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Recomendações para Intubação Orotraqueal em pacientes portadores de COVID-19
Versão N.3 /2020. Atualizada de 10/04/2020
Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE) e Associação deMedicina Intensiva Brasileira (AMIB)
Autores: Hélio Penna Guimarães1, Daniel Ujakow Correa Schubert, Roseny dos ReisRodrigues3, Ana Paula da Rocha Freitas4, Thiago Domingos Corrêa5, Kaile de AraujoCunha6, Mario Bueno7, Thiago Martins Santos8, Nicole Pinheiro Moreira9, DiegoAmoroso10, Jule Rouse de Oliveira Gonçalves Santos11 em nome da Associação Brasileirade Medicina de Emergência (ABRAMEDE),
Colaboração: Jorge Luis dos Santos Valiatti12, Marcelo de Alcantara Holanda13, Leandro Carvalho14, Sérgio deVasconcellos Baldisserotto15, Juliana Carvalho Ferreira16, Marco Antonio Soares Reis17, Patricia Rieken MacedoRocco18, Marcelo Barciela Brandão19, Kamila Ramborger Goulart20, Mário Ferreira Carpi21, Bruno do VallePinheiro22, Alexandre Marini Ísola23 em nome do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica daAssociação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).
1. Emergencista e Intensivista. Presidente da Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE).Médico do Departamento de Pacientes Graves (DPG) do Hospital Israelita Albert Einstein. Médico da UTI doInstituto de Infectologia Emílio Ribas. Doutor em Ciências pela USP
2. Emergencista, Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino-RJ. Médico Emergencista da Sala Vermelha do HospitalEstadual Getúlio Vargas, SES-RJ.
3. Anestesiologista e Intensivista. Médico do Departamento de Pacientes Graves (DPG) do Hospital IsraelitaAlbert Einstein. Doutor em Medicina pela USP
4. Emergencista. Primeira Secretária da Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE).Médica da Emergência do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre e do Hospital Mãe de Deus. Mestreem Ciências Médicas pela UFRGS.
5. Intensivista. Coordenador Médico do Centro de Terapia Intensiva do Departamento de Pacientes Graves(DPG) do Hospital Israelita Albert Einstein. Doutor em Ciências pela USP
6. Emergencista e Intensivista. Chefe Unidade Cuidados Clínicos Adulto do HU UFMA, Coordenador Médico daUTIs COVID do HU UFMA, Coordenador Residência Medicina Emergência UDI Rede D’Or, Presidente daABRAMEDE Regional Maranhão.
7. Emergencista. Hospital Quinta D´or- Rede D’Or’-RJ. 8. Emergencista. Docente da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP9. Emergencista. Preceptora da Residência de Medicina de Emergência IJF/ESP-CE.10. Emergencista. Médico do Departamento de Pacientes Graves do Hospital Israelita Albert Einstein.11. Internista. Supervisora da Residência de Medicina de Emergência ESCS/DF. Médica da sala vermelha do
Hospital Regional de Santa Maria, DF. Presidente ABRAMEDE Regional Distrito Federal.
Colaboração:
12. Intensivista. Presidente do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica da Associação de Medicina Intensiva Brasileira(AMIB)
13. Intensivista. Membro do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica da Associação de Medicina Intensiva Brasileira(AMIB)
14. Intensivista. Diretor Científico da Sociedade Mineira de Terapia Intensiva-SOMITI.15. Intensivista. Membro do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica da Associação de Medicina Intensiva Brasileira
(AMIB) 16. Intensivista. Membro do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica da Associação de Medicina Intensiva Brasileira
(AMIB)17. Intensivista. Membro do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica da Associação de Medicina Intensiva Brasileira
(AMIB)18. Intensivista. Membro do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica da Associação de Medicina Intensiva Brasileira
(AMIB)19. Intensivista. Membro do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica da Associação de Medicina Intensiva Brasileira
(AMIB)20. Intensivista Membro do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica. Membro do Comitê INOVA da Associação de
Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)21. Intensivista. Coordenador do Curso Ventiped da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)22. Intensivista. Coordenador do Curso Venuti da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)23. Intensivista. Coordenador do Curso Venuti II da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)
Recomendações para Intubação Orotraqueal em pacientes portadores de COVID-19:
Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE) e Associação de Medicina IntensivaBrasileira (AMIB)
Os procedimentos para acesso invasivo das vias aéreas em pacientes portadores de
COVID-19 são extremamente frequentes, dado o caráter eminentemente respiratório
desta grave infecção, particularmente suas manifestações de hipoxemia acentuada que
promovem a necessidade de intubação orotraqueal. São claras as evidências sobre a
contaminação potencial dos profissionais de saúde em grandes epidemias virais,
particularmente em procedimentos geradores de aerossóis (PGAs).
