reanimaciÓn en niÑos y adultos, nutricion quemados stephy.ppt
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Dra. Stephania Torres Pastrana y RiveraCirugía Plástica y Reconstructiva
CMN “20 de Noviembre”
H i s t o r i a
H i s t o r i a
1905 : Journal of the American Medical Journal of the American Medical AssociationAssociation: importancia del uso SS, reanimación paciente quemado.
1921: Underhill : choque posquemadura secundaria pérdida hídrica en período inicial.
Historia 1911 Marzo: Mueren 146 personas : incendio de
Triangle Waist NY
2 eventos más….
1921: Incendio “Rialto Theater”1942: Incendio Night Club Coconut
Grove - Enfasis : reanimación
H i s t o r i a
Evans utilizaba SS + coloides Modificada - Brooke Army Medical Center por Lactato de
Ringer Fórmula Hospital Parkland, Dallas : Baxter y Shires (1967)
Evaluación yManejo inicial
Evaluación y Manejo Inicial
A – Vía aereaB - Breathing (respiración)C – Circulación (trauma
asociado?)D – Deficit neurológico E – Exponer-
Environmental control F - Fluid resuscitation
Manejo InicialReanimación
Separar a paciente de agente térmico.
Aplicación inmediata de compresas húmedas, en quemaduras térmicas
Manejo Inicial Examen Físico
General
Historia Clínica Patología asociada
Evaluar profundidad
Manejo InicialEvaluar Extensión- superficie corporal
Manejo Inicial Evaluar severidad
Graduación Severidad American Burn
Association
Manejo Inicial- Tomar en cuenta Respuesta Orgánica
Fisiopatología - cambios hemodinámicos• Incremento
• resistencias vasculares sistémicas
• Sistema simpático• vasoconstricción periférica
•Disminución:• Gasto cardiaco• Precarga• Volumen plasmático
Quemadura
C H O Q U E
Objetivos
I M P O R T A N C I A I M P O R T A N C I A R E A N I M A C I O N R E A N I M A C I O N
O P O R T U N A O P O R T U N A
Zonas de Jackson
Zona de estasis- recuperación ó necrosis
ReanimaciónOpciones acceso vascular
Reanimación. Indicaciones.Adultos quemaduras > 20 % SCQ
Niños quemaduras > 10 % SCQ
Quemaduras eléctricas
Quemaduras vía aérea
Edades extremas
Cardiopatía , neumopatía, nefropatía
Reanimación en niños y adultos
Graduación Severidad American
Burn Association
Reanimación
Fundamental desde inicio de injuria térmica. Consensos
Fórmulas universales.
Cuidar Restitución excesiva: ““fluid creep”- Pruittfluid creep”- Pruitt
Fisiopatología Fenómeno “Fluid Creep”
Alteración fuerzas Starling
Fórmulas
Fórmulas de Cristaloides ParklandParkland CarvajalCarvajal Brooke modificada
Fórmulas de Coloides Evans Brooke
Fórmulas Salinas Hipertónicas
Múltiples Fórmulas
Formula Inicial 24 hr post quemadura
Cristaloide en 2das 24hr
Coloide en 2das 24hr
ParklandParkland RL 4ml/kg / % SCQ (50% 8hr y 50% siguientes 16 hr)
20-60% de vol-. Inicial
coloides 0,5 mL/kg/% de SCQ + DW5%
EvansEvans NS 1 ml/kg /SCQ + 2000ml DW5 + Coloide 1ml/kg/SCQ
50% del vol.inicial + 2000ml DW5
coloides 0,5 mL/kg/% de SCQ
BrookeBrooke RL 1.5ml/kg/SCQ+ coloide 0.5 ml/kg/%SCQ + 2000 DW5
