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8/7/2019 Recherche formative sur le parcours de soins de sant maternelle et infantile Madagascar - volume 1 - 2008
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MINISTERE DE LA SANTE,DU PLANNING FAMILIAL
ET DE LA PROTECTION SOCIALEUNICEF
Recherche Formative sur le Parcours de SoinsSant Maternelle et Infantile
- Madagascar
Connaissances, Attitudes, Croyances, Pratiques et Cotsrelatifs aux soins de la femme enceinte et de lenfant
Programme Survie et Dveloppement de la Mre et de lEnfantProgramme de Coopration 2008-2011
Gouvernement de Madagascar UNICEF
RAPPORT FINALVOLUME 1
Dcembre 2008
Focus Development Association et Annick Wouters
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Recherche Formative sur le Parcours de SoinsSant Maternelle et Infantile
- Madagascar
Connaissances, Attitudes, Croyances, Pratiques et Cotsrelatifs aux soins de la femme enceinte et de lenfant
Par
Rabearimisa Andry Fanantenana
Rahenintsoa Rindra
Rakotoarindrasata Mina Harivola
Rasoanindrainy Solo
Rasolofomanana Haingo
Ravaozanany Noroarisoa
Razafindrabe Lon
Razafindrabe Noro Tiana
Wouters Annick
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ACN Agent Communautaire de Nutrition
ASBC Agent de Sant Base Communautaire
ASDE Acclration de la Survie et du Dveloppement de lEnfant
ASDME Acclration de la Survie et du Dveloppement de la Mre et de lEnfant
ASV Agent de Sant Villageois
AT Accoucheuse Traditionnelle
CACP Connaissances, Attitudes, Croyances et Pratiques
CCS-C Communication pour un Changement Social et de Comportement
COSAN Comit de Sant
CPN Consultation Pr Natale
CSB Centre de Sant de Base
CVA Comit Villageois dAnimation
DIJE Dveloppement Intgr du Jeune Enfant
DRS Direction Rgionale de la Sant
DSME Direction de la Sant de la Mre et de lEnfant
EDS Enqute Dmographique et de Sant
EPM Enqute Permanente auprs des Mnages
GDD Groupe de Discussion Dirige
IDH Index du Dveloppement Humain
MAP Madagascar Action Plan
MSPF Ministre de la Sant, du Planning Familial et de la Protection Sociale
NAC Nutrition Base Communautaire
OMD Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement
PCIME Prise en Charge Intgre des Maladies de lEnfant
PCIME-C Prise en Charge Intgre des Maladies de lEnfant base Communautaire
PEV Programme Elargi de Vaccination
PHAGECOM Pharmacie Gestion Communautaire
SMNN Soins Maternels et No Natals
SRO Solution de Rhydratation OraleSSD Service de Sant de District
SSME Semaine de la Sant de la Mre et de lEnfant
SIDA Syndrome de lImmuno Dficience Acquise
TRO Thrapie par Rhydratation Orale
VIH Virus de lImmunodficience Humaine
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1. Under Five Mortality Rate / 1,000 LB (For year 2006, SOWC 2008) 1152. Maternal Mortality Ratio / 100,000 LB (For year 2006, SOWC 2008) 4703. Low birthweight incidence (For year 2003/2004, DHS) 4.64. Vitamin A supplementation rate - at least 1 dose & 2 doses (For year 2003/2004, DHS) 76.25. Underweight prevalence (
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32. Superficie 587 041 km33. Nombre estim de population (INSTAT/DDSS, 2007) 18,8 millions34. Taux d'accroissement dmographique annuel (INSTAT/DDSS, 2007) 2,5%35. Population rsidant en milieu rural (INSTAT/DDSS, 2007) 78%36. Nombre de Rgions 2237. Nombre de Districts 11138. Nombre de Communes 154939. Nombre de Fokontany 1722240. Revenu moyen par habitant (INSTAT/DSE, 2006) 308 USD41. Classement selon IDH (en 2006) 143 / 17742. Population vivant en dessous du seuil de pauvret (en 2005) 69%43. Population vivant en dessous du seuil de pauvret absolue (en 2005) 27%44. Taille moyenne dun mnage (EPM 2001) 5,145. Mnages dirigs par une femme (EPM 2001) 18,8%46. Taille moyenne dun mnage dirig par une femme (EPM 2001) 3,847. Taille moyenne dun mnage dirig par un homme (EPM 2001) 5,448. Femmes chef de mnage sans instruction (EPM 2001) 44,1%49. Hommes chef de mnage sans instruction (EPM 2001) 33,9%50. Femmes chef de mnage ayant un niveau dinstruction du Primaire (EPM 2001) 47,7%51. Hommes chef de mnage ayant un niveau dinstruction du Primaire (EPM 2001) 47,7%52. Population vivant moins de 5 km de centres de soins (Mspf, Plan de Dveloppement Secteur
Sant 2007-2011)< 65%
53. Taux dutilisation des services de sant de base publics (Mspf, Plan de Dveloppement SecteurSant 2007-2011)
50%
54. Taux de consultation des agents de sant par les enfants de moins de 5 ans (EPM 2005) 47,8%55. Mnages urbains cultivant du riz (EPM 2005) 17,6%56. Mnages ruraux cultivant du riz (EPM 2005) 43,6%57. Principales causes de morbidit chez les enfants de moins de 5 ans (Mspf, Plan de Dveloppement
Secteur Sant 2007-2011)IRA : 34%
Fivre : 21%
Diarrhe : 13%
58. Couples maris lgalement (EPM 2001) 40%
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Rsum excutif
Introduction
Chapitre 1. Mthodologie
1.1. Elments de base de ltude1.2. Droulement de ltude1.3. Traitement et analyse des donnes1.4. Difficults et contraintes rencontres
Chapitre 2. Rsultats
2.1. Consultations prnatales (CPN)2.2. Soins nonatals (kangourou, colostrum et allaitement prcoce, soins du cordon ombilical,
enregistrement des naissances)2.3. Allaitement exclusif2.4. Soins aux enfants malades (nouveau-ns et enfants de moins de 5 ans)2.5. Diarrhe /TRO2.6. Vaccination2.7. Utilisation de la moustiquaire imprgne2.8. Cots consentis2.9. Implication des hommes dans la sant de la mre et de lenfant2.10. Sources et canaux de communication
Chapitre 3. Modlisation des pratiques
3.1. Consultations prnatales (CPN)
3.2. Premier contact mre-enfant3.3. Colostrum et allaitement prcoce
3.4. Enregistrement de naissance
3.5. Allaitement maternel exclusif3.6. Soins aux nouveaux-ns et aux enfants malades3.7. Prise en charge de la diarrhe3.8. Vaccination3.9. Utilisation de la moustiquaire imprgne
Chapitre 4. Conclusions et recommandations gnrales
4.1. Impact des variables sur les CACP
4.2. Conclusions gnrales
4.3. Recommandations gnrales
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Ce rsum excutif prsente les principales CACP identifies pour chaque pratique investigue.Il a t rdig de faon viter les rptitions entre les thmes et favoriser les liens entre eux.
Soins prnatals (CPN)
Les hommes et les femmes rservent le terme de CPN la consultation prnatale au centre de
sant, par un personnel form, selon une priodicit dfinie par ce dernier, et pour un
ensemble de prestations dont ils sont conscients que seul le centre de sant est en mesure de
les dlivrer. Le degr de connaissances des femmes sur la CPN (frquence, timing, prestations
dlivres) est plus lev que celui des hommes mais restent parcellaires parce que reposant
essentiellement sur leur exprience personnelle de laCPN. Les connaissances sur laCPN sont
gnralement transmises par la mre/belle mre, les agents de sant et les Accoucheuses
Traditionnelles qui exercent chacun une influence majeure sur la faon de grer la 1regrossesse, la femme se basant sur son exprience personnelle pour les grossesses suivantes. Les
signes de danger pendant la grossesse sont mal connus, les participantes aux GDD nen ayant pas
ou peu fait lexprience.
Les attitudes des hommes et des femmes par rapport la CPN sont favorables, celle-ci tant
perue comme utile et prsentant de nombreux avantages. La femme enceinte est considre
comme particulirement fragile, vulnrable aux maladies qui peuvent affecter le ftus. Les
principaux lments de motivation pour aller en CPN sont ainsi le souci de mener la grossesse
terme et de mettre au monde un bb en bonne sant.
La frquentation du centre de sant par les femmes enceintes pour la CPN est une pratique
courante (sauf dans le Sud-Ouest). Elles sy rendent sur le conseil de lAgent Sanitaire, de la
mre/belle-mre ou de lAccoucheuse Traditionnelle ou parce quelles ont des malaises ou sont
malades. Le timing de la 1re consultation semble relativement bien connu mais cette dernire
nest pas toujours faite dans les dlais, ce qui a pour consquence de rduire le nombre des CPN
suivantes. Les dlais rencontrs dans la 1re CPN sont gnralement dus la distance par
rapport au centre de sant, la tendance des femmes attendre que leur grossesse soit visible
pour aller en CPN et labsence de malaise ou de maladie.
Les femmes suivent gnralement les prescriptions de lAgent de Sant quant la mdication,
exception faite du FAF quelles interrompent souvent en raison des effets indsirables. Les
Agents de sant et les Accoucheuses traditionnelles ont des comptences perues comme
complmentaires. Elles sont vues en parallle et la collaboration entre elles existe dj par
endroit (rfrence mutuelle). Les hommes sont toujours consults avant daller en CPN dans la
mesure o ils sont chargs dassurer les frais des soins de la femme enceinte et en raison de leurstatut social, qui fait quils sont ceux qui dtiennent le pouvoir de dcision au sein du mnage.
Ils considrent gnralement quils participent ainsi pleinement dans le suivi de la sant de la
femme enceinte. Certains hommes simpliquent cependant davantage dans le suivi de la
grossesse : ils encouragent leur femme se rendre laCPN, sassurent du suivi des directives de
lagent de sant en consultant le carnet de sant de la femme enceinte ou accompagnent celle-ci
laCPN.