O material contido nestas recomendações é baseado artigos e diretrizes publicados e
revisados e na opinião de especialistas. Portanto, parte dessas recomendações deve
ponderada como grau de evidências de nível C (evidência limitada ou opinião de
especialistas). Este é um documento em processamento que será atualizado
continuamente à medida que mais informações estiverem disponíveis ou se as
orientações precisarem ser alteradas.
Considerando este cenário, a Associação Brasileira de Medicina de Emergência
(ABRAMEDE) e a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) recomendam
seguintes práticas:
● Tendo em vista que a abordagem definitiva da via aérea é um PGA, deve-se
minimizar ao máximo a exposição dos profissionais. Desse modo participarão
inicialmente do procedimento o médico, o enfermeiro e o fisioterapeuta, na área
quente, contaminada, de preferência em quarto com pressão negativa (uma equipe
ideal adicionaria um potencial segundo “intubador” médico e um profissional da
saúde circulante (enfermeiro, técnico de enfermagem), segundo as diretrizes para
intubação de pacientes graves, mas que neste cenário não devem permanecer
dentro do quarto, mas em antessala – zona morna, prontamente acessíveis para
intervenção).
● Considerando a necessidade de evitar maior potencial de exposição da equipe e
maximizar o sucesso já em primeira tentativa de laringoscopia, o intubador deve
ser o médico mais experiente em manejo de vias aéreas de pacientes graves,
incluindo experiência com dispositivos extraglóticos, técnicas alternativas de
intubação e cricotireodostomia cirúrgica auxiliada por bougie, técnica de seldinger,
cricotireotomo ou cirúrgica aberta.
● Caso a unidade já esteja trabalhando em setor de coorte, sendo considerada
inteiramente contaminada, todo o material utilizado é considerado previamente
contaminado. Os princípios de minimização de exposição dos profissionais aos
PGAs devem ser mantidos, utilizando-se sempre o mínimo de equipe necessária
para intubação.
Procedimento
Antes de intubar:
● Paramentação com equipamento de proteção individual (EPI) para aerossolização:
máscara N95, touca, óculos de proteção, face shield, avental impermeável
descartável e luvas de cano longo; propes também podem ser recomendados em
alguns serviços.
● Preparar todo material de intubação fora da área de risco de contaminação,
incluindo fármacos de indução/bloqueio neuromuscular já aspirados em seringas e
identificados, tubos endotraqueais com cuff testados, videolaringoscópio (e
laringoscópio apenas em condição de absoluta ausência ou falha do
videolaringoscópio), capnógrafo, dispositivo extraglótico (ou maleta de via aérea
difícil), soro fisiológico, fármacos vasopressores e sedação/analgesia pós
intubação montadas em bomba de infusão contínua. Assim como deixar preparado
o ventilador mecânico com os parâmetros iniciais da ventilação, conforme
protocolo institucional.
● Convém citar que, em caso de uso do dispositivo extraglótico, o equipamento
preferencialmente devera ser um equipamento que permita a intubação através
dele em sequência ( ex: máscara laríngea tipo LMA Fastrack); o tubo laríngeo tem
melhor evidências em atendimentos pré-hospitalares particularmente em condições
de parada cardiorrespiratória, mas demanda necessidade de um novo manuseio
das vias aérea para assegurar a via aérea definitiva.. Lembrar que todos os
extraglóticos permitem alguma geração de aerossol durante a ventilação e
medidas adicionais de proteção devem ser consideradas. A introdução do
dispositivo extraglótico já acoplado ao filtro HEPA ou HME F, minimiza o risco de
contaminação; adicionalmente deve-se cobrir a boca do paciente com máscara
cirúrgica para minimizar o contato com secreções.