50% Vol. Inicial + 2000ml DW5
Coloides 0,25 mL/kg/% de SCQ
FormulaFormula Inicial 24 hr post Inicial 24 hr post quemadura quemadura
Cristaloide en 2das Cristaloide en 2das 24hr24hr
Coloide en 2das 24hrColoide en 2das 24hr
Modified BrookeModified Brooke 2 ml/kg/ SCQ
Stater Stater RL :2 L 24hr + PFC 75ml/Kg/24hr
Monafo (salina Monafo (salina hipertónica)hipertónica)
Para mantener GU 30ml/hr con Na 250meq
0.6ml/% SCQ NS(SF)
Metrohealth Metrohealth (Cleveland)(Cleveland)
RL + 50 mEq bicarbonato Na por L a 4 mL/kg/%SCQ
Half NS (SF)(0.45%) dependiendo de GU
1 U PFC /C L de “half SF”+ D5W midiendo glucemia
Múltiples Fórmulas
Ringer- Lactato - Hartmann
Ringer lactato HartmannRinger lactato Hartmann
NaCl: 130 131KCl: 4 5CaCl2: 2.7 2Lactato: 27.7 29
EVITA ACIDOSIS HIPERCLOREMICA
Parkland- Gold Standard Parkland- Gold Standard
Medición Reanimación
GASTO URINARIO- ADULTOSGASTO URINARIO- ADULTOS 0.5 – 1 ml cc/ kg/ hr0.5 – 1 ml cc/ kg/ hr
GASTO URINARIO- NIÑOSGASTO URINARIO- NIÑOS 1 cc/kg/ hr 1 cc/kg/ hr
Reanimación quemaduras Eléctricas
QUEMADURAS ELÉCTRICASQUEMADURAS ELÉCTRICASParkland- Gold Standard Parkland- Gold Standard
QUEMADURAS ELÉCTRICASQUEMADURAS ELÉCTRICASParkland- Gold Standard Parkland- Gold Standard
QUEMADURAS ELÉCTRICASQUEMADURAS ELÉCTRICASParkland- Gold Standard Parkland- Gold Standard
Medición ReanimaciónQuemaduras eléctricas
GASTO URINARIO- ADULTOSGASTO URINARIO- ADULTOS 1- 2 ml cc/ kg/ hr1- 2 ml cc/ kg/ hr
GASTO URINARIO- NIÑOSGASTO URINARIO- NIÑOS > 2 cc/kg/ hr > 2 cc/kg/ hr
VOL URINARIO: 100- 200 ml / hrVOL URINARIO: 100- 200 ml / hr
ReanimaciónLesiones Asociadas
Lesiones por inhalación Líquido adicional: 30% a
50% más
5.2 a 6 ml/kg / % SCQ
Trauma?
Coloides
Persisten más en espacio intravascular Gran beneficio vs cristaloides?
Coloides
Naturales (albúmina)Cochrane Database Syst. Rev.
2004 Alderson et al. “Human Albumin Solution For
Resuscitation and Volume Expansion in Critically Ill Patients”
Peor pronósticoEnf transmisible- Hep C
Coloides
Artificiales 1. Dextranos (Bact Leuconostoc Mesenteroides)
2. Gelatinas (Encefalopatía Espongiforme, nefrosis hiperoncótica)1. Resultado degradación Colágeno animal
Coloides Artificiales
1. Almidones: papa, maíz: hidoxietil almidones (HES- Hydroxy Ethil Starch)
1. Propiedades antiinflamatorias2. Útil >30% SCQ- mortalidad3. Menor edema4. Disminución H. intraabdominal
Vlacou E; HES Supplementation in Burn ResuscitationRandomised Controlled Trial; Burns 2010.04.001
Coloides Artificiales
1. Almidones: (HES- Hydroxy Ethil Starch)1. Propiedades antiinflamatorias2. Disminución IL6 TNF alfa
Xie J, Huang W. HES Inhibits production of plasma Proinflammatory Cytocines and attenuates nuclear factorKb activation . J. Surg Research 2009
Coloides “Hydroxy Ethil Starch” HES
Voluven Volulyte
POSTERIOR A FASE DE MÁXIMO EDEMA - FASE AGUDA
12- 24 HR- discrepancia con albúmina 0.2 ml/kg/SCQ Infusión RL , ajustando a monitoreo 48 horas HES- coloide idóneo
¿Cuándo iniciar coloides?
