reanimación cardiopulmonar en la paciente embarazada - rcp por juan pablo peña diaz, md

Código AZUL Gineco-Obstétrico

Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

Universidad de Antioquia

“Abres tus oídos al sonido celestial de la vida y lo único

que escuchas en tu vientre es el leve caminar de alguien que te

enseñara a soñar”

“Llevas una estrella en tu vientre, llevas una vida que late

… quizá una idea, quizá una solución”

Desconocido

Ricardo Arjona, Vientre de Cuna

Reanimación Cerebro Cardio Pulmonar

en el Embarazo

Código AZULGineco-Obstétrico

El Paro Cardio – pulmonar se define como el cese súbito de las funciones cardiocirculatorias y pulmonares, el cual se presenta muchas veces en un paciente del que no se esperaba que muriera en ese momento; y su consecuencia es la lesión hipóxica tisular y acidosis metabólica por anaerobiosis.

Las causas pueden ser primarias o secundarias, según provengan de una falla de la bomba o como consecuencia de fenómenos en otros órganos.

Paro Cardio-pulmonar

Advanced Cardiac Life Support, AHA/ACC 2005

Reanimación CardioPulmonaren el Embarazo

Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

La reanimación por los Griegos

Asklepivs

- Fibrilación ventricular (FV/TVsP) secundaria a isquemia miocárdica transitoria.

- Fibrilación ventricular y asistolia por Enfermedad Cardiaca.

-Descargas eléctricas .

-Drogas.

Causas Primarias

Rápidas:

Anoxia alveolar - Asfixia por obstrucción

- Apnea - Hemorragia profusa

Lentas:

- Hipoxemia grave (Neumonía – SDRA)

- Shock cardiogénico, hipovolémico o séptico

- Lesión del bulbo raquídeo

Causas secundarias

La detención súbita completa de la circulación, cualquiera que sea su causa, produce un estado de

inconciencia dentro de los primeros 15 s aproximadamente, un electroencéfalograma

isoeléctrico en 15 a 30 s, boqueos por 30 a 60 s y apnea y dilatación pupilar máxima a los 60 s.

Después de 4 minutos de no oxigenación las probabilidades de recuperación SIN daño cerebral son

pequeñas.

(Peter Safar, RCCP, 1984)

Epidemiologia

Es poco frecuente

1 : 20.000 ó 1:30.000 mujeres embarazadas

Mayor mortalidad que en la paciente no embarazada

Report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom 2000 – 2002; (CEMACH)The Stationery Office, 2004

Vasco, Mauricio, Guías de manejo de RCCP en la embarazada, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, 2003

Causas

(Medicamentos, Intoxicaciones ycomplicaciones anestésicas)

HipoxiaHipovolemia *HipotermiaHipoglicemiaHidrogenionesHipo / Hiperkalemia

Hipertensión Severa *

TEP (ELA)*Tóxicos *

Trauma * (Intraparto – Código Rojo)Trombosis coronarianeumoTórax a tensiónTaponamiento cardiaco

Sepsis

Las mismas causas de la paciente no obstétrica, pero …

Pre-Eclampsia:

5 – 14 % de todos los embarazos en el mundo 5 – 8 % en USA

Segunda causa de mortalidad (17,6 %)

1,6 : 1.000 nacidos vivos

- CID- Edema pulmonar o cerebral- Status convulsivo

Spectrum of hypertensive emergencies in pregnancy, Critical care clinics, 2004

Embolia de Liquido Amniótico:

Complicación del postparto inmediato

1 : 8.000 – 1 : 80.000 embarazos

Alta mortalidad: 50 – 80 %

Alta frecuencia de paro cardiaco: 87 %

Trombo - Embolismo Pulmonar

Incidencia: 0,5 - 1 : 1.000 pacientes obstétricas

Embarazo aumenta 5 a 10 veces el riesgoCesárea aumenta 5 a 9 veces el riesgo comparada con el parto normal

Mortalidad depende de la severidad del cuadro, en embarazadas llega a ser del 19 %

Alto riesgo de Paro cardiopulmonar en TEP masivo

Riesgo de re-incidencia: 7 – 14 %

Pregnancy-related mortality survillance, USA, 1991-1999, MMWR 2003

Acute pulmonay embolism, NEJM 2008

Thromboembolism in pregnancy, Obstet Gynecol Clinics of NA, 2007

Trauma

Hipovolemia

Placenta previa

Atonía uterina

Abruptio placentae

C.I.D.