● Fazer um “briefing” sobre o plano da abordagem, definindo funções e a equipe
antes de entrar na área contaminada, inclusive definindo posições de cada
colaborador ao lado e na cabeceira do leito. Deixar claro para a equipe o que se
espera de cada de seus membros durante o procedimento (Figura 1).
● Estabelecer o sistema de “comunicação em alça fechada”. Convém lembrar que
diante de um paciente hipoxêmico, a equipe tende a acelerar os procedimentos;
neste ambiente, é importante reconhecer que ao atender um paciente sabidamente
portador de COVID-19 ou suspeito, há a necessidade de desacelerar as etapas e
manter o foco na segurança da equipe. O líder (médico intubador ou “operador”)
deve estabelecer as tarefas e transmitir segurança e tranquilidade. No ambiente
“coorte”, o uso de equipamentos de proteção individual poderá trazer maior
dificuldade na comunicação e na identificação dos profissionais que estão atuando
naquele ambiente. A identificação dos profissionais com a etiqueta sobre aventais
pode colaborar para solução destes problemas.
● Um sistema de checklist ou outros recursos visuais deve ser usado para ajudar na
preparação dos materiais e na realização do procedimento.
Figura 1: Sugestão de Organização de Equipe
Material necessário para intubação (incluindo via aérea difícil):
● Todo material deve ser separado e identificado, e uma vez aberto, descartado
caso não utilizado.
● Todo material necessário para intubação convencional deve ser previamente
arrumado numa mesa auxiliar (tubo endotraqueal de mais de um tamanho,
seringa para insuflar o balonete, fio guia (e/ou bougie), unidade bolsa-valva-
máscara (BVM), dispositivos extraglóticos, capnógrafo, filtros HEPA ou HME F,
dispositivos para fixação do tubo, aspiradores(em sistema fechado).
● O uso do videolaringoscópios tem sido preconizado como primeira escolha na
intubação desses pacientes, por facilitar a visualização e direcionamento do tubo
nas vias aéreas habituais e difíceis, além de possuir lâminas descartáveis, o que
diminui a chance de contaminação. Adicionalmente há ainda a segurança para o
intubador de ficar mais afastado da via aérea, sem comprometer a visualização. O
laringoscópio tradicional não deve ser a primeira opção para esta intubação,
sendo reservado para exceções.
● O uso de pinças fortes é importante para clampagem do tubo quando houver
necessidade de mudança de circuitos/ventiladores com o objetivo de minimizar a
produção de aerossol. Pelo mesmo motivo deve-se considerar a conexão direta
ao ventilador de transporte que deve, idealmente, utilizar o mesmo circuito dos
ventiladores da unidade de terapia intensiva de referência, caso a IOT seja
efetuada. Para confirmar a intubação orotraqueal é recomendado como padrão -
ouro o uso da capnografia, principalmente no contexto de via aérea difícil ou com
visualização dificultada pelos EPIs (óculos e face shield), além da dificuldade e
risco de contaminação com o uso de estetoscópio.
Material Necessário:
- 5 KITS EPIs (gorro, máscara N95, 2 pares de luvas de cano longo,
avental/capote impermeável, óculos de proteção, protetor facial/face shield);
- Fio Bougie e fio guia;
- Videolaringoscópio (Lâminas descartáveis 3 e 4);
- Unidade Bolsa-Válvula-Máscara (BVM);
- Laringoscópio convencional (Lâminas curvas 3 e 4 – Lâmina reta 4);
- Tubo orotraqueal 7,0; 7,5; 8,0; 8,5;
- Borracha para obstrução do tubo (“embolo de seringa” ou conector de
broncoscópio);
- Filtros HEPA (High Efficiency Particulate Arrestance) mesmo a ser utilizado no
circuito do ventilador;
- Dispositivo extraglótico (Máscara Laríngea ou Tubo Laríngeo, no. 3, 4 e 5);
- Lâmina de bisturi n°11 com cabo + Tubo orotraqueal 6,0, ou cânula para
traqueostomia 4,5 com cuff ou Kit próprio de cricotireoidostomia por punção;
- Pinça Reta longa – Kosher ou Curva- Kelly;
- Cuffômetro;
- Estetoscópio;
Equipamento Necessário:
- Circuito de Ventilação Mecânica;
- Ventilador de Transporte e Monitor de Transporte (se necessária a remoção) +
Capnógrafo;
- Bomba infusora com 3 canais ou 3 bombas infusoras;
Fármacos:
● Quando indicado, Pré-medicação sugerida:
o Lidocaína 2% sem vasoconstrictor 1,5mg/kg (NÃO USAR LIDOCAÍNA
SPRAY 10%);
o Fentanil 2 a 3 ml (100 a 150mcg);
● Indução sugerida:
o Etomidato 0,3 mg/kg ou Cetamina 2mg/kg;
● Neurobloqueadores sugeridos:
o Succinilcolina 1-1,5 mg/kg ou rocurônio 1,2 a 1,5 mg/kg (Utilizar o
peso real dos pacientes para o calculo dos BNM).