Cochrane A. Morris “Burn Patient CharacteristicsAnd Outcomes Following Resuscitation with Albumin”Burns 2007; 33: 25- 30
Niños- Fórmula Carvajal Niños- Fórmula Carvajal
Niños- Fórmula Carvajal Niños- Fórmula Carvajal
Reanimación en Niños < 1 año
Reanimación en niños y adultos
Reanimación en Niños > 1 año
Reanimación en niños y adultos
Reanimación en niños
Reanimación en niños y adultos
Monitoreo GU
Niños: 1 – 2 ml/kg/hora
2ml /kg/hora menores de 10 kg2ml /kg/hora menores de 10 kg 0 a 1 año: 8 a 20 ml /hr0 a 1 año: 8 a 20 ml /hr 1 a 4 años: 20 a 25 ml/hr1 a 4 años: 20 a 25 ml/hr 4 a 8 años: 25 a 30 ml/hr4 a 8 años: 25 a 30 ml/hr 10 o más años: 30 a 50 ml/hr10 o más años: 30 a 50 ml/hr
Reanimación en niños y adultos
Reanimación. Monitoreo
SV Presión sistólica
100mmhg FC Estado neurológico PVC- C/ 2 HR
Reanimación en niños y adultos
Transfusión- paciente quemado
Evitar transfundir inicialmenteHemoconcentración Sólo si 7 – 8 g/dl > Mortalidad
Sólo coronariopatías , edad avanzada ó politrauma asociado- goal hb = ó > 10
Achauer & Sood´s- Burn Surgery Reconstruction and Rehabilitation, Elsevier 2006
Metabolismo, Metabolismo, Paciente Paciente quemadoquemado
Metabolismo, Paciente quemado
Respuesta hipermetabólica ( 40% SCQ)
Directamente proporcional a ° de lesión
Necesidades nutricionales ↑ 2- 3 veces lo normal
Metabolismo de paciente quemado
Metabolismo, Paciente quemado
Metabolismo
Gluconeogenesis ↑ muscular ↓ Síntesis proteínica Aumento lipólisis
periférica
Metabolismo de paciente quemado
Respuesta Metabólica1.1. Fase de Declinación (hipometabolismo)Fase de Declinación (hipometabolismo)Período postquemadura (“ebb “ phase)
Disminución temperatura y consumo O2 Aumento permeabilidad vascular
Nutrición de paciente quemado
Respuesta MetabólicaFase de Flujo “flow phase”Fase de Flujo “flow phase”
Estado hipermetabólico Aumenta consumo de O2 Hipermetabolismo proporcional a la quemadura
Metabolismo de paciente quemado
Metabolismo, paciente quemado
Fase de Flujo Aumento requerimientos: homeostasis Consumo muscular y masa protéica
Glucosuria DM ?
Diabético no diagnosticado, incierto o controlado Descontrol metabólico No diabéticos
glucosa en la reanimación inicial Hiperglucemia - Sepsis
Metabolismo de paciente quemado
Respuesta Metabólica
Metabolismo Carbohidratos
Niños
Utilizan reservas en 8 a 12 h. Hipoglucemia
Adultos Glucógeno 18 a 24 horas
Metabolismo de paciente quemado
N U T R I C I Ó N
Nutrición. Generalidades.
Efectos de la Nutrición. Inmunidad celular Infección, sepsis Cicatrización Perdida ponderal
Nutrición de paciente quemado
Tasa metabólica normal: 30 – 40 kcal Tasa metabólica normal: 30 – 40 kcal /m2/hr adulto./m2/hr adulto.
Se eleva 50% quemaduras 25% SCSe eleva 50% quemaduras 25% SCSe Duplica 110% quemaduras > 40% SCSe Duplica 110% quemaduras > 40% SC
Apoyo nutricionalPaciente quemado
Objetivo cicatrización Proveer energía – demanda a estrés. Proveer proteínas
EVITAR COMPLICACIONES - EXCESO Ó INADECUADO APORTEEVITAR COMPLICACIONES - EXCESO Ó INADECUADO APORTE
Mejor balance nitrógeno < índice mortalidad < tiempo EIH Alimentación 12- 18 hr postquemadura, <
hipermetabolismo
NutriciónVentajas
Nutrición - Paciente quemado
Obesidad: incrementa riesgo de bacteremia, sepsis , hiperglicemia y días ventilador
Sin suplementos: en 3- 4 semanas pérdidas proteínicas letales.
Nutrición- Paciente quemado
NutriciónPaciente Quemado
Perdida de 10% peso: TERAPIA INEFICAZ Inhibición
Cicatrización Respuesta inmunológica
> 10%: Perdida masa muscular respiratoria. Falla bomba Na (Síndrome de célula enferma).