Soins nonatals
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Mthode kangourou
Les femmes ne connaissent pas la mthode kangourou dans la mesure o elle na fait lobjet
daucune campagne de communication et o les femmes nont jamais fait lexprience de cette
pratique. La mthode kangourou na en effet pas non plus t promue auprs des
accoucheuses traditionnelles et des agents de sant qui sont les personnes qui conseillent les
femmes sur les soins au nouveau-n aprs laccouchement.
Il ne devrait pas tre difficile de promouvoir cette pratique pour linscrire dans les habitudes
des femmes accouches. En effet, tenir lenfant au chaud aprs la naissance fait partie de la
culture malgache et les femmes sont favorables un contact corporel immdiat avec leur enfant
pour le protger du froid et pour dautres avantages tels la reconnaissance de sa mre par
lenfant son odeur, qui faciliterait lallaitement, le dveloppement de lenfant, la cration de
liens daffection entre la mre et lenfant.
Colostrum et allaitement prcoce
La connaissance du colostrum est de nature empirique. Le colostrum est connu sous des
appellations qui varient selon les rgions et est communment dsign comme le premier
lait . Il est dcrit comme un liquide de couleur jauntre, qui prsente un aspect concentr, a ungot fade et prcde le lait maternel. Ses avantages ne sont pas connus.
Comme le lait mature napparait que 30 40 heures aprs laccouchement), les femmes
administrent gnralement le colostrum lenfant mais en quantit variable. Laspect du
colostrum et les reprsentations qui y sont associes (e.g. liquide qui passe par un canal
rouill , qui na plus servi depuis longtemps) font en effet quil est le plus souvent considr
comme un mauvais lait , indigeste, pouvant provoquer la diarrhe (particulirement
redoute). Il est, de ce fait, presque toujours vacu (quelques gouttes 3 tasses, selon les
rgions).
Le lait maternel est considr comme laliment naturel pour le nouveau-n. Il est conu
comme ncessaire son alimentation et les femmes et les hommes insistent sur la ncessit de
fournir une alimentation approprie la femme pour stimuler la monte laiteuse. Ce rle denourrir adquatement la femme allaitante est traditionnellement dvolu lhomme qui se sent
particulirement concern par cette question.
Cependant, peu savent quil est le seul aliment qui soit appropri lenfant et quil faut lallaiter
dans la demi-heure qui suit la naissance. La plupart des femmes administrent lenfant un
fluide (eau bouillie, eau bouillie sucre, th, tisane, ) en attendant la monte laiteuse car elles
pensent que le bb a besoin deau comme tous les tres humains. La premire tte est
gnralement donne dans les 2 heures suivant la naissance. Il est courant que le bb soit mis
au sein lorsquil est remis sa mre, si celle-ci ne se sent pas trop fatigue pour lallaiter, et ds
quil pleure (signe quil a faim). Le retard dans la monte laiteuse (qui peut prendre jusqu
deux jours) peut occasionnet des dlais dans la premire tte.
Les femmes reviennent gnralement lAME aprs la monte laiteuse mais continuentdadministrer des fluides additionnels lenfant lorsquelles pensent que leur lait est en quantit
insuffisante. Certaines femmes donnent galement au nouveau-n des potions traditionnelles
avant de lallaiter ou en parallle, pour le rendre fort, rsistant aux maladies.
Ces fluides additionnels sont parfois administrs aux nouveau-ns en dpit des objections de
lagent de sant qui ne sont pas suffisamment argumentes pour contrer lide selon laquelles ils
sont parfaitement adapts lorganisme de lenfant. Les femmes qui allaitent leurs enfants sans
leur administrer de fluide au pralable le font gnralement sur la base des conseils donns par
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lagent de sant et pour stimuler la monte laiteuse mais, mme en ce cas, lallaitement na
pour ainsi dire jamais lieu dans la demi-heure suivant la naissance.
Soins du cordon ombilical
La plupart des Accoucheuses Traditionnelles coupent le cordon ombilical avec une lame de
raseoir nouvelle ou dsinfecte lalcool. Les soins sont donns directement par l'Accoucheuse
traditionnelle qui fait un pansement avec de l'alcool et bande le ventre de lenfant ou bien par
l'agent de sant qui lenfant est rfr. Le pansement est gnralement appliqu une seule fois
et conserv pendant une semaine, jusqu lasschement de la plaie. Les rougeurs ou
gonflement ventuels de lombilic sont mis au compte dune infection passagre, sans gravit.
Enregistrement des naissances
Les attitudes des hommes vis--vis de lenregistrement des naissances sont trs positives. Ils sont
conscients de lutilit de la copie de lacte de naissance (scolarisation, citoyennet) et ont une
opinion ngative des parents qui nenregistrent pas la naissance de leurs enfants. Ils considrent
en effet que lenregistrement de la naissance est une obligation des parents et une source de
fiert : les parents font quelque chose qui est utile pour lavenir de lenfant.
Cest le manque de connaissance sur le dlai et les procdures denregistrement des naissances
qui rend compte des problmes rencontrs au niveau de la pratique, essentiellement par les
parents dont lenfant na pas t accouch dans un centre de sant. La mconnaissance des
procdures et du dlai lgal pour lenregistrement des naissances ne semble en effet pas avoir
dimpact sur les enfants ns dans une structure sanitaire dans la mesure o les parents suivent
alors les instructions donnes par lagent de sant pour faire enregistrer la naissance. La facilit
pour obtenir rapidement un acte de naissance reprsente dailleurs un lment motivationnel
pour accoucher dans un centre de sant, les parents redoutant la complexit des procdures
denregistrement des naissances en dehors des dlais lgaux, qui restent galement mal
connues.
Allaitement maternel exclusif
Les connaissances de la dfinition de lAME, de ses raisons ou de ses avantages et de sa
conduite sont lacunaires. De faon gnrale, les mres ne comptent pas les mois de lenfant
mais valuent son niveau de dveloppement aux changements oprs dans son aspect ou
comportement. Le dlai de six mois pour lAME est donc remplac par des signes censs
montrer que lenfant est en ge dtre sevr (e.g. bb qui peut sasseoir, qui a sa premire
dent). Les conduites tenir face aux problmes de lallaitement maternel (et pas seulement
exclusif) sont inconnues, causant linterruption de lallaitement maternel en cas de maladie de la
mre, de refus de lenfant ou de la malnutrition perue ou relle de la mre. Lallaitement
maternel volont est trs peu connu, tout comme la Mthode dAllaitement Maternel et
dAmnorrhe ou MAMA dont lefficacit est mise en doute.
Le lait maternel est conu comme laliment naturel pour lenfant mais la capacit des femmes
assurer pleinement la nutrition dun bb avec son lait sur une priode de temps plus ou moins
prolonge est mise en doute, lgitimant ladministration de liquides supplmentaires ou
aliments mous. Les hommes et les femmes sont en effet trs conscients de limportance de
fournir la femme allaitante une alimentation approprie mais ne se sentent pas toujours
capable de le faire en raison de la pauvret. LAME est galement considr comme trop
contraignant.
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LAME nest donc que trs peu pratiqu. Comme indiqu plus haut, ladministration de liquides
la naissance constitue la rgle et si la plupart des mnages reviennent lAME aprs cette
premire priode, lintroduction daliments complmentaires solides ou liquides y met
gnralement fin entre le troisime et le cinquime mois. Les femmes qui auraient pratiqu
lAME sont celles qui ont suivi les consultations prnatales, donn le colostrum et pratiqu
lallaitement prcoce, en suivant les directives du personnel de sant.
Soins au nouveau n malade
Paradoxalement, en dpit des taux de mortalit infantile relativement levs, les enfants de
moins de 1 mois ne sont pas perus comme particulirement fragiles et vulnrables aux
maladies. Ils sont traits de la mme faon que les enfants plus gs qui ne savent pas encore
parler.
Les signes de danger sont reprs mais minimiss ou ignors lorsque quils se prsentent de
faon isole. Ils ne sont pas non plus associs des maladies prcises. Ils sont parfois mis au
compte de la pauvret, face laquelle les gens se sentent impuissants. Dans la rgion du Sud
Ouest, les convulsions sont censes tre provoques par des esprits malveillants, ncessitant le
recours un exorciste ou un tradipraticien.
Deux types de recours sont appliqus en cas de maladie du nouveau-n, qui ne sexcluent pasmais constituent le parcours de soins qui est habituellement appliqu dans lespoir de parvenir
une gurison dans le cadre du premier recours sans avoir engager des dpenses auprs
dun centre de sant.
Les pratiques traditionnelles (potions et tisanes, rituels pour les maladies causes par le
mauvais esprit , remdes de grand-mres , parfois galement utiliss en complment des
prescriptions du mdecin) constituent le recours de 1re
instance. Ces pratiques traditionnelles
sont conues comme efficaces et sans danger. Elles sont administres en mme temps que
lautomdication pour les maladies juges non graves ou en attendant de pouvoir aller au
centre de sant, comme mesure durgence. Les femmes nont pas de difficult pour se procurer
les mdicaments et ont lhabitude dautomdiquer lenfant en rptant la mdication prescrite
par un agent de sant pour une maladie antrieure juge similaire et nont pas de difficult pourse procurer les mdicaments.
Le recours un centre de sant constitue le recours de 2de instance. Ce recours dextrme
urgence a gnralement lieu 2 3 jours aprs lapparition des signes de danger, aprs que les
ressources financires ncessaires pour faire face aux frais de consultation et pour les
mdicaments aient pu tre rassembles (vente de bien, prt) et pour autant que le centre de
sant soit ouvert (dlai supplmentaire si la maladie saggrave la nuit) ou que le conjoint soit
prsent pour donner lautorisation daller au centre de sant avec lenfant.
Soins lenfant malade
Les hommes et les femmes sont conscients de la ralit de la mortalit juvnile dans leur rgion
impute la prvalence de maladies mortelles diarrhe, paludisme, IRA, rougeole - et auxdlais dans le recours aux soins au centre de sant. Ces dlais qui sont pourtant lgitims en
termes dloignement du centre de sant et de non disponibilit des ressources financires sont
alors jugs comme le rsultat dune attitude irresponsable ou ngligente des parents. En fait,
les parents font galement la confusion entre signe de maladie et signes de danger et nont de ce
fait souvent recours au centre de sant (recours de 2me instance) que lorsque la maladie sest
fortement aggrave. Lobligation de devoir attendre le retour du conjoint absent pour obtenir
son autorisation demmener lenfant au centre de sant et lindisponibilit du personnel de
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sant peuvent galement constituer des causes additionnelles de dlais dans le recours aux
soins.
