referat leiomioma
Post on 05-Dec-2014
83 Views
Preview:
TRANSCRIPT
1
BAB I
PENDAHULUAN
Mioma uteri dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomioma
merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang
menumpanginya.1 Sering ditemukan pada wanita usia reproduksi (20-25%), dimana
prevalensi mioma uteri meningkat lebih dari 70 % dengan pemeriksaan patologi anatomi
uterus, membuktikan banyak wanita yang menderita mioma uteri asimptomatik. Walaupun
jarang terjadi mioma uteri biasa berubah menjadi malignansi (<1%). Gejala mioma uteri
secara medis dan sosial cukup meningkatkan morbiditas, disini termasuk menoragia,
ketidaknyamanan daerah pelvis, dan disfungsi reproduksi. Kejadiannya lebih tinggi pada usia
di atas 35 tahun, yaitu mendekati angka 40 %. Tingginya kejadian mioma uteri antara usia
35-50 tahun, menunjukkan adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen. Mioma uteri
dilaporkan belum pernah terjadi sebelum menarke dan menopause. Di Indonesia angka
kejadian mioma uteri ditemukan 2,39%-11,87% dari semua penderita ginekologi yang
dirawat.
Menoragia yang disebabkan mioma uteri menimbulkan masalah medis dan sosial
pada wanita. Mioma uteri terdapat pada wanita di usia reproduktif, pengobatan yang dapat
dilakukan adalah histerektomi, dimana mioma uteri merupakan indikasi yang paling sering
untuk dilakukan histerektomi.
Mioma uteri ini menimbulkan masalah besar dalam kesehatan dan terapi yang paling
efektif belum didapatkan, karena sedikit sekali informasi mengenai etiologi mioma uteri itu
sendiri.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Mioma uteri atau disebut juga leiomioma merupakan tumor jinak yang berasal dari
otot polos dan jaringan fibrosa. Leioma uteri biasanya terjadi pada dekade ketiga dan
keempat, ditandai dengan perkembangan tumor mutipel, berbatas tegas, tidak berkapsul,
berwarna abu-abu putih, lunak, dan biasanya bulat. Mereka sebagian besar berada didalam
miometrium corpus uteri, tetapi dapat juga terjadi dalam serviks, biasanya pada dinding
posteriornya. Disebut juga fibromyoma uteri, uterine myoma, atau juga fibroid. 1
EPIDEMIOLOGI
Myoma uteri merupakan jenis tumor uterus yang paling sering ditemukan. Diperkirakan
bahwa 20% dari wanita berumur 35 tahun penderita myoma uteri walaupun tidak disertai
gejala-gejala atau sekitar 20-25% terdapat pada wanita usia reproduktif dan 3-9 kali lebih
banyak terdapat pada wanita berkulit hitam daripada berkulit putih. Di Indonesia myoma
uteri ditemukan 2,39 – 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Myoma
dapat ditemukan tunggal maupun multipel. Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27%
wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang-sarang myoma.3,4,5
HISTOPATOLOGI
Dinding korpus uteri terdiri dari 3 lapisan: serosa, muskuler dan mukosa 2.
3
Lapisan serosa terbentuk dari peritoneum yang menyelubungi uterus, di mana
peritoneum melekat erat kecuali pada daerah di atas kandung kemih dan pada tepi lateral di
mana peritoneum berubah arah sedemikian rupa membentuk ligamentum latum.
Endometrium. Bagian terdalam dari uterus, yaitu lapisan mukosa yang melapisi
rongga uterus pada wanita yang tidak hamil, disebut endometrium. Endometrium berupa
membran tipis, berwarna merah muda, menyerupai beludru, yang bila diamati dari dekat
terlihat ditembusi oleh banyak sekali lubang-lubang kecil, yaitu muara kelenjar uterina.
Karena perubahan berulang-ulang yang terjadi selama masa reproduksi, dalam keadaan
normal tebal endometrium sangat bervariasi, yaitu dari 0,5 mm hingga 5 mm. Endometrium
terdiri dari epitel permukaan, kelenjar, dan jaringan mesenkim antar kelenjar yang di
dalamnya banyak terdapat pembuluh darah.
Epitel permukaan endometrium terdiri dari 1 lapis sel-sel kolumner tinggi, bersilia dan
tersusun rapat. Selama sebagian besar siklus endometrium, nukleus yang oval terletak pada
bagian bawah sel, namun tidak sedekat dasar sel seperti pada endoserviks. Silia telah terbukti
didapatkan pada sel-sel endo-metrium berbagai mamalia; sel bersilia terlokalisir pada bagian
tertentu, sedangkan aktivitas sekresi rupanya hanya ditemukan pada sel yang tidak bersilia.
Arah gerak silia pada tuba falopii maupun uterus ternyata sama yaitu mengarah ke bawah dari
ujung tuba yang mempunyai fimbria menuju ostium eksterna.