Fármacos de suporte e manutenção:
● Midazolam 5mg/ml;
● Fentanil 50mcg/ml;
● Solução NaCl 0,9% ou Ringer Lactato 500ml.
Para suporte hemodinâmico:
● Epinefrina 1mg/1ml;
● Norepinefrina 8mg/4ml.
Pré-oxigenação:
● Manter o paciente sentado para facilitar a pre-oxigenação;
● Preferir pré-oxigenação com unidade “máscara - trach care - filtro HEPA ou HME F
– válvula – bolsa – reservatório (figura 2)” (utilizar o fluxo de oxigênio <15 l/min
volume suficiente de forma titulada para manter a bolsa inflada durante a
respiração) com cuidado para evitar vazamentos OU utilizar máscara com
reservatório não-reinalante com fluxo entre 6 L a 10 l/min de forma a manter o
reservatório inflado durante a respiração.
Durante a intubação orotraqueal (IOT):
● Utilizar a sequência rápida de intubação.
● Posicionar adequadamente o paciente (sniffing position ou posição olfativa/ramp
position).
● Cabeceira elevada (30 a 45 graus) para ganhar “capacidade residual funcional”
nestes pacientes sabidamente com pouca reserva respiratória.
● Evitar ventilação assistida com BVM, pela produção de aerossóis e risco de
contaminação do ambiente e dos profissionais.
● Lidocaína na dose de até 1,5 mg/kg pode abolir os reflexos laríngeos e
potencializar o efeito anestésico de outras drogas, podendo ser utilizada como pré-
medicação, 3 minutos antes da indução. A lidocaína e fentanil são medicações
passíveis de uso como parte da otimização pré-IOT, mas seu uso não é um passo
essencial. Múltiplas diretrizes de manejo de via aérea na COVID-19 deixam claro
que o passo farmacológico mais importante para minimizar o risco de contaminação
é o bloqueio neuromuscular efetivo.
● Após indução e completo bloqueio neuromuscular, realizamos o posicionamento do
paciente com colocação do coxim. Logo em seguida procedemos a intubação com
fio guia e vedamento do tubo orotraqueal (TOT) com uma tampa plástica com
passagem para fio guia ou um êmbolo de borracha “vazada” para passagem do fio-
guia, conforme imagem (figura 3); Convém citar que não existe diferença da
quantidade de aerossol na cavidade oral do doente comparado com a parte interna
do TOT se o paciente estiver adequadamente sob ação de bloqueio neuromuscular
e com a boca aberta. Deve estar claro que não há evidencias que apontam
segurança para o paciente e eficácia no aumento de proteção para a equipe com
esta manobra; Caso realizada, o preparo do tubo deve ser feito antes da indução e
bloqueio neuromuscular.
Figura 2: Montagem do Circuito de Pré – Oxigenação com Dispositivo BVM
Figura 3: Modelo oclusão do Tubo Orotraqueal
● Após passagem do tubo, iniciar a retirada do fio guia sem retirar a tampa distal.
Utilizar uma pinça reta para promover a oclusão total do tubo (figura 3). Neste
momento, o balonete deve ser inflado e todo o fio-guia e a tampa devem ser
retirados, e o tubo conectado ao ventilador. Somente então deve-se retirar a pinça
reta e ligar a ventilação mecânica.