Les hommes pensent que les femmes sont, en raison de leurs contacts rapprochs avec lenfant,
les plus aptes diagnostiquer sil est malade. Les femmes attendent de lenfant qui sait parler
quil leur dise quil est malade. Autrement, cest plus au changement de comportement de
lenfant (refus de jouer, de salimenter, affaiblissement, pleurs, humeur irritable, tat amorphe)
quaux symptmes de maladie (fivre, convulsions, toux, vanouissement, vomissements, selles
molles et frquentes) quelles reconnaissent que lenfant est malade. Ces signes de maladie sont
interprts comme requrant un recours au centre de sant. Les femmes connaissent les
conduites tenir pour les premiers soins d'urgence domicile (e.g. utilisation de cataplasme
pour faire descendre la temprature de l'enfant, l'administration de liquides supplmentaires ou
de la SRO l'enfant en cas de diarrhe). Les hommes se sentent impliqus dans le suivi de la
sant de leur enfant dans la mesure o ce sont eux qui dcident en dernire instance de la
pertinence du recours aux soins et assument les frais de la consultation.
Le parcours de soin pour lenfant malade de moins de 5 ans est en fait identique celui du
nourisson de moins de 28 jours : potions populaires et/ou traditionnelles et automdication
pour les maladies juges simples et recours au centre de sant en cas dchec du recours de
1re instance et pour les maladies graves (diarrhe, paludisme, toux, fivre) mais, en ce cas,
toujours avec des dlais dau moins allant de 2 jours une semaine, lors desquels les soins
durgence (potions traditionnelles et automdication) sont administrs, mme si laugmentation
du cot du traitement pour une maladie qui saggrave et la crainte de lissue fatale de la maladie
reprsentent un facteur de motivation pour amener lenfant au centre de sant aussi vite que
possible. Les parents dont lenfant est rfr par l'Agent de sant vers un autre centre de sant
plus comptent vont jusqu vendre le patrimoine familial pour faire face aux cots des soins et
frais connexes (e.g. dplacements, hbergement). Les parents qui ont t au centre de sant
mais ne peuvent pas faire face aux dpenses pour les mdicaments ont recours aux potions
traditionnelles ou lautomdication alors conus comme des soins palliatifs.
Les hommes et les femmes pensent gnralement que les prescriptions de l'agent de sant
doivent tre suivies jusqu'au bout pour viter les rechutes mais de nombreux parentsabandonnent le traitement ds l'apparition de signes d'amlioration de l'tat de l'enfant (e.g.
recommencer jouer, boire et manger) pour rduire les dpenses car les mdicaments sont
achets au fur et mesure de lvolution de la maladie ou conomiss pour une maladie
ultrieure ou par crainte des effets secondaires en cas dutilisation prolonge des mdicaments.
Les parents qui observent le traitement sont gnralement ceux qui ont accs des
mdicaments bon march dans les centres de distribution confessionnels, qui sont mieux
exposs l'information et qui ont reus des directives prcises de lagent de sant sur
lobservance du traitement.
Vaccination
Les femmes connaissent mieux la vaccination que les hommes dans la mesure o ce sont elles
qui sont charges des soins aux enfants. Tous savent quelle protge contre les maladies mais
beaucoup pensent quelle rduit lintensit de toutes les maladies (et non seulement la
rougeole) ou quelle protge contre des maladies autres que celles pour lesquelles le vaccin est
inocul (paludisme, diarrhe). Le nombre de contacts ncessaires nest pas toujours connu ni le
nombre de vaccins inocculs. Le BCG est prsent comme le premier vaccin de la srie et le
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polio, parfois associ au DTCoq, est connu. Cest la protection contre les maladies qui constitue
la motivation principale pour faire vacciner lenfant mais lexception de la polio, les groupes
ne font pas le rapprochement entre les vaccins et les maladies quils permettent de prvenir ou
dont ils rduisent lintensit. Les jours de vaccination au CSB sont connus mais non le calendrier
de vaccination (rfrence est faite au carnet de vaccination).
Les raisons donnes pour avoir achev la srie des vaccinations sont la sant et le bien-tre de
lenfant, la rduction de lintensit des maladies qui facilite le traitement des enfants malades et
rduit la mortalit, la possibilit de frquenter les centres de sant et dinscrire lenfant lcole
(carnet de vaccination exig) et les mesures incitatives (diplme de fin de srie des vaccinations
et moustiquaire imprgne). Certains homme simpliquent davantage dans le suivi de la sant
de lenfant en encourageant leur pouse aller la vaccination et en sinformant de ltat
davancement dans les contacts.
Les raisons donnes pour ne pas faire vacciner lenfant ou interrompre la srie des vaccinations
sont le manque dinformations sur la vaccination (nombre et frquence des vaccins, utilit des
vaccins, gratuit des vaccins), les dfaillances du centre de sant (loignement, disponibilit du
personnel de sant et des vaccins), les effets secondaires (hausses de tempratures, plaies)
auxquels les parents ne sattendent pas (douleur, association des effets secondaires une
maladie) et les croyances ronnes sur la fonction prventive des vaccins par rapport
lensemble des maladies qui amne conclure linefficacit des vaccins quand lenfant a de la
fivre (gnralement assimile un paludisme) ou la diarrhe.
Prvention et prise en charge de la diarrheLes connaissances sur la diarrhe sont essentiellement fondes sur lexprience personnelle de
la maladie. Le lien qui existe entre diarrhe et dshydratation et lexistence de lODIVAet de ses
lieux de distribution sont relativement bien connus mais, comme pour les maladies en gnral,
certains ne distinguent pas toujours entre les signes de diarrhe et les signes daggravation de la
maladie, ce qui peut occasionner des dlais dans ladministration de la SRO ou le recours au
centre de sant. La solution maison reste mal connue (existence et composition/dosage).
La gravit des consquences de la diarrhe et le risque personnel sont bien perus mais les
croyances errones sur les causes de la diarrhe ou sur les signes daggravation de la maladie
font parfois obstacle aux pratiques prventives et curatives recommandes, dautres mesures
tant alors adoptes.
Les enfants qui ont la diarrhe et qui sont encore nourris exclusivement au sein sont
gnralement amens au centre de sant mais avec des dlais qui tiennent la fois la
confusion qui existe entre signe de diarrhe et signes daggravation de la maladie et la
ncessit de se procurer les moyens financiers pour faire face aux dpenses pour le traitement.
LODIVA reprsente le principal recours pour les enfants qui ont t sevrs. Les dlais dans
ladministration de la SRO tiennent la mconnaissance de lexistence de la solution maison,
ladministration de la SRO aprs lapparition de signes de danger (confusion entre signes dediarrhe et signes de danger), le temps requis pour trouver de largent et aller acheter lODIVA,
la croyance selon laquelle lODIVA doit tre prescrite par le mdecin. La SRO est parfois
administre en parallle ou entre en comptition avec des remdes locaux rputs aussi sinon
plus efficaces que lODIVA(parce quarrtant les selles).
Les signes daggravation de la diarrhe donnent gnralement lieu un recours au centre de
sant mais aprs un dlai dau moins 24h pour des raisons daccessibilit gographique et
financires et de disponibilit du personnel de sant et des mdicaments. Comme pour les
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maladies en gnral, lautomdication (Cotrim ou dparasitage) et ladministration de remdes
traditionnels sont des pratiques courantes pour faire face ces dlais et constituent un premier
recours de fait.
Les remdes populaires sont galement utiliss en parallle avec le traitement prescrit par le
mdecin pour hter le processus de gurison. Le recours aux gurisseurs ou lautomdication
a gnralement lieu si le traitement prescrit par le mdecin na pas eu deffet. Les mdecins
privs sont plus rarement consults et toujours en seconde instance, aprs avoir t au CSB, si le
traitement ne sest pas avr efficace. La dshydratation aigue est interprte dans le Sud Ouest
comme un symptme du hevo, maladie dmoniaque dont le traitement ne relve pas ducentre de sant mais du gurisseur.
Utilisation de la moustiquaire imprgne
Les connaissances sur la prvention du paludisme sont essentiellement bases sur lexprience
de la maladie et sont donc parcellaires. Le risque auquel sont exposs les femmes enceintes et
les enfants de moins de 5 ans est connu mais les proccupations portent davantage sur les
consquences du paludisme sur lenfant que sur la femme enceinte. Le symptme principal du
paludisme, la fivre, est galement bien connu, ainsi que la cause principale du paludisme (le
moustique), la ncessit du recours aux soins mdicaux pour traiter lenfant et les consquencesparfois fatales des dlais dans ce recours. Le lien entre la cause principale du paludisme et ses
mesures prventives (dont la moustiquaire imprgne) est galement connu.
Les connaissances sur les consquences du paludisme sur la femme enceinte font presque
totalement dfaut, se limitant au risque de fausse couche ; le lien entre paludisme et faible poids
la naissance nest que rarement voqu. Le lien entre les causes et les consquences du
paludisme sur la femme enceinte et sur lenfant et lutilisation de la moustiquaire comme
mesure prventive nest pas systmatiquement opr. La connaissance sur les moments o
lanophle est actif est inexistante.
Le nombre lev denfants morts du paludisme dans la rgion joue comme facteur de
reconnaissance du risque personnel. Les principaux avantages perus de la moustiquaire sont laprotection contre le paludisme, la facilit dentretien de la moustiquaire et la protection du
sommeil des enfants. Les inconvnients perus renvoient essentiellement des ides fausses sur
les effets secondaires (toxiques) du produit dimprgnation. Les ides fausses sur les mesures
prventives font obstacle lutilisation de la moustiquaire imprgne par les enfants de moins
de 5 ans : dautres mthodes existent, plus faciles adopter.
Les moustiquaires sont gnralement disponibles mais utilises de faon priodique dans la
majorit des cas. Le caractre saisonnier de la prolifration des moustiques et les attitudes des
hommes, moins favorables que les femmes lutilisation de la moustiquaire pour des raisons de
commodit, sont les principaux obstacles son utilisation continue. Lattention se porte
davantage sur les mesures curatives que prventives.