Kelenjar uterina yang berbentuk tubuler merupakan invaginasi dari epitel, yang dalam
keadaan istirahat menyerupai jari jemari dari sebuah sarung tangan. Kelenjar dapat meluas
melampaui ketebalan endometrium ke arah miometrium, yang kadangkala sedikit
ditembusinya. Secara histologis, kelenjar bagian dalam menyerupai epitel permukaan dan
dibatasi oleh satu lapis epitel kolumner yang sebagian bersilia dan menempel pada membrana
basalis yang tipis. Kelenjar mensekresikan cairan encer alkali.
4
Pada monograf klasik karangan Hitschmann dan Adler yang diterbitkan pada tahun
1908, dilaporkan bahwa endometrium terus menerus mengalami perubahan yang dikontrol
oleh hormon pada tiap siklus ovarium. Setelah menopause, endometrium menjadi atrofi;
epitelnya menjadi gepeng, biasanya kelenjar menghilang dan jaringan antar kelenjar berubah
menjadi jaringan fibrosa.
Jaringan ikat endometrium di antara epitel permukaan dan miometrium adalah stroma
mesenkimal. Segera setelah menstruasi, stroma terdiri dari sel-sel yang tersusun rapat dengan
nukleus berbentuk oval atau menyerupai cerutu, dengan sitoplasma yang sangat sedikit. Jika
dipisahkan karena edema, sel-sel nampak menyerupai bintang dengan tonjolan sitoplasma
yang bercabang-cabang membentuk anastomosis. Sel-sel ini tersusun lebih rapat di sekitar
kelenjar dan pembuluh darah dibandingkan di tempat lain. Beberapa hari sebelum menstruasi,
sel stroma biasanya membesar dan menjadi lebih vesikuler, seperti sel-sel desidua; dan
bersamaan itu terdapat infiltrasi difus lekosit.
Miometrium. Miometrium merupakan jaringan pembentuk sebagian besar uterus dan
terdiri dari kumpulan otot polos yang disatukan jaringan ikat dengan banyak serabut elastin di
dalamnya. Menurut Schwalm dan Dubrauszky (1966), banyaknya serabut otot pada uterus
sedikit demi sedikit berkurang ke arah kaudal, sehingga pada serviks, otot hanya merupakan
10% dari massa jaringan. Pada dinding korpus uteri sebelah dalam, relatif terdapat lebih
banyak otot dibandingkan lapisan luarnya, sedangkan pada dinding anterior dan posterior
terdapat lebih banyak otot dibandingkan dinding lateral. Selama kehamilan, terutama melalui
proses hipertrofi, miometrium sangat membesar; namun tidak terjadi perubahan yang berarti
pada otot di serviks.
5
Gambar 1. hitologi dari uterus
Pada gambaran mikroskopis, leiomioma dikarakteristikkan dengan kumparan atau
pola bundar dari sel otot polos yang mirip dengan miometrium normal. Sel otot seragam
dalam ukuran dan bentuk dengan nukleus yang oval dan panjang. Gambaran mitosis jarang
hampir tidak ada. Mungkin ditemukan fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis iskemik,
degenerasi kistik dan perdarahan. Sangat jarang sekali transformasi menjadi ganas. Kalau
adapun, dengan kemungkinan terkecil 2.
Hanya 2 % leiomioma bersifat soliter. Setiap tumor dibatasi oleh pseudokapsul, bidang
pembelahan potensial yang berguna untuk enukleasi pembedahan. Leiomioma dapat
multinoduler dan biasanya berwarna lebih muda dibandingkan dengan jaringan miometrium
normal. Pada irisan tertentu leiomioma menunjukan pola trabekulasi atau pusaran air
(whorled) otot polos dan jaringan ikat fibrosa dengan perbandingan yang bervariasi. Sel-sel
myoma mempunyai reseptor estrogen yang lebih banyak daripada sel-sel myometrium yang
normal dan hal ini sesuai yang ditemukan oleh penelitian Puukka dan kawan-kawan tapi sel-
sel myoma yang tumbuh di endometrium mempunyai reseptor estrogen yang rendah. Sel-sel
myoma tidak mempunyai reseptor progesteron 2
6
Gambar 2. histopatologi leiomioma
KLASIFIKASI
Menurut lokalisasi, myoma uteri terdapat di:
a. cervical
b. corporal
Cervical lebih jarang sekitar 5% tetapi bila mencapai ukuran besar dapat
menekan kandung kencing dan menyebabkan gangguan miksi dan juga secara teknik
operasinya lebih sukar3. Sedangkan corporal atau terdapat pada corpus uteri insidennya dapat
mencapai 95%. Terkadang leiomioma uteri ini dapat ditemukan di tuba falopii atau
ligamentum rotundum.
Menurut posisi myoma terhadap lapisan-lapisan uterus, dapat dibagi dalam 3 jenis :
1. myoma submukosa
2. myoma intramural/interstitial
3. myoma subserosa/subperitonal
7
4. myoma intraligamenter
Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa (48%),
submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%)3
1. Mioma submukosa
Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini
dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan
gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan
keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan
keluhan gangguan perdarahan.
Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya
benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan
histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Tumor jenis ini sering mengalami
infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata
adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari
rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang
dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus,
penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas.
2. Mioma intramural
Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor,
jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor.
Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai
bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak
pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong
kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.
8
3. Mioma subserosa
Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan
uterus diliputi oleh serosa. Myoma jenis ini juga dapat bertangkai. Jika myoma
subserosa yang bertangkai ini mendapat perdarahan extrauterine dari pembuluh darah
omentum, maka tangkainya dapat atrofi dan diserap sehingga terlepas sehingga
menjadi “parasitic myoma”. Kadang-kadang vena yang ada di permukaan pecah dan
menyebabkan perdarahan Intra abdominal. Malah myoma subserosa ini juga dapat
tumbuh diantara 2 lapisan peritoneal dari ligamentum latum menjadi “myoma
intraligamenter” yang dapat menekan ureter dan A. iliaca, sehingga menimbulkan
gangguan miksi dan rasa nyeri.
4. Mioma intraligamenter
Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke
ligamentum atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut
wondering parasitis fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam
satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga
ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit.
Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan
jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern) dengan
pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena
pertumbuhan.
9
Gambar 3. mioma uteri berdasarkan letak dan lapisan-lapisan uterus
Perubahan Sekunder 4,5,6
1. Degenerasi jinak, yang terbagi menjadi:
Atrofi, sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan, mioma uteri menjadi
kecil.
Degenerasi hialin, perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia
lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi
sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripadanya seolah-olah memisahkan
satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.
Degenerasi kistik, dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari
mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruang-ruang yang tidak teratur berisi
10
seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan
limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak tumor
ini sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.
Degenerasi membatu (calcareous degeneration), terutama terjadi pada wanita
berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya
pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan
memberikan bayangan pada foto rontgen.
Degenerasi merah (carneous degeneration), perubahan ini biasanya terjadi pada
kehamilan dan nifas. Patogenesis dari degenerasi ini diperkirakan karena adanya
suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat
dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh
pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila
terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan,
tumor pada uterus membesardan nyeri pada perabaan.
Gambar 4. Degenerasi Merah pada myoma uteri.
Degenerasi lemak, jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.
11
Infeksi, sering ditemukan pada myoma submukosa yang bertangkai
( pedunculated), yang menjadi nekrosis dan kemudian terjadi infeksi.
Degenerasi mukoid, timbul apabila terjadi hambatan pada pasokan darah pada
myoma, biasanya pada tumor yang cukup besar. Daerah yang mengalami
hyalinisasi akan menjadi mukoid, dengan lesi yang tampak licin, dengan
konsistensi seperti gelatin. Yang nantinya dapat menjadi degenerasi kistik.
2. Degenerasi malignansi/Sarcomatosa/Ganas 4,5,6.
Myoma uteri yang menjadi leiomyosarkoma sangat jarang, ditemukan kurang dari 1%
(0,13- 0,29%) dari semua jenis sarkoma uteri. Kecurigaan malignansi apabila myoma
uteri cepat membesar dan terjadi pembesaran myoma pada menopause. Pada
pemeriksaan patologi anatomi, ditemukan bentuk hiperseluler dan pembesaran dari
nuleus. Sering juga ditemukan gambaran mitosis sel dan nekrosis sel. 4,5,6
Gambar 5. Leiomyosarkoma.
12
ETIOLOGI
1. Penelitian dengan glukosa 6- phosfat dehidrogenase menyatakan bahwa, multiple
tumor pada uterus yang sama berasal dari sel miometrium dan tidak melalui proses
metastase.3
2. Sitogenetik. 2,3
Penelitian mengatakan bahwa kelainan sitogenetik merupakan 50% dari penyebab
timbulnya myoma uteri. Terdapat gangguan kromosom, terutama pada kromosom 6,
7, 12, dan 14 yang hingga kini dapat diteliti. Terutama gangguan dari kromosom 12
yang paling sering menyebabkan myoma.
Gambar 6. Gangguan Kromosom pada Mioma Uteri
Hormonal.2
- Myoma jarang ditemukan sebelum pubertas dan berhenti berkembang setelah
menopause.
- Myoma baru jarang timbul pada menopause
- Perkembangan myoma dapat meningkat selama kehamilan
13
- Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) agonis menghasilkan keadaan
hipoestrogen, yang dapat mengurangi ukuran dari myoma. Hal ini dapat
dijadikan sebagai salah satu cara untuk pengobatan.
Faktor lokal.2
Faktor seperti suplai darah dan hubungan dengan tumor yang lain, dapat berpengaruh
terhadap perkembangan dan besarnya tumor. Terdapat juga faktor pertumbuhan yang
berperan.
- Epidermal growth factor (EGF) merangsang sintesis DNA pada myoma dan
sel miometrium.
- Estrogen akan merangsang myoma melalui EFG.