Elevación Na intracelular.
> MORTALIDAD
Estimación de Kilocalorías necesarias
Calorimetría directa. Mide la producción de calor.
Calorimetría Indirecta. O2 consumido y CO2 producido. Oxidación de proteínas,
carbohidratos y grasas.
Valoración nutricional
Pruebas de Laboratorio Prealbumina
Albumina
Transferrina
VIDA MEDIA Prealbúmina Albúmina Transferrina Prot ligadas a Retinol
1 -2 dias 18- 21 días 8 – 10 días 10 hr
Valoración nutricionalDéficit Grave Moderado Leve
Albúmina % < 2.5 2.5 a 3 > 3
Transferrina < 160 160-180 > 180
Linfocitos < 900 900-1500 > 1500
Estimación kilocalorías necesarias.
Ecuación de Harris-Benedict.
Fórmula de Curreri.
Evaluación Gasto Energético Basal
GEB x factor de actividad x factor de estrés
Evaluación GEB
Cama 1.2 Ambulatorio 1.3
Nutrición de paciente quemado
% Quemadura
Factor de estrés
10 1.220 1.530 1.740 1.950 2.060 2.070 2.0
GEB x factor de GEB x factor de actividad x factor actividad x factor de estrésde estrés
F ó r m u l a d e C u r r e r i F ó r m u l a d e C u r r e r i ADULTOS: 25 kcal x kg + 40 x % de quemadura
Porcentaje máximo 50
Nutrición de paciente quemado
Cálculo Kilocalorías, Paciente quemado
F ó r m u l a C u r r e r i F ó r m u l a C u r r e r i N i ñ o sN i ñ o s
0-1 a : kcal b+ (15 kcal x % SCQ)0-1 a : kcal b+ (15 kcal x % SCQ)
1-3 a: kcal b+ (25 kcal x % SCQ)1-3 a: kcal b+ (25 kcal x % SCQ)
4-15 a: kcal b + (40 kcal x % SCQ)4-15 a: kcal b + (40 kcal x % SCQ)
Metabolismo de paciente quemado
Kcalorias BasalesKcalorias Basales
Cálculo Kilocalorías, Paciente quemado
Formas de Alimentación
Iniciar al disminuir el edema GI
Enteral Oral Nasogastrica Nasoyeyunal
Parenteral
Nutrición enteral
Usualmente < 20 – 30% SCQ, puede tolerar VO
> 30%, lesión por inhalación, quemadura facial ó intubación endotraqueal - requiere alimentación sonda
Alimentación Enteral- VO, SNG, SND
Primera elección Protege mucosa intestinal Mejor utilización de nutrientes Evita la traslocación Comenzar a 25 ml/hr. Incrementar 15 ml/hr c/6-8 hrs.
Alimentación Enteral Suplementos Nutricionales
Inmunex 1 sobre 123 gr en 500ml Proteínas.............................. 32 % Grasas................................. 20 % Carbohidratos.......................48 % Suplementada:
Isoleucina, Valina, Glutamina, Arginina, leucina
Densidad calórica: 1 kcal/ml
Nutrición EnteralVO, O SNG
Valorar gastroparesia (íleo gástrico) Sonda naso duodenal Disminuye riesgo broncoaspiración
Alimentación enteral – CUIDAR : secreción ácida- > riesgo úlcera Curling
Nutrición VO temprana
Síndromes de aspiración Neumonía Insuficiencia respiratoria
íleo 24-48h
Nutrición de paciente quemado
Alimentación Parenteral Costo $$
> tasa mortalidad
No requiere cooperación del paciente
Iniciar a 25 cc/hr aumenta según sea tolerado hasta alcanzar
objetivo
Complicaciones NPT
ALIMENTACIÓN PARENTERAL
HiperglicemiaHiperglicemia Intolerancia a las grasasIntolerancia a las grasas HipocalcemiaHipocalcemia HipomagnesemiaHipomagnesemia AnemiaAnemia HemorragiaHemorragia Elevación enzimas hepáticasElevación enzimas hepáticas
Dieta de pacientes quemados
Macronutrientes Carbohidratos Proteínas Minerales
Micronutrientes Vitaminas Minerales
Metabolismo de paciente quemado
Proteinas
Nutrición- Paciente quemadoMacronutrientes
Calculation of Protein requirements For the burn patient
Alexander Adult 20- 25% caloric need
Davis & Liljedahl AdultChild
1g/kg + 3g/kg/% TBSA3g/kg + 1g/kg/% TBSA
Cunningham < 3 years > 2.5 g/ Kg
Wolfe: > 1.4 g/kg proteínas no tiene efecto mayor en Wolfe: > 1.4 g/kg proteínas no tiene efecto mayor en síntesis proteíncasíntesis proteínca
Estimación 1.5 – 2.5 g/kg/dia Estimación 1.5 – 2.5 g/kg/dia
Macronutrientes.