Implication des hommes dans les soins de la femme enceinte et de lenfant
Les principaux obstacles une plus grande implication des femmes dans le processus de
dcision pour les soins sont la dpendance conomique de la femme par rapport lhomme et
les normes socioculturelles qui font de lui celui qui dcide en dernire instance. La division
sexuelle des tches assigne lhomme la responsabilit de pourvoir aux dpenses pour les soins
de la femme enceinte et de lenfant et aux femmes, celle de prendre action en la matire.
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viii
Les femmes sont favorables une plus grande implication des hommes dans les soins de lenfant
mais considrent quil sagit l dune utopie, en raison du partage des tches dans le foyer conu
comme correspondant la nature des hommes et des femmes et loignant lhomme du foyer
(activits gnratrices de revenus).
Les femmes se conforment aux instructions donnes par les hommes pour les questions de
sant, particulirement quand elles impliquent des dpenses financires. Les hommes qui
laissent parfois la femme une certaine latitude pour prendre des dcisions en leur absence etqui se sentent dj impliqus en statuant sur la ncessit du recours aux soins et en couvrant les
frais y affrents ne peroivent pas toujours la pertinence dun changement en faveur dune plus
grande responsabilisation des femmes ou dune plus grande participation de leur part dans le
suivi de la grossesse ou de la sant de lenfant. La retenue dont certains hommes font preuve
quand leur femme est enceinte tmoigne de lexistence de la violence verbale et physique dont
les femmes sont parfois victimes.
Les autorits administratives et leaders traditionnels reconnaissent lexistence de disparits aux
dpens des femmes dans le pouvoir de dcision et dans lallocation des tches et responsabilits
et rendent compte de ces disparits en termes de norme socioculturelle. Les leaders
communautaires, surtout traditionnels, tendent vers le statu quo, ne concevant pas le rle quils
pourraient jouer pour introduire un changement normatif. Les autorits administratives etcertains leaders dopinions (notables, enseignants,) sont parfois dj impliqus dans les soins
de la femme enceinte et de lenfant et proposent des solutions bases sur la sensibilisation des
hommes ou du couple.
Cots consentis
Le montant des consultations mdicales au centre de sant est fonction de la gravit de la
maladie. Il varie galement en fonction de la tarification propre chaque centre de sant,
parfois pour des prestations ou commodits dont les usagers savent quelles sont gratuites mais
quils payent, faute de pouvoir faire autrement pour bnficier des soins.
Ce montant est jug acceptable pour la CPN, la vaccination et les maladies simples . Le
dplacement nentre en considration que lorsquil implique un cot financier ou en cas
dloignement du centre de sant, dmotivant, en raison du temps perdu pour les tches
domestiques ou activits gnratrices de revenus. Le temps dattente (de 2 heures une
journe, en fonction du nombre dusagers) ne semble pas constituer un obstacle mme quand il
dtourne des tches quotidiennes (aprs 4heures), dans la mesure o les usagers sont conscients
quil est fonction du nombre de malades.
Le cot consenti semble dpendre de la disponibilit en ressources (cash ou biens
commercialisables) et du statut conomique. Le problme qui se pose est davantage celui de la
disponibilit des ressources financires pour faire face aux dpenses, juges difficiles
supporter dans le cas des maladies simples pour les plus pauvres et dans le cas des maladies
graves pour les moins pauvres. Les alternatives qui sont alors explores sont lemprunt, la
vente de biens/rcoltes et lendettement.
Lorsque les ressources sont disponibles, les groupes pauvres parviendraient supporter des
cots infrieurs 5000 Ar. Les groupes moins pauvres arriveraient supporter des cots de
10 000 Ar 50 000 Ar. Lautomdication et le recours au tradipraticien sont les solutions
empruntes par ceux qui ne peuvent faire face aux frais de la consultation.
Sources et canaux de communication
Il existe trois principales sources dinformation, savoir les sources modernes (mdias, agents
de sant, agents communautaires etc.), les sources traditionnelles (tradipraticien, at) et les
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proches et les pairs. Les femmes plus ges reoivent les informations dans des sances
d'ducation dans les centres de sant au cours des CPN ou des sances de vaccination de leur
enfant, de la famille proche et de l'entourage, des agents communautaires, et, de la radio. Celles
qui sont moins ges ont moins lexprience du centre de sant et tiennent davantage leurs
informations des prroches ou des pairs. Les hommes sont davantage exposs l'information
fournie par les sources dcoulant de la stratgie avance (sensibilisation dans les Fokontany par
les agents de sant et agents communautaires, cinmobile, etc.), par leur conjointe avec enappui le carnet de sant et la famille proche et dans une moindre mesure, par la radio.
Les informations vhicules par les canaux modernes de communication dont se souviennent
les hommes et les femmes sont focalises sur les conduites tenir ou actions attendues des
groupes cibles et sont, comme on la vu dans les sections relatives chaque thmartique,
parcellaires. Les hommes et les femmes souhaitent avoir plus d'informations sur les maladies de
la femme enceinte et de l'enfant moins de cinq ans, l'allaitement maternel exclusif, la
vaccination, la prvention du paludisme et l'utilisation de la moustiquaire ainsi que la diarrhe.
A propos de l'allaitement maternel, une minorit au sein du groupe femme d'Alaotra Mangoro
souhaiterait obtenir des explications sur la ncessit de poursuivre l'allaitement jusqu'au bout de
la deuxime anne de l'enfant.
La communication interpersonnelle est prsente comme une stratgie approprie pourtransmettre les informations si elle prend la formme des GDD mens au cours de l'tude
(information dtaille). Les agents de sant sont considrs comme les sources les plus
indiques, en raison des comptences quon leur reconnait : mdecin pour les maladies en
gnral et sage-femme pour la sant de la femme enceinte. Le lieu considr par les femmes
comme le plus appropri pour la communication interpersonnelle est le centre de sant
puisquon peut y aller tout moment en cas de besoin mais pour autant que leur conjoint
puisse tre prsent. Les hommes souhaitent que les sessions de sensibilisation se tiennent dans
les Fokontany pour des raisons de proximit. Le chef Fokontany pourrait mobiliser les gens y
assister. Les groupes ruraux insitent pour que la sensibilisation se fasse le jour de march ou en
fin de la semaine, de prfrence dans l'aprs-midi, quand les gens ont fini de travailler, mais pas
lors des jours de repos. La radio constitue le media prfr pour obtenir des informations. Les
groupes ruraux expriment leur prfrence pour la tranche horaire de 18 heures 20 heures quicorrespondrait au moment de repos de la famille au sein du foyer. Les groupes considrent que
les affiches sont destines aux personnes lettres et trouvent que les projections par vido
sont efficaces.
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Madagascar fait partie des quatre pays africains qui ont enregistr une rduction significative de
la mortalit infanto-juvnile, qui est passe de 159 94 pour 1,000 naissances vivantes entre1997 (EDS II) et 2003/2004 (EDS III). Le rapport 2007 de Save the Children Fund, Annual
State of World Mothers1
fait de Madagascar le 14me pays le plus performant en termes de
rduction de la mortalit infantile au niveau mondial. Le taux de mortalit maternelle a
galement connu une diminution, en passant de 488 469 pour 100,000 naissances vivantes
entre 1997 (EDS II) et 2003/2004 (EDS III).
Cependant, les Objectifs Millnaires du dveloppement (OMD) qui visent : Rduire de deuxtiers, entre 1990 et 2015, le taux de mortalit des enfants de moins de 5 ans (cible 4, objectif4) et Rduire de trois quarts entre 1990 et 2015 le taux de mortalit maternelle (cible 6,objectif 5) sont encore loin dtre atteints. Les progrs accomplis et les efforts fournir sont
illustrs dans le tableau suivant, tir du Deuxime Rapport de Suivi des OMD Madagascar,
PNUD, 2007 (p. 45) :Tableau 1. Mortalit maternelle et infantile : Evolution et OMD 1997 (EDSII) 2004 (EDSIII) 0MD 2015
Taux de mortalit nonatale pour 1 000 naissances vivantes 40 31,6 21,0
Taux de mortalit post-nonatale pour 1 000 naissances vivantes 44 26,2 17,4
Taux de mortalit infantile pour 1 000 naissances vivantes 93 58 38,6
Taux de mortalit infanto-juvnile pour 1 000 naissances vivantes 159 94 62,6
Taux de mortalit maternelle pour 100 000 naissances vivantes 488 469 165
La prsente tude a t mene dans le cadre de la prparation de la mise en uvre dune
stratgie renforce pour lAcclration de la Survie et du Dveloppement de la Mre et de
lEnfant (ASDME) dveloppe par le Ministre de la Sant, du Planning Familial et de la
Protection Sociale (MSPF), Direction de la Sant de la Mre et de lEnfant (DSME) avec lappui
de lUNICEF. La stratgie vise couvrir au moins 90% des populations cibles (femmesenceintes, femmes allaitantes, enfants de moins de cinq ans) par la mise lchelle
dinterventions ayant prouv leur efficacit et qui portent sur cinq paquets dactivits (PEV+,
SMNN+, PCIME+2, WASH et Education-Protection) dans 10 Rgions de convergence et de les
tendre ensuite aux 12 autres rgions.
Ltude est de type qualitatif et a eu pour objectif de dterminer : (i) les pratiques habituelles
en matire de soins prventifs et curatifs des mres et des enfants de moins de 5 ans ; (ii) les
connaissances, attitudes et croyances sous-tendant ces pratiques ; (iii) les cots consentis par les
groupes cibles par rapport aux pratiques recommandes pour les soins prventifs et curatifs
des mres et enfants de moins de 5 ans ; (iv) les facteurs susceptibles de faciliter ou
dempcher ladoption de ces pratiques. Elle a permis de formuler des recommandations
pour llaboration dune stratgie de Communication pour un Changement Social et de
Comportement (CCS-C) qui constitue un volet important de lASDME.
Les rsultats de ltude sont prsents dans sous forme de deux rapports. Le premier
comprend quatre chapitres : 1. ladescription de la mthodologie utilise ; 2. la prsentation des
rsultats de lenqute ; 3. la modlisation des pratiques habituelles en matire de soins de la
femme enceinte et des enfants ; les conclusions et recommandations gnrales tires de ltude.