GEJALA KLINIS
Sebagian besar mioma ini memberikan gejala (kebetulan ditemukan). Gejala mioma uteri
tergantung dari:
a. Jenis mioma (subserosa, intramural, submukosa)
b. Besarnya mioma
c. Perubahan (degenerasi) dan komplikasi yang terjadi
Gejala-gejala mioma uteri sebagai berikut :
a. Perdarahan yang abnormal.
b. Nyeri.
c. Akibat tekanan.
d. Infertilitas.
14
e. Abortus.
Perdarahan yang abnormal
Merupakan gejala yang tersering (+ 30%) dan manifestasi klinik yang paling penting
pada leiomyoma. Biasanya dalam bentuk menorrhagia, metrorrhagia, dysmenorrhea. Jenis
mioma yang sering menyebabkan perdarahan adalah mioma submukosa.
Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah :
1. Pengaruh ovarium sehingga terjadi hiperplasia endometrium sampai adenokarsinoma
endometrium.
2. Permukaan endometrium yang lebih luas dari pada biasa
3. Atrofi endometrium di atas myoma submukosa
4. Myometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara
serabut myometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya
dengan baik.
Nyeri
Gejala ini tidak khas untuk myoma. Nyeri timbul karena gangguan sirkulasi darah pada
myoma, infeksi, nekrosis, torsi myoma yang bertangkai atau karena kontraksi myoma
subserosa dari cavum uteri. Rasa nyeri yang diakibatkan infark dari torsi atau degenerasi
merah dapat menyerupai Akut Abdomen (disertai enek dan muntah-muntah).
Myoma yang sangat besar dapat menyebabkan “sensasi berat (penuh)” pada daerah
panggul, sensasi massa dalam pelvis, atau sensasi massa yang dapat diraba melalui dinding
perut. Punggung yang pegal atau sakit adalah gejala yang umum karena penekanan terhadap
urat saraf yang menjalar ke punggung, pinggang dan tungkai bawah.
15
Pada myoma Geburt menyebabkan kanalis servikalis sempit sehingga timbul
dysmenorrhae.
Penekanan pada Organ Sekitar
Bila menekan kandung kemih, akan menimbulkan kerentanan kandung kemih (Bladder
Irritability), pollakisuria dan dysuria. Bila urethra tertekan, bisa timbul retentio urine. Bila
berlarut-larut dapat menyebabkan hydroureteronephrosis. Tekanan pada rektum tidak begitu
besar, kadang-kadang menyebabkan konstipasi dan kadang-kadang sakit pada waktu
defekasi. Tumor dalam Cavum Douglasi dapat menyebabkan retensio urine. Kalau besar
sekali, mungkin ada gangguan pencernaan, kalau terjadi tekanan pada Vena Cava Inferior
akan terjadi oedema tungkai bawah.
Myoma pada cervical dapat menyebabkan sekret vaginal yang serosanguineous,
perdarahan vaginal, dyspareunia dan infertilitas (3).
Infertilitas 3,4,7,8
Hubungan antara myoma dengan infertilitas sampai saat ini masih belum jelas. Myoma
yang menyebabkan infertilitas primer hanya 2-10% dari pasien. Jenis myoma yang
berhubungan dengan infertilitas adalah myoma submukosa yang bertangkai dan myoma yang
terletak di dekat cornu. Infertilitas sekunder yang disebabkan myoma dikarenakan perdarahan
uteri abnormal, motilitas uterine atau tuba yang berpengaruh dengan transport sperma,
maupun implantasi dari ovum yang sudah dibuahi.
Myoma intramural yg besar, yang berlokasi di cornu dan dapat menutup tuba pars
interstitialis.
16
Perdarahan berulang pada pasien dengan myoma submukosa dapat menghalangi
implantasi. Lapisan endometrium di bawah myoma, dapat menjadi daerah yang kurang
baik untuk berimplantasi.
Meningkatnya insiden aborsi dan persalinan premature ditemukan pada pasien dengan
myoma submukosa atau myoma intramural
Kurang berhasilnya pembuahan in vitro muncul pada pasien yang memiliki myoma
submukosa yang cukup besar.
Abortus Spontan 3,4
Insidens abortus spontan yang secara sekunder berhubungan dengan mioma tidak
diketahui tapi insidens ini 2 x lebih banyak daripada wanita hamil normal. Contohnya,
kejadian abortus spontan sebelum myomectomi kira-kira 40% dan sesudah myomektomi
kira-kira 20%.
DIAGNOSIS
1. Pemeriksaan fisik
a. Mioma uteri mudah ditemukan melalui pemeriksaan bimanual rutin uterus.
Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus oleh
satu atau lebih massa yang lebih licin, tetapi sering sulit untuk memastikan bahwa
massa seperti ini adalah bagian dari uterus. Myoma uteri dapat dipalpasi:
irregular, tumor nodular, dan menonjol keluar mendesak dinding abdomen. Pada
pemeriksaan panggul yang paling sering ditemukan adalah pembesaran uterus.
Bentuk dari uterus biasanya asimetris, irregular dan mobile.
Pada kasus myoma submukosa, dapat ditemukan pembesaran uterus yang
biasanya simetris.
