?$ Fale ?eproductive 3ysfunction, *athophysiology and reatment
$D?D *ress$ .''!
/$ 6nonim$ Varicocele :maging$3iunduh dari>
http>99emedicine$medscape$com9article92&..&&-imaging
5$ raham Sam 3, +eane homas $ lennLs 0rologic Surgery$ Cippincott @illiams M
@ilkins$ .''
"$ 6nonim$
http>99$varicoceles$com9nonsurgicalKvaricoceleK.''"$pdf
!$ Dooper, S Dhristopher et all$ .''"$ Varicocele$ :n > *oherty, F erard$ Current Diagnosis
and Treatment Surgery 13rdedition$ Fc-ra ill Dompanies$ Dasar%dasar !rologi$ disi 2$ D, =akarta>
12$ Schneck BN, )ellinger FB$ .''!$ Varicocele&'(normalities of the testes and scrotum and
their surgical management$ :n> @ein 6=, ed$ Camp(ell*alsh !rology$ th edition$
*hiladelphia, *a> Saunders lsevier$ Dhap$ "! hal$ 2!2-2!&$
1/$ Sjamsuhidajat, dkk$ .''5$ Varikokel$ :n > +uku ',ar lmu +edah$ disi .$ D, =akarta$
al> !!5
15$ Smith, = Steven, ?obert :$ @hite$ .''5$ -onsurgical Treatment of Varicocele.
top related