recurrent abdominal pain

1

Recurrent Abdominal Recurrent Abdominal PainPain

Recurrent Abdominal Recurrent Abdominal PainPain

Nir BarNir Bar

2

Recurrentהגדרה -

Abdominal Pain (RAP) אפיזודות של כאבי בטן 3• חודשים 3בתקופה של •עם השפעה על פעילויות היומיום •ללא הוכחה של סיבה "אורגנית"•

Jhon Apley 1958 כיום -

שמגיע למרפאהRAPכל ילד עם •

חודשים . . . 3גם אם לא עברו •

3

הקלסיפיקציה של בר

•Organic – ילד עם מחלה "ממשית" מאובחנת(PUD, Crhon’sרק כ .)מה10% RAP

•Psychogenic – סומטיזציה של דכאון אופחד מביה"ס

•Functional – 2כל ילד שאינו מתאים ל הקבוצות הקודמות

Barr (not me)

4

Acute painיש לשלול •Acute Abdomen

הסמפטומים/סימנים ממוקדים בבטן או אחד –מאיבריה

•Acute Abdominal Pain- יכול להופעי חלש crescendoמופע אקוטי, –

ולהתגבר עם הזמן ללא הפוגות.

5

אטיולוגיה לכאב בטן אקוטי

middleמגרמנית – pain כאב חד צדדי :

ועקב ביוץ ל* ח, ת- תה. faking

6

Appendicitisפתוגנזה

נגרם בד"כ עקב חסימת התוספתן – ע"י עיבוי הרקמה • )אבן fecalith( או peyer’s patchesהלימפואידית )

צואה(.

URTIהסיבה לגדילת זקיקי הלימפה היא כנראה ויראלי – •

החסימה גורמת לריבוי בקטריות מהפלורה הטבעית, •עליית לחץ וחסימה של כל"ד באזור התוספתן. מכאן הדרך

לאוטם, נמק ופרפורציה סלולה.

שעות.48תהליך זה אורך בד"כ •

7

Appendicitisקליניקה אופיינית

לאזור התוספתן ומשנה מקוםהכאב מתחיל סביב הטבור. •עם התקדמות הדלקת.

crescendoהכאב הוא •הקלה בכאב יכולה לסמן את הקלת הלחץ בפרפורציה•תסמינים נלווים – •

periumbilicalאנורקסיה - לפני או עם תחילת הכאב ב-–40.2חום - משתנה באופיו – לרוב לא מעל –. אם לפני - מוריד חשד. RLQהקאות – מתחילות כשהכאב עובר ל –

הופכות למרתיות )ירוק( כשמגיע שלב הפריטוניטיס.

-Gastroenteritisשלשול לרוב אינו תסמין מתאים ומחשיד ל•

8

Appendicitisבדיקה גופנית

–)כרגיל הכי חשוב( התבוננות•מראה חולה. חוסר נוחות אם מנתר במקום–

– בדיקת הבטן• של כאב )רגל, חזה(baselineמישוש איבר אחר ל– ופריטוניטיס. )מקום כואב בסוף( . אין לעשות reboundניקוש לקביעת –

rebound )גם טינסלי אמר(

סימני אפנדציטיס – •rovsingהאמין ביותר הוא –

הטיפול כירורגי ואין לדחות את •היעוץ בשביל הוכחה בהדמייה.

9

Intussusception שנים3 חודשים – 6בילדים בגילאי •URTIפעמים רבות לאחר • דקות20התקפי כאב חריף כל • currant jellyבשלב מאוחר, שלשול רירי דמי - •USאבחון ב•טיפול/אבחנה בחוקן אוויר.•

10

Ovarian Torsionמתוך מקרי החירום הניתוחיים בנשים – •

.2.7%מקום חמישי בהארעותו – מופע פתאומי.•רגישות למגע•ניתן לרוב למשש גוש.•אין קשר למחזור ראשון והכאב חמור יותר •

-mittelschmertzמ

11

Reccurant abdominal Reccurant abdominal painpain

Reccurant abdominal Reccurant abdominal painpain

12

אפידימיולוגיה

4-16 מגילאי 15%עד • מהמתבגרים מדווחים על כאב בטן 17%עד •

שבועי10-12שיא הארעות בגילאים •

גילאים ומינים•

שכיחות שווה בין שני המינים9עד גיל • יותר בבנות1.5 פי 9-12בין • – ויש לחפש סיבה אורגנית5נדיר לפני גיל •

למי כואבת הבטן?

13

פתופיזיולוגיהאורגני: •

לרוב תהליך דלקתי, דיסטנציה או חסימת איבר חלול –

פונקציונאלי: • המיוחס למעיים, ללא הפרעה periumbilicalלרוב כאב –

במוטיליות.–Visceral hyperalgesiaמודעות יתר של ה - CNS לתחושות

רגילותייתכן קשר לסטרס נפשי–

14

האם אלו ילדים לחוצים?