17
Beberapa myoma subserosa yang keluar dari uterus dan dapat bergerak bebas,
yang dapat disalah artikan sebagai tumor adnexa maupun tumor diluar
panggul.
Diagnosis dari myoma cervical atau myoma submukosa yang bertangkai ditentukan
apabila tumor keluar melalui kanalis servikalis.
2. Temuan laboratorium
Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal ini disebabkan perdarahan
uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-kadang mioma
menghasilkan eritropoeitin yang pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia.
Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan
mioam terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter dan
kemudian menginduksi pembentukan eritropoetin ginjal.
3. Pemeriksaan penunjang
a. Ultrasonografi
Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan
adanya mioma uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus
yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar baik diobservasi melalui
ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran
ultrasonografi yang mendemonstrasikan irregularitas kontur maupun pembesaran
uterus. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperekoik dengan bayangan
akustik. Degenerasi kistik ditandai adanya daerah yang hipoekoik.14
b. Hiteroskopi
Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma uteri submukosa, jika
tumornya kecil serta bertangkai. Tumor tersebut sekaligus dapat diangkat.
c. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
18
Sangat akurat dalam menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi
jarang diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap berbatas tegas
dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI dapat mendeteksi lesi sekecil 3
mm yang dapat dilokalisasi dengan jelas, termasuk mioma
submukosa. MRI dapat menjadi alternatif ultrasonografi pada kasus-kasus yang
tidak dapat disimpulkan.
DIAGNOSIS BANDING
Pada mioma subserosa, diagnosa bandingnya adalah4 :
a. Tumor ovarium yang solid, palpasi bimanual pada mioma uteri bila
massa tumor digerakkan akan terasa gerakan pada portio. Jika tidak terdapat
gerakkan portio atau gerakkan terpisah, berarti suatu tumor adneksa atau mioma
subserosum. Sondase juga digunakan untuk menentukan pembesaran uterus. Jika
sondase > 6-7 cm berarti pembesaran berasal dari uterus, bukan tumor adneksa.
Dianosa dapat ditunjang dengan USG
b. Kehamilan uterus gravidus , Pada kehamilan terdengar BJA, teraba
ballotement dan bagian-bagian janin dan test HCG positif.
Pada mioma submukosa yang dilahirkan diagnosa bandingnya adalah :
a. Inversio uteri
Pada mioma intramural, diagnosa bandingnya adalah :
a. Adenomios
b. Khoriokarsinoma
c. Karsinoma korporis uteri atau sarcoma uteri
Diagnosis banding lain :
1. Retensio urine
Pada palpasi, vesika urine yang penuh dapat diduga sebagai suatu myoma. Untuk
menyingkirkan dugaan tersebut maka sebelum pemeriksaan, vesika urin harus
dikosongkan terlebih dahulu
2. Polip serviks
19
Polip serviks ini biasanya berukuran besar dan rapuh, mudah berdarah dengan
sentuhan yang ringan.
3. Mioma servikal
Merupakan mioma intramural yang terdapat di daerah serviks uteri. Mioma ini
tidak memiliki tangkai seperti pada mioma geburt.
PENATALAKSANAAN
A. Konservatif
Penderita dengan mioma kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan, tetapi
harus diawasi perkembangan tumornya. Jika mioma lebih besar dari kehamilan 10-12
minggu, tumor yang berkembang cepat, terjadi torsi pada tangkai, perlu diambil
tindakan operasi.
Dalam hal ini sangat diperlukan pemeriksaan secara tepat dan berkala mengenai rasa
nyeri, tekanan, dan besarnya myoma.
Pemeriksaan Bimanual harus dilakukan tiap 3- 6 bulan untuk menentukan
pembesaran uterus dan perkembangan dari myoma. Setelah ditentukan bahwa
perkembangan uterus stabil, kemudian dapat dilakukan pemeriksaan berkala tiap
tahunnya.
Biopsy Endometrium diindikasikan pada pasien dengan perdarahan massif.
Harus dipastikan dengan pemeriksaan darah rutin, karena anemia defisiensi besi
sering ditemukan pada pasien dengan menoragia, dan preparat besi dianjurkan
untuk mengganti kehilangan yang berkaitan dengan perdarahan uterus.
NSAIDs (Non Steroid Anti-Inflammatory Drugs) menghambat sintesis dari
prostaglandin, yang dapat digunakan untuk mengurangi jumlah darah haid.
B. Terapi medikamentosa
Terapi yang dapat memperkecil volume atau menghentikan pertumbuhan mioma uteri
secara menetap belum tersedia padasaat ini. Terapi medikamentosa masih merupakan
terapi tambahan atau terapi pengganti sementara dari operatif.
20
Preparat yang selalu digunakan untuk terapi medikamentosa adalah analog GnRH,
progesteron, danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin, antiprostaglandin, agen-agen
lain (gossipol,amantadine).