Exceso de Proteínas Hipercalciuria. Incremento respuesta ventilatoria hipoxica. Incremento tasa metabólica. Daño renal
Nutrición de paciente quemado
Monitorización del soporte nutricional
Balance nitrogenado = Ingesta – excreciónLa perdida neta de nitrógeno no > 5 gr / día.
% SCQ Perdida de nitrógeno por la lesión
10 0.02 g/kg/d
11-30 0.05 g /kg /d
Mayor de 30 0.12 g /kg/d
Carbohidratos
Macronutriente + abundante dieta general
50- 60% Carbohidratos Pacientes >25% SCQ,
incrementar 60- 65% Proporcionan 3.3 Kcal/gr.
Exceso - conversión tejido graso
+ producción CO2- COMPROMISO respiratorio. Dosis óptima glucosa:
4.7 – 6.8mg/kg/min
Carbohidratos- Paciente quemado
Lípidos- Paciente quemado
Ideal- de una dieta “normal” 30% Disminuir a 15% en quemados Mejora inmunidad Decremento grasas: Disminuye EIH
Forma linoleica u omega 6
Incrementa respuesta metabólica inflamatoria
Efecto trombogénico
Lípidos- Paciente quemado
Omega 3 aceite pescado disminuyen inflamación e inmunosupresión
Lípidos- Paciente quemado
Vitamina A
MEJORA respuesta inflamatoria -período agudo Se asocia a < índice infecciones respiratorias Disminuye Sx diarreico
Ácido ascórbico
Síntesis - mantenimiento - colágena Adicionalmente- pudiera atenuar edema
postquemadura
Achauer & Sood´s- Burn Surgery Reconstruction and Rehabilitation, Elsevier 2006
Zinc Se asocia a > 200
metaloenzimas: cicatrización y función inmunidad
Síntesis protéica Colágena
Ácido Fólico: 1 mg cada 2 4hrÁcido Fólico: 1 mg cada 2 4hr
Vitamina E- alfa tocoferol
Vitaminas y Minerales- necesariasCicatrización Heridas- Paciente Quemado
Micronu-triente
Función Fuente Síntomas deficiencia Monitoreo
Vitaminas y Minerales- necesariasCicatrización Heridas- Paciente Quemado
Micronu-triente
Función Fuente Síntomas deficiencia Monitoreo
Vitaminas y Minerales- necesariasCicatrización Heridas- Paciente Quemado
Micronu-triente
Función Fuente Síntomas deficiencia Monitoreo
Vitaminas y Minerales- necesariasCicatrización Heridas- Paciente Quemado
Micronu-triente
Función Fuente Síntomas deficiencia Monitoreo
Gottschlich
Micronu-triente
Función Fuente Síntomas deficiencia Monitoreo
Vitaminas y Minerales- necesariasCicatrización Heridas- Paciente Quemado
Micronu-triente
Función Fuente Síntomas deficiencia Monitoreo
Vitaminas y Minerales- necesariasCicatrización Heridas- Paciente Quemado
Micronu-triente
Función Fuente Síntomas deficiencia Monitoreo
Gottschlich- Guías de Dosis
B i b l i o g r a f í a
1. Mathes, S.- Plastic Surgery – vol. I- 2ª Ed. Saunders.
2. Achauer & Sood´s- Burn Surgery Reconstruction and Rehabilitation, Elsevier 2006
3. Linares, A – Tratado de Quemaduras – Edición Interamericana McGraw Hill, 1993.
4. John L- Selected Readings: Burns – Volume 9, Number 12, 2006
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