בעלי רמות חרדה ודכאון RAPמחקרים הראו שילדי •גבוהים מילדים "בריאים"

פונקציונלי RAPמחקרים אחרים השוו ילדים עם • ע"ר אורגני. לא הודגם הבדל RAPלילדים עם

משמעותי בחרדה.כאב בטן זו סיבה טובה ל"באסה"•ללחץ השפעה פיזיולוגית על רמת קורטיזול, קצב לב. •

תתכן השפעה על המעיים שאינה ידועה.

:הדיעות חלוקות

15

קליניקהקליניקהקליניקהקליניקה

16

DDDDDDDD

17

Functional Abd. Painרוב הילדים.• ואינו קשור periumbilical, self-limitedבד"כ •

לאוכל או פעילות. לא יעיר משינה בלילה. נמשך עד כשעה.

ללא פגיעה בגדילה או ממצאים חריגים בבדיקה.•

יש המציינים שכמות החיסורים מבי"ס עומדת •.RAPביחס הפוך לאורגניות ה

18

Irritable Bowel Syndrome

קריטריונים אבחנתיים:•כאב בטן המוקל ביציאה–תכיפות יציאות בסמוך לכאב–אופי יציאה משתנה – מוצק ומימי–יציאה עם ריר–(bloatingבטן נפוחה )–

ללא ממצאים מעבדתיים•

19

עצירותהגדרה:•

תדירות נמוכה או קושי ביציאות–בעיקר תוצאה של תזונה – עודף עמילנים מעובדים •

ומחסור בסיבים תזונתיים.לילדים רבים אין סבלנות לשהות בשירותים זמן רב.•ילדים נמנעים משימוש בשירותים בבי"ס.•לעתים ההורה ישים לב לעצירות בילד.הילד יכול •

יתבייש משיחה על יציאותיו.ללא מידע מספק, צב"ס יכול להדגים עצירות.•

20

IBD•UC

מלווה בהמטוכזיה )צואה דמית עקב דימום מהקולון( וטנזמוס •)צורך עז להתפנות מלווה בכאב ללא יציאת צואה מספקת(

•Crohn’s לרוב האבחון ארוך יותר.•כאבי בטן עם שלשול אינטרמיטנטיים•יש לחשוד כשיש עצירה בגדילה, עיכוב התבגרות מינית או •

לתרגיה מתמשכת.תסמינים נלווים – אפתות, מעורבת פרי-רקטאלית, כאבי מפרקים•מאובחן באנדוסקופיה וביופסיה.•

21

Lactose Intoleranceלא ברור עד כמה נפוצה אי סבילות ללקטוז כגורם •

.RAPלחסר לקטאז הינו נפוץ מאד.•( מלווים ביציאות רכות )נדיר crampsכאבי בטן )•

שיתבטא רק בכאבי בטן.(ניתן לנסות להפסיק מוצרי חלב כאקט אבחוני •

וטיפולי או לשלוח לתבחין נשיפה.לרוב לא מוצאים תת תזונה או עצירה בגדילה •

כתוצאה מאי סבילות ללקטוז.

22

H. pyloriזיהום במדינות 40%נפוץ בשכבות סוציואקונומיות נמוכות. עד •

מפותחותללא כיב פפטי, הזהום עצמו לרוב לא גורם. לכאבי בטן.• בין HPאין הבדל בהארעות של טיטר נוגדנים חיובי ל•

לאלו בלי.RAPילדים עם בגרמניה – סמפטומים של כאבי בטן חלפו בשיעורים •

דומים , HPבמי שעבר ארדיקציה של –במי שהארדיקציה נכשלה – פונקציונאליRAPבילדים עם –

23

מצב זה אינו נפוץ בילדים •, השאר אידיופתי.HP קשור ל1ry PUD מ70%• ואחרות(crhon gastritis, גסטריטיס )NSAIDבשניוני מדובר ב•(urea breath test לא תהיה בהערכה הראשונית. )HPלכן בדיקת •

קליניקההכאב אפיגסטרי מלווה באנורקסיה, בחילה, הקאות חוזרות, אנמיה •

GIודימום הבדיקה להוכחת כיב הינה גסטרוסקופיה עם ביופסיה•אם התמונה הקלינית היא של כיב אך האנדוסקופיה שלילית מדובר •

Non ulcer sydpepsiaב

Peptic Ulcer Disease

24

מיגרנה בטניתמצב שקיומו אינו מוסכם על כל.•.RAPלחלק מהילדים עם מיגרנה יש •הגדרה – כאבי בטן פרקוסיזמליים עם קשר לבחילות, •

הקאות ולעתים כאב ראש עם החלמה מלאה בין ההתקפים.

ניתן לראות פוטופוביה ואאורה לפני כאב הבטן.•יש קשר חזק להיסטוריה משפחתית של מיגרנה )לרוב •

מצד האם(.יש המחייבים אבחנה של מיגרנה בילד כדי לאבחן מיגרנה •

בטנית.