Figura 4: pinça reta para oclusão do tubo
● Caso se tenha disponibilidade, o bougie pode ser utilizado já na primeira tentativa,
considerando evidências de que seu uso aumenta as chances de sucesso na
intubação orotraqueal. A taxa de sucesso na primeira tentativa de intubação é de
95% contra 87% com o uso do tubo com fio guia. Lembrando a importância do
intubador e seu auxiliar estarem familiarizados com o uso do dispositivo. Ao utilizá-
lo, é importante o máximo de cuidado na retirada para evitar a contaminação da
equipe assistente. Nas condições em que paciente se encontra com adequado
bloqueio neuromuscular e sedação, a oclusão total do tubo pode ser preterida uma
vez que não haveria fluxo de ar/aerossolização, até a conexão ao
ventilador/dispositivo BVM, mas é fundamental a confirmação desta condição para
evitar a contaminação da equipe, pois o BNM adequado deve ser sempre garantido
na realização do procedimento.
● Caso ocorra falha na primeira tentativa de intubação, e se o paciente mantiver
saturação adequada, dependendo da avaliação do médico intubador, pode-se
tentar uma segunda vez, novamente com a videolaringoscopia, otimizando a
técnica e/ou o posicionamento do paciente. Caso ocorra falha, um dispositivo
extraglótico para o resgate pode ser utilizado, sempre acoplado a filtro HEPA ou
HME F para evitar contaminação da equipe. Deve-se utilizar preferencialmente
um dispositivo que permita posterior intubação por guia, para evitar nova exposição
da equipe a um segundo procedimento. Caso opte-se por resgate com BMV,
recomendamos a técnica de preensão da máscara com a eminência tenar de
ambas as mãos (thenar grip, vice grip ou V-E grip), deve-se atentar para um
correto selamento da máscara na face do paciente com atendimento por dois
profissionais (um responsável apenas pelo selamento da máscara), e colocação de
filtro HEPA ou HMEF entre ela e a bolsa.
● Após a intubação orotraqueal a confirmação da localização do tubo deve ser feita
com capnografia e conexão diretamente no ventilador, evitando o uso de BVM e
estetoscópio pelos riscos de contaminação e por serem menos eficazes.
Considerar não realizar radiografia de tórax para este fim. Considerar
ultrassonografia para checar posição do tubo.
● Atentar para a adequada instalação do filtro HEPA ou HME F entre o tubo e a
conexão do ventilador ou bolsa e na válvula expiratória do ventilador
● Fármacos vasopressores e soluções cristaloides, pelo potencial de hipotensão pós
intubação, devem estar prontamente disponíveis, sendo preferencial o uso de
vasopressores (norepinefrina) exceto se evidências de hipovolemia.
● A epinefrina e a norepinefrina podem ser utilizadas com segurança em veias
periféricas quando diluídas, por um período limitado de tempo.
● Fentanil e midazolam podem ser utilizados para a sedação e analgesia imediatas
pós-intubação, porém é importante lembrar do seu potencial de bradicardia e
hipotensão.
● Deve-se realizar acesso venoso profundo (central) e arterial após a intubação, caso
indicados, pela mesma equipe, aproveitando os EPIs e demais preparativos; para
isso os materiais deverão ser preparados antes do início da intubação orotraqueal.
● Realizar do “debriefing” com a equipe dos pontos bons e os pontos de melhorias.
● Atenção máxima a desparamentação.
● Preferência pelo uso de equipamentos de transporte, caso haja necessidade de
transporte rápido ao destino definitivo pois, além de evitar a contaminação de
outros materiais, o ambiente original estará quase pronto para receber outros
pacientes.
● Relatos sugerem que os pacientes que necessitam de intubação precisam de altas
pressões e por isso o dispositivo extraglótico pode não selar adequadamente a via
aérea (> 20cmH2O de pressão de pico), sendo insuficiente para ventilar o paciente
até o hospital de referência e espalhar aerossóis durante a trajetória.