1State of the Worlds Mothers 2007 - Feb 2008 Saving the lives of Children Under 5 p. 27.2PEV : Programme Elargi de Vaccination ; SMNN : Sant Maternelle et NoNatale ; PCIME : Prise en Charge Intgre des Maladies delEnfant.
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Le second rapport prsente les implications de ltude sur le plan de la communication. Il
comprend deux chapitres : 1. lanalyse des facteurs facilitant ou empchant ladoption des
pratiques recommandes ; 2. des recommandations oprationnelles pour la promotion des
comportements associs chaque pratique recommande.
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Ltude a eu recours des techniques de type qualitatif : revue documentaire, interviews semistructures et groupes de discussion dirige. Elle a port sur des thmes relatifs aux soins de la
femme enceinte et de lenfant, en suivant une approche de cycle de vie. Elle a t mene dans
des sites choisis pour reprsenter les Rgions de convergence du Programme et auprs de
groupes cibles identifis sur la base de leur implication dans la recherche et la promotion des
soins de la mre et de lenfant.
Elments de base de ltude
Ces lments comprennent les thmes, les sites et les groupes cibls par ltude.
1.1.1. Choix des thmes de ltudeLes thmes de ltude sont ceux qui ont t dfinis dans les termes de rfrence (TDR) sur la
base de 5 pratiques-cls slectionnes pour leur cot-efficacit parmi les 18 pratiquesrecommandes par le MSPFpour promouvoir la prvention et prise en charge des problmes de
sant affectant la mre et lenfant au niveau communautaire. Ils comprennent galement ceux
qui ont t ajouts dans le protocole de recherche pour satisfaire les besoins en informations de
lUNICEFet du Comit de suivi de ltude. Ils ont port sur : (i) les soins prnatals ; (ii) soins
nonatals (mthode kangourou, administration du colostrum, allaitement prcoce, soins du
cordon ombilical) ; (iii) enregistrement des naissances ; (iv) allaitement maternel exclusif ; (v)
soins aux nouveau-ns et aux enfants malades ; (vi) traitement de la diarrhe ; (vii) vaccination ;
(viii) utilisation de la moustiquaire imprgne ; (ix) hygine des mains aux moments critiques.
Les rsultats attendus de ltude ont t dfinis dans les TDRet prciss dans le protocole de
recherche. Ils se rapportent aux : (i) pratiques actuelles des groupes, ventuellement dfinies en
termes de recours de 1re et 2de instance ; (ii) attitudes des groupes, dfinies partir des
raisons donnes pour lgitimer la pratique habituelle (comportement promu par le MSPF-PS ou
alternative) ; (iii) connaissances des groupes, dfinies par rapport aux connaissances de base
cibles par le MSPF-PS ; (iv) perceptions relatives aux cots associs au recours aux soins.
1.1.2. Choix des sitesLtude ne pouvant couvrir les dix Rgions de convergence du Programme, les rgions o a t
mene lenqute ont t slectionnes sur la base des critres de slection des Rgions de
convergence utiliss par le MSPF-PS pour circonscrire les zones dintervention du Programme,
de faon reprsenter des aires socioculturelles homognes. Les Rgions retenues sont au
nombre de quatre :
(i) DIANA(reprsentant laire forme par les Rgions de DIANA, Sofia, Boeny et Melaky) ;(ii) Alaotra Mangoro (reprsentant laire forme par les Rgions dAlaotra Mangoro et
dAnalamanga hors Capitale) ;
(iii) Atsimo Atsinanana (reprsentant laire Atsimo Atsinanana)(iv) Atsimo Andrefana (reprsentant laire forme par les Rgions dAtsimo Andrefana,
Anosy et Androy).
(v) Antananarivo Renivohitra (la Capitale) qui reprsente une aire socioculturelleparticulire et fait partie de la Rgion dAnalamanga.
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Les sites de ltude ont t choisis dans ces Rgions pour permettre une reprsentation des
milieux urbains et ruraux mais en tenant compte de laccessibilit de ces derniers. Ils incluent
les localits suivantes :
(i) Rurales : Beramanja (DIANA), Andilanatoby (Alaotra Mangoro), Lopary (AtsimoAtsinanana), Ampanihy (Atsimo Andrefana) ;
(ii)
Urbaines : Farafangana (Atsimo Atsinanana), Toliara (Atsimo Andrefana), AntananarivoRenivohitra (Analamanga).
1.1.3. Choix des groupes-ciblesLes groupes des GDD ont t consist en 7 groupes femmes et 5 groupes hommes dont la
composition a tenu compte des facteurs pouvant influencer les CACP :
(i) le niveau dducation de la femme : illettre ou plus de 4 annes dtudes ;(ii) lge de la mre : moins de 24 ans ou 25 ans et plus ;(iii) le statut socio-conomique du mnage : pauvre ou moins pauvre ;(iv) le milieu de rsidence : rural ou urbain.Les hommes et les femmes ont t choisis comme cible des GDD en raison de leur implicationdirecte ou indirecte dans le parcours de soins. Les groupes constitus se prsentent comme
suit :
Typologie etrpartition des
GDD
DIANA Alaotra Mangoro ATsimo Andrefana Atsimo Atsinanana Capitale
Rural Rural Rural Urbain Rural Urbain Urbain
Sites Beramanja Andilanatoby Ampanihy Toliara Lopary Farafangana Antananarivo
FemmesL MP-24ans P-25ans + P25ans +
NL P25ans + P-24ans P--24ans MP25ans+
HommesL* MP P
NL* MP P P
Nombre GDD 2 2 2 1 2 1 2
P : pauvre ; MP : moins pauvre ; L : lettr ; NL : non lettr/illettr ; (L* et NL* : concernent le niveau dducation de la conjointe delhomme) ; -24ans : ge infrieur ou gal 24 ans ; 25ans + : ge suprieur ou gal 25 ans.
Les cibles des entretiens semi structurs ont t identifies sur la base de leur implication
actuelle ou potentielle dans la promotion des pratiques promues par le MSPF-PS au sein de la
communaut. Ils comprennent des autorits administratives, leaders traditionnels, notables et
agents communautaires de sant et de nutrition.
1.2. Droulement de ltudeLtude a consist mener les tches suivantes :
1.2.1. Revue documentaireLa revue documentaire a port sur les tudes, enqutes et revues internationales et nationalesayant un rapport avec les thmes de ltude et sur la technique de recherche retenue. Elle a
permis didentifier les informations recueillir par ltude et de retenir un modle de
changement de comportement qui fait la synthse des thories en la matire. Ce modle a servi
orienter le contenu des outils denqute vers la collecte dinformation rendant compte des
facteurs facilitant ou pouvant faire obstacle ladoption des comportements recommands
relatifs aux pratiques tudies.
1.2.2. Elaboration du protocole de recherche
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Un protocole de recherche a t dvelopp dans le but de dfinir des rfrences communes au
MSPF-PS, lUNICEFet FOCUS DEVELOPMENT dans les objectifs et la mthodologie de ltude,
compte tenu notamment des thmes additionnels requis par lUNICEFpar rapport aux termes
de rfrence (colostrum, vaccination) et du nombre lev de connaissances de base et
comportements attendus investiguer.
Le draft du protocole a t prsent au Comit de Suivi du MSPF-PS et lUNICEF afin de
recueillir les commentaires ventuels. Le protocole a t finalis en tenant compte dessuggestions recueillies sur dautres thmes additionnels investiguer ou aspects
mthodologiques:
(i) lintgration des jeunes mres de moins de 15 ans dans les groupes cibles tant donn laprvalence des grossesses prcoces ;
(ii) les perspectives de soutien et support communautaire travers les leaderscommunautaires ;
(iii) lobservance dans la prise du FAFpar les femmes enceintes ;(iv) les attitudes des participants par rapport la responsabilisation directe et implication
immdiate des hommes dans le suivi de ltat de sant de la femme et de lenfant et
loctroi la femme dun pouvoir de dcision gal lhomme quant aux dpenses
relatives aux soins de la mre et de lenfant dans le mnage. Ce dernier thme a t
retenu en raison de la place de lhomme dans le pouvoir de dcision pour des questionstouchant directement la sant de la mre et de lenfant dont elle a la charge et qui peut
ou non rendre compte de dlais dans la recherche des soins.
1.2.3. Elaboration des outils de collecte des donnesLes outils de collecte des donnes ont consist en guides de discussion et guides dentretien. Ils
ont t labors en tenant compte des objectifs et rsultats attendus de ltude et donc, du type
dinformations recueillir auprs des diffrents groupes.
Les thmes abords dans chaque guide sont ceux qui intressent le groupe ou la catgorie de
personne concerns en raison de leur implication plus ou moins forte dans la recherche des
soins de la mre et de lenfant. Ainsi, le guide de discussion destin au groupe femmes a
couvert pratiquement tous les thmes, les femmes constituant la cible primaire du Programme
en tant que bnficiaires des soins et charges des soins de lenfant. Le guide destin aux
hommes a galement couvert lensemble de ces thmes mais en les considrant comme ceux
qui dtiennent le pouvoir de dcision au sein du mnage pour le recours aux soins et en vue de
dfinir leur degr de participation actuelle et potentielle dans les soins de la femme enceinte et
de lenfant. Les thmes mthode kangourou, colostrum et allaitement prcoce ont t traits
uniquement avec les groupes femmes dans la mesure o les hommes ne sont pas impliqus
dans ces pratiques. Le thme de lenregistrement des naissances a t trait avec les hommes
uniquement dans la mesure o ce sont eux qui prennent cette initiative. Les guides dentretien
ont ports sur les soutiens et les supports communautaires actuels et potentiels et sur les soins
au cordon ombilical (interview des accoucheuses traditionnelles).
Les diffrents guides ont t conus en malgache parce quadministrs dans cette langue. Ils ont
t ensuite traduits en franais lintention des personnes intresses par la recherche qui neparlent pas le malgache.
1.2.4. Formation de lquipe de rechercheLa formation de lquipe de recherche a consist en un expos par lUNICEFsur la situation de
la mortalit infanto-juvnile justifiant le choix des 5 pratiques cls, la prsentation du modle de
changement de comportement choisi pour dterminer le contenu du questionnement de la
recherche qualitative et lanalyse des donnes recueillies les outils de traitement des donnes.