TóxicosComplicaciones anestésicasHipermagnesemiaEfectos adversos de medicamentos

Intoxicaciones

Cardiopatías y Cardiomiopatía

periparto

Complicación de comorbilidades

Cambios Fisiológicos del Embarazo↑ FC

↑ GC

↓ Resistencias periféricas

Hemodilución

Anemia relativa

↓ Volumen residual

Capacidad funcional

↑ FR

↑ Tasa de Filtración Glomerular

Hidronefrosis

Estasis urinaria

Cambios Fisiológicos del Embarazo↑ Leucocitos

↓ PLT

↑ Factores de coagulación

↓ Proteína S

↓ TGO, TGP y Bbs

↑ F. alk

↓ Tiempos de vaciamiento gástrico

↓ Tono de los esfínteres esofágicos

Anatomía

Compresión Aorto-Cava en supino

10 % de las embarazadas

↓ 20 – 30 % del GC

Se deben seguir los pasos preliminares y después el enfoque

ABCD …

1.Determine inconciencia

2.Pida ayuda ! – Active el Código Azul

3.Vuelva con la paciente e inicie ABCD

A. Permeabilice la Vía Aérea

ACLS Instructor Manual, AHA 2005

B. Buena ventilación

C. Compresionestorácicas efectivas

Rees & Willis

Medición de fuerza para CTE en maniquíes:

- Supino vs lateral

- Lateral se reducía la fuerza hasta 36 %

- Con una inclinación de 27º, la fuerza se reduce solo un 20 %

Rees & Willis, Bioimpedance measurement of cardiac output, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1990

Se debe buscar mejorar el retorno venoso durante las compresiones para así mejorar la precarga, por lo tanto es necesario aliviar la compresión aorto-cava

Desplazamiento manual

CPR in pregnant and non pregnant patients, BMJ 2004

Cuña de Cardiff

CPR in pregnant and non pregnant patients, BMJ 2004

Tabla de RCPVasco, Mauricio, Guías de manejo de RCCP en la embarazada,

Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, 2003

D. Desfibrilación

D. Desfibrilación No hay cambios en las dosis de energía utilizadas

“No aumenta la impedancia transtoracica en el embarazo” *

Se midió en 45 pacientes la impedancia transtoracica después de la semana 39 y a las 6 a 8 semanas post-parto, sin encontrar diferencias

Nanson et al. Do physiological changes in pregnancy change defibrillation energy requirements ?. Br J Anesth, 2001

El manejo del Paro cardiopulmonar en la

embarazada es similar al de la no embarazada, los algoritmos de manejo de medicamentos y la terapia eléctrica son iguales,

pero …

La mujer embarazada se beneficia de un rápido manejo de la Vía Aérea, debido a:

Edema de la Vía aérea y dificultad para la ventilación con BVM

Vía aérea difícil

Estomago lleno y riesgo de bronco-aspiración

A. Vía Aérea Avanzada

B. Buena Ventilación

C. Circulación, Compresiones y Cardiotónicos

D. Diagnostico diferencial

Otra diferencia importante en la reanimación de la mujer embarazada es que desde el primer momento se debe pensar en la necesidad de practicar una

Cesárea perimortem

con el fin de mejorar las posibilidades de sobrevida de la madre y quizá, además salvar el producto

“Si mater pragens mortua fuerit, factus guam primun caute

extrabatur: ac, si vivus fuerit baptisetur”

Lex Regia, Numa Pompilio (715- 673 a .C.)

LEX CESAREA

Demostración de mejoría del estado hemodinámico y salida del ritmo de paro después de la cesárea desde la década de 1980Strong et al. Perimortem cesarean section, Am J Emerg Med, 1985

O`Connor et al. Cardiopulmonary arrest in the pregnant patient: report of succesful resuscitation, J Clin Anesth, 1994

“La regla de los 4 minutos”

Katz et al. Perimortem cesarean delivery, Obstet Gynecol, 1986

Sobrevida en el tiempo

Estado neurológico de los neonatos nacidos de cesárea perimortem.

Correlación con el tiempo de instauración de la cesárea

Intervalo de tiempo en minutos

Neonatos que sobrevivieron

Neonatos neurológicamente

intactos

0-5 45 98

6-15 18 83

16-25 9 33

26-35 4 25

>35 1 0

Whitty. Janice E. Maternal Cardiac Arrest in Pregnancy. Clin Obstet Ginecol 2002

Sobrevida en el tiempo

Según la edad gestacional:

< 20 semanas: no realizarla

20 – 24 semanas: determine la altura uterina, las posibilidades de compresión aorto-cava, y decida.

> 24 semanas: realícela siempre

The best hopefor fetal survival is …

maternal survival

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Muchas Graciaspor su Atención !

Ahora a Practicar !

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