1. GnRH analog
Penelitian multisenter yang dilakukan pada 114 penderita dengan mioma uteri
yang diberikan GnRHa leuprorelin asetat selam 6 bulan, ditemukan pengurangan
volume uterus rata-rata 67% pada 90 wanita didapatkan pengecilan volume uterus
sebesar 20% dan pada 35 wanita ditemukan pengurangan volume mioma
sebanyak 80%.18,19
Efek maksimal dari GnRHa baru terlihat setelah 3 bulan dimana cara kerjanya
menekan produksi estrogen dengan sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah
menyerupai kadar estrogen wanita usia menopause. Setiap mioama uteri
memberikan hasil yang berbeda-beda terhadap pemberian GnRHa.4,15
Mioma submukosa dan mioma intramural merupakan mioma uteri yang paling
rensponsif terhadap pemberian GnRH ini. Keuntungan pemberian pengobatan
medikamentosa dengan GnRHa adalah:
- Mengurangi volume uterus dan volume mioma uteri.
- Mengurangi anemia akibat perdarahan.
- Mengurangi perdarahan pada saat operasi.
- Tidak diperlukan insisi yang luas pada uterus saat pengangkatan mioma.
- Mempermudah tindakan histerektomi vaginal.
- Mempermudah pengangkatan mioma submukosa dengan histeroskopi.
21
2. Progesteron
Goldhiezer, melaporkan adanya perubahan degeneratif mioma uteri pada
pemberian progesteron dosis besar. Dengan pemberian medrogestone 25 mg
perhari selama 21 hari dan tiga pasien lagi diberi tablet 200 mg, dan pengobatan
ini tidak mempengaruhi ukuran mioma uteri, hal ini belum terbukti saat ini.
3. Danazol
Merupakan progesteron sintetik yang berasal dari testosteron. Dosis substansial
didapatkan hanya menyebabkan pengurangan volume uterus sebesar 20-25%
dimana diperoleh fakta bahwa danazol memiliki substansi androgenik. Tamaya,
dkk melaporkan reseptor androgen pada mioma terjadi peningkatan aktifitas 5-
reduktase pada miometrium dibandingkan endometrium normal. Mioma uteri
memiliki aktifitas aromatase yang tinggi dapat membentuk estrogen dari
androgen.
4. Gestrinon
Merupakan suatu trienik 19-nonsteroid sintetik, juga dikenal dengan R 2323 yang
terbukti efektif dalam mengobati endometriosis. Menurut Coutinho(1986),
melaporkan 97 wanita, A(n=34) menerima 5 mg gestrinon peroral 2x seminggu,
kelompok B(n=36) menerima 2,5 mg gestrinon peroral 2x seminggu, dan
kelompok C(n=27) menerima 2,5 mg gestrinon pervaginam 3x seminggu. Data
22
masing-masing dievaluasi setelah 4 bulan didapatkan volume uterus berkurang
18% pada kelompok A, 27% pada kelompok B, tetapi pada kelompok C
meningkat 5%. Setelah masa pengobatan selama 4 bulan berakhir, 95% pasien
amenore, Coutinho menyarankan penggunaan gestrinon sebagai terapi preoperatif
untuk mengontrol perdarahan menstruasi yang banyak berhubungan dengan
mioma uteri.
5. Tamoksifen
Merupakan turunan trifeniletilen yang mempunyai khasiat estrgenik maupun
antiestrogenik, dan dikenal sebagai “selective estrogen receptor modulator”
(SERM). Beberapa peneliti melaporkan pada pemberian tamoksifen 20 mg tablet
perhari untuk 6 wanita premenopause dengan mioma uteri selama 3 bulan dimana
volume mioma tidak berubah, dimana kerjanya konsentrasi reseptor estradiol total
secara signifikan lebih rendah. Hal ini terjadi karena peningkatan kadar
progesteron bila diberikan berkelanjutan.11
6. Goserelin
Merupakan suatu GnRH agonis, dimana ikatan reseptornya terhadap jaringan
sangat kuat, sehingga kadarnya dalam darah berada cukup lama. Pada pemberian
goserelin dapat mengurangi setengah ukuran mioma uteri dan dapat
menghilangkan gejala menoragia dan nyeri pelvis. Pada wanita premenopause
dengan mioma uteri, pengobatan jangka panjang dapat menjadi alternatif tindakan
histerektomi terutama menjelang menopause. Pemberian goserelin 400 mikrogram
3 kali sehari semprot hidung sama efektifnya dengan pemberian 500 mikrogram
sehari sekali dengan cara pemberian injeksi subkutan.
23
24
Untuk pengobatan mioma uteri, dimana kadar estradiol kurang signifikan
disupresi selama pemberian goserelin dan pasien sedikit mengeluh efek samping
berupa keringat dingin. Pemberian dosis yang sesuai, agar dapat menstimulasi
estrogen tanpa tumbuh mioma kembali atau berulangnya peredaran abnormal sulit
diterima. Peneliti mengevaluasi efek pengobatan dengan formulasi depot bulanan
goserelin dikombinasi dengan HRT (estrogen konjugasi 0,3 mg) dan
medroksiprogesteron asetat 5 mg pada pasien mioma uteri, parameter yang diteliti
adalah volume mioma uteri, keluhan pasien, corak perdarahan kandungan mineral,
dan fraksi kolesterol. Kadar HDL kolesterol meningkat selama pengobatan,
sedangkan plasma trigliserid meningkat selama pemberian terapi.11
7. Antiprostaglandin
Dapat mengurangi perdarahan yang berlebihan pada wanita dengan menoragia,
dan hal ini beralasan untuk diterima atau mungkin efektif untuk menoragia yang
diinduksi oleh mioma uteri.