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La formation thorique lutilisation du modle de changement de comportement a consist
en :
(i) dfinition de la pratique actuelle et normative vs. le comportement recommand ;(ii) traduction des 5 pratiques-cls en comportements recommands ;(iii) prsentation des connaissances de base que le groupe-cible doit avoir pour pratiquer le
comportement recommand ;
(iv) dfinition des tapes dans le changement de comportement et des facteurs positifs etngatifs qui peuvent faciliter ou faire obstacle au passage chacune de ces tapes
(connaissances, perceptions, croyances/ides fausses, influences de lentourage et
aspects lis au service et aux produits de sant) ;
(v) implication pour la recherche : identifier le pourquoi des pratiques actuelles(comportement recommand ou non) soit, leurs dterminants.
Elle a t suivie dune formation pratique des participants rpartis en deux groupes de travail :
(i) application du modle de changement de comportement un cas personnel (intgrationdu modle lexprience vcue des participants) et au questionnement sur 4 thmes :
CPN, TRO, enregistrement des naissances, allaitement exclusif ;
(ii) Mise en relation du modle de changement de comportement avec les informations rechercher ;
(iii) Mise en relation des informations recueillir avec les objectifs de lanalyse CACP.Llaboration des outils de collecte et leur pr test ont t intgrs dans la partie formation afin
de faciliter leur appropriation par lquipe de recherche.
Pr test des outils de collecte
Les guides de GDD ont t prtests dans des zones urbaines et rurales situes dans le district
dAmbohidratrimo - Ivato et Imerimandroso - respectivement distantes de 20 km et 35 km
dAntananarivo. Les groupes de prtest comprenaient un groupe Femmes-Moins de 24 ans-
Rural, Pauvres-Lettres, un groupe Hommes-Rural, Pauvres-Conjointe Non Lettre et un
groupe Femmes-25 ans et plus-Urbain-Moins Pauvres-Lettres. Les guides dentretien ont t
prtests, en milieu rural, auprs dune accoucheuse traditionnelle, un leader administratif et
deux agents communautaires, et en milieu urbain, auprs dun agent communautaire et un
leader administratif.
Les rsultats du pr test ont permis didentifier les questions ncessitant une reformulation. Ils
ont galement permis de se rendre compte de la longue dure des discussions en raison de la
multiplicit des thmes traits, qui a occasionn le survol des thmes traits en dernier.
Les leons tires du pr test ont amen lquipe de recherche repenser lapproche mettre en
uvre dans lorganisation des GDD, savoir :
(i) rarranger dans le guide lordre des thmes de manire ce que ceux jugs plusdterminants pour le Programme puissent tre abords en premier ;(ii) prvoir linsertion, dans le temps des discussions, dune priode de pause avec la
fourniture dun repas aux participants.
Les rarrangements apports ont principalement dplac les soins au nouveau-n et enfant de
moins de 5 ans qui ont t traits avant les soins prnatals, lordre adopt pendant le pr test
ayant suivi le cycle de vie commenant par la grossesse.
1.2.5. Collecte des donnes
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La collecte des donnes a dabord t mene Antananarivo Renivohitra, avec la participation
de tous les membres de lquipe, pour tre poursuivie de manire parallle, par des quipes
distincles, dans les quatre autres Rgions de ltude. Elle a port sur un total de 99 participants
(60 femmes et 39 hommes) travers les 12 GDD prvus et 41 personnes interviewes
individuellement ou en groupe3. Ces dernires comprennent : 11 autorits administratives, 6
leaders traditionnels, 16 agents communautaires et 8 accoucheuses traditionnelles. Des
rencontres ont galement eu lieu avec 9 agents de sant (inspecteurs, adjoints techniques,mdecins, sages-femmes) dans le cadre de visites de courtoisie et pour connatre la
correspondance entre les signes de maladie dcrits par les groupes cibles et les termes utiliss
dans le milieu mdical. Un groupe nominal (panel) form de 5 personnes4
a t organis
Toliara dans le but dapprhender la pertinence et la faisabilit dune stratgie dapproche
relative au changement social suggre par une autorit interviewe.
Les groupes de discussion ont t mens par une quipe comportant un animateur, un
rapporteur et un observateur. Le recrutement dinterprtes locaux sest avr ncessaire dans
certains sites ruraux o les participants et lquipe danimation avaient des difficults
comprendre leurs dialectes respectifs. Toutes les discussions ont t enregistres sur appareil
lectronique (MP3).
1.3. Traitement et analyse des rsultatsLes donnes recueillies ont fait lobjet dun dbriefing entre les membres de lquipe afin de
dgager les premiers lments dinformation obtenus et didentifier les points requrant un
ajustement. Ainsi, les rsultats de dbriefing sur les donnes recueillies Antananarivo ont fait
ressortir la ncessit daligner le guide de discussion pour les groupes hommes sur celui des
groupes femmes afin de pouvoir comparer entre les deux types de groupe lors de lanalyse des
donnes. Dans les autres sites, le dbriefing a permis de vrifier si les donnes attendues
avaient bien t recueillies et de recontacter le groupe enqut pour des informations
additionnelles ventuelles.
Le traitement des donnes a suivi le processus suivant :
(i) transcription intgrale des discussions qui ont t enregistres ;(ii) saisie des transcriptions sur Word et dition des transcriptions sur Ethnograph ;(iii) dpouillement manuel des donnes en les organisant en fonction des informations
recherches ;
(iv) analyse de contenu des transcriptions.Lanalyse a port sur chaque groupe de discussion et a ensuite compar entre les groupes. Les
convergences, divergences et singularits releves ont t prises en compte dans la restitution
des rsultats par thme.
Les facteurs susceptibles de faciliter ou empcher ladoption des comportements recommands
ont t identifis partir des donnes des GDD relatives aux connaissances et perceptions
relatives au comportement recommand et raisons donnes pour lgitimer les pratiquesactuelles (comportement recommand ou non). Les rsultats de cette analyse ont t combins,
croiss et rapprochs des informations recueillies auprs des informateurs cls interviews.
1.4. Difficults et contraintes rencontres
3 Les personnes interviewes taient prises ensemble lorsquelles taient de mme catgorie et plus de deux tre disponibles. Ctait le casnotamment des agents communautaires.4 Un professeur duniversit, un chef fokontany, un prsident de conseil municipal, un leader traditionnel (olobe) et un fonctionnaire retrait.
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Les difficults et contraintes rencontres dcoulent principalement de la multiplicit des thmes
traiter dans ltude. Elles se sont traduites par une dure excessive des GDD et une quantit
norme de donnes (1000 pages de transcription). Le traitement et lanalyse des donnes ont
ds lors pris plus de temps que pour une tude CACP standard. Dans certains groupes, les
dernires parties des discussions ont d tre acclres pour permettre quelques participantes
enceintes de rentrer tt car ayant encore faire une longue marche pied. Ces contraintes
nont pas altr outre mesure la qualit de la collecte des donnes et de leur analyse.
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Introduction
Les rsultats de ltude sont prsents par thme. Ils portent sur les connaissances, attitudes,
croyances et pratiques (CACP) des groupes cibles par rapport aux pratiques cls recommandes
par le MSPF-PS :
(i) soins prnatals : utilisation des moustiquaires imprgnes par les femmes enceintes dansles zones dendmie palustre ; quatre visites obligatoires pour la consultation prnatale
(vers le 3, 5, 7 et 9 mois de grossesse) ; reconnaissance des signes de danger et
recherche immdiate des soins cliniques ;
(ii) soins nonatals : gestion de la temprature (contact corps corps ou mthodeKangourou) ; administration du colostrum ; allaitement maternel dans la 1/2heure
suivant la naissance ; soins du cordom ombilical ; enregistrement des naissances dans les
dlais lgaux (12 jours) ;
(iii) allaitement maternel exclusif : partir de la naissance et pendant les 6 premiers mois ;(iv) soins des enfants malades : soins au nouveau-n de 0 28 jours ; soins aux enfants de
moins de cinq ans (reconnaissance des signes de maladie et de danger et recours aux
soins) ;
(v) vaccination : 5 contacts ( la naissance, 1 mois 15 jours, 2 mois 15 jours, 3 mois 15jours et 9 mois) ;
(vi) prvention du paludisme chez les enfants de moins de 5 ans : utilisation de lamoustiquaire imprgne dans les zones dendmie palustre ;(vii) thrapie par rhydratation orale (TRO) : ODIVA, solution maison et administration de
fluides et aliments en plus du lait maternel pour les enfants de plus de 6 mois ;
(viii) lavage des mains aux moments critiques : avant dallaiter/prparer le repas, avant demanger et aprs avoir fait ses besoins ou vacu les selles de lenfant/chang le bb.
Les causes des dlais dans le recours aux soins (1re
et 2nde
instance) sont identifies partir des
donnes CACP recueillies.
Les rsultats de ltude portent galement sur les cots consentis par les groupes-cibles pour le
recours aux soins, sur les mcanismes de prise de dcision au sein du mnage pour le recours
aux soins et sur le degr de participation des hommes dans les soins de la femme enceinte et de
lenfant. Enfin, ils prsentent les sources et canaux de communication par lesquels les groupes-
cibles reoivent ou souhaitent recevoir des informations sur les soins de la femme enceinte et
de lenfant.
2.1.Soins prnatals
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Ltude vise analyser les Connaissances, Attitudes, Croyances et Pratiques (CACP) des
groupes-cibles interrogs par rapport la consultation prnatale. Elle identifie les tendances
dans les connaissances, attitudes et croyances sous-tendant le recours aux soins. Elle prend
comme points de rfrences les connaissances et pratiques promues par le MSPF: (i) Effectuer 1CPNauCSBds les premiers signes de grossesse et avant la fin du quatrime mois grossesse ; (ii)Revenir auCSB auxRDV indiqus pour 3 autresCPN, avec environ 1 mois minimum et 2 mois
maximum dintervalle entre chaque visite soit, idalement, aux 5 mois, 7 mois et peu avant leterme (9 mois) ; (iii) connaissance des signes de danger (maux de tte intenses, dme duvisage, des mains et des pieds, pleur des paumes de la main) ; (iv) Consulter le centre de santds les premiers signes de danger.