25

Infestation or Infection•Giardiaלרוב מופיע מלווה בשלשול ו – cramps-•Yersinia enterocolitica מביא לאנטריטיס –

IBDדמויית

ו- Dientamoeba Fragilisחושדים גם •blastocystis hominisאך תפקידם ב ,RAP אינו

ברור.לרוב אין צורך בבירור כשלא רואים שלשול.•

26

מצבים גניקולוגייםיש לחשוד בעיקר במתבגרות.•

האטיולוגיות הנפוצות – התחלת מחזור •, ציסטה PIDמוקדם, אנדומטריוזיס,

שחלתית.

•USיעזור לאבחון מצבים אלו

27

Abuse, וחשוב DDהתעללות פיזית ומינית עולות ב•

לשים לב לרמזים באנמנזה

28

הערכה קליניתהערכה קליניתהערכה קליניתהערכה קלינית

29

מהו הכלי האבחוני החשוב ביותר בידיו של הרופא במאה

?21ה-אנמנזה יסודית )שתראה להורים שהתלונה נלקחת •

ברצינות(אנמנזה לא יסודית••PCRל CSF של JCסטטוסקופ ורוד כמו של תמרה•בדיקה רקטאלית מחושבת•

30

)יסודית, כן?(אנמנזה

חשוב לתחקר מתבגרים גם בנפרד מההורים.•הכאב – אופי, מיקום, תדירות, זמן התחלה, •

סמפטומים נלווים.הופעת הכאב – קשור לבי"ס או משבר משפחתי.•תזונת הילד, הרגלי יציאות.•כמות חיסורים עקב הכאבים.•סימני חרדה או דכאון, תפקוד חברתי, תפקוד •

בבי"ס, מצב משפחתי

31

Red Flags

32

בדיקה גופניתחשוב לבדוק גובה ומשקל.•מיקום הכאב לפי תגובה ללחץ עדיפה על דיווח •

של פעוט.בדיקה רקטאלית – התבוננות בעיקר:•

פיסורות––Skin tagsסימני התעללות מינית–בדיקה מנואלית רק במקרה הצורך.–

33

Red Flags

34

מעבדה ובדיקות אחרותיש להמנע מבדיקות רבות שתיצורנה רושם •

של שיש סיבה אורגנית שעדיין לא מצאו.בירור ראשוני•

–CBCשתן לכללית––FOCT)דם סמוי בצואה( תרבית צואה ובדיקת טפילים אם יש שלשול–

35

רנטגן – בחשד לעצירות•כשאין מספיק מידע באנמנזה•

•US בחשד להפרעה כלייתית, גניקולוגית, כיס – מרהבכאב לטארלי, בחלק התחתון של הבטן בבחורה בכל גיל•

, FOCT, אלבומין, IBD – ESR, CRPחשד ל•אנדוסקופיה

- גסטרוסקופיהPUDחשד ל•

מעבדה ובדיקות אחרות

36

טיפול פונקציונאלי:RAPברוב המקרים האבחנה היא •

הסברה )הילד לא מבלף(–השוואה עם כאב ראש•

המנעות מטריגר לכאב וחיזוק התנהגות "לא כואבת"–המנעות ממתח )לפני מבחן כואבת לך הבטן?(•לא לשאול "עכשיו כואבת לך הבטן?"•לא לעודד מנוחה, הפסקת פעילות או לתת יחס מיוחד•

יש לחקור את הסיבה לכאבי הבטן ביסודיות כדי ליצור –יחסי רופא וחולה/משפחה טובים ובעלי אמון.

37

טיפולתזונה:•

יתכן שיפור עם העלאת תצרוכת סיבים תזונתיים–

הפנייה )תלוי שיקול דעת(•גסטרואנטורולוג – לשלול אבחנות נוספות או כדי –

להדגיש שמאמינים לילד. chronic painתפקיד טיפול פסיכולוגי של–

management.נתון במחלוקת

38

, ולעתים חוקן מקדים.stool softnerעצירות – • נמשך מעבר לשבוע אחרי השגת יציאות רכות RAPאם –

יש לשקול אטיולוגיה אחרת

אי סבילות ללקטוז – מניעה ממוצרי חלב •זיהומים – יש להתאים טיפול•מיגרנה בטנית – מחקר יחיד הראה שיפור עם •

pizotifen- פרופילקטי. בנוסף –cyproheptidine, propranolol, amytriptyline

טיפול

39

פרוגנוזה•Apley’s follow-up study(1973):

5% ממשיכים להתלונן על כאבי בטן, רק ל33% •נמצאו ממצאים אורגניים.

•(Stickler and Murphy, MAYO (1979: שנים5-17 ממשיכים להתלונן על כאבי בטן ל25%•

•Walker et al )1995,1998(: על כאבי 2 מתלוננים פי RAPמבוגרים שהיו ילדי –

בטן, עם יותר חיסורים מעבודה או לימודים.

40

מה הסיכון לפספס?

•Stickler and Murphy, MAYO (1979 היא RAP התברר שהסיבה ל161 מ3מצאו שב–

אורגנית.אחוז דומה נמצא במחקרים אחרים–