Ylikorhala dan rekan-rekan, melaporkan pemberian Naproxen 500-1000 mg setiap
hari untuk terapi selama 5 hari tidak memiliki efek pada menoragia yang diinduksi
mioma, meskipun hal ini mengurangi perdarahan menstruasi 35,7% wanita
dengan menoragia idiopatik.
C. Embolisasi Arteri Uterina
Suatu tindakan yang menghambat aliran darah ke uterus dengan cara
memasukkan agen emboli ke arteri uterina. Dewasa ini embolisasi arteri uterina
pada pasien yang menjalani pembedahan mioma. Arteri uterina yang mensuplai
aliran darah ke mioma dihambat secara permanen dengan agen emboli (partikel
25
polivynil alkohol). Keamanan dan kemudahan embolisasi arteri uterina tidak
dapat dipungkiri, karena tindakan ini efektif.
Proses embolisasi menggunakan angiografi digital substraksi dan dibantu
fluoroskopi. Hal ini dibutuhkan untuk memetakan pengisian pembuluh darah atau
memperlihatkan ekstrvasasi darah secara tepat.23 Agen emboli yang digunakan
adalah polivinyl alkohol adalah partikel plastik dengan ukuran yang bervariasi.
Katz dkk memakai gel form sebagai agen emboli untuk embolisasi arteri uterina.
Tingkat keberhasilan penatalaksanaan mioma uteri dengan embolisasi adalah 85-
90%.
D. Bedah
1. Indikasi. Terapi pembedahan dipilih apabila sudah tidak ada respons dengan
manajemen konservatif.
- Perdarahan Masif, yang sangat mengganggu aktifitas sehari- hari, atau dapat
menimbulkan keadaan anemia dan nyeri panggul yang kronis serta gejala- gejala
yang timbul akibat penekanan myoma.
- Protrusi dari myoma submukosa yang bertangkai dan keluar melalui cerviks.
- Pertumbuhan yang cepat pada tiap umur, karena hal ini dapat merupakan tanda
keganasan.
- Pasien dengan infertilitas, setelah penyebab lain dari infertilitas sudah
disingkirkan dan sudah diusahakan semua pengobatan. Dan apabila
memungkinkan lokasi dan ukuran myoma dapat menyebabkan infertilitas.
- Pembesaran uterus (lebih dari besar uterus pada kehamilan 12 minggu) pada
pasien tanpa keluhan apapun.
- Hidronephrosis atau gangguan fungsi ginjal, yang terlihat melalui USG
maupun pyelografi.
2. Prosedur pembedahan
26
Tipe pembedahan sangat tergantung dari usia, keluhan, besar dan letak tumor, dan
keinginan pasien mengenai keturunannya.
a) Miomektomi 3,4,6
Adalah tindakan pengangkatan mioma saja dengan tetap memelihara rahim.
Biasanya dilakukan untuk memelihara kesuburan, pada wanita yang masih ingin
memiliki keturunan. Terdapat 80% perbaikan gejala, 15% mengatakan kekambuhan
gejala, dan 10% membutuhkan pengobatan tambahan.
Pembedahan histeroskopi sangat bermanfaat pada myoma submukosa, 20%
pasien membutuhkan therapy tambahan dalam 5- 10 tahun
Faktor resiko miomektomi abdominal yaitu terjadinya perdarahan selama
operasi, yang dapat memperlama waktu operasi, dan meningkatkan
kemungkinan terjadinya perdarahan post operasi jika dibandingkan dengan
histerektomi.
Kekambuhan setelah miomektomi tergantung dari ras (meningkat pada
Afrika- amerika), usia pasien, dan pada kasus myoma yang cukup sulit.
Pernah dilaporkan 10 tahun angka kekambuhan berkisar 5- 30%.
Pada miomektomi abdominal, dengan membuka cavum uteri untuk
memindahkan mioma intramural maupun mioma submukosa dengan tuntas.
Untuk kehamilan berikutnya, diindikasikan untuk dilakukan Caesar.
Timbulnya kehamilan setelah miomektomi pada infertilitas atau pada abortus
yang berulang dilaporkan sekitar 40%.
Indikasi pada myomektomi laparaskopi sama dengan miomektomi abdominal.
Dengan miomektomi laparaskopi dapat memperpendek waktu penyembuhan
dan mengurangi perlekatan pada rongga panggul setelah operasi.
Miolisis laparaskopi (menggunakan laser) dan cryomyolisis (menggunakan
pemeriksaan dengan suhu 1800C) dapat mengurangi ukuran dari mioma dan
cukup menjanjikan.