2.1.1. Connaissances et attitudes des groupes sur la CPNDfinition de la CPN
Les groupes hommmes et femmes dsignent la CPN par les termes fisafoana5 Analamanga et Alaotra Mangoro et fitsapana6 dans les autres rgions. Les deux termes sontindiffremment utiliss dans la rgion du Sud Ouest. Lorsquils sont interrogs sur la
signification de ces termes, ces groupes renvoient aux soins donns aux femmes enceintes
jusqu laccouchement et les caractrisent par :
(i) le type de prestataires de soins : la sage-femme (rasazy) ou le mdecin (dokotera) ;
(ii) le type de soins administrs, qui semble varier en fonction de lexprience personnelle
des participants aux GDD : la mesure de la hauteur utrine, la prescription de
mdicaments (fer, nivaquine ou autres mdicament prescrit par la sage femme en
fonction de ltat de sant de la femme enceinte), lcoute des battements du cur de
lenfant, la vaccination, la prise du poids et de la tension et le prlvement des urines et
de sang ;
(iii) la frquence et priodicit des consultations qui seraient fonction des rendez-vous fixspar lAgent de Sant.
Timing et frquence de la CPN
La majorit dans les groupes hommes et femmes disent quil est ncessaire de voir une
sage femme au cours du 2ou du 3
mois de grossesse, aprs avoir constat labsence de rgles.
Le Sud Ouest rural se distingue de lensemble des autres sites par lutilisation dexpressions
locales distinguant entre les CPN prcoces qui commencent vers le 3-4
mois (misafo kely) et
les CPN tardives qui commencent au-del du 5mois (misafo be).
Dans tous les groupes, le timing pour la frquentation de la 1re CPN
semble tre fonction de la conception quils se font de la grossesse : ils
auraient tendance attendre pour aller en CPN que le ftus se soit
form pendant les premiers mois de la grossesse. La raison invoquepour faire la 1
re
CPN vers le 3
ou 4
mois renvoie en effet
invariablement au fait que le ventre est visible avec une grosseur quon peut mesurer. Le lien opr entre le timing pour la 1re CPN et lagrosseur du ventre est peut-tre bas sur lexprience personnelle des participantes aux GDD au
centre de sant. Les groupes femmes semblent en effet accorder une attention particulire
la mesure de la hauteur utrine. Certains agents de sant encourageraient mme les femmes
5 Fisafoana : CPN ; Misafo : faire de la CPN ; Mpampisafo : le prestataire de CPN ; Mpisafo : les femmes qui font de la CPN.6 Fitsapana : CPN ; Mitsapa ou Mampitsapa : faire de la CPN ; Mpitsapa : le prestataire de CPN.
On y revient souvent, cest dcentimtre (sic) quon observe. Il
grandit. [F25ans+-Rur-PNL, DIANA] Je suis alle chez la sage-femme pou
faire laCPN, mon ventre avait 2 mois, maiselle mavait dit de revenir au 3 mois, je neeux pas encore mesurer ton ventre
mavait-elle dit. [F25ans+-Urb-MP-NL,tsimo Atsinanana]
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attendre quelles aient un ventre suffisamment dvelopp pour aller en CPN. Les groupes
femmes disent galement quelles suivent les conseils de la mre ou se basent sur
lexprience des pairs qui lont fait cette priode .
Les groupes hommes semblent pouvoir situer le moment de la 1re
CPN
mais sont, dans la majorit, incapables de citer le nombre et la priodicit
des CPN suivantes. Les connaissances des groupes femmes sur la
frquence et la priodicit des autres visites en CPN semblent tre
meilleures que celles des groupes hommes mais seraient davantage
bases sur leur exprience personnelle que sur une information reue. La
plupart des groupes femmes dclarent suivre les recommandations
donnes par la sage femme. En fait, le nombre des consultations
prnatales semble tre fonction de la priode laquelle la 1re
CPN a eu
lieu : plus elle est tardive, moins il y a de consultations prnatales
suivantes.
Dlais dans la frquentation de la CPN
Selon les groupes femmes , cest lloignement par rapport au centre de
sant qui rendrait principalement compte du retard dans la 1 reCPN et, par consquent, dans lenombre plus rduit des consultations prnatales suivantes. Lautre motif invoqu, qui renvoie
galement lloignement par rapport au centre de sant est la plus grande proximit
gographique des Accoucheuses Traditionnelles et la qualit de leur accueil, particulirement
apprcie. Enfin, labsence de malaise ou de maladie amnerait parfois la femme enceinte
reculer sa premire consultation. Certaines femmes niraient en fait en CPN que si elles ont des
malaises ou se sentent malades.
Les conceptions relatives au dveloppement du ftus pourraient
galement rendre compte de dlais dans la 1re
CPN. Les groupes
hommes et femmes semblent en effet considrer quavant le stade
du 3me
ou 4me
mois, le bb nexiste pas : le ftus est parfois trait de
liquide (eau, sang) ou danimal (biby). De faon gnrale, les femmesviteraient de rvler leur tat avant que la grossesse ne soit visible pour des motifs qui peuvent
varier entre les rgions. Ainsi, les groupes du Sud Ouest rural o le retard dans la 1re
CPN
semble tre une pratique courante se rfrent la polygamie, pratique
dans la zone concern : les copouses se feraient concurrence sur le plan
du nombre denfants quelles ont de leur partenaire commun et iraient en
CPN seulement partir du moment o elles peuvent montrer leur gros
ventre avec fiert, sans plus de risque dtre accuses davoir imagin une
grossesse en cas de fausse couche.
Nature des prestations dlivres lors de la CPN
Les prestations offertes en CPN sont, comme on la indiqu plus haut, relativement bienconnues par les groupes femmes . Cette connaissance semble reposer sur leur exprience
personnelle et varie ainsi en fonction des individus. De faon gnrale, les prestations les plus
frquemment cites sont :
(i) la mesure de la grosseur du ventre (mentionn explicitement dans tous les groupes) ;(ii) la prescription de mdicaments : fer, comprim de couleur rouge,
nivaquine,paludar,vitamine, mdicament contre les vers intestinaux,comprim decouleur blanche, comprim de couleur jaune(mentionne par tous les groupes mme
Moi, personnellement, si je suis enbonne sant, je nai pas envie daller lhpital, jai la flemme dy aller. Mais sie ne suis pas en bonne sant, voil qui
mamne voir la sage-femme. Si je suien bonne sant, jy vais seulement mois, jy reviens deux fois et latroisime fois, jaccouche. [F25ans+-Rur-P-L, Atsimo Andrefana]
Cela dpend de chacun. Si tsupportes la maladie, tu attends quatremois, si tu ne supportes pas, tu te dis jevais y aller trois mois. [F25ans+-Rur-P-NL, DIANA]
Moi, je nai pas de maladies. Je nai paencore de maladies et, puis, mon ventreest encore petit, alors je restesimplement avec mon mari. [F25ans+-Urb-MP-NL, Atsimo Atsinanana].
A quatre mois, on le sent battre,respirer, tandis qu trois mois donvous parlez, ce nest encore que du sanagglutin, il ny a rien mais cest encoreun animal. [F25ans+-Rur-P-L, Atsimo
ndrefana]
Cest une honte devant lacommunaut et lentourage si tu es vueenCPN alors que les gens ne voient paton ventre augmenter de volume. [F25ans
+
-Rur-P-L, Atsimo Andrefana]
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si la nature des mdicaments dcrits varie parfois, en fonction de lexprience des
participants aux GDD) ;
(iii) lcoute du ventre (releve dans quelques groupes) ;(iv) la vaccination (releve dans quelques groupes qui semblent savoir quelle a pour objectif
la prvention du ttanos) ;
(v) la prise de poids (releve dans quelques groupes) ;(vi) la prise de la tension (mentionne de faon parse dans quelques groupes) ;(vii) le prlvement durine (cas isol) ;(viii) le prlvement de sang (cas isol).Par contre, la description des prestations par les groupes hommes semble traduire des
connaissances limites en la matire. Elles concerneraient uniquement la prescription de
mdicaments (souvent sans autres prcisions), les conseils sur le rgime alimentaire suivre par
la femme enceinte (en raison de leur statut de chef de famille, les hommes ont pour rle de
nourrir la femme enceinte et allaitante et les enfants, ce qui explique leur intrt en la matire)et, plus rarement, la vaccination.
FAF
Les effets positifs attendus du fer sur la sant de la mre et de lenfant sont
la principale motivation rapporte par les groupes femmes pour
lobservance du traitement. Ces effets ne semblent cependant pas toujours
connus ou compris, mme par la majorit des femmes qui frquente la
CPN, refltant peut-tre un manque dinformation de la part des agents de
sant ou leur msinterprtation par les femmes (aspect li loffre de
services, hors de lobjet de ltude). La majorit des participantes aux GDD
soutiennent que le FAF a pour effet de prvenir les hmorragies lors delaccouchement mais de nombreuses participantes au GDD reconnaissent
quelles en prennent sans en connatre la raison. Une minorit pense que
le FAF rajoute du sang. La connaissance des groupes hommes sur leFer semble tre encore plus nbuleuse.
Signes de danger pendant la grossesse
La connaissance des signes de danger pendant la grossesse semble faible dans les groupes
femmes et plus encore dans les groupes hommes . Les groupes femmes voquent
principalement des douleurs dans le ventre, la perte deau prcoce et les saignements. Le
danger que reprsentent les signes retenus par le MSPF (maux de tte intenses, dme, pleur
des paumes de la main) semble minimis par la majorit des participantes aux GDD, y compris
celles ayant frquent la CPN, refltant peut-tre linsuffisance de linformation fournie auxfemmes qui viennent au centre de sant pour la consultation prnatale (aspect li loffre de
services, hors de lobjet de ltude).
Raisons donnes pour faire la CPN
Lensemble des groupes indique que la 1re
consultation prnatale serait
motive par le souci de confirmer la grossesse. Comme indiqu plus
Cest de lanti corps (sic), le Fedont vous parlez. Selon les dires de
gens, ce mdicament est de lanticorps, pour que ton corps soit pargnde maladies pendant que tu esenceinte. Ces personnes ges en
rennent aussi et ce sont elles quidisent que cest de lanti corps. [F24ans
-
-Urb-P-NL, Atsimo Andrefana]
a (le Fer) donne de la force lenfant, dit la sage-femme. On doit lesavaler parce quil se pourrait quon
erde beaucoup de sang (laccouchement) ; Si tu manquesde Fer, cest lhmorragie [F24ans--Rur-MP-L, Alaotra Mangoro].