● O dispositivo extraglótico deve ser entendido como de resgate e temporário (não é
via aérea definitiva), devendo ser substituído assim que possível por tubo
endotraqueal ou traqueostomia. Neste cenário, ressalta-se uma vez mais o uso de
dispositivo extraglótico que permita passagem de tubo endotraqueal através dele
(como LMA Fastrack).
● Recomenda-se a cricotireodostomia nos casos de falha de intubação e de falha da
ventilação com dispositivo extraglótico, realizado por profissional experiente e de
forma segura. (Como a cricotireoidostomia é um procedimento de alta acuidade,
mas baixa prevalência, e a sobrecarga cognitiva associada a este procedimento é
alta, especialmente no contexto da COVID-19, é recomendável simplificar o
procedimento para minimizar a possibilidade de erro).
● O acesso inadequado ao equipamento de proteção individual padrão (EPI) tem
compelido a improvisação de compartimentos de barreira de proteção para uso
durante a intubação endotraqueal. Uma dessas barreiras que é facilmente
fabricada tem encontrado espaço e curiosidade para uso: a "caixa de aerossol" ou
“caixa de acrílico”, que consiste em um cubo de plástico transparente projetado
para cobrir a cabeça do paciente e que incorpora duas entradas circulares pelas
quais as mãos do médico intubador são passadas para realizar a intubação. Em
recente carta publicada, foi avaliado por simulação a potencial eficiência da
barreira. A despeito de não haver contaminação macroscópica fora da caixa, o
método, no entanto, não conseguiu identificar quantidades muito pequenas de
material que poderiam representar partículas infecciosas, com a ressalva de que a
caixa restringia o movimento das mãos e exige treinamento antes do uso no
tratamento de pacientes. Os usuários da caixa devem estar prontos para
abandoná-la, caso o gerenciamento das vias aéreas se mostre difícil. Desta forma,
por problemas logísticos e ergonômicos associados ao uso da caixa de intubação,
não recomenda-se o uso deste dispositivo no momento no Departamento de
Emergência.
Troca de tubo endotraqueal:
● Arrumar mesa fora (mesmos moldes anteriores).
● Colocar FiO2 100-% e deixar fixação soltas para facilitar a retirada.
● Ventilar o paciente por três minutos com FiO2=100%.
● Colocar o ventilador em modo stand by.
● Desinflar o cuff.
● Passar a sonda trocadora (mensurar a numeração a ser introduzida).
● Trocar o tubo.
● Insulflar o balonete.
● Reinstalar circuito e religar o ventilador.
● Confirmar a posição do tubo por capnografia.
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PROTOCOLO DE INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL P/ CASO SUSPEITO OU CONFIRMADO DE COVID-19
KIT EPI INTUBAÇÃO COVID-19 Pronto?EPI instalada? acesso venoso? material de IOT preparado?
Plano de Intubação Verbalizado?
Paciente monitorizado: SaO2 , pressão arterial e traçado eletrocardiograma?Capnografo pronto?Ventilador pronto?
Paciente posicionado?
Iniciar pré-oxigenação com Máscara com Reservatório – menor fluxo possível para
manter a bolsa cheia
Paciente hipotenso? Iniciar amina em veia periférica
Infundir 500ml de Cristaloide, se nao hipervolemico
Oxigenação efetiva satO2 > 94% por 3 min?
Considerar lidocaína 2% 1.5mg/kg IV
Realizar indução:Fentanil 2 a 3 ml / Etomidato 0,3 mg/kg ou
Cetamina 1.5 – 2mg/kg E
Succinil Colina 1-1.5mg/kg ou Rocurônio 1.2-1.5mg/kg
Bolsa Válvula Máscara com reservatório
apenas para Ventilação Assistida passiva
Fazer 10 videolaringoscopia
Agitação?
Visualização?
Intubação Insuflação CuffCom Cufômetro
Conexão Ventilador Curva Capnografia?
Ultrassonografia preferencialPosicionamento OK?Fixação tubo
Midazolam + Fentanil caso hemodinâmica OK
Antes de entrar no leito
Após entrar no leito
NÃO
SIM
SIM
SIM
NÃO
SIM
SIM
SIM
2ª VideolaringoscopiaNÃO
Dispositivo extra glótico / Cricostomia
NÃO
AGUARDAR 60seg
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