27
Gambar 7. Myomektomi Laparaskopi
b) Histerektomi
Dengan histerektomi, baik myoma maupun penyakit yang berhubungan
dihilangkan secara permanen, sehingga tidak ada resiko kekambuhan.
Pada pasien dengan perdarahan abnormal yang disebabkan selain karena siklus
anovulatori, harus ditherapi terlebih dahulu sebelum dilakukan histerektomi.
Biopsy dari endometrium sangat penting dilakukan sebelum histerektomi untuk
menyingkirkan kemungkinan adanya keganasan endometrium.
Aspek medis maupun psikologis pasien harus di evaluasi sebelum dilakukan
pembedahan.
Ovarium tidak perlu diangkat pada wanita usia kurang dari 40-45 tahun. Karena
efek jangka panjang tidak adanya estrogen, dapat menyebabkan osteoporosis dan
gangguan kardiovaskular.
Gambar 8. Histerektomi
28
KOMPLIKASI
Degenerasi ganas
Myoma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari
seluruh myoma, serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan
umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat.
Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila
terjadi pembesaran sarang myoma dalam menopause.
Torsi (putaran tangkai)
Sarang myoma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi
akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut.
Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi.
Komplikasi lain
Perdarahan, anemia, perlekatan pasca miomektomi, dapat terjadinya ruptur uteri
(apabila pasien hamil post miomektomi).
29
BAB III
KESIMPULAN
Myoma uteri merupakan jenis tumor uterus yang paling sering ditemukan.
Diperkirakan bahwa 20% dari wanita berumur 35 tahun penderita myoma uteri walaupun
tidak disertai gejala-gejala atau sekitar 20-25% terdapat pada wanita usia reproduktif dan 3-9
kali lebih banyak terdapat pada wanita berkulit hitam daripada berkulit putih. Di Indonesia
myoma uteri ditemukan 2,39 – 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat.
Menurut posisi myoma terhadap lapisan-lapisan uterus, dapat dibagi dalam 3: myoma
submukosa, myoma intramural/interstitial, myoma subserosa/subperitonal dan ,myoma
intraligamenter. Terdapat perubahan sekunder pada myoma uteri, yaitu Atrofi, degenerasi
hialin, degenerasi kistik, degenerasi membatu (calcareous degeneration), degenerasi merah
(carneous degeneration), degenerasi lemak, Infeksi, Degenerasi mukoid, Degenerasi
malignansi/Sarcomatosa/Ganas. Etiologi pada myoma masih berupa teori- teori saja, yaitu
berdasarkan sitogenetik, hormonal, dan faktor- faktor lainnya. Gejala-gejala myoma uteri
sebagai berikut : Perdarahan yang abnormal, nyeri, akibat tekanan, tumor/massa di perut
bawah, infertilitas, abortus. Penentuan diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik seperti
pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan panggul, selain itu juga ditunjang oleh pemeriksaan
seperti USG, Histeroskopi atau histerosalfingography. Diagnosis banding pada myoma
subserosa, adalah : tumor ovarium yang solid, kehamilan uterus gravidus; pada myoma
submukosa yang dilahirkan diagnosa bandingnya yaitu inversio uteri; pada myoma intramural
diagnosa bandingnya yaitu: adenomiosis, khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri atau
sarcoma uteri.
Therapy terhadap myoma dapat secara bedah dan non bedah. Hal ini tergantung dari gejala
penyakit, status fertilitas, ukuran uterus, dan perkembangan uterus. Tidak semua mioma uteri
memerlukan pengobatan bedah, 55 % dari semua myoma uteri tidak membutuhkan suatu
pengobatan dalam bentuk apapun, terutama apabila myoma itu masih kecil dan tidak
menimbulkan gangguan atau keluhan. Pada therapy non bedah bisa dilakukan manajemen
ekspektatif seperti biopsy, penggunaan NSAID’s, preparat kontrasepsi dosis rendah; therapy
GnRH agonis, LNG IUD; pada therapy bedah dapat dilakukan myomektomi, histerektomi
dan embolisasi arteri uterine.
30
Komplikasi dapat terjadi degenerasi ganas, torsi (putaran tangkai), dan komplikasi
lain seperti perdarahan, anemia, perlekatan paca myomektomi, dapat terjadinya ruptur uteri
(apabila pasien hamil post myomektomi).
Telah lama diyakini bahwa myoma dapat menimbulkan masalah pada kehamilan
akibat terjadinya peningkatan ukuran myoma. Hal ini disebabkan oleh karena myoma
mengandung reseptor estrogen sehingga diduga akan membesar seiring dengan kehamilan
akibat adanya peningkatan estrogen selama kehamilan. Persalinan dengan myoma uteri
terdapat beberapa masalah yang harus diperhatikan. Timbulnya malpresentasi, terhalangnya
jalan lahir, perdarahan post partum, dan rupture uteri setelah dilakukannya myomektomi.
top related