On va au centre de sant pour quonuisse savoir quest-ce quil y a dedans, un
tre humain ou non, ou est-ce unemaladie [F25ans+-Rur-P-NL, DIANA] Parfois, il se pourrait que ce ne soit pade la grossesse mais autre chose. Est-cevraiment de la grossesse ou non ? [H-Rur-P-NL*, Atsimo Andrefana]
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Pour quil (lAS ) sache comment va tasant et celle de lenfant qui est dedans.Parfois, il a de la maladie pendant quil esl-dedans [F25ans+-Rur-P-NL, DIANA]
Dans mon cas, les gens nous disaient que lefemmes enceintes ne doivent pas prendre decomprims alors que ma femme en prenait, cesle docteur lui-mme qui lui donnait, je crois, de lanivaquine lorsquelle avait le paludisme. Mais monenfant tait n indemne, sa sant tait normale rien ne lui arrivait alors que la grossesse de mafemme tait son 6 mois quand elle tombai
malade... Cest pour a que je dis quon a besoinque la femme enceinte se fasse suivre sa santchez le docteur car nous, nous navons pas de
Moi, dans mon cas, jai t force par mamre de faire de la CPN au 3 mois cacest la premire fois que jallaisaccoucher. Elle disait que je dois faire dela CPN (misafo) partir du 3 mois[F24ans
-
-Rur-MP-L, Alaotra Mangoro].
Je ne savais pas que jtais enceinte maiscest ma mre qui souponnait quelquechose. Alors, elle mavait force dalle
chez le docteur [F24ans-
-Rur-P-NL,tsimo Atsinanana]
Le docteur mavait dit de commencer les CPseulement partir du 3 mois, jai simplemensuivi son conseil [F25ans+-Urb-p-l, Analamanga]
Dans mon cas, ma femme allait chez lat, celle-cilui disait daller lhpital [h-Rur-p- nl*, Atsimo
Andrefana]
haut, elle devrait avoir lieu vers le 2 mois ou, parfois, le 3 mois pour connatre les raisons de
labsence des rgles.
La seconde raison donne par les groupes pour aller en CPN consisterait faire vrifier la sant
de la mre et du ftus (position et croissance) pour dterminer les mesures ou mdicaments
ventuels prendre pour gurir les maladies identifies ou corriger les anomalies dtectes. La
prvention de la fausse couche et des autres problmes pouvant affecter lenfant natre
constitue certainement llment de motivation le plus important pour
aller en CPN pour les groupes hommes et pour les groupes
femmes . Cependant, les proccupations sous tendant la
frquentation de laCPN varient entre ces deux types de groupes. Pour
les groupes femmes , cest la fois le souci de sant de la femme et de lenfant qui
prdomine. Les groupes hommes semblent davantage sinquiter de la sant de lenfant, la
sant de la mre tant considre uniquement dans la mesure o elle porte lenfant.
La frquentation de la 1re
CPN serait motive en troisime lieu par des vnements
dclencheurs, les plus frquemment cits tant les malaises ressentis par la femme ou les signes
dune maladie quelle associe ou non sa grossesse et dont la nature lui parait relever des
comptences de lAgent de sant. Plus le malaise ou la maladie apparat tt, plus la 1re CPN
serait prcoce.
Enfin, les risques inhrents laccouchement semblent parfaitement perus : ce serait
notamment en raison des apprhensions lies laccouchement (peur de son issue fatale) que
les femmes se rendraient en CPN. Elle permettrait ainsi non seulement de vrifier si ltat de
sant de la mre na pas dincidence sur la sant de lenfant natre mais constituerait une
assurance pour tre prise en charge par le centre de sant en cas de problme lors de
laccouchement. La crainte des remontrances ou du refus des agents de sant de soigner la
femme enceinte lorsquelle tombe malade ou en cas de problme lors de laccouchement
constitue en effet un motif invoqu par certaines femmes pour aller en CPN. Le personnel de
sant utiliserait en effet des mthodes coercitives, peu apprcies des femmes et des hommes,
pouvant parfois avoir des effets ngatifs sur la frquentation de la CPN : certaines femmes
craindraient les sages-femmes et viteraient alors de recourir ses services.
Les autres raisons invoques pour aller laCPN seraient, par ordre de prvalence dcroissant :
- Influence de lentourageLe suivi des conseils donns par lentourage reprsente un facteur
dterminant dans la frquentation de laCPN pour les femmes dont
cest la premire grossesse. La tendance gnrale voudrait en effet
que les femmes dont cest la 1re
grossesse aillent en CPN au centre
de sant non de leur propre initiative mais parce quelles suivent le
conseil donn par : (i) la mre ou la belle-mre (conseil donns
lorsque la grossesse est confirme) qui aurait tendance recommander sa fille ou belle fille de faire laCPN quand elle a elle-mme fait laCPN
ou accouch dans un centre de sant ; (ii) les agents de sant (conseil
donn lors dune consultation mdicale) ; (iii) lAT (conseil donn lors des sances de massage).
La consultation prnatale au CSB se transformerait ensuite en habitude pour les grossesses
ultrieures.
- Confiance en les comptences des agents de sant
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Voil comment jaime aller lhpital Si je suienceinte, par exemple, et que lenfant est enmauvaise place, en train de descendre, la sagefemme sait en donner la solution. Elle en voit leconsquences, elle te donne de la piqre.
[F25ans+
-Urb-MP-NL, Atsimo Atsinanana]
De toute faon, on a besoin de lhpitallorsquon est enceinte car on y tablit lacte denaissance de lenfant. La vie est difficile si onnaccouche pas lhpital [F25ans+-Rur-P-NL
Je lui en parle avant de partir (chez le docteur)car largent est avec lui. Je lui dis que je me senun peu malade et ai besoin daller chez ledocteur [F24ans--Rur-P-NL, Atsimo Atsinanana]
Cest elle qui choisissait daller chez le docteucar ctait dj son deuxime enfant [H-Urb-PNL*, Analamanga]
Si, par exemple, il y a quelque chose quellene sent pas bien, il appartient lhommedengager une concertation. Cest en fonctionde son tat de sant que je prends meresponsabilits. Par exemple, si elle dit je neme sens pas bien car je suis trop fatigue, alore lui dis daller se faire masser. Ou bien, elle dije ne me sens pas en bonne sant car voil cequi marrive, alors je lui dis daller chez la sage-
- - - *
Le sentiment de scurit inspir par les comptences des agents de sant reprsenterait un
autre facteur rendant compte de la frquentation de la CPN. La confiance en les comptences
des agents de sant serait gnralement base sur une exprience personnelle positive. Les
groupes justifieraient en effet le plus souvent le recours aux soins du personnel form en se
rfrant leur exprience des consquences bnfiques du traitement prescrit par lagent de
sant.
Les groupes auraient galement confiance en les comptences des Agents sanitaires en raison
de la formation quils ont reue et cause des techniques modernes et mdicaments vazaha(tranger) quils utilisent.
Enfin, la confiance des groupes lendroit des Agents de sant serait galement fonction de
celle que leur accorde lAccoucheuse Traditionnelle. Les femmes enceintes accepteraient en
effet daller voir un Agent de Sant lorsque cest lAccoucheuse Traditionnelle qui le leur
conseille. Cette dernire aurait tendance les rfrer lagent de sant pour sassurer delabsence de risques avant daccepter de les assister lors delaccouchement. Cette attitude favorable de lAccoucheuse
Traditionnelle vis--vis de lAgent de Sant serait favorise par son
exposition aux sances de sensibilisation et sa participation la
formation mene par le Ministre de la Sant et les autres
intervenants.
- La perspective des avantages associs laCPNau centre de santLes principaux avantages retirer du fait daller faire laCPN seraient
de pouvoir bnficier de soins mdicaux en cas daccouchement
difficile et de pouvoir obtenir une copie de lacte naissance de
lenfant. Ce dernier avantage est en effet li laccouchement dans
un centre de sant, qui est conditionn par la frquentation de la CPN. La distribution de
moustiquaires imprgnes dans les CSB est galement cite comme un facteur de motivation.
- Influence du partenaireLe choix de lAgent de Sant comme fournisseur de soins la femme enceinte relverait de
linitiative de cette dernire mais le consentement et le soutien de lhomme seraient
incontournables pour passer laction. Cest, en effet, lhomme qui
serait charg dassumer les frais des soins pour la femme enceinte.
De faon gnrale, lhomme se conformerait aux dcisions prises par
son entourage quant au type de prestataire visiter que ce soit dans le
cadre de la CPN ou pour toute autre maladie. Il admettrait gnralement quune dcision
commune est meilleure quune dcision unilatrale, particulirement dans le cas de la grossesse
qui concerne deux individus : la mre et lenfant natre.
Certains participants aux GDD ont dclar vrifier le carnet de santde leur femme enceinte pour connatre le rsultat des CPN et sassurer
du suivi des recommandations de lagent de sant. Dautres
conseilleraient directement la femme de faire la CPN. Dautres
encore penseraient que cest la femme que revient la responsabilit
de lui signifier ce qui lui est ncessaire. Tous saccordent reconnatre
quils sont les premiers responsables des soins donner la femme
enceinte et seraient prts tenir leur rle.
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Pour que ta sant soit suivie, y compris ltahysique de lenfant qui est dans ton ventre. Pa
exemple, moi, ds que mon ventre ne bougeas, je demande au docteur est-ce quil bouge
l-dedans? [F25ans+-Urb-P-L, Analamanga].
Elle (lAS) te fait acheter des mdicaments et teconsulte, puis elle te dit daller chez lAT[F25ans
+
-Rur-P-L, Atsimo Andrefana]
Toutes les mres vont chez lAT. Mme lasage-femme va chez lAT , elle y amne soventre pour tre palp et remis sa place[F25ans
+
-Rur-P-L, Atsimo Andrefana]
Quant moi, (le massage chez lAT) ce nes
as dans mon registre [F25ans+
-Rur-P-